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1、 如何写好护理记录如何写好护理记录 神神 经经 外外 科科 袁袁 洁洁 护 理 记 录2002年9月1日，国家颁发医疗事故处理条例，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。也就是说，护理记录可以作为护患双护理记录可以作为护患双方的举证资料方的举证资料!入院护理评估记录单入院护理评估记录单入院护理评估记录单不可写“无
2、”，儿童及婴儿，职业为“幼儿”，文化程度为“学龄前”。意识障碍患者可直接将意识写在最后面，一般情况下，淡漠不可完全代表患者的表情。根据实际情况如实填写，如有特殊，应附有相应的护理措施。昏迷患者可直接在“其他”后写上昏迷。昏迷患者可直接在“其他”后写上昏迷。按照意识障碍的程度如实填写此项。入院护理评估记录单压疮的描述见后页有确诊偏瘫或功能障碍的可直接打钩，其他也可在其他后写“未见明显活动”。如有“腹泻”应具体写出几次/每日。护理计划是根据以上入院评估所出现的问题，制定的相对应的护理计划，并伴有实施。如“预防褥疮发生，加强皮肤护理及防压疮护理。”关于压疮的描述关于压疮的描述期 临床表现：通常在骨突
3、部位的皮肤出现变白的红斑，但皮肤是完整的。 描述：压疮部位、范围、完整性、颜色（其在浅色皮肤上表现为局部持续发红， 而在深色皮肤上表现为持续的红色、蓝色或紫色改变）、皮肤温度（发热或冰凉）、皮肤组织质地改变（发硬或潮湿）、感觉改变（疼痛或发痒）。 例如：【部位：骶尾部，面积：发红约55cm，创面情况：压之不退色，质地硬，局部皮肤发热有疼痛】期 临床表现：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。 描述：压疮部位、范围、完整性、皮肤颜色、皮肤温度（发热或冰凉）、有无水泡、有无破溃、有无疼痛。 例如：【部位：
4、骶尾部，面积：水泡11cm，创面情况：水泡未破溃，无疼痛。】关于压疮的描述关于压疮的描述期期 临床表现：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但是骨、肌腱或肌肉未暴露，可有坏死组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。 描述：压疮部位、范围：长宽深、颜色、有渗液（量，颜色），有无气味、有无感染，有无潜行（潜行深度以钟表式描述），窦道（深度以钟表式描述），疮口周围皮肤（红斑、苍白、水肿、坏死浸润、色素沉着），有无疼痛。 例如：【部位：骶尾部，皮肤破溃：水泡552cm，创面情况：约25%的黄色伤口，75%的红的伤口，有少量渗液，呈淡黄色含少量血液，有潜行，约6-7点潜行3cm，有窦道，约11-12点深约
5、4cm，疮口周围皮肤苍白，局部疼痛。】 期期 临床表现：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。 描述：压疮部位，范围描述：长宽深，组织形态，疮口有无渗液（量、颜色、气味）疮口有无气味，有无存在感染，有无潜行（潜行深度以钟表式描述），疮口周围的皮肤（红斑、苍白、水肿、坏死浸润、色素沉着等），有无窦道，有无扩展到肌肉和/或支持结构（如筋膜、肌腱或关节囊，有无看见或触及骨头/肌腱），有无疼痛。 例如： 【部位：骶尾部 ， 面积：皮肤破溃：552cm，创面情况：疮口呈黄色，有渗液，有腐臭味，
6、有潜行，约6-7点潜行6cm，有窦道，约11-12点深约8cm，疮口周围皮肤苍白，局部疼痛。】体体 温温 单单在体温单4O- 42之间相应时间格内，红笔纵行填写人院、转科、手术、分娩、出院、死亡，特殊治疗与用药。 入 出 分 转 死 院 院 娩 入 亡 二 十 八 十 时 时 时 一 十 三 二 时 分 十 十 八 分 分 分体温不升时，在35以下相应时间格内以蓝钢笔填写“不升”二字，下次体温不与前次体温相连。心率与脉搏不一致时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔画直线填满。大便以次为单位。如灌肠后大便一次填写1/E,灌肠后无大便填写O/E， 0/E：表
7、示灌肠后无排便；1 3/2E：表示灌肠前己排便一次，经二次灌肠后又排便三次； 。患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。在35 顶格书写请假，一字一格。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。 错错 误误 范范 例例大家来找茬各 种 评 分 表三风险评估单三风险评估单Braden评分表评分表评分内容评分内容评估计分标准评估计分标准评分评分1分分2分分3分分4分分1.感感 知知完全受限完全受限极度受限极度受限轻度受限轻度受限没有改变没有改变2.潮潮 湿湿持久潮湿持
8、久潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少潮湿很少潮湿3.活动能力活动能力完全卧床完全卧床局限于椅局限于椅偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行4.移动能力移动能力完全受限完全受限严重受限严重受限轻度受限轻度受限不受限不受限5.营营 养养重度营养摄重度营养摄入不足入不足可能营养摄可能营养摄入不足入不足营养摄入适营养摄入适当当营养摄入营养摄入良好良好6.摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力已成为问题已成为问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题 感知感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2 极其受限极其受
9、限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3 极其受限极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4 没有改变没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿潮湿 皮肤处于潮湿状态的程期1 持久潮湿持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2 非常潮湿非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每 班至少换一次。 3 偶尔潮湿偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4
10、 很少潮湿很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。 活动能力活动能力 躯体活动的能力1 完全卧床：限制在床上2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。在帮助下坐椅或轮椅。3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。大部分的时间在床上或椅子上度过。4 经常步行：每天至少至少2 2次室外行走次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。 活活 动动 能能 力力 改变或控制躯体位置的能力1 1 完全受限完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻：没有帮助的情况下躯
11、体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力微的移动。（肌力0-10-1级）级）2 2 严重受限严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2 2级）级）3 3 轻度受限轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（肌力（肌力3 3级）级）4 4 不受限不受限：独立完成：独立完成, ,经常性的自行体位改变。（经常性的自行体位改变。（4 4级以上）级以上） 营营 养养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1 重期营养摄入不足重期营养
12、摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/31/3。每天能摄入。每天能摄入2 2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/ /或静脉输入大于或静脉输入大于5 5天。天。2 2 可能营养摄入不足可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/21/2。每天蛋白摄入量是。每天蛋白摄入量是3 3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄
13、入略低于理想量的流质或者是管饲。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3 3 营养摄入适当营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4 4份蛋白（肉、份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPNTPN的量达到绝大部分的营养所需。的量达到绝大部分的营养所需。4 4 营养摄入良好营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4 4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物份或更多的肉类和乳制品。两
14、餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。 摩擦和剪切力摩擦和剪切力1 1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施
15、。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。来。3 3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。好的位置。 Morse跌倒/坠床风险评估表病人在入院之前或入院后曾经跌倒(晕厥)的历史或是视觉障碍评分为25分多于两个包括两个医学诊断评分25分“认知”是指通过心理活动(如形成概念、知觉、判断或想象）获取知识。管路滑脱风险评估表 ADL生活自理能力评估单ADL 分为
16、基础性（BADL）：基本的或躯体 的日常生活活动能力 工具性（IADL）：工具性日常生活活动能力BADL评定常用量表：Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等。IADL常用量表有：功能活动问卷（FAQ）、快速残疾评定量表（RDRS）我们现在所用的ADL评分表是将Barthel指数、Katz指数、功能独立功能独立性评定性评定（FIM）量表量表三表合一制作三表合一制作出来使用出来使用 外科住院患者护理记录单外科住院患者护理记录单如何写好护理记录护理记录要客观、真实、准确、及时、完整，简洁的记录患者疾病发生、发展、诊疗的过程及效果。并且要注意护理记录前后的连贯性记录
17、前后的连贯性。写你所做的，做你所写的，记录患者陈述的，写你观察到的最新资料。随着医疗事故处理条例的颁布和实施，医疗举证的需要，护理文书是重要的举证资料，可以说，护理文书是护士能否从纠纷中摆脱、并让自己脱清干系的重要依据。如何写好护理记录危重病人护理记录的要求:随时记录病人的病情变化,主诉,处置.记录你所做的.不能漏记,忘记,更不不能随意的涂改能随意的涂改.和医生的病程记录要达成一致.对于一些危重病人也要随时的记录我们所做的一些护理,如翻身,吸痰,鼻饲,口护等。对于发生病情变化而未处置的病人的记录要如实的书写:某时病人主诉.疼痛或.不适,某时通知医生后,嘱继续观察。如果病人不适缓解,就记录经观察
18、多长时间病人的不适缓解，如未缓解则需再次通知医生做处理，如此均要记录,不可偷懒。如何写好护理记录在执行急救医嘱时只执行现场口头医嘱但尽量不要在执行急救医嘱时只执行现场口头医嘱但尽量不要执行电话口头医嘱。执行电话口头医嘱。关于准确性和及时性：例如半夜医生睡觉后出现病人抽搐窒息，如果等到医生到来才抢救可能病人已经窒息致死了，我们可以如实记录边呼叫医生边进行清理呼吸道和吸氧等我们力所能及的工作情况，而避免了等医生来抢救这一被动局面的出现和等的过程无抢救措施的进行。抢救完毕后即刻记录。如实记录皮肤的颜色和指压皮肤后血回时间，避免“血运尚可”这一模棱两可的说法。如何写好护理记录记录不真实：记录的应是客观
19、存在的问题，如病人外出或请假（15：00未归体温不应该再划上去），护理记录上也应写明是什么时候出去什么时候回来。护理记录内容不要代抄，应当由当班人书写。还有是有时大家只重观察 不重记录了，如咯血病人， 应当写上病人的心理状态 及呼吸情况，而且我们做 了什么工作都应及时记录。如何写好护理记录记录缺乏连续性、不一致性：有时是医生已经停止了的医嘱，护士却还在记录还在继续书写。有时是记录的内容前后矛盾或医护记录的不一致或上下班次记录的不一致或不连贯。另外还有是重点不突出，比如尿少，没处理，糖尿病、高血压病没有饮食指导。护理记录不是写文章，不要求用太华丽的词语，要求通俗明了。不可用别字或代字。药物名最好
20、写全名，如“破伤风抗毒素”不可写为“抗破”。记录最好结合医生记录及上班记录。我科室记录存在的问题均需患均需患者或家者或家属签字属签字如 何 记 录 ？意识障碍的分类嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入刺激停止又复入睡睡。昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应对较强刺激有反应。不易唤醒不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问常答非所问，各种反射活动存在。如 何
21、记 录 ？昏迷 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。如 何 记 录 ?去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和
22、睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。谵妄 系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。如 何 记 录 ？高热如何进行护理指导：高热如何进行护理指导：密切观察病情注意休息，绝对卧床休息。 保证营养，予病人
23、高热量、高蛋白及丰富维生素、低脂肪、易消化的流质或半流质饮食，以满足机体热量的需要。保证饮水，鼓励病人多饮水。皮肤护理，保持病人皮肤的清洁及舒适，更换衣褥以及被罩、褥单。适当予以口腔护理。物理降温注意防止体温骤降、寒战、面色苍白、口唇青紫等，盖上被子注意保暖。如 何 记 录 ？如患者9:00发热38.7，未用退烧药物，遵医嘱予物理降温，半小时后患者体温未降，应如实记录温度，且半小时后仍需记录，直到体温下降为止。如果患者发热，采用物理降温半小时后体温下降 ，应在记录上记录“持续物 理降温或予相应的护理指导”， 体现记录的连贯性。如 何 记 录 ？ 管 道导尿管拔出后，应有观察小便自解的颜色、性质及量的记录。引流管拔出后，应记录插管处有无渗出、局部组织情况。胃管拔出后，应记录进食情况及有相应的饮食指导。气管套管拔出后，应记录原切口有无渗液，伤口恢复情况。如 何 记 录 ？每句记录表达完毕，均应用“。”规范表示结束，不要“给别人留下余地”。对于温度、心率、 呼吸、血压等，书 写时都应该写下完 整的单位。大家找找错！谢 谢 观 赏
