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1、李平李平20182018年年3 3月月1717日日三级中医医院评审专家手册（三级中医医院评审专家手册（20182018年版）年版）护理部分解析护理部分解析第1 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.1.16.1.16.1.16.1.1有在院长（或副院长）领导下的有在院长（或副院长）领导下的有在院长（或副院长）领导下的有在院长（或副院长）领导下的护护护护理组织管理体系理组织管理体系理组织管理体系理组织管理体系有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）按照按照按照按照
2、标准配置标准配置标准配置标准配置各层次护理管理岗位各层次护理管理岗位各层次护理管理岗位各层次护理管理岗位和人员，和人员，和人员，和人员，岗位职责岗位职责岗位职责岗位职责明确明确明确明确是（是（是（是（ ）否（）否（）否（）否（ ）对各层次护理管理者进行对各层次护理管理者进行对各层次护理管理者进行对各层次护理管理者进行考核考核考核考核 有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）人员人员人员人员1 1 1 1 知晓知晓知晓知晓（ ）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（ ）人员人员人员人员2 2 2 2 知晓（知晓（知晓（知晓（ ）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（ ）1.1.1.1.管理
3、体系不管理体系不管理体系不管理体系不健全，扣健全，扣健全，扣健全，扣1 1 1 1分；分；分；分；2.2.2.2.未按照标准未按照标准未按照标准未按照标准配置各层次护配置各层次护配置各层次护配置各层次护理管理岗位和理管理岗位和理管理岗位和理管理岗位和人员，岗位职人员，岗位职人员，岗位职人员，岗位职责不明确，扣责不明确，扣责不明确，扣责不明确，扣1 1 1 1分；分；分；分；3.3.3.3.未对各层次未对各层次未对各层次未对各层次护理管理者进护理管理者进护理管理者进护理管理者进行考核，扣行考核，扣行考核，扣行考核，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；4.4.4.4.人员不知晓，人员不知晓，
4、人员不知晓，人员不知晓，每人扣每人扣每人扣每人扣0.30.30.30.3分。分。分。分。2 2 2 2第第一部分一部分 中医药服务功能中医药服务功能第六章第六章第六章第六章 中医护理（中医护理（中医护理（中医护理（60606060）检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1. 护理组织管理体系结构图护理组织管理体系结构图护理组织管理体系结构图护理组织管理体系结构图2.2.2.2.护理管理岗位配置护理管理岗位配置护理管理岗位配置护理管理岗位配置（1 1 1 1）全院护理管理人员、护士分布表）全院护理管理人员、护士分布表）全院护理管理人员、护士分布表）全院护理管理人员、护士分布表（2 2 2
5、2）医院开放床位数统计表）医院开放床位数统计表）医院开放床位数统计表）医院开放床位数统计表3.3.3.3.层次护理管理岗位职责层次护理管理岗位职责层次护理管理岗位职责层次护理管理岗位职责4.4.4.4.各层次护理管理者进行考核各层次护理管理者进行考核各层次护理管理者进行考核各层次护理管理者进行考核 （1 1 1 1）护理部有护理目标管理制度）护理部有护理目标管理制度）护理部有护理目标管理制度）护理部有护理目标管理制度（2 2 2 2）各年度护理目标管理方案）各年度护理目标管理方案）各年度护理目标管理方案）各年度护理目标管理方案（3 3 3 3）各层次护理管理岗位职责考核标准）各层次护理管理岗位
6、职责考核标准）各层次护理管理岗位职责考核标准）各层次护理管理岗位职责考核标准（4 4 4 4）各层次岗位职责考核原始记录）各层次岗位职责考核原始记录）各层次岗位职责考核原始记录）各层次岗位职责考核原始记录5.5.5.5.护理管理人员熟悉本岗位职责护理管理人员熟悉本岗位职责护理管理人员熟悉本岗位职责护理管理人员熟悉本岗位职责参考依据参考依据参考依据参考依据：1. 1. 1. 1. 关于关于关于关于加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见（国中（国中（国中（国中医药医政发医药医政发医药医政发医药医政发201320132013201342424242号
7、）号）号）号）2.2.2.2.关于关于关于关于实施医院护士岗位管理的指导实施医院护士岗位管理的指导实施医院护士岗位管理的指导实施医院护士岗位管理的指导意见意见意见意见 （卫医政发（卫医政发（卫医政发（卫医政发201220122012201230303030号）号）号）号）第2 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.1.26.1.26.1.26.1.2护理护理护理护理垂直管理体系垂直管理体系垂直管理体系垂直管理体系 建立（建立（建立（建立（ ）未建立（）未建立（）未建立
8、（）未建立（ ）相关相关相关相关工作方案工作方案工作方案工作方案 有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）未建立护理垂未建立护理垂未建立护理垂未建立护理垂直管理体系或直管理体系或直管理体系或直管理体系或无工作方案，无工作方案，无工作方案，无工作方案，不得分。不得分。不得分。不得分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.护理垂直管理体系结构图护理垂直管理体系结构图护理垂直管理体系结构图护理垂直管理体系结构图2.2.2.2.护理垂直管理工作方案（护理垂直管理工作方案（护理垂直管理工作方案（护理垂直管理工作方案（包含人员包含人员包含人员包含人员管理、激励机制、人才培养等
9、要点管理、激励机制、人才培养等要点管理、激励机制、人才培养等要点管理、激励机制、人才培养等要点）参考依据：参考依据：参考依据：参考依据：1.1.1.1.关于印发关于印发关于印发关于印发医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务工作标准（试行）的通知（卫医政工作标准（试行）的通知（卫医政工作标准（试行）的通知（卫医政工作标准（试行）的通知（卫医政发发发发2010201020102010108108108108号）号）号）号）2. 2. 2. 2. 关于进一步深化优质护理、改善关于进一步深化优质护理、改善关于进一步深化优质护理、改善关于进一步深化优质护理、改善
10、护理服务的通知（国卫办医发护理服务的通知（国卫办医发护理服务的通知（国卫办医发护理服务的通知（国卫办医发201520152015201515151515号）号）号）号）第3 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.1.36.1.36.1.36.1.3护理管理部门的护理管理部门的护理管理部门的护理管理部门的职能职能职能职能 明确（明确（明确（明确（ ）不明确（）不明确（）不明确（）不明确（ ）主管院长主管院长主管院长主管院长职责职责职责职责 明确（明确（明确（明确（ ）不
11、明确（）不明确（）不明确（）不明确（ ）护理部主任（总护士长）职责护理部主任（总护士长）职责护理部主任（总护士长）职责护理部主任（总护士长）职责 明确（明确（明确（明确（ ）不明确（）不明确（）不明确（）不明确（ ）科护士长职责科护士长职责科护士长职责科护士长职责 明确（明确（明确（明确（ ）不明确（）不明确（）不明确（）不明确（ ）护士长职责护士长职责护士长职责护士长职责 明确（明确（明确（明确（ ）不明确（）不明确（）不明确（）不明确（ ）人员人员人员人员1 1 1 1 知晓知晓知晓知晓（ ）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（ ）人员人员人员人员2 2 2 2 知晓（知晓（知晓（知晓（
12、 ）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（ ）人员人员人员人员3 3 3 3 知晓（知晓（知晓（知晓（ ）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（ ）1.1.1.1.护理管理部护理管理部护理管理部护理管理部门的职能不明门的职能不明门的职能不明门的职能不明确，扣确，扣确，扣确，扣1 1 1 1分；分；分；分；2.2.2.2.主管院长、主管院长、主管院长、主管院长、护理部主任、护理部主任、护理部主任、护理部主任、科护士长、护科护士长、护科护士长、护科护士长、护士长的职责不士长的职责不士长的职责不士长的职责不明确，每人扣明确，每人扣明确，每人扣明确，每人扣0.50.50.50.5分；分；分；分；3.3
13、.3.3.人员不知晓，人员不知晓，人员不知晓，人员不知晓，每人扣每人扣每人扣每人扣0.30.30.30.3分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.护理管理部门职能护理管理部门职能护理管理部门职能护理管理部门职能2.2.2.2.护理管理人员工作职责护理管理人员工作职责护理管理人员工作职责护理管理人员工作职责3.3.3.3.护理管理人员知晓职能职责护理管理人员知晓职能职责护理管理人员知晓职能职责护理管理人员知晓职能职责参考依据参考依据参考依据参考依据：1. 1. 1. 1. 关于印发关于印发关于印发关于印发中医医院中医护理工中医医院中医护理工中医医院中医护理工
14、中医医院中医护理工作指南（试行）的通知作指南（试行）的通知作指南（试行）的通知作指南（试行）的通知 （ 国中国中国中国中医药医政发医药医政发医药医政发医药医政发201020102010201036363636号）号）号）号）2.2.2.2.关于关于关于关于加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发201320132013201342424242号）号）号）号）3. 3. 3. 3. 关于进一步深化优质护理、改善关于进一步深化优质护理、改善关于进一步深化优质护理、改善关于进一步深化优质护
15、理、改善护理服务的通知（国卫办医发护理服务的通知（国卫办医发护理服务的通知（国卫办医发护理服务的通知（国卫办医发201520152015201515151515号）号）号）号）第4 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.1.46.1.46.1.46.1.4医院年度工作计划中有中医护理工医院年度工作计划中有中医护理工医院年度工作计划中有中医护理工医院年度工作计划中有中医护理工作的计划和措施作的计划和措施作的计划和措施作的计划和措施有（有（有（有（ ） 无（无（无（无（
16、）措施措施措施措施 1 1 1 1 落实落实落实落实 ( ) ( ) ( ) ( ) 未落实（未落实（未落实（未落实（ ） 落实不到位（落实不到位（落实不到位（落实不到位（ ）措施措施措施措施 2 2 2 2落实落实落实落实 ( ) ( ) ( ) ( ) 未落实（未落实（未落实（未落实（ ） 落实不到位（落实不到位（落实不到位（落实不到位（ ）、）、）、）、有效的原始资料有效的原始资料有效的原始资料有效的原始资料 有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）1.1.1.1.无相关计划无相关计划无相关计划无相关计划和措施，不得和措施，不得和措施，不得和措施，不得分；分；分；分；2.2.2.2
17、.措施未落实，措施未落实，措施未落实，措施未落实，或落实不到位，或落实不到位，或落实不到位，或落实不到位，每项扣每项扣每项扣每项扣1 1 1 1分分分分; ; ; ;3.3.3.3.缺少有效证缺少有效证缺少有效证缺少有效证据的原始资料据的原始资料据的原始资料据的原始资料, , , ,扣扣扣扣0.50.50.50.5分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.查阅评审周期内医院年度工作计划查阅评审周期内医院年度工作计划查阅评审周期内医院年度工作计划查阅评审周期内医院年度工作计划中是否有中医护理工作的计划和措施中是否有中医护理工作的计划和措施中是否有中医护理工作的
18、计划和措施中是否有中医护理工作的计划和措施2.2.2.2.抽查抽查抽查抽查2 2 2 2项措施落实情况项措施落实情况项措施落实情况项措施落实情况（1 1 1 1）医院计划和总结是否相互对应）医院计划和总结是否相互对应）医院计划和总结是否相互对应）医院计划和总结是否相互对应（2 2 2 2）医院计划总结与护理部工作计划）医院计划总结与护理部工作计划）医院计划总结与护理部工作计划）医院计划总结与护理部工作计划总结是否对应总结是否对应总结是否对应总结是否对应3.3.3.3. 措施落实有效证据的原始资料措施落实有效证据的原始资料措施落实有效证据的原始资料措施落实有效证据的原始资料第5 页指标指标指标指
19、标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.1.56.1.56.1.56.1.5建立护理与医务、药剂、后勤等相建立护理与医务、药剂、后勤等相建立护理与医务、药剂、后勤等相建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门关部门关部门关部门支持开展中医护理工作的协支持开展中医护理工作的协支持开展中医护理工作的协支持开展中医护理工作的协调机制调机制调机制调机制，并定期（至少半年，并定期（至少半年，并定期（至少半年，并定期（至少半年1 1 1 1次）次）次）次）召开会议。召开会议。召开会议。召开会议。会议记录
20、会议记录会议记录会议记录有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）协调机制协调机制协调机制协调机制落实落实落实落实 到位（到位（到位（到位（ ） 不到位（不到位（不到位（不到位（ ）有效的原始资料有效的原始资料有效的原始资料有效的原始资料 有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）1.1.1.1.无会议记录，无会议记录，无会议记录，无会议记录，不得分；不得分；不得分；不得分；2.2.2.2.协调机制落协调机制落协调机制落协调机制落实不到位，扣实不到位，扣实不到位，扣实不到位，扣1 1 1 1分分分分; ; ; ;3.3.3.3.缺少有效证缺少有效证缺少有效证缺少有效证据的原始资料据的原
21、始资料据的原始资料据的原始资料, , , ,扣扣扣扣0.50.50.50.5分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.中医护理工作沟通协调制度中医护理工作沟通协调制度中医护理工作沟通协调制度中医护理工作沟通协调制度2. 2. 2. 2. 评审周期内中医护理工作协调会评审周期内中医护理工作协调会评审周期内中医护理工作协调会评审周期内中医护理工作协调会记录记录记录记录3.3.3.3.落实的有效证据的原始资料落实的有效证据的原始资料落实的有效证据的原始资料落实的有效证据的原始资料参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1. 关于印发关于印发关于印发关于印发中
22、医医院中医护理工中医医院中医护理工中医医院中医护理工中医医院中医护理工作指南（试行）作指南（试行）作指南（试行）作指南（试行）的通知的通知的通知的通知 （ 国中国中国中国中医药医政发医药医政发医药医政发医药医政发201020102010201036363636号）号）号）号）2.2.2.2.关于印发关于印发关于印发关于印发医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务工作标准（试行）工作标准（试行）工作标准（试行）工作标准（试行）的通知（卫医的通知（卫医的通知（卫医的通知（卫医政发政发政发政发2010201020102010108108108108号）号）号）
23、号）第6 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.2.16.2.16.2.16.2.1病房护理人员总数（病房护理人员总数（病房护理人员总数（病房护理人员总数（ ），医院开），医院开），医院开），医院开放床位数（放床位数（放床位数（放床位数（ ）病房护理人员总数与医院实际开放病房护理人员总数与医院实际开放病房护理人员总数与医院实际开放病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例床位数的比例床位数的比例床位数的比例为为为为( ( ( ( ： ) ) ) )抽查病区抽查病区抽查
24、病区抽查病区1 1 1 1：在岗护士人数（在岗护士人数（在岗护士人数（在岗护士人数（ ），实际开放床），实际开放床），实际开放床），实际开放床位数（位数（位数（位数（ ）比例（）比例（）比例（）比例（ ）抽查病区抽查病区抽查病区抽查病区2 2 2 2：在岗护士人数（在岗护士人数（在岗护士人数（在岗护士人数（ ），实际开放床），实际开放床），实际开放床），实际开放床位数（位数（位数（位数（ ）比例（）比例（）比例（）比例（ ）特殊护理单元专科护士资质特殊护理单元专科护士资质特殊护理单元专科护士资质特殊护理单元专科护士资质：护士护士护士护士1 1 1 1 符合（符合（符合（符合（ ）不符合（）不符
25、合（）不符合（）不符合（ ）护士护士护士护士2 2 2 2 符合（符合（符合（符合（ ）不符合（）不符合（）不符合（）不符合（ ）护士护士护士护士3 3 3 3 符合（符合（符合（符合（ ）不符合（）不符合（）不符合（）不符合（ ）1.1.1.1.提供全院护提供全院护提供全院护提供全院护士人员名册及士人员名册及士人员名册及士人员名册及护理单元人员护理单元人员护理单元人员护理单元人员信息，随机抽信息，随机抽信息，随机抽信息，随机抽查查查查2 2 2 2病区，并抽病区，并抽病区，并抽病区，并抽查近查近查近查近3 3 3 3个月护理个月护理个月护理个月护理人员排班表。人员排班表。人员排班表。人员排班
26、表。3.3.3.3.抽查抽查抽查抽查3 3 3 3个特殊个特殊个特殊个特殊护理单元专科护理单元专科护理单元专科护理单元专科护士资质的证护士资质的证护士资质的证护士资质的证明材料。明材料。明材料。明材料。4.4.4.4.病房护理人病房护理人病房护理人病房护理人员总数与病区员总数与病区员总数与病区员总数与病区实际开放床位实际开放床位实际开放床位实际开放床位数的比例不符数的比例不符数的比例不符数的比例不符合要求，扣合要求，扣合要求，扣合要求，扣3 3 3 3分；分；分；分；5.5.5.5.特殊护理单特殊护理单特殊护理单特殊护理单元专科护士资元专科护士资元专科护士资元专科护士资质不符合要求质不符合要求
27、质不符合要求质不符合要求, , , ,每人扣每人扣每人扣每人扣1 1 1 1分。分。分。分。5 5 5 5检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.护患比护患比护患比护患比（1 1 1 1）全院护士人员名册）全院护士人员名册）全院护士人员名册）全院护士人员名册（2 2 2 2）全院各护理单元人员信息）全院各护理单元人员信息）全院各护理单元人员信息）全院各护理单元人员信息（3 3 3 3）医院开放床位数统计表）医院开放床位数统计表）医院开放床位数统计表）医院开放床位数统计表（4 4 4 4）护理部提供实际开放床位与护士在岗人）护理部提供实际开放床位与护士在岗人）护理部提供实际开放床位与护士
28、在岗人）护理部提供实际开放床位与护士在岗人数日报表数日报表数日报表数日报表（5 5 5 5）随机抽）随机抽）随机抽）随机抽2 2 2 2个病区近个病区近个病区近个病区近3 3 3 3个月护理人员排班表个月护理人员排班表个月护理人员排班表个月护理人员排班表（6 6 6 6）或被抽病区护士执业证）或被抽病区护士执业证）或被抽病区护士执业证）或被抽病区护士执业证（7 7 7 7）或被抽护士财务部门基本信息材料）或被抽护士财务部门基本信息材料）或被抽护士财务部门基本信息材料）或被抽护士财务部门基本信息材料（8 8 8 8）或被抽护士人事部门基本信息材料）或被抽护士人事部门基本信息材料）或被抽护士人事部
29、门基本信息材料）或被抽护士人事部门基本信息材料2.2.2.2.抽查抽查抽查抽查3 3 3 3个特殊护理单元专科护士资质的证明个特殊护理单元专科护士资质的证明个特殊护理单元专科护士资质的证明个特殊护理单元专科护士资质的证明材料（专科证书）材料（专科证书）材料（专科证书）材料（专科证书）参考依据参考依据参考依据参考依据：关于：关于：关于：关于实施医院护士岗位管实施医院护士岗位管实施医院护士岗位管实施医院护士岗位管理的指导意见理的指导意见理的指导意见理的指导意见（卫医政发（卫医政发（卫医政发（卫医政发201220122012201230303030号）号）号）号）第7 页指标指标指标指标检检检检 查
30、查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.2.26.2.26.2.26.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕中医药院校毕业或中医护理专业毕中医药院校毕业或中医护理专业毕中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士（业护士（业护士（业护士（ ）人）人）人）人全院护士总数（全院护士总数（全院护士总数（全院护士总数（ ）人）人）人）人中医药院校毕业或中医护理专业毕中医药院校毕业或中医护理专业毕中医药院校毕业或中医护理专业毕中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士业护士业护士业护士/ / / /全院护士总数全院护士总数全
31、院护士总数全院护士总数（ ）% % % %护士证明材料符合（）不符合（）护士证明材料符合（）不符合（）护士证明材料符合（）不符合（）护士证明材料符合（）不符合（）1.1.1.1.抽查抽查抽查抽查5 5 5 5名中医名中医名中医名中医药院校毕业或药院校毕业或药院校毕业或药院校毕业或中医护理专业中医护理专业中医护理专业中医护理专业毕业护士的证毕业护士的证毕业护士的证毕业护士的证明材料。明材料。明材料。明材料。2.2.2.2.中医药院校中医药院校中医药院校中医药院校毕业或中医护毕业或中医护毕业或中医护毕业或中医护理专业毕业的理专业毕业的理专业毕业的理专业毕业的护士比例不低护士比例不低护士比例不低护士
32、比例不低于于于于40%40%40%40%。3.3.3.3.中医药院校中医药院校中医药院校中医药院校毕业或中医护毕业或中医护毕业或中医护毕业或中医护理专业毕业护理专业毕业护理专业毕业护理专业毕业护士比例每低于士比例每低于士比例每低于士比例每低于标准标准标准标准1 1 1 1个百分点个百分点个百分点个百分点扣扣扣扣0.50.50.50.5分；护士分；护士分；护士分；护士证明材料不符证明材料不符证明材料不符证明材料不符合，不得分。合，不得分。合，不得分。合，不得分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.全院护士人员名册全院护士人员名册全院护士人员名册全院护士人员名册2.2.2
33、.2. 护理人员排班表护理人员排班表护理人员排班表护理人员排班表3.3.3.3.抽查抽查抽查抽查5 5 5 5名护士的证明材料名护士的证明材料名护士的证明材料名护士的证明材料（1 1 1 1）被抽护士个人技术档案）被抽护士个人技术档案）被抽护士个人技术档案）被抽护士个人技术档案（2 2 2 2）被抽护士执业证书）被抽护士执业证书）被抽护士执业证书）被抽护士执业证书（3 3 3 3）被抽护士中医院校或中医专业）被抽护士中医院校或中医专业）被抽护士中医院校或中医专业）被抽护士中医院校或中医专业毕业证书（涵盖后学历、非护毕业证书（涵盖后学历、非护毕业证书（涵盖后学历、非护毕业证书（涵盖后学历、非护理
34、专业）理专业）理专业）理专业）（4 4 4 4）被抽护士人事部门毕业证明的）被抽护士人事部门毕业证明的）被抽护士人事部门毕业证明的）被抽护士人事部门毕业证明的档案材料档案材料档案材料档案材料参考依据参考依据参考依据参考依据：关于：关于：关于：关于加强中医护理工作加强中医护理工作加强中医护理工作加强中医护理工作的意见的意见的意见的意见（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发201320132013201342424242号）号）号）号）第8 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣
35、分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.2.36.2.36.2.36.2.3全院大专及以上学历护士（）人全院大专及以上学历护士（）人全院大专及以上学历护士（）人全院大专及以上学历护士（）人全院护士总数（）人全院护士总数（）人全院护士总数（）人全院护士总数（）人全全全全院院院院大大大大专专专专及及及及以以以以上上上上学学学学历历历历护护护护士士士士/ / / /全全全全院院院院护护护护士总数（）士总数（）士总数（）士总数（）% % % %护士证明材料符合（）不符合（）护士证明材料符合（）不符合（）护士证明材料符合（）不符合（）护士证明材料符合（）不符合（）护士学历资料不符合（）人护士学历资料不符合（）
36、人护士学历资料不符合（）人护士学历资料不符合（）人1.1.1.1.全全全全 院院院院 大大大大 专专专专 及及及及以以以以上上上上学学学学历历历历护护护护士士士士数数数数占占占占全全全全院院院院护护护护士士士士总总总总数数数数的的的的比比比比例例例例不不不不低于低于低于低于80%80%80%80%。2.2.2.2.抽抽抽抽查查查查5 5 5 5名名名名护护护护士士士士的的的的证证证证明明明明材材材材料料料料。每每每每低低低低于于于于标标标标准准准准1 1 1 1个个个个百百百百分分分分点点点点，扣扣扣扣0.20.20.20.2分分分分；学学学学历历历历资资资资料料料料不不不不符符符符合合合合，
37、每每每每人人人人扣扣扣扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.全院护士人员名册全院护士人员名册全院护士人员名册全院护士人员名册2.2.2.2.护理人员排班表护理人员排班表护理人员排班表护理人员排班表3.3.3.3.抽查抽查抽查抽查5 5 5 5名护士的证明材料名护士的证明材料名护士的证明材料名护士的证明材料（1 1 1 1）被抽护士技术档案）被抽护士技术档案）被抽护士技术档案）被抽护士技术档案（2 2 2 2）被抽护士执业证书）被抽护士执业证书）被抽护士执业证书）被抽护士执业证书（3 3 3 3）被抽护士毕业证书（涵盖后学）被抽护士毕业证书
38、（涵盖后学）被抽护士毕业证书（涵盖后学）被抽护士毕业证书（涵盖后学历）历）历）历）（4 4 4 4）被抽护士人事部门毕业证明的）被抽护士人事部门毕业证明的）被抽护士人事部门毕业证明的）被抽护士人事部门毕业证明的档案材料档案材料档案材料档案材料参考依据参考依据参考依据参考依据：关于：关于：关于：关于加强中医护理工加强中医护理工加强中医护理工加强中医护理工作的意见作的意见作的意见作的意见（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发201320132013201342424242号）号）号）号）第9 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法
39、扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.2.46.2.46.2.46.2.4（1 1 1 1）制定护理人员中医培训计划并落实制定护理人员中医培训计划并落实制定护理人员中医培训计划并落实制定护理人员中医培训计划并落实中医培训计划制定（）未制定（）中医培训计划制定（）未制定（）中医培训计划制定（）未制定（）中医培训计划制定（）未制定（）体现体现体现体现不同层次人员不同层次人员不同层次人员不同层次人员的培训内容的培训内容的培训内容的培训内容体现（）未体现（）体现（）未体现（）体现（）未体现（）体现（）未体现（）体现体现体现体现中医药内容中医药内容中医药内
40、容中医药内容体现（）未体现（）体现（）未体现（）体现（）未体现（）体现（）未体现（）护士培训记录符合（）不符合（）护士培训记录符合（）不符合（）护士培训记录符合（）不符合（）护士培训记录符合（）不符合（）培训计划培训计划培训计划培训计划 落实（）未落实（）落实（）未落实（）落实（）未落实（）落实（）未落实（）原始资料记录全面（）不全面（）原始资料记录全面（）不全面（）原始资料记录全面（）不全面（）原始资料记录全面（）不全面（）全院全院全院全院非中医专业毕业的护士非中医专业毕业的护士非中医专业毕业的护士非中医专业毕业的护士中系统中系统中系统中系统接受中医药知识与技能培训的护士接受中医药知识与技能
41、培训的护士接受中医药知识与技能培训的护士接受中医药知识与技能培训的护士数占全院非中医专业毕业护士总数数占全院非中医专业毕业护士总数数占全院非中医专业毕业护士总数数占全院非中医专业毕业护士总数的比例（）的比例（）的比例（）的比例（）% % % %培训内容与学时详见附表培训内容与学时详见附表培训内容与学时详见附表培训内容与学时详见附表6.2.46.2.46.2.46.2.4护理人员技术档案检查表护理人员技术档案检查表护理人员技术档案检查表护理人员技术档案检查表1.1.1.1.随随随随 机机机机 抽抽抽抽 查查查查 高高高高级级级级、中中中中级级级级、初初初初级级级级护护护护士士士士技技技技术术术术
42、档档档档案案案案 各各各各 3 3 3 3份份份份 及及及及 3 3 3 3名名名名护护护护士士士士的的的的培培培培训训训训记记记记录。录。录。录。2.2.2.2.全全全全 院院院院 非非非非 中中中中 医医医医专专专专业业业业毕毕毕毕业业业业的的的的护护护护士士士士中中中中系系系系统统统统接接接接受受受受中中中中医医医医药药药药知知知知识识识识与与与与技技技技能能能能培培培培训训训训的的的的护护护护士士士士数数数数占占占占全全全全院院院院非非非非中中中中医医医医专专专专业业业业毕毕毕毕业业业业护护护护士士士士总总总总数数数数的的的的比比比比例不低于例不低于例不低于例不低于70%70%70%7
43、0%。4 4 4 4检查要点检查要点检查要点检查要点3. 3. 3. 3. 技术档案技术档案技术档案技术档案（1 1 1 1）个人技术档案登记表）个人技术档案登记表）个人技术档案登记表）个人技术档案登记表（2 2 2 2）学历复印件）学历复印件）学历复印件）学历复印件（3 3 3 3）执业证书复印件）执业证书复印件）执业证书复印件）执业证书复印件（4 4 4 4）职称复印件）职称复印件）职称复印件）职称复印件（5 5 5 5）荣誉及社会兼职复印件）荣誉及社会兼职复印件）荣誉及社会兼职复印件）荣誉及社会兼职复印件（6 6 6 6）学分证书、结业证书复印件）学分证书、结业证书复印件）学分证书、结业
44、证书复印件）学分证书、结业证书复印件（7 7 7 7）所取得的科研、著作、论文复印）所取得的科研、著作、论文复印）所取得的科研、著作、论文复印）所取得的科研、著作、论文复印件件件件参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.关于印发关于印发关于印发关于印发中医医院中医护理工作指中医医院中医护理工作指中医医院中医护理工作指中医医院中医护理工作指南（试行）南（试行）南（试行）南（试行）的通知的通知的通知的通知 ” 国中医药国中医药国中医药国中医药医政发医政发医政发医政发201020102010201036363636号号号号2.2.2.2.继续医学教育学分授予与管理办法继续医学教育学分授予与
45、管理办法继续医学教育学分授予与管理办法继续医学教育学分授予与管理办法全继委发全继委发全继委发全继委发 200611 200611 200611 200611号号号号检查要点检查要点检查要点检查要点2.2.2.2.非 中 医 院 校 系 统 接 受 中 医 药 知 识 和 技 能 培 训非 中 医 院 校 系 统 接 受 中 医 药 知 识 和 技 能 培 训非 中 医 院 校 系 统 接 受 中 医 药 知 识 和 技 能 培 训非 中 医 院 校 系 统 接 受 中 医 药 知 识 和 技 能 培 训（1 1 1 1）评审周期内系统接受中医药知识评审周期内系统接受中医药知识与技能培训计划（与
46、技能培训计划（100100学时学时）（2 2 2 2）评审周期内每批课程设置表评审周期内每批课程设置表（3 3 3 3）讲义、课件、签到表）讲义、课件、签到表）讲义、课件、签到表）讲义、课件、签到表（4 4 4 4）考试考核试卷及结业证书考试考核试卷及结业证书/ /证明证明（5 5 5 5）全院护士人员名册全院护士人员名册全院护士人员名册全院护士人员名册（6 6 6 6）人事部门提供支撑材料（全院护士人人事部门提供支撑材料（全院护士人员名册、入院时间、员名册、入院时间、学历证明名册学历证明名册（7 7 7 7）技术档案、护士执业证书等培训）技术档案、护士执业证书等培训）技术档案、护士执业证书等
47、培训）技术档案、护士执业证书等培训支撑资料支撑资料支撑资料支撑资料参考依据参考依据参考依据参考依据：关于印发：关于印发：关于印发：关于印发中医医院中医中医医院中医中医医院中医中医医院中医护理工作指南（试行）护理工作指南（试行）护理工作指南（试行）护理工作指南（试行）的通知的通知的通知的通知 ” 国中医药医政发国中医药医政发国中医药医政发国中医药医政发201020102010201036363636号号号号检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.不同层次护士中医药知识和技能培训不同层次护士中医药知识和技能培训不同层次护士中医药知识和技能培训不同层次护士中医药知识和技能培训（1 1 1 1
48、）护理人员中医药知识与技能培训）护理人员中医药知识与技能培训）护理人员中医药知识与技能培训）护理人员中医药知识与技能培训中长期培训计划中长期培训计划中长期培训计划中长期培训计划（2 2 2 2）评审周期内各年度培训计划）评审周期内各年度培训计划）评审周期内各年度培训计划）评审周期内各年度培训计划（3 3 3 3）评审周期内年度课程设置表）评审周期内年度课程设置表）评审周期内年度课程设置表）评审周期内年度课程设置表（4 4 4 4）讲义、课件、签到表）讲义、课件、签到表）讲义、课件、签到表）讲义、课件、签到表（5 5 5 5）考试考核试卷及成绩汇总表）考试考核试卷及成绩汇总表）考试考核试卷及成绩
49、汇总表）考试考核试卷及成绩汇总表（6 6 6 6）全院护士人员名册、职称证明材料全院护士人员名册、职称证明材料全院护士人员名册、职称证明材料全院护士人员名册、职称证明材料（7 7 7 7）技术档案、护士执业证书等培训）技术档案、护士执业证书等培训）技术档案、护士执业证书等培训）技术档案、护士执业证书等培训支持资料支持资料支持资料支持资料参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.关于印发关于印发关于印发关于印发中医医院中医护理工作中医医院中医护理工作中医医院中医护理工作中医医院中医护理工作指南（试行）指南（试行）指南（试行）指南（试行）的通知的通知的通知的通知 （ 国中医国中医国中医国中
50、医药医政发药医政发药医政发药医政发201020102010201036363636号）号）号）号）2.2.2.2. 关于关于关于关于实施医院护士岗位管理的指实施医院护士岗位管理的指实施医院护士岗位管理的指实施医院护士岗位管理的指导意见导意见导意见导意见 （卫医政发（卫医政发（卫医政发（卫医政发201220122012201230303030号）号）号）号）第10 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.2.46.2.46.2.46.2.4（2 2 2 2）3.3.3.3
51、.无无无无培培培培训训训训计计计计划划划划，或或或或未未未未体体体体现现现现不不不不同同同同层层层层次次次次人人人人员员员员的的的的培培培培训训训训内内内内容容容容, , , ,或或或或无无无无中中中中医医医医药药药药内内内内容容容容，或或或或护护护护士士士士培培培培训训训训记记记记录录录录不不不不符符符符合合合合要要要要求求求求，不不不不得分得分得分得分；4.4.4.4.计计计计划划划划未未未未落落落落实实实实，或或或或原原原原始始始始资资资资料料料料记记记记录录录录不不不不全全全全面面面面，每每每每份份份份技技技技术术术术档档档档案案案案扣扣扣扣0.50.50.50.5分；分；分；分；5.
52、5.5.5.培培培培训训训训内内内内容容容容与与与与学学学学时时时时不不不不符符符符合合合合要要要要求求求求，每每每每份份份份技技技技术术术术档案扣档案扣档案扣档案扣0.50.50.50.5分；分；分；分；6.6.6.6.系系系系 统统统统 培培培培 训训训训 比比比比 例例例例70%,70%,70%,70%,每每每每低低低低于于于于标标标标准准准准1 1 1 1个个个个百分点扣百分点扣百分点扣百分点扣1 1 1 1分。分。分。分。4 4 4 4第11 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原
53、扣分原扣分原因因因因6.3.16.3.16.3.16.3.1符合本院实际的中医护理常规和符合本院实际的中医护理常规和符合本院实际的中医护理常规和符合本院实际的中医护理常规和中医护理方案中医护理方案中医护理方案中医护理方案有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）病区病区病区病区1 1 1 1中医护理常规中医护理常规中医护理常规中医护理常规 实施实施实施实施（ ）未实施（）未实施（）未实施（）未实施（ ）培训培训培训培训（ ）未培训（）未培训（）未培训（）未培训（ ）病区病区病区病区2 2 2 2中医护理常规中医护理常规中医护理常规中医护理常规 实施（实施（实施（实施（ ）未实施（）未实施（
54、）未实施（）未实施（ ）培训（培训（培训（培训（ ）未培训（）未培训（）未培训（）未培训（ ）无无无无符符符符合合合合本本本本院院院院实实实实际际际际的的的的中中中中医医医医护护护护理理理理常常常常规规规规和和和和中中中中医医医医护护护护理理理理方方方方案案案案，不不不不得得得得分分分分；未未未未组组组组织织织织实实实实施施施施、培培培培训训训训，每每每每个病区扣个病区扣个病区扣个病区扣1 1 1 1分。分。分。分。3 3 3 3检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.提供提供提供提供符合本院实际符合本院实际符合本院实际符合本院实际常规常规常规常规/ / / /方案方案方案方案2.2.
55、2.2. 常规常规常规常规/ / / /方案的培训系列资料方案的培训系列资料方案的培训系列资料方案的培训系列资料3.3.3.3.常规常规常规常规/ / / /方案实施情况方案实施情况方案实施情况方案实施情况（1 1 1 1）病区有本专科）病区有本专科）病区有本专科）病区有本专科中医护理常规中医护理常规中医护理常规中医护理常规、中医护理方案中医护理方案中医护理方案中医护理方案（2 2 2 2）抽验护理效果评价表）抽验护理效果评价表）抽验护理效果评价表）抽验护理效果评价表（3 3 3 3）结合常规）结合常规）结合常规）结合常规/ / / /方案的考核、患者访谈方案的考核、患者访谈方案的考核、患者访
56、谈方案的考核、患者访谈综合评价综合评价综合评价综合评价参考依据参考依据参考依据参考依据1.1.1.1.中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发（国中医药发（国中医药发（国中医药发2006200620062006年年年年72727272号）号）号）号）2.2.2.2.中医护理方案中医护理方案中医护理方案中医护理方案“关于印发中风等关于印发中风等关于印发中风等关于印发中风等13131313个病种中医护理方案（试行
57、）的个病种中医护理方案（试行）的个病种中医护理方案（试行）的个病种中医护理方案（试行）的通知（国中医药医政医管便函通知（国中医药医政医管便函通知（国中医药医政医管便函通知（国中医药医政医管便函201320132013201359595959号）号）号）号）3.3.3.3.规章制定程序条例规章制定程序条例规章制定程序条例规章制定程序条例（国务院令第（国务院令第（国务院令第（国务院令第322322322322号）号）号）号）第12 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因6.3
58、.26.3.26.3.26.3.2定期定期定期定期对对对对中医护理方案的应用情况中医护理方案的应用情况中医护理方案的应用情况中医护理方案的应用情况进行分析总结进行分析总结进行分析总结进行分析总结 是（是（是（是（ ）否（）否（）否（）否（ ）定期定期定期定期对对对对中医护理方案进行优化中医护理方案进行优化中医护理方案进行优化中医护理方案进行优化 是（是（是（是（ ）否（）否（）否（）否（ ）未未未未开开开开展展展展分分分分析析析析总总总总结结结结，不不不不得得得得分分分分；未未未未周周周周期期期期内内内内进进进进行行行行优化，扣优化，扣优化，扣优化，扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2
59、2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.中医护理方案应用情况分析总结中医护理方案应用情况分析总结中医护理方案应用情况分析总结中医护理方案应用情况分析总结（1 1 1 1）体例内容符合要求）体例内容符合要求）体例内容符合要求）体例内容符合要求（2 2 2 2）定期时限的理解（）定期时限的理解（）定期时限的理解（）定期时限的理解（分析总结分析总结分析总结分析总结时限无明确规定时限无明确规定时限无明确规定时限无明确规定）2.2.2.2.提供提供提供提供定期定期定期定期优化中医护理方案的论优化中医护理方案的论优化中医护理方案的论优化中医护理方案的论证证证证资料资料资料资料（1 1 1 1）优
60、化内容）优化内容）优化内容）优化内容（2 2 2 2）依据）依据）依据）依据/ / / /出处出处出处出处（评价）（评价）（评价）（评价）（3 3 3 3）相应专家论证材料）相应专家论证材料）相应专家论证材料）相应专家论证材料（4 4 4 4）报批、培训）报批、培训）报批、培训）报批、培训参考依据参考依据参考依据参考依据：优势病种中医护理方案优势病种中医护理方案优势病种中医护理方案优势病种中医护理方案护理效果总结分析报告体例（国护理效果总结分析报告体例（国护理效果总结分析报告体例（国护理效果总结分析报告体例（国中医药医政医管便函中医药医政医管便函中医药医政医管便函中医药医政医管便函201320
61、1320132013 113113113113号）号）号）号）第13 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因6.3.36.3.36.3.36.3.3护士护士护士护士掌握本科常见病的中医护理掌握本科常见病的中医护理掌握本科常见病的中医护理掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案常规或中医护理方案常规或中医护理方案常规或中医护理方案病区病区病区病区1 1 1 1：护士长护士长护士长护士长_掌握（掌握（掌握（掌握（ ）未掌握（）未掌握（）未掌握（）未掌握（ ）护士护士护士护士
62、 _掌握（掌握（掌握（掌握（ ）未掌握（）未掌握（）未掌握（）未掌握（ ）患者患者患者患者1 1 1 1临床临床临床临床中医护理措施中医护理措施中医护理措施中医护理措施到位（）不到位（到位（）不到位（到位（）不到位（到位（）不到位（ ）患者患者患者患者2 2 2 2临床中医护理措施临床中医护理措施临床中医护理措施临床中医护理措施到位（）不到位（到位（）不到位（到位（）不到位（到位（）不到位（ ）病区病区病区病区2 2 2 2：1.1.1.1.随随随随 机机机机 抽抽抽抽 查查查查 2 2 2 2个个个个病病病病区区区区，现现现现场场场场访访访访谈谈谈谈患患患患者者者者2 2 2 2名名名名，考
63、核考核考核考核2 2 2 2名护士。名护士。名护士。名护士。2.2.2.2.护护护护士士士士长长长长未未未未掌掌掌掌握握握握本本本本科科科科常常常常见见见见病病病病种种种种的的的的中中中中医医医医护护护护理理理理措措措措施施施施，扣扣扣扣3 3 3 3分分分分，护护护护士士士士未未未未掌掌掌掌握握握握，扣扣扣扣1 1 1 1分分分分; ; ; ;3.3.3.3.临临临临床床床床中中中中医医医医护护护护理理理理措措措措施施施施不不不不到到到到位位位位，每人扣每人扣每人扣每人扣2 2 2 2分。分。分。分。6 6 6 6检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.随机抽查随机抽查随机抽查随机抽
64、查2 2 2 2个病区本科常见病个病区本科常见病个病区本科常见病个病区本科常见病中中中中医护理常规医护理常规医护理常规医护理常规和和和和中医护理方案中医护理方案中医护理方案中医护理方案2.2.2.2. 护理效果评价表护理效果评价表护理效果评价表护理效果评价表3.3.3.3.随机抽查随机抽查随机抽查随机抽查2 2 2 2个病区，每个病区抽考个病区，每个病区抽考个病区，每个病区抽考个病区，每个病区抽考护士长和护士各护士长和护士各护士长和护士各护士长和护士各1 1 1 1名常规名常规名常规名常规/ / / /方案掌握方案掌握方案掌握方案掌握情况情况情况情况4.4.4.4.常规或方案的落实常规或方案的
65、落实常规或方案的落实常规或方案的落实（1 1 1 1）结合抽考护士，可以根据病历）结合抽考护士，可以根据病历）结合抽考护士，可以根据病历）结合抽考护士，可以根据病历记录、本科常规记录、本科常规记录、本科常规记录、本科常规/ / / /方案，考核责方案，考核责方案，考核责方案，考核责任护士常规任护士常规任护士常规任护士常规/ / / /方案掌握情况方案掌握情况方案掌握情况方案掌握情况（2 2 2 2）通过实地考查、患者访谈，考）通过实地考查、患者访谈，考）通过实地考查、患者访谈，考）通过实地考查、患者访谈，考核临床中医护理措施落实情况核临床中医护理措施落实情况核临床中医护理措施落实情况核临床中医
66、护理措施落实情况（依据本科常规（依据本科常规（依据本科常规（依据本科常规/ / / /方案、病历记方案、病历记方案、病历记方案、病历记录、患者）录、患者）录、患者）录、患者）参考依据参考依据参考依据参考依据：关于：关于：关于：关于加强中医护理工作加强中医护理工作加强中医护理工作加强中医护理工作的意见的意见的意见的意见（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发201320132013201342424242号）号）号）号）第14 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分
67、原扣分原因因因因6.3.46.3.46.3.46.3.4病区开展具有病区开展具有病区开展具有病区开展具有中医特色的健康教中医特色的健康教中医特色的健康教中医特色的健康教育和康复指导育和康复指导育和康复指导育和康复指导，包括：生活起居、，包括：生活起居、，包括：生活起居、，包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、饮食指导、用药指导、情志调理、饮食指导、用药指导、情志调理、饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等。康复指导等。康复指导等。康复指导等。病区病区病区病区1 1 1 1：健康教育相关资料：健康教育相关资料：健康教育相关资料：健康教育相关资料有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（
68、 ） 健康教育资料内容健康教育资料内容健康教育资料内容健康教育资料内容全面（全面（全面（全面（ ）不全面（）不全面（）不全面（）不全面（ ）住院患者：健康教育内容住院患者：健康教育内容住院患者：健康教育内容住院患者：健康教育内容知晓（知晓（知晓（知晓（ ）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（ ）准备出院患者：健康教育内容准备出院患者：健康教育内容准备出院患者：健康教育内容准备出院患者：健康教育内容知晓（知晓（知晓（知晓（ ）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（ ）病区病区病区病区2 2 2 2：.1.1.1.1.无无无无健健健健康康康康教教教教育育育育相相相相关关关关资资资资料料料料，每每
69、每每个病区扣个病区扣个病区扣个病区扣1 1 1 1分；分；分；分；2.2.2.2.健健健健康康康康教教教教育育育育资资资资料料料料内内内内容容容容不不不不全全全全面面面面，每每每每 个个个个 病病病病 区区区区 扣扣扣扣0.50.50.50.5分；分；分；分；3.3.3.3.患患患患者者者者不不不不知知知知晓晓晓晓健健健健康康康康教教教教育育育育内内内内容容容容, , , ,每每每每个个个个病病病病区区区区扣扣扣扣1 1 1 1分。分。分。分。4 4 4 4检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.随机抽查随机抽查随机抽查随机抽查2 2 2 2个病区，查看健康教育资料内容个病区，查看健康
70、教育资料内容个病区，查看健康教育资料内容个病区，查看健康教育资料内容是否全面（五块内容）是否全面（五块内容）是否全面（五块内容）是否全面（五块内容）2.2.2.2.随机访谈住院患者健康教育内容知晓情况随机访谈住院患者健康教育内容知晓情况随机访谈住院患者健康教育内容知晓情况随机访谈住院患者健康教育内容知晓情况（1 1 1 1）结合病情针对性的健康教育内容）结合病情针对性的健康教育内容）结合病情针对性的健康教育内容）结合病情针对性的健康教育内容（2 2 2 2）可结合常规）可结合常规）可结合常规）可结合常规/ / / /方案检查一并进行方案检查一并进行方案检查一并进行方案检查一并进行3.3.3.3
71、.随机访谈准备出院的患者各随机访谈准备出院的患者各随机访谈准备出院的患者各随机访谈准备出院的患者各1 1 1 1名名名名（1 1 1 1）健康教育内容知晓情况（内容、实际）健康教育内容知晓情况（内容、实际）健康教育内容知晓情况（内容、实际）健康教育内容知晓情况（内容、实际）（2 2 2 2）规范患者入、出院护理服务。）规范患者入、出院护理服务。）规范患者入、出院护理服务。）规范患者入、出院护理服务。参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1. 关于印发中风等关于印发中风等关于印发中风等关于印发中风等13131313个病种中医护理方案（试个病种中医护理方案（试个病种中医护理方案（试个病种中
72、医护理方案（试行）的通知（国中医药医政医管便函行）的通知（国中医药医政医管便函行）的通知（国中医药医政医管便函行）的通知（国中医药医政医管便函201320132013201359595959号）号）号）号）2. 2. 2. 2. 关于关于关于关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通进一步深化优质护理、改善护理服务的通进一步深化优质护理、改善护理服务的通进一步深化优质护理、改善护理服务的通知知知知( ( ( (国卫办医发国卫办医发国卫办医发国卫办医发201520152015201515151515号号号号3. 3. 3. 3. 关于关于关于关于加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医
73、护理工作的意见加强中医护理工作的意见（国中（国中（国中（国中医药医政发医药医政发医药医政发医药医政发201320132013201342424242号）号）号）号）第15 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因6.3.56.3.56.3.56.3.5病历病历病历病历1 1 1 1：入院评估入院评估入院评估入院评估、护理记录护理记录护理记录护理记录等体现辨证等体现辨证等体现辨证等体现辨证施护内容施护内容施护内容施护内容 体现（体现（体现（体现（ ）未体现（）未体现（）未体现
74、（）未体现（ ）辨证施护内容辨证施护内容辨证施护内容辨证施护内容 全面（全面（全面（全面（ ）不全面（）不全面（）不全面（）不全面（ ）病历病历病历病历2 2 2 2：病历病历病历病历3 3 3 3：抽抽抽抽 查查查查 3 3 3 3份份份份 运运运运 行行行行病病病病历历历历，并并并并实实实实地地地地考考考考查查查查。未未未未体体体体现现现现辨辨辨辨证证证证施施施施护护护护内内内内容容容容，每每每每 份份份份 病病病病 历历历历 扣扣扣扣 1 1 1 1分分分分; ; ; ;内内内内容容容容不不不不全全全全, , , ,每每每每 份份份份 病病病病 历历历历 扣扣扣扣0.50.50.50.5
75、分。分。分。分。3 3 3 3检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.抽查抽查抽查抽查3 3 3 3份运行病历入院评估、护理记录份运行病历入院评估、护理记录份运行病历入院评估、护理记录份运行病历入院评估、护理记录2.2.2.2.体现体现体现体现辨证施护内容：中医、辨证、护辨证施护内容：中医、辨证、护辨证施护内容：中医、辨证、护辨证施护内容：中医、辨证、护理理理理 3.3.3.3.辨证施护内容辨证施护内容辨证施护内容辨证施护内容全面全面全面全面：（1 1 1 1）入院评估涵盖中医四诊、心理、社）入院评估涵盖中医四诊、心理、社）入院评估涵盖中医四诊、心理、社）入院评估涵盖中医四诊、心理、社
76、会支持等会支持等会支持等会支持等（2 2 2 2）护理记录涵盖中医病情描述、中医）护理记录涵盖中医病情描述、中医）护理记录涵盖中医病情描述、中医）护理记录涵盖中医病情描述、中医特色护理措施、效果评价等特色护理措施、效果评价等特色护理措施、效果评价等特色护理措施、效果评价等4.4.4.4. 表格式护理记录施护措施可参考其他表格式护理记录施护措施可参考其他表格式护理记录施护措施可参考其他表格式护理记录施护措施可参考其他表格一同评价，尤其是病情较轻病历。表格一同评价，尤其是病情较轻病历。表格一同评价，尤其是病情较轻病历。表格一同评价，尤其是病情较轻病历。如护理效果评价表、健康教育宣教单如护理效果评价
77、表、健康教育宣教单如护理效果评价表、健康教育宣教单如护理效果评价表、健康教育宣教单等。等。等。等。 参考依据参考依据参考依据参考依据：卫生部关于印发卫生部关于印发卫生部关于印发卫生部关于印发 病历书写病历书写病历书写病历书写基本规范基本规范基本规范基本规范 的通知的通知的通知的通知( ( ( (卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020102010201011111111号号号号) ) ) )第16 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因6.4.16.4.16.4.16
78、.4.1全院开展全院开展全院开展全院开展中医护理技术（）项中医护理技术（）项中医护理技术（）项中医护理技术（）项中医护理技术开展（）未开展（）中医护理技术开展（）未开展（）中医护理技术开展（）未开展（）中医护理技术开展（）未开展（）2013201320132013年年年年全院中医护理技术全院中医护理技术全院中医护理技术全院中医护理技术应用人应用人应用人应用人次次次次（）人（）人（）人（）人2014201420142014年年年年全院中医护理技术应用人全院中医护理技术应用人全院中医护理技术应用人全院中医护理技术应用人次（）人次（）人次（）人次（）人2015201520152015年年年年全院中医
79、护理技术全院中医护理技术全院中医护理技术全院中医护理技术应用人应用人应用人应用人次次次次（）人（）人（）人（）人2016201620162016年年年年全院中医护理技术应用人全院中医护理技术应用人全院中医护理技术应用人全院中医护理技术应用人次（）人次（）人次（）人次（）人2017201720172017年年年年全院中医护理技术应用人全院中医护理技术应用人全院中医护理技术应用人全院中医护理技术应用人次（）人次（）人次（）人次（）人科室科室科室科室1 1 1 1：病历号病历与提供资料：病历号病历与提供资料：病历号病历与提供资料：病历号病历与提供资料符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合
80、（）符合（）不符合（）科室科室科室科室2 2 2 2：病历号病历与提供资料：病历号病历与提供资料：病历号病历与提供资料：病历号病历与提供资料符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）1.1.1.1.全院中医护全院中医护全院中医护全院中医护理技术项目数理技术项目数理技术项目数理技术项目数10101010项，每少项，每少项，每少项，每少1 1 1 1项扣项扣项扣项扣1 1 1 1分分分分; ; ; ;2.2.2.2.中医护理技中医护理技中医护理技中医护理技术未开展术未开展术未开展术未开展, , , ,每每每每项扣项扣项扣项扣1 1 1 1分；分；分；分；3.3.3.3
81、.全院中医护全院中医护全院中医护全院中医护理技术应用人理技术应用人理技术应用人理技术应用人次未逐年上升，次未逐年上升，次未逐年上升，次未逐年上升，每年扣每年扣每年扣每年扣0.50.50.50.5分分分分; ; ; ;4.4.4.4.病历记载与病历记载与病历记载与病历记载与提供资料不符提供资料不符提供资料不符提供资料不符合，每份病历合，每份病历合，每份病历合，每份病历扣扣扣扣0.30.30.30.3分。分。分。分。3 3 3 3检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1. 提供近三年医疗信息报表或医院提供近三年医疗信息报表或医院提供近三年医疗信息报表或医院提供近三年医疗信息报表或医院统计报表
82、、中医护理技术项目清单统计报表、中医护理技术项目清单统计报表、中医护理技术项目清单统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室及应用科室及应用科室及应用科室2.2.2.2.护理部提供临床应用中医护理技护理部提供临床应用中医护理技护理部提供临床应用中医护理技护理部提供临床应用中医护理技术项目的操作流程、评价标准、适术项目的操作流程、评价标准、适术项目的操作流程、评价标准、适术项目的操作流程、评价标准、适应症、禁忌症、注意事项等应症、禁忌症、注意事项等应症、禁忌症、注意事项等应症、禁忌症、注意事项等3.3.3.3.抽查抽查抽查抽查2 2 2 2个科室运行病历各个科室运行病历各个科室运行病历各个科室运行
83、病历各1 1 1 1份，重份，重份，重份，重点查检病历号病历与提供资料符合点查检病历号病历与提供资料符合点查检病历号病历与提供资料符合点查检病历号病历与提供资料符合情况（医嘱、效果评价表、登记本情况（医嘱、效果评价表、登记本情况（医嘱、效果评价表、登记本情况（医嘱、效果评价表、登记本、患者访谈等）、患者访谈等）、患者访谈等）、患者访谈等）参考依据参考依据参考依据参考依据： 1.1.1.1.关于印发关于印发关于印发关于印发护理人员中医技术使用护理人员中医技术使用护理人员中医技术使用护理人员中医技术使用手册手册手册手册的通知的通知的通知的通知( ( ( (国中医药医政医管国中医药医政医管国中医药医
84、政医管国中医药医政医管便函便函便函便函201520152015201589898989号号号号) ) ) )2.2.2.2.中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发（国中医药发（国中医药发（国中医药发2006200620062006年年年年72727272号）号）号）号）第17 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣
85、分原扣分原扣分原扣分原因因因因6.4.26.4.26.4.26.4.2科室科室科室科室1 1 1 1中医护理技术操作中医护理技术操作中医护理技术操作中医护理技术操作 开展（开展（开展（开展（ ）未开展（）未开展（）未开展（）未开展（ ）开展中医护理技术项目（）项开展中医护理技术项目（）项开展中医护理技术项目（）项开展中医护理技术项目（）项科室科室科室科室2 2 2 2科室科室科室科室3 3 3 31.1.1.1.实地检查实地检查实地检查实地检查3 3 3 3个科室，每个个科室，每个个科室，每个个科室，每个科室抽查科室抽查科室抽查科室抽查2 2 2 2份份份份运行病历。运行病历。运行病历。运行病
86、历。2.2.2.2.未开展中医未开展中医未开展中医未开展中医护理技术操作，护理技术操作，护理技术操作，护理技术操作，不得分；不得分；不得分；不得分；3.3.3.3.科室开展中科室开展中科室开展中科室开展中医护理技术项医护理技术项医护理技术项医护理技术项目目目目4444项，每科项，每科项，每科项，每科扣扣扣扣2 2 2 2分。分。分。分。4 4 4 4检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.提供被抽科室开展中医护理技术项提供被抽科室开展中医护理技术项提供被抽科室开展中医护理技术项提供被抽科室开展中医护理技术项目清单目清单目清单目清单2.2.2.2.提供被抽科室本科应用中医护理技提供被抽科
87、室本科应用中医护理技提供被抽科室本科应用中医护理技提供被抽科室本科应用中医护理技术项目的操作流程、评价标准、适应术项目的操作流程、评价标准、适应术项目的操作流程、评价标准、适应术项目的操作流程、评价标准、适应症、禁忌症、注意事项等症、禁忌症、注意事项等症、禁忌症、注意事项等症、禁忌症、注意事项等3.3.实地检查实地检查实地检查实地检查3 3 3 3个科室，每个科室抽查个科室，每个科室抽查个科室，每个科室抽查个科室，每个科室抽查2 2 2 2份运行病历（与方案结合一并查）份运行病历（与方案结合一并查）份运行病历（与方案结合一并查）份运行病历（与方案结合一并查）（1 1 1 1）开展项目）开展项目
88、）开展项目）开展项目护理效果评价表护理效果评价表（2 2）开展项目开展项目开展项目开展项目登记本登记本参考依据参考依据参考依据参考依据： 1.1.1.1.关于印发关于印发关于印发关于印发护理人员中医技术使用手护理人员中医技术使用手护理人员中医技术使用手护理人员中医技术使用手册册册册的通知的通知的通知的通知( ( ( (国中医药医政医管便函国中医药医政医管便函国中医药医政医管便函国中医药医政医管便函201520152015201589898989号号号号) ) ) )2.2.2.2.中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程ZYYXH/T1.
89、1-2006ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发（国中医药发（国中医药发（国中医药发2006200620062006年年年年72727272号）号）号）号）第18 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因6.4.36.4.36.4.36.4.3组织组织组织组织中医护理技术培训、考核中医护理技术培训、考核中医护理技术培训、考核中医护理技术培训、考核 开展（开展（开展（开展（ ）未开展（）未开展（）未开展（）未开
90、展（ ）操作操作操作操作护理人员中医技术使用手护理人员中医技术使用手护理人员中医技术使用手护理人员中医技术使用手册册册册中的技术中的技术中的技术中的技术规范规范规范规范（ ）不规范（）不规范（）不规范（）不规范（ ）操作本院自行开展的中医护理技操作本院自行开展的中医护理技操作本院自行开展的中医护理技操作本院自行开展的中医护理技术术术术规范（规范（规范（规范（ ）不规范（）不规范（）不规范（）不规范（ ）有效的原始资料有效的原始资料有效的原始资料有效的原始资料有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）1.1.1.1.现现现现场场场场随随随随机机机机抽抽抽抽查查查查 2 2 2 2项项项项 中
91、中中中 医医医医 护护护护理理理理技技技技术术术术实实实实际际际际操操操操作作作作情情情情况况况况（护护护护理理理理人人人人员员员员中中中中医医医医技技技技术术术术使使使使用用用用手手手手册册册册中中中中的的的的技技技技术术术术及及及及本本本本院院院院自自自自行行行行开开开开展展展展的的的的技技技技术术术术各各各各一一一一项项项项）。2.2.2.2.未未未未开开开开展展展展培培培培训训训训、考考考考核核核核，扣扣扣扣3 3 3 3分分分分；技技技技术术术术操操操操作作作作不不不不规规规规范范范范 ， 每每每每 项项项项 扣扣扣扣 2 2 2 2分分分分; ; ; ;3.3.3.3.缺缺缺缺少少
92、少少有有有有效效效效证证证证据据据据的的的的原原原原始始始始资资资资料料料料，扣扣扣扣1 1 1 1分。分。分。分。5 5 5 5检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.查阅培训考核资料查阅培训考核资料查阅培训考核资料查阅培训考核资料（1 1 1 1）护理人员中医技术使用手册护理人员中医技术使用手册护理人员中医技术使用手册护理人员中医技术使用手册及本院及本院及本院及本院自行开展的技术手册自行开展的技术手册自行开展的技术手册自行开展的技术手册（2 2 2 2）培训考核）培训考核）培训考核）培训考核有效证据的原始资料有效证据的原始资料有效证据的原始资料有效证据的原始资料，包括计，包括计，包
93、括计，包括计划、课程表、讲义、试卷等划、课程表、讲义、试卷等划、课程表、讲义、试卷等划、课程表、讲义、试卷等2.2.2.2. 技术操作考核技术操作考核技术操作考核技术操作考核（1 1 1 1）抽考）抽考）抽考）抽考手册手册手册手册和本院自行开展的技术各和本院自行开展的技术各和本院自行开展的技术各和本院自行开展的技术各1 1 1 1项项项项（2 2 2 2）按照被抽项目的操作评价标准进行现场）按照被抽项目的操作评价标准进行现场）按照被抽项目的操作评价标准进行现场）按照被抽项目的操作评价标准进行现场考核考核考核考核3.3.3.3. 被抽项目病历记录、被抽项目病历记录、被抽项目病历记录、被抽项目病历
94、记录、医嘱医嘱医嘱医嘱、护理效果评价表、护理效果评价表、护理效果评价表、护理效果评价表、登记本、访谈患者等有效证据的原始资料登记本、访谈患者等有效证据的原始资料登记本、访谈患者等有效证据的原始资料登记本、访谈患者等有效证据的原始资料参考依据参考依据参考依据参考依据： 1.1.1.1.关于印发关于印发关于印发关于印发护理人员中医技术使用手册护理人员中医技术使用手册护理人员中医技术使用手册护理人员中医技术使用手册的的的的通知通知通知通知( ( ( (国中医药医政医管便函国中医药医政医管便函国中医药医政医管便函国中医药医政医管便函201520152015201589898989号号号号) ) ) )
95、2.2.2.2.中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发（国中医药发（国中医药发（国中医药发2006200620062006年年年年72727272号）号）号）号）第19 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因6.5.16.5.16.5.16.5.1中医特色护理质量评价中医特色护理质量评
96、价中医特色护理质量评价中医特色护理质量评价工作工作工作工作 开展（开展（开展（开展（ ）未开展（）未开展（）未开展（）未开展（ ）中医特色护理质量评价中医特色护理质量评价中医特色护理质量评价中医特色护理质量评价 到位（到位（到位（到位（ ）不到位（）不到位（）不到位（）不到位（ ）中医特色护理质量评价记录中医特色护理质量评价记录中医特色护理质量评价记录中医特色护理质量评价记录 完整（完整（完整（完整（ ）不完整（）不完整（）不完整（）不完整（ ）针对问题的改进措施针对问题的改进措施针对问题的改进措施针对问题的改进措施 有（有（有（有（ ） 无（无（无（无（ ）改进措施改进措施改进措施改进措施
97、落实（落实（落实（落实（ ）未落实（）未落实（）未落实（）未落实（ ）到位（到位（到位（到位（ ）不到位（）不到位（）不到位（）不到位（ ）1.1.1.1.未未未未开开开开展展展展中中中中医医医医特特特特色色色色护护护护理理理理质质质质量量量量评评评评价价价价工工工工作作作作，不不不不得分；得分；得分；得分；2.2.2.2.评评评评价价价价不不不不到到到到位位位位，或或或或记记记记录录录录不不不不完完完完整整整整，扣扣扣扣1 1 1 1分；分；分；分；3.3.3.3.针针针针对对对对问问问问题题题题无无无无改改改改进进进进措措措措施施施施, , , ,扣扣扣扣1 1 1 1分分分分; ; ;
98、;4.4.4.4.措措措措施施施施未未未未落落落落实实实实，或或或或 不不不不 到到到到 位位位位 , , , ,扣扣扣扣0.50.50.50.5分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.提供提供提供提供中医特色护理质量评价标准（依据中医特色护理质量评价标准（依据中医特色护理质量评价标准（依据中医特色护理质量评价标准（依据指南指南指南指南根据上级主管部门文件和医院实际及时修订）根据上级主管部门文件和医院实际及时修订）根据上级主管部门文件和医院实际及时修订）根据上级主管部门文件和医院实际及时修订）2.2.2.2.查看质量评价落实的相关记录：整个质量查检、查看质
99、量评价落实的相关记录：整个质量查检、查看质量评价落实的相关记录：整个质量查检、查看质量评价落实的相关记录：整个质量查检、分析及改进流程的相关记录（评价、分析、反馈、分析及改进流程的相关记录（评价、分析、反馈、分析及改进流程的相关记录（评价、分析、反馈、分析及改进流程的相关记录（评价、分析、反馈、整改措施）整改措施）整改措施）整改措施）3.3.3.3. 针对问题的改进措施针对问题的改进措施针对问题的改进措施针对问题的改进措施4.4.4.4.改进措施的落实改进措施的落实改进措施的落实改进措施的落实（1 1 1 1）再查记录）再查记录）再查记录）再查记录（2 2 2 2）年度、季度护理质量分析）年度
100、、季度护理质量分析）年度、季度护理质量分析）年度、季度护理质量分析 （3 3 3 3）重点问题改进成效（有前后对比）重点问题改进成效（有前后对比）重点问题改进成效（有前后对比）重点问题改进成效（有前后对比） （4 4 4 4）质量反馈路径：质量反馈会）质量反馈路径：质量反馈会）质量反馈路径：质量反馈会）质量反馈路径：质量反馈会/ / / /质量通讯等质量通讯等质量通讯等质量通讯等参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.关于关于关于关于 印发印发印发印发中医医院中医护理工作指南（试行）中医医院中医护理工作指南（试行）中医医院中医护理工作指南（试行）中医医院中医护理工作指南（试行）的通知
101、的通知的通知的通知 （国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发201020102010201036363636号）号）号）号）2.2.2.2.医疗质量管理办法医疗质量管理办法医疗质量管理办法医疗质量管理办法（国家卫生计生委（国家卫生计生委（国家卫生计生委（国家卫生计生委 第第第第10101010号）号）号）号）3. 3. 3. 3. 关于关于关于关于加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见（国中医药（国中医药（国中医药（国中医药医政发医政发医政发医政发201320132013201342424242号）号）号）号）第20 页
102、指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因6.5.26.5.26.5.26.5.2突出中医特色的护理查房、护理突出中医特色的护理查房、护理突出中医特色的护理查房、护理突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论会诊及护理病例讨论会诊及护理病例讨论会诊及护理病例讨论制度制度制度制度有（有（有（有（ ） 无（无（无（无（ ）护护护护理理理理查查查查房房房房、护护护护理理理理病病病病例例例例讨讨讨讨论论论论体体体体现现现现中中中中医特色医特色医特色医特色体现（体现（体现（体现（ ）
103、未体现（）未体现（）未体现（）未体现（ ）护理查房、护理病例讨论记录护理查房、护理病例讨论记录护理查房、护理病例讨论记录护理查房、护理病例讨论记录 完整（完整（完整（完整（ ）不完整（）不完整（）不完整（）不完整（ ）1.1.1.1.无无无无制制制制度度度度，不不不不得分；得分；得分；得分；2.2.2.2.护护护护理理理理查查查查房房房房、护护护护理理理理病病病病例例例例讨讨讨讨论论论论未未未未体体体体现现现现中中中中医医医医特特特特色，扣色，扣色，扣色，扣2 2 2 2分；分；分；分；3.3.3.3.记记记记录录录录不不不不完完完完整整整整，扣扣扣扣1 1 1 1分。分。分。分。3 3 3
104、3检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度2 2 2 2. . . .查房查房查房查房/ / / /讨论讨论讨论讨论/ / / /会诊的相关会诊的相关会诊的相关会诊的相关原始记录原始记录原始记录原始记录（1 1 1 1）注意）注意）注意）注意记录材料的真实性记录材料的真实性记录材料的真实性记录材料的真实性（2 2 2 2）查房）查房）查房）查房/ / / /讨论记录中注意中医特色护理内讨论记录中注意中医特色护理内讨论记录中注意中医特色护理内讨论
105、记录中注意中医特色护理内容容容容3.3.3.3.参加一个病区护理查房或护理病例讨论参加一个病区护理查房或护理病例讨论参加一个病区护理查房或护理病例讨论参加一个病区护理查房或护理病例讨论4 4 4 4. . . .建议：建议：建议：建议：（1 1 1 1）无明确流程）无明确流程）无明确流程）无明确流程规定规定规定规定（2 2 2 2）以以以以解决各自护理问题为确定分值解决各自护理问题为确定分值解决各自护理问题为确定分值解决各自护理问题为确定分值依据依据依据依据参考依据：参考依据：参考依据：参考依据：1.1.1.1.医疗质量管理办法医疗质量管理办法医疗质量管理办法医疗质量管理办法（国家卫生计生委（
106、国家卫生计生委（国家卫生计生委（国家卫生计生委 第第第第10101010号）号）号）号）2.2.2.2.医院工作制度与人员岗位职责（医院工作制度与人员岗位职责（医院工作制度与人员岗位职责（医院工作制度与人员岗位职责（2014201420142014年版）年版）年版）年版）（人民卫生出版社，主编杨志、张长宏）（人民卫生出版社，主编杨志、张长宏）（人民卫生出版社，主编杨志、张长宏）（人民卫生出版社，主编杨志、张长宏）第21 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因6.6.16.
107、6.16.6.16.6.1医医医医院院院院有有有有鼓鼓鼓鼓励励励励开开开开展展展展中中中中医医医医护护护护理理理理科科科科研研研研的的的的措施措施措施措施有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）鼓励措施鼓励措施鼓励措施鼓励措施落实（落实（落实（落实（ ）未落实（）未落实（）未落实（）未落实（ ）1.1.1.1.无无无无鼓鼓鼓鼓励励励励措措措措施施施施，不得分不得分不得分不得分; ; ; ;2.2.2.2.措措措措施施施施未未未未落落落落实实实实, , , ,扣扣扣扣0.50.50.50.5分。分。分。分。1 1 1 16.6.26.6.26.6.26.6.2医院医院医院医院开展中医护理技
108、术创新和中开展中医护理技术创新和中开展中医护理技术创新和中开展中医护理技术创新和中医护理科研工作医护理科研工作医护理科研工作医护理科研工作有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）院级以上中医护理相关课题立项院级以上中医护理相关课题立项院级以上中医护理相关课题立项院级以上中医护理相关课题立项有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）1.1.1.1.无无无无创创创创新新新新和和和和中中中中医医医医护护护护理理理理相相相相关关关关的的的的科科科科研研研研工工工工作作作作，不不不不得分。得分。得分。得分。2.2.2.2.无无无无院院院院级级级级以以以以上上上上课课课课题题题题立立立立项项项项
109、，扣扣扣扣0.50.50.50.5分。分。分。分。1 1 1 1检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.医院印发的鼓励开展中医护理科研医院印发的鼓励开展中医护理科研医院印发的鼓励开展中医护理科研医院印发的鼓励开展中医护理科研的管理办法的管理办法的管理办法的管理办法2.2.2.2.抽查评审周期内抽查评审周期内抽查评审周期内抽查评审周期内1 1 1 1项措施落实的证明项措施落实的证明项措施落实的证明项措施落实的证明材料材料材料材料3.3.3.3.提供创新和科研的相关资料提供创新和科研的相关资料提供创新和科研的相关资料提供创新和科研的相关资料（1 1 1 1）中医护理技术创新实物、创新说明材
110、）中医护理技术创新实物、创新说明材）中医护理技术创新实物、创新说明材）中医护理技术创新实物、创新说明材料料料料（2 2 2 2）中医护理）中医护理）中医护理）中医护理技术技术技术技术创新专利证书创新专利证书创新专利证书创新专利证书（3 3 3 3）中医护理科研证书原始材料）中医护理科研证书原始材料）中医护理科研证书原始材料）中医护理科研证书原始材料4.4.4.4.评审周期内院级以上课题立项材料评审周期内院级以上课题立项材料评审周期内院级以上课题立项材料评审周期内院级以上课题立项材料（任务书、主管部门文件）（任务书、主管部门文件）（任务书、主管部门文件）（任务书、主管部门文件）参考依据参考依据参
111、考依据参考依据：1.1.1.1.关于关于关于关于加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发201320132013201342424242号）号）号）号）2. 2. 2. 2. 关于开展国家中医药管理局重点专科中关于开展国家中医药管理局重点专科中关于开展国家中医药管理局重点专科中关于开展国家中医药管理局重点专科中期评估工作的通知（国中医药医政医管期评估工作的通知（国中医药医政医管期评估工作的通知（国中医药医政医管期评估工作的通知（国中医药医政医管便函便函便函便函201420142014
112、201488888888号）号）号）号）第22 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.1.15.1.15.1.15.1.1依依依依据据据据法法法法律律律律法法法法规规规规、行行行行业业业业指指指指南南南南、标标标标准准准准，制制制制定定定定护护护护理理理理工工工工作作作作制制制制度度度度、常常常常规规规规和和和和操操操操作作作作规程规程规程规程，定期，定期，定期，定期开展培训开展培训开展培训开展培训。依依依依据据据据“标标标标准准准准”，制制制制定定定定护护护护理理理
113、理工工工工作作作作制制制制度、常规和操作规程度、常规和操作规程度、常规和操作规程度、常规和操作规程 有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）护理工作制度、常规和操作规程护理工作制度、常规和操作规程护理工作制度、常规和操作规程护理工作制度、常规和操作规程培训（培训（培训（培训（ ）未培训（）未培训（）未培训（）未培训（ ）培训记录培训记录培训记录培训记录全面（全面（全面（全面（ ）不全面（）不全面（）不全面（）不全面（ ）1.1.1.1.未未未未依依依依据据据据法法法法律律律律法法法法规规规规、行行行行业业业业指指指指南南南南、标标标标准准准准制制制制定定定定护护护护理理理理制制制制度度度
114、度、常常常常规规规规和和和和操操操操作作作作规规规规程程程程，不得分；不得分；不得分；不得分；2.2.2.2.未未未未开开开开展展展展培培培培训训训训，扣扣扣扣2 2 2 2分；分；分；分；3.3.3.3.培培培培训训训训记记记记录录录录不不不不全面，扣全面，扣全面，扣全面，扣1 1 1 1分。分。分。分。3 3 3 3第二部分第二部分 综合服务功能综合服务功能第五章第五章第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（护理质量管理（护理质量管理（4 4 4 40 0 0 0）检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.医院印发的护理工作制度、常规医院印发的护理工作制度、常规医院印发的护理工作制
115、度、常规医院印发的护理工作制度、常规和操作规程和操作规程和操作规程和操作规程2.2.2.2.护理部备存护理工作制度、常规护理部备存护理工作制度、常规护理部备存护理工作制度、常规护理部备存护理工作制度、常规和操作规程的修订资料和操作规程的修订资料和操作规程的修订资料和操作规程的修订资料3.3.3.3.培训的原始材料培训的原始材料培训的原始材料培训的原始材料参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.依据相关法律法规、行业指南、依据相关法律法规、行业指南、依据相关法律法规、行业指南、依据相关法律法规、行业指南、标准制定标准制定标准制定标准制定2.2.2.2.制定流程制定流程制定流程制定流程参
116、照参照参照参照规章制定程序条规章制定程序条规章制定程序条规章制定程序条例例例例（国务院令第（国务院令第（国务院令第（国务院令第322322322322号）号）号）号）第23 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.1.25.1.25.1.25.1.2有有有有护护护护理理理理质质质质量量量量与与与与安安安安全全全全管管管管理理理理委委委委员员员员会会会会, , , ,实施护理质量管理工作。实施护理质量管理工作。实施护理质量管理工作。实施护理质量管理工作。护理质量与安全管理
117、委员会护理质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）记录记录记录记录体现持续改进体现持续改进体现持续改进体现持续改进完整（完整（完整（完整（ ）不完整（）不完整（）不完整（）不完整（ ）1.1.1.1.未未未未建建建建立立立立委委委委员员员员会，不得分；会，不得分；会，不得分；会，不得分；2.2.2.2.相相相相关关关关记记记记录录录录未未未未体体体体现现现现持持持持续续续续改改改改进进进进，扣扣扣扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.实施护理质量管理实施护理质量管理
118、实施护理质量管理实施护理质量管理（1 1 1 1）医院印发护理质量与安全管理委员会）医院印发护理质量与安全管理委员会）医院印发护理质量与安全管理委员会）医院印发护理质量与安全管理委员会（2 2 2 2）医院有健全的护理质量管理体系，分）医院有健全的护理质量管理体系，分）医院有健全的护理质量管理体系，分）医院有健全的护理质量管理体系，分工明确、职责清晰工明确、职责清晰工明确、职责清晰工明确、职责清晰（3 3 3 3）护理质量与安全评价标准）护理质量与安全评价标准）护理质量与安全评价标准）护理质量与安全评价标准2.2.2.2.体现持续改进体现持续改进体现持续改进体现持续改进（1 1 1 1）整个质
119、量查检、分析及改进流程有记）整个质量查检、分析及改进流程有记）整个质量查检、分析及改进流程有记）整个质量查检、分析及改进流程有记录录录录（2 2 2 2）年度、季度质量分析）年度、季度质量分析）年度、季度质量分析）年度、季度质量分析（3 3 3 3）重点问题改进成效（有前后对比）重点问题改进成效（有前后对比）重点问题改进成效（有前后对比）重点问题改进成效（有前后对比）（4 4 4 4）全院质量反馈路径支撑材料）全院质量反馈路径支撑材料）全院质量反馈路径支撑材料）全院质量反馈路径支撑材料参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.医疗质量管理办法医疗质量管理办法医疗质量管理办法医疗质量管理
120、办法（国家卫生计生（国家卫生计生（国家卫生计生（国家卫生计生委委委委 第第第第10101010号）号）号）号）2.2.2.2.关于加强中医护理工作的意见关于加强中医护理工作的意见关于加强中医护理工作的意见关于加强中医护理工作的意见（国（国（国（国中医药医政发中医药医政发中医药医政发中医药医政发201320132013201342424242号）号）号）号）第24 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.2.15.2.15.2.15.2.1制制制制定定定定并并并并落落落落
121、实实实实分分分分级级级级护护护护理理理理岗岗岗岗位位位位职职职职责责责责，实实实实施施施施护护护护理理理理人人人人员员员员分分分分级级级级管管管管理理理理，护护护护理理理理人人人人员知晓本岗位的职责要求。员知晓本岗位的职责要求。员知晓本岗位的职责要求。员知晓本岗位的职责要求。分级护理岗位管理分级护理岗位管理分级护理岗位管理分级护理岗位管理实施（实施（实施（实施（ ）未实施（）未实施（）未实施（）未实施（ ）岗位职责岗位职责岗位职责岗位职责 有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）护士本岗位职责考核护士本岗位职责考核护士本岗位职责考核护士本岗位职责考核人员人员人员人员1 1 1 1 知晓（
122、知晓（知晓（知晓（ ）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（ ）人员人员人员人员2 2 2 2 知晓（知晓（知晓（知晓（ ）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（ ）1.1.1.1.查查查查阅阅阅阅相相相相关关关关资资资资料料料料，并并并并现现现现场场场场考考考考核核核核2 2 2 2名护士。名护士。名护士。名护士。2.2.2.2.未未未未实实实实施施施施分分分分级级级级管管管管理理理理，或或或或无无无无岗岗岗岗位位位位职职职职责责责责，不不不不得得得得分；分；分；分；3.3.3.3.护护护护士士士士不不不不知知知知晓晓晓晓本本本本岗岗岗岗位位位位职职职职责责责责，每人扣每人扣每人扣每人扣1
123、1 1 1分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.提供提供提供提供护士岗位管理实施方案护士岗位管理实施方案护士岗位管理实施方案护士岗位管理实施方案（包含层级依据、岗位职责、（包含层级依据、岗位职责、（包含层级依据、岗位职责、（包含层级依据、岗位职责、考核办法、进阶标准等）考核办法、进阶标准等）考核办法、进阶标准等）考核办法、进阶标准等）2.2.2.2. 分级护理岗位实施情况分级护理岗位实施情况分级护理岗位实施情况分级护理岗位实施情况（1 1 1 1）抽查护士层级与实际岗位）抽查护士层级与实际岗位）抽查护士层级与实际岗位）抽查护士层级与实际岗位（2 2 2
124、2）抽查护士岗位管理考核资料）抽查护士岗位管理考核资料）抽查护士岗位管理考核资料）抽查护士岗位管理考核资料（3 3 3 3）层级进阶相关资料）层级进阶相关资料）层级进阶相关资料）层级进阶相关资料3.3.3.3.随机抽考随机抽考随机抽考随机抽考2 2 2 2名护士岗位职责名护士岗位职责名护士岗位职责名护士岗位职责参考依据参考依据参考依据参考依据：关于实施医院护关于实施医院护关于实施医院护关于实施医院护士岗位管理的指导意见士岗位管理的指导意见士岗位管理的指导意见士岗位管理的指导意见（卫（卫（卫（卫医政发医政发医政发医政发201220122012201230303030号号号号 ）第25 页指标指标
125、指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.2.25.2.25.2.25.2.2有有有有护护护护理理理理单单单单元元元元护护护护理理理理人人人人员员员员的的的的配配配配置置置置依依依依据据据据和和和和原原原原则则则则，依依依依据据据据护护护护理理理理人人人人员员员员能能能能力力力力、专专专专业业业业特特特特点点点点，合合合合理理理理配配配配置置置置护护护护理理理理人人人人力力力力资资资资源源源源，体体体体现现现现护护护护理理理理人人人人员员员员能能能能力力力力与与与与病病病病人人人人
126、危危危危重重重重程程程程度相符度相符度相符度相符的原则。的原则。的原则。的原则。护理单元护士的配置依据和原则护理单元护士的配置依据和原则护理单元护士的配置依据和原则护理单元护士的配置依据和原则 有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）内科系统病区内科系统病区内科系统病区内科系统病区1 1 1 1：每位护士每位护士每位护士每位护士平均平均平均平均负责病人数负责病人数负责病人数负责病人数8 8 8 8（ ） 8 8 8 8（ ）护士能力与病人危重程度护士能力与病人危重程度护士能力与病人危重程度护士能力与病人危重程度相符（相符（相符（相符（ ）不相符（）不相符（）不相符（）不相符（ ）内科系统
127、病区内科系统病区内科系统病区内科系统病区2 2 2 2：外科系统病区各外科系统病区各外科系统病区各外科系统病区各2 2 2 2个个个个重症监护病房重症监护病房重症监护病房重症监护病房1.1.1.1.随随随随机机机机抽抽抽抽查查查查内内内内科科科科系系系系统统统统、外外外外科科科科系系系系 统统统统 病病病病 区区区区 各各各各 2 2 2 2个个个个，重重重重症症症症监监监监护护护护病房病房病房病房2.2.2.2.无无无无配配配配置置置置原原原原则则则则，或或或或每每每每位位位位护护护护理理理理人人人人员员员员平平平平均均均均负负负负责责责责病病病病人人人人 数数数数 8 8 8 8人人人人
128、，不得分；不得分；不得分；不得分；3.3.3.3.护护护护理理理理人人人人员员员员能能能能力力力力与与与与病病病病人人人人危危危危重重重重程程程程度度度度不不不不相相相相符符符符，扣扣扣扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1. 护理人力资源编配制度（包含护护理人力资源编配制度（包含护护理人力资源编配制度（包含护护理人力资源编配制度（包含护理单元护理人员配置依据与原则）理单元护理人员配置依据与原则）理单元护理人员配置依据与原则）理单元护理人员配置依据与原则）2.2.2.2.随机抽查内科系统、外科系统病随机抽查内科系统、外科系统病随机抽查内科系
129、统、外科系统病随机抽查内科系统、外科系统病区各区各区各区各2 2 2 2个，重症监护病房个，重症监护病房个，重症监护病房个，重症监护病房3.3.3.3. 验证每位护士验证每位护士验证每位护士验证每位护士平均平均平均平均负责病人数负责病人数负责病人数负责病人数4.4.4.4.护士能力与病人危重程度相符护士能力与病人危重程度相符护士能力与病人危重程度相符护士能力与病人危重程度相符参考依据：参考依据：参考依据：参考依据：1.1.1.1.卫生部关于实施医院护士岗位管卫生部关于实施医院护士岗位管卫生部关于实施医院护士岗位管卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发理的指导意见（卫医政发理的指导意
130、见（卫医政发理的指导意见（卫医政发201220122012201230303030号）号）号）号）2.2.2.2.关于关于关于关于医院实施优质护理服务工作医院实施优质护理服务工作医院实施优质护理服务工作医院实施优质护理服务工作标准（试行）标准（试行）标准（试行）标准（试行）（卫医政发（卫医政发（卫医政发（卫医政发2010201020102010108108108108号）号）号）号）第26 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.2.35.2.35.2.35.2.3有有
131、有有各各各各级级级级护护护护理理理理管管管管理理理理部部部部门门门门紧紧紧紧急急急急护护护护理理理理人人人人力力力力资资资资源源源源调调调调配配配配的的的的规规规规定定定定，有有有有执执执执行行行行方方方方案案案案。有有有有实实实实行行行行弹弹弹弹性性性性护护护护理理理理人人人人力力力力资资资资源源源源调调调调配配配配的的的的人员储备人员储备人员储备人员储备，落实到位。，落实到位。，落实到位。，落实到位。各各各各级级级级护护护护理理理理管管管管理理理理部部部部门门门门紧紧紧紧急急急急护护护护理理理理人人人人力力力力资源调配规定资源调配规定资源调配规定资源调配规定有（有（有（有（ ）无（）无（）
132、无（）无（ ）人员储备人员储备人员储备人员储备有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）统一调配不到位统一调配不到位统一调配不到位统一调配不到位到位（到位（到位（到位（ ）不到位（）不到位（）不到位（）不到位（ ）1.1.1.1.无无无无各各各各级级级级护护护护理理理理管管管管理理理理部部部部门门门门紧紧紧紧急急急急护护护护理理理理人人人人力力力力资资资资源源源源调调调调配配配配的的的的规规规规定定定定，无无无无人人人人员员员员储储储储备备备备，或或或或无无无无执执执执行行行行方方方方案案案案，不得分；不得分；不得分；不得分；2.2.2.2.统统统统一一一一调调调调配配配配不不不不到到到到
133、 位位位位 ， 扣扣扣扣 0.50.50.50.5分。分。分。分。1 1 1 1检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.紧急护理人力资源调配的规定紧急护理人力资源调配的规定紧急护理人力资源调配的规定紧急护理人力资源调配的规定2.2.2.2.紧急状态下护理人力资源调配执紧急状态下护理人力资源调配执紧急状态下护理人力资源调配执紧急状态下护理人力资源调配执行方案行方案行方案行方案3.3.3.3.机动护士库管理办法机动护士库管理办法机动护士库管理办法机动护士库管理办法 4.4.4.4.护理人员储备名册护理人员储备名册护理人员储备名册护理人员储备名册5.5.5.5.护理应急人员培训相关资料护理应
134、急人员培训相关资料护理应急人员培训相关资料护理应急人员培训相关资料6.6.6.6. 人员统一调配到位人员统一调配到位人员统一调配到位人员统一调配到位（1 1 1 1）护理工作岗位调配登记表）护理工作岗位调配登记表）护理工作岗位调配登记表）护理工作岗位调配登记表（2 2 2 2）被查科室人员配置参考）被查科室人员配置参考）被查科室人员配置参考）被查科室人员配置参考参考依据：参考依据：参考依据：参考依据：1.1.1.1.卫生部关于实施医院护士岗位管卫生部关于实施医院护士岗位管卫生部关于实施医院护士岗位管卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发理的指导意见（卫医政发理的指导意见（卫医政发理
135、的指导意见（卫医政发201220122012201230303030号）号）号）号）第27 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.2.45.2.45.2.45.2.4有有有有护护护护理理理理人人人人员员员员的的的的绩绩绩绩效效效效考考考考核核核核制制制制度度度度，有有有有相相相相关关关关实实实实施施施施方方方方案案案案，体体体体现现现现工工工工作作作作量量量量、质质质质量量量量、满满满满意意意意度度度度、护护护护理理理理难难难难度度度度、技技技技术术术术要要要要求等要
136、素求等要素求等要素求等要素。护理人员的绩效考核制度护理人员的绩效考核制度护理人员的绩效考核制度护理人员的绩效考核制度有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）实施方案实施方案实施方案实施方案有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）体体体体现现现现护护护护理理理理工工工工作作作作量量量量、质质质质量量量量、满满满满意意意意度度度度、护理难度和技术要求护理难度和技术要求护理难度和技术要求护理难度和技术要求体现（体现（体现（体现（ ）未体现（）未体现（）未体现（）未体现（ ）1 1 1 1无无无无 绩绩绩绩 效效效效 考考考考 核核核核制制制制度度度度，或或或或无无无无实实实实施施施施方方
137、方方案案案案，不不不不得得得得分分分分; ; ; ; 2.2.2.2.未未未未体体体体现现现现护护护护理理理理工工工工作作作作量量量量、质质质质量量量量、满满满满意意意意度度度度、护护护护理理理理难难难难度度度度和和和和技技技技术术术术要要要要求，扣求，扣求，扣求，扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1. 医院有护理人员绩效考核实施方医院有护理人员绩效考核实施方医院有护理人员绩效考核实施方医院有护理人员绩效考核实施方案案案案2.2.2.2.绩效分配体现护理工作量、质量、绩效分配体现护理工作量、质量、绩效分配体现护理工作量、质量、绩效分配体现
138、护理工作量、质量、满意度、护理难度和技术要求等要满意度、护理难度和技术要求等要满意度、护理难度和技术要求等要满意度、护理难度和技术要求等要素素素素3.3.3.3.提供绩效考核相关材料提供绩效考核相关材料提供绩效考核相关材料提供绩效考核相关材料4.4.4.4.提供护理人员绩效考核结果统计表提供护理人员绩效考核结果统计表提供护理人员绩效考核结果统计表提供护理人员绩效考核结果统计表5.5.5.5.护理人员了解相关规定和要素指标护理人员了解相关规定和要素指标护理人员了解相关规定和要素指标护理人员了解相关规定和要素指标 参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.实施医院护士岗位管理的指导意见实施
139、医院护士岗位管理的指导意见实施医院护士岗位管理的指导意见实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发（卫医政发（卫医政发（卫医政发201220122012201230303030号）号）号）号）2. 2. 2. 2. 关于关于关于关于进一步深化优质护理、改进一步深化优质护理、改进一步深化优质护理、改进一步深化优质护理、改善护理服务的通知善护理服务的通知善护理服务的通知善护理服务的通知（国卫办医发（国卫办医发（国卫办医发（国卫办医发2015201520152015）第28 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得
140、分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.3.15.3.15.3.15.3.1执行执行执行执行护理分级护理分级护理分级护理分级原则和要求，原则和要求，原则和要求，原则和要求，护理人员护理人员护理人员护理人员掌握分级护理的内容掌握分级护理的内容掌握分级护理的内容掌握分级护理的内容。分级护理制度分级护理制度分级护理制度分级护理制度（WS/T431-2013WS/T431-2013）有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）人员人员人员人员1 1 1 1：分级护理内容：分级护理内容：分级护理内容：分级护理内容掌握（掌握（掌握（掌握（ ）未掌握（）未掌握（）未掌握（）未掌握（ ）人员人员人员人员2 2
141、 2 2：分级护理内容：分级护理内容：分级护理内容：分级护理内容掌握（掌握（掌握（掌握（ ）未掌握（）未掌握（）未掌握（）未掌握（ ）（结合病人情况提问）（结合病人情况提问）（结合病人情况提问）（结合病人情况提问）1.1.1.1.考核考核考核考核2 2 2 2名护名护名护名护士。士。士。士。2.2.2.2.无分级护理无分级护理无分级护理无分级护理制度制度制度制度, , , ,不得分；不得分；不得分；不得分；3.3.3.3.不掌握分级不掌握分级不掌握分级不掌握分级护理内容，每护理内容，每护理内容，每护理内容，每人扣人扣人扣人扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检
142、查要点1.1.1.1. 提供分级护理制度提供分级护理制度提供分级护理制度提供分级护理制度2.2.2.2.分级护理分级护理分级护理分级护理发布后按照规章制发布后按照规章制发布后按照规章制发布后按照规章制度修订要求进行落实情况（发布度修订要求进行落实情况（发布度修订要求进行落实情况（发布度修订要求进行落实情况（发布- - - -修订修订修订修订- - - -报批报批报批报批- - - -培训培训培训培训- - - -实施）实施）实施）实施）3.3.3.3.抽查抽查抽查抽查2 2 2 2名护士分级护理制度内容名护士分级护理制度内容名护士分级护理制度内容名护士分级护理制度内容参考依据参考依据参考依据参
143、考依据：1.1.1.1.分级护理分级护理分级护理分级护理（WS/T431-2013WS/T431-2013WS/T431-2013WS/T431-2013）2.2.2.2.规章制定程序条例规章制定程序条例规章制定程序条例规章制定程序条例（国务院（国务院（国务院（国务院令第令第令第令第322322322322号）号）号）号）第29 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.3.25.3.25.3.25.3.2科科科科室室室室对对对对分分分分级级级级护护护护理理理理落落落落实
144、实实实情情情情况况况况进进进进行行行行定期检查定期检查定期检查定期检查并有记录。并有记录。并有记录。并有记录。定期检查定期检查定期检查定期检查是（是（是（是（ ）否（）否（）否（）否（ ）检查记录检查记录检查记录检查记录完整（完整（完整（完整（ ）不完整（）不完整（）不完整（）不完整（ ） 1.1.1.1.未未未未进进进进行行行行定定定定期期期期检检检检查查查查，或或或或无无无无记记记记录，不得分；录，不得分；录，不得分；录，不得分；2.2.2.2.记记记记录录录录不不不不全全全全面面面面，扣扣扣扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2 25.3.35.3.35.3.35.3.3主管部门对主
145、管部门对主管部门对主管部门对分级护理分级护理分级护理分级护理落实情落实情落实情落实情况进行况进行况进行况进行定期检查定期检查定期检查定期检查、评价、分析，评价、分析，评价、分析，评价、分析，对存在的问题及时反馈对存在的问题及时反馈对存在的问题及时反馈对存在的问题及时反馈，并提出，并提出，并提出，并提出整改建议整改建议整改建议整改建议。 定期检查、评价、分析记录定期检查、评价、分析记录定期检查、评价、分析记录定期检查、评价、分析记录是（是（是（是（ ）否（）否（）否（）否（ ）检查记录检查记录检查记录检查记录 完整（完整（完整（完整（ ）不完整（）不完整（）不完整（）不完整（ ）改进措施改进措施
146、改进措施改进措施落实（落实（落实（落实（ ）未落实（）未落实（）未落实（）未落实（ ）1.1.1.1.未定期检查、未定期检查、未定期检查、未定期检查、评价、分析记评价、分析记评价、分析记评价、分析记录，不得分；录，不得分；录，不得分；录，不得分；2.2.2.2.少于每月少于每月少于每月少于每月1 1 1 1次，扣次，扣次，扣次，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；3.3.3.3.整改未落实，整改未落实，整改未落实，整改未落实，扣扣扣扣0.50.50.50.5分。分。分。分。4 4 4 4检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1. 分级护理分级护理分级护理分级护理质量检查标准质量检查
147、标准质量检查标准质量检查标准2.2.2.2.主管部门、科室主管部门、科室主管部门、科室主管部门、科室分级护理分级护理分级护理分级护理质质质质量检查记录量检查记录量检查记录量检查记录3.3.3.3.主管部门质量检查持续改进记录主管部门质量检查持续改进记录主管部门质量检查持续改进记录主管部门质量检查持续改进记录（评价、分析、反馈、整改措施评价、分析、反馈、整改措施评价、分析、反馈、整改措施评价、分析、反馈、整改措施），），），），每月每月每月每月1 1 1 1次次次次4.4.4.4.措施落实的有效证明材料措施落实的有效证明材料措施落实的有效证明材料措施落实的有效证明材料（1 1 1 1）措施针对问
148、题）措施针对问题）措施针对问题）措施针对问题（2 2 2 2）改进成效（有前后对比）改进成效（有前后对比）改进成效（有前后对比）改进成效（有前后对比）参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.分级护理分级护理分级护理分级护理（WS/T431-2013WS/T431-2013WS/T431-2013WS/T431-2013）1.1.1.1.医疗质量管理办法医疗质量管理办法医疗质量管理办法医疗质量管理办法（国家卫（国家卫（国家卫（国家卫生计生委生计生委生计生委生计生委 第第第第10101010号）号）号）号）第30 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣
149、分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.4.15.4.15.4.15.4.1医医医医院院院院有有有有优优优优质质质质护护护护理理理理服服服服务务务务实实实实施施施施方方方方案案案案，有有有有保保保保障障障障制制制制度度度度和和和和措措措措施施施施及及及及考考考考评评评评激激激激励励励励机机机机制制制制，并，并，并，并落实到位落实到位落实到位落实到位。优质护理服务实施方案优质护理服务实施方案优质护理服务实施方案优质护理服务实施方案有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）保障制度和措施保障制度和措施保障制度和措施保障制度和措施有（有（有（有
150、（ ）无（）无（）无（）无（ ）考评激励机制考评激励机制考评激励机制考评激励机制有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）措施措施措施措施1 1 1 1：落实（落实（落实（落实（ ）未落实（）未落实（）未落实（）未落实（ ） 措施措施措施措施2 2 2 2：落实（落实（落实（落实（ ）未落实（）未落实（）未落实（）未落实（ ） 1.1.1.1.无无无无规规规规划划划划目目目目标标标标及及及及实实实实施施施施方方方方案案案案，或或或或无无无无保保保保障障障障制制制制度度度度和和和和措措措措施施施施及及及及考考考考评评评评激激激激励励励励机机机机制制制制，不不不不得分；得分；得分；得分；2.2
151、.2.2.抽抽抽抽 查查查查 2 2 2 2项项项项 措措措措施施施施的的的的落落落落实实实实情情情情况况况况，措措措措施施施施未未未未落落落落实实实实，每项扣每项扣每项扣每项扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.医院医院医院医院优质护理服务实施方案优质护理服务实施方案优质护理服务实施方案优质护理服务实施方案（规划、规划、规划、规划、目标及实施方案目标及实施方案目标及实施方案目标及实施方案）2.2.2.2.医院医院医院医院优质护理服务保障制度及措施优质护理服务保障制度及措施优质护理服务保障制度及措施优质护理服务保障制度及措施3.3.3.3
152、.医院医院医院医院护理人员考评激励机制管理办法护理人员考评激励机制管理办法护理人员考评激励机制管理办法护理人员考评激励机制管理办法4.4.4.4.年度年度年度年度推进推进推进推进优质护理服务活动计划和活动优质护理服务活动计划和活动优质护理服务活动计划和活动优质护理服务活动计划和活动总结总结总结总结5.5.5.5.优质护理服务示范病房病房优质护理服务示范病房病房优质护理服务示范病房病房优质护理服务示范病房病房创建标准和创建标准和创建标准和创建标准和考评标准考评标准考评标准考评标准6.6.6.6.抽查抽查抽查抽查2 2 2 2项措施落实情况：查资料、看现项措施落实情况：查资料、看现项措施落实情况：
153、查资料、看现项措施落实情况：查资料、看现场、访人员场、访人员场、访人员场、访人员参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.关于关于关于关于医院实施优质护理服务工作标准医院实施优质护理服务工作标准医院实施优质护理服务工作标准医院实施优质护理服务工作标准（试行）（试行）（试行）（试行）（卫医政发（卫医政发（卫医政发（卫医政发2010201020102010108108108108号）号）号）号）2. 2. 2. 2. 关于关于关于关于进一步深化优质护理、改善护进一步深化优质护理、改善护进一步深化优质护理、改善护进一步深化优质护理、改善护理服务的通知理服务的通知理服务的通知理服务的通知（国卫
154、办医发（国卫办医发（国卫办医发（国卫办医发201520152015201515151515号）号）号）号）第31 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.4.25.4.25.4.25.4.2优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率100%100%100%100%。创建实施方案创建实施方案创建实施方案创建实施方案有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）计划总结体现优护内容计划总结体现优护内容计划总结体现优护内容计划总结
155、体现优护内容体现（体现（体现（体现（ ）未体现（）未体现（）未体现（）未体现（ ）核心内容（责任制、服务项目等）核心内容（责任制、服务项目等）核心内容（责任制、服务项目等）核心内容（责任制、服务项目等）落实（落实（落实（落实（ ）未落实（）未落实（）未落实（）未落实（ ）未未未未达达达达到到到到100%100%100%100%，不得分。不得分。不得分。不得分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.护理部有每批创建优质护理服务护理部有每批创建优质护理服务护理部有每批创建优质护理服务护理部有每批创建优质护理服务示范病房实施方案示范病房实施方案示范病房实施方案示范病房实施方案
156、2.2.2.2.病房有年度优质护理服务工作计病房有年度优质护理服务工作计病房有年度优质护理服务工作计病房有年度优质护理服务工作计划、总结（可体现在年度工作计划、总结（可体现在年度工作计划、总结（可体现在年度工作计划、总结（可体现在年度工作计划中）划中）划中）划中）3.3.3.3.优质护理示范工程要点的落实优质护理示范工程要点的落实优质护理示范工程要点的落实优质护理示范工程要点的落实（责任制、护理服务项目等）（责任制、护理服务项目等）（责任制、护理服务项目等）（责任制、护理服务项目等）4.4.4.4.病房启动支撑资料病房启动支撑资料病房启动支撑资料病房启动支撑资料第32 页指标指标指标指标检检检
157、检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.4.35.4.35.4.35.4.3根根根根据据据据“以以以以病病病病人人人人为为为为中中中中心心心心”的的的的整整整整体体体体护护护护理理理理工工工工作作作作模模模模式式式式，制制制制定定定定实实实实施施施施方方方方案案案案，体体体体现现现现护护护护理理理理人人人人员员员员工工工工作作作作中中中中的的的的责责责责任任任任制制制制，护护护护理理理理人人人人员员员员掌掌掌掌握握握握相相相相关关关关的的的的知知知知识识识识，并并并并结结结结合合合合患患患患者
158、者者者实实实实际际际际情情情情况况况况实实实实施施施施护护护护理理理理，体体体体现现现现全全全全面、全程、专业、人性化。面、全程、专业、人性化。面、全程、专业、人性化。面、全程、专业、人性化。责任制整体护理实施方案责任制整体护理实施方案责任制整体护理实施方案责任制整体护理实施方案 有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）现场考核现场考核现场考核现场考核护士护士护士护士1 1 1 1：相关的知识：相关的知识：相关的知识：相关的知识知晓（知晓（知晓（知晓（ ）未知晓（）未知晓（）未知晓（）未知晓（ ）结合患者实际情况实施护理结合患者实际情况实施护理结合患者实际情况实施护理结合患者实际情况实施
159、护理结合（结合（结合（结合（ ）未结合（）未结合（）未结合（）未结合（ ）全面、全程、专业、人性化全面、全程、专业、人性化全面、全程、专业、人性化全面、全程、专业、人性化体现（体现（体现（体现（ ）未体现（）未体现（）未体现（）未体现（ ）护士护士护士护士2 2 2 2：护士护士护士护士3 3 3 3：. . . .1.1.1.1.无无无无实实实实施施施施方方方方案案案案，不得分；不得分；不得分；不得分；2.2.2.2.并并并并现现现现场场场场考考考考核核核核3 3 3 3名名名名 护护护护 士士士士 。 护护护护理理理理人人人人员员员员未未未未掌掌掌掌握握握握相相相相关关关关的的的的知知知知
160、识识识识，未未未未结结结结合合合合患患患患者者者者实实实实际际际际情情情情况况况况实实实实施施施施护护护护理理理理 ， 每每每每 人人人人 扣扣扣扣 1 1 1 1分；分；分；分；3.3.3.3.未未未未体体体体现现现现全全全全面面面面、全全全全程程程程、专专专专业业业业、人人人人性性性性化化化化, , , , 每每每每人人人人扣扣扣扣1 1 1 1分。分。分。分。6 6 6 6参考依据：参考依据：参考依据：参考依据：1.1.1.1.关于印发关于印发关于印发关于印发医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务工作标准（试行）工作标准（试行）工作标准（试行）工
161、作标准（试行）的通知（卫医政的通知（卫医政的通知（卫医政的通知（卫医政发发发发2010201020102010108108108108号）号）号）号）2.2.2.2.关于进一步深化优质护理、改善护关于进一步深化优质护理、改善护关于进一步深化优质护理、改善护关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知（国卫办医发理服务的通知（国卫办医发理服务的通知（国卫办医发理服务的通知（国卫办医发201520152015201515151515号）号）号）号）3.3.3.3.关于印发关于印发关于印发关于印发临床护理实践指南临床护理实践指南临床护理实践指南临床护理实践指南（2011201120112011版）版）
162、版）版）的通知（卫医政发的通知（卫医政发的通知（卫医政发的通知（卫医政发201120112011201155555555号）号）号）号）4.4.4.4.关于开展优质护理服务评价工作的关于开展优质护理服务评价工作的关于开展优质护理服务评价工作的关于开展优质护理服务评价工作的通知（国卫办医函通知（国卫办医函通知（国卫办医函通知（国卫办医函2014201420142014522522522522号）号）号）号）检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.责任制整体护理工作模式实施方案责任制整体护理工作模式实施方案责任制整体护理工作模式实施方案责任制整体护理工作模式实施方案 2.2.2.2.抽考护
163、理人员相关的知识（示范工程、抽考护理人员相关的知识（示范工程、抽考护理人员相关的知识（示范工程、抽考护理人员相关的知识（示范工程、专科等）专科等）专科等）专科等）3.3.3.3. 检查优质护理落实情况检查优质护理落实情况检查优质护理落实情况检查优质护理落实情况（1 1 1 1）参与护理活动，追踪护理措施落）参与护理活动，追踪护理措施落）参与护理活动，追踪护理措施落）参与护理活动，追踪护理措施落实情况实情况实情况实情况（2 2 2 2）访谈责任护士对患者病情、主要）访谈责任护士对患者病情、主要）访谈责任护士对患者病情、主要）访谈责任护士对患者病情、主要治疗、护理措施等掌握情况治疗、护理措施等掌握
164、情况治疗、护理措施等掌握情况治疗、护理措施等掌握情况（3 3 3 3）访谈患者护理措施、健康教育落）访谈患者护理措施、健康教育落）访谈患者护理措施、健康教育落）访谈患者护理措施、健康教育落实情况实情况实情况实情况（4 4 4 4）现场查看基础护理、生活护理、）现场查看基础护理、生活护理、）现场查看基础护理、生活护理、）现场查看基础护理、生活护理、风险评估及警示标识等风险评估及警示标识等风险评估及警示标识等风险评估及警示标识等（5 5 5 5）全面、全程、专业、人性化护理全面、全程、专业、人性化护理全面、全程、专业、人性化护理全面、全程、专业、人性化护理在实际工作中的体现在实际工作中的体现在实际
165、工作中的体现在实际工作中的体现第33 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.4.45.4.45.4.45.4.4有有有有危危危危重重重重患患患患者者者者护护护护理理理理常常常常规规规规，护护护护理理理理人人人人员员员员具具具具有有有有危危危危重重重重患患患患者者者者护护护护理理理理的的的的相相相相关关关关理理理理论论论论知知知知识识识识与与与与操操操操作作作作技技技技能能能能，护护护护理理理理措措措措施施施施到到到到位位位位，安全措施有效安全措施有效安全措施有效安全措
166、施有效，记录规范记录规范记录规范记录规范。危重患者护理常规危重患者护理常规危重患者护理常规危重患者护理常规有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）患者：基础护理患者：基础护理患者：基础护理患者：基础护理到位（到位（到位（到位（ ）未到位（）未到位（）未到位（）未到位（ ）专科护理专科护理专科护理专科护理落实（落实（落实（落实（ ）未落实（）未落实（）未落实（）未落实（ ）安全防范安全防范安全防范安全防范落实（落实（落实（落实（ ）未落实（）未落实（）未落实（）未落实（ ）护理措施落实护理措施落实护理措施落实护理措施落实到位（到位（到位（到位（ ）未到位（）未到位（）未到位（）未到位（ ）
167、危重护理记录危重护理记录危重护理记录危重护理记录完整（完整（完整（完整（ ）未完整（）未完整（）未完整（）未完整（ ）1.1.1.1.查查查查 看看看看 1 1 1 1名名名名 危危危危重重重重患患患患者者者者护护护护理理理理情情情情况况况况（ICUICUICUICU或或或或CCUCCUCCUCCU患者）。患者）。患者）。患者）。2.2.2.2.无无无无 常常常常 规规规规 , , , ,不不不不得分；得分；得分；得分；3.3.3.3.护护护护理理理理人人人人员员员员未未未未掌掌掌掌握握握握患患患患者者者者的的的的病病病病情，扣情，扣情，扣情，扣1 1 1 1分；分；分；分；4.4.4.4.护
168、护护护理理理理措措措措施施施施不不不不到到到到位位位位、记记记记录录录录不不不不完整，扣完整，扣完整，扣完整，扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.提供提供提供提供危重患者护理常规及技术操作危重患者护理常规及技术操作危重患者护理常规及技术操作危重患者护理常规及技术操作规范、工作流程规范、工作流程规范、工作流程规范、工作流程2.2.2.2.提供危重患者风险评估、安全防范提供危重患者风险评估、安全防范提供危重患者风险评估、安全防范提供危重患者风险评估、安全防范措施措施措施措施 、处理流程、应急预案、处理流程、应急预案、处理流程、应急预案、处理
169、流程、应急预案3.3.3.3.抽查抽查抽查抽查I I I ICUCUCUCU或或或或CCUCCUCCUCCU患者责任护士，了解患者责任护士，了解患者责任护士，了解患者责任护士，了解相关理论知识和操作技能掌握情况相关理论知识和操作技能掌握情况相关理论知识和操作技能掌握情况相关理论知识和操作技能掌握情况（常规、专科知识、专科指标与操（常规、专科知识、专科指标与操（常规、专科知识、专科指标与操（常规、专科知识、专科指标与操作技能等）作技能等）作技能等）作技能等）4.4.4.4.提问、实地查看护理措施、安全防提问、实地查看护理措施、安全防提问、实地查看护理措施、安全防提问、实地查看护理措施、安全防护措
170、施落实情况护措施落实情况护措施落实情况护措施落实情况5.5.5.5.抽查危重患者护理记录单抽查危重患者护理记录单抽查危重患者护理记录单抽查危重患者护理记录单参考依据参考依据参考依据参考依据： 1.1.1.1.中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006ZYYXH/T1.1-2006第34 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.4
171、.55.4.55.4.55.4.5护理技术操作规范护理技术操作规范护理技术操作规范护理技术操作规范。病区病区病区病区1 1 1 1：护理技术操作护理技术操作护理技术操作护理技术操作规范（规范（规范（规范（ ）不规范（）不规范（）不规范（）不规范（ ）病区病区病区病区2 2 2 2：护理技术操作护理技术操作护理技术操作护理技术操作规范（规范（规范（规范（ ）不规范（）不规范（）不规范（）不规范（ ）1.1.1.1.现场随机抽现场随机抽现场随机抽现场随机抽查查查查2 2 2 2个病区护个病区护个病区护个病区护理技术实际操理技术实际操理技术实际操理技术实际操作情况。作情况。作情况。作情况。2.2.2
172、.2.不符合要求，不符合要求，不符合要求，不符合要求，每人扣每人扣每人扣每人扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1. 现场现场现场现场随机抽查随机抽查随机抽查随机抽查2 2 2 2个病区护理技术个病区护理技术个病区护理技术个病区护理技术实际实际实际实际操作操作操作操作（1 1 1 1）护理）护理）护理）护理技术技术技术技术操作规范操作规范操作规范操作规范（2 2 2 2）观察操作中查对制度、无菌技术、观察操作中查对制度、无菌技术、观察操作中查对制度、无菌技术、观察操作中查对制度、无菌技术、护患沟通护患沟通护患沟通护患沟通、爱伤观念等、爱伤观
173、念等、爱伤观念等、爱伤观念等（3 3 3 3）检查中遇到什么操作就考什么，检查中遇到什么操作就考什么，检查中遇到什么操作就考什么，检查中遇到什么操作就考什么，真实的状态。操作不是用来考的，是真实的状态。操作不是用来考的，是真实的状态。操作不是用来考的，是真实的状态。操作不是用来考的，是让护士真正是为患者让护士真正是为患者让护士真正是为患者让护士真正是为患者实施最佳实施最佳实施最佳实施最佳的、正的、正的、正的、正确确确确的的的的护理护理护理护理技术技术技术技术2.2.2.2. 被抽科室提供本科应用护理技术项被抽科室提供本科应用护理技术项被抽科室提供本科应用护理技术项被抽科室提供本科应用护理技术项
174、目的操作流程、评价标准、注意事项目的操作流程、评价标准、注意事项目的操作流程、评价标准、注意事项目的操作流程、评价标准、注意事项等等等等参考参考参考参考依据依据依据依据： 1.1.1.1. 临床基础护理技术操作规范临床基础护理技术操作规范临床基础护理技术操作规范临床基础护理技术操作规范 人人人人民卫生出版社，民卫生出版社，民卫生出版社，民卫生出版社，2015201520152015，丁炎明等主编，丁炎明等主编，丁炎明等主编，丁炎明等主编2.2.2.2.静脉治疗护理技术操作规范（静脉治疗护理技术操作规范（静脉治疗护理技术操作规范（静脉治疗护理技术操作规范（WS/T WS/T WS/T WS/T
175、433-2013433-2013433-2013433-2013） 第35 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.5.15.5.15.5.15.5.1建立急诊室、建立急诊室、建立急诊室、建立急诊室、ICUICUICUICU、手术室、消、手术室、消、手术室、消、手术室、消毒供应中心（室）、血液净化中毒供应中心（室）、血液净化中毒供应中心（室）、血液净化中毒供应中心（室）、血液净化中心（室）心（室）心（室）心（室）各项规章制度、岗位职各项规章制度、岗位职各项规章制度、岗位
176、职各项规章制度、岗位职责及操作常规责及操作常规责及操作常规责及操作常规，有考核及记录。，有考核及记录。，有考核及记录。，有考核及记录。急诊室急诊室急诊室急诊室规章制度、岗位职责及操作常规规章制度、岗位职责及操作常规规章制度、岗位职责及操作常规规章制度、岗位职责及操作常规有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）按规定进行考核按规定进行考核按规定进行考核按规定进行考核是（是（是（是（ ）否（）否（）否（）否（ ）记录记录记录记录 完整（完整（完整（完整（ ）不完整（）不完整（）不完整（）不完整（ ）实地考察实地考察实地考察实地考察 落实（落实（落实（落实（ ）未落实（）未落实（）未落实（）未
177、落实（ ）ICUICUICUICU1.1.1.1.无各项规章无各项规章无各项规章无各项规章制度、岗位职制度、岗位职制度、岗位职制度、岗位职责及操作常规，责及操作常规，责及操作常规，责及操作常规，不得分；不得分；不得分；不得分；2.2.2.2.未进行考核，未进行考核，未进行考核，未进行考核，扣扣扣扣1 1 1 1分；记录分；记录分；记录分；记录不完整，扣不完整，扣不完整，扣不完整，扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2 25.5.5.5.血液净化中心血液净化中心血液净化中心血液净化中心：（1 1 1 1）血液透析专科护理操作指南血液透析专科护理操作指南血液透析专科护理操作指南血液透析专科护理
178、操作指南（人民卫生出版社，中华护理学（人民卫生出版社，中华护理学（人民卫生出版社，中华护理学（人民卫生出版社，中华护理学会血液透析专业委员会编制，会血液透析专业委员会编制，会血液透析专业委员会编制，会血液透析专业委员会编制，2014201420142014年年年年（2 2 2 2）关于印发血液透析中心基本标）关于印发血液透析中心基本标）关于印发血液透析中心基本标）关于印发血液透析中心基本标准和管理规范准和管理规范准和管理规范准和管理规范( ( ( (试行试行试行试行) ) ) )的通知的通知的通知的通知( ( ( (国卫国卫国卫国卫医发医发医发医发20162016201620166767676
179、7号号号号（3 3 3 3）血液透析及相关治疗用水血液透析及相关治疗用水血液透析及相关治疗用水血液透析及相关治疗用水（YY0572YY0572YY0572YY05722016201620162016）（3 3 3 3）卫生部重症医学质控评价中卫生部重症医学质控评价中卫生部重症医学质控评价中卫生部重症医学质控评价中心医疗质量控制评价标准心医疗质量控制评价标准心医疗质量控制评价标准心医疗质量控制评价标准（卫生（卫生（卫生（卫生部重症医学质控评价中心，部重症医学质控评价中心，部重症医学质控评价中心，部重症医学质控评价中心，2012201220122012）3.3.3.3.手术室手术室手术室手术室：手
180、术室护理实践指南手术室护理实践指南手术室护理实践指南手术室护理实践指南（四册）（中华护理学会手术室（四册）（中华护理学会手术室（四册）（中华护理学会手术室（四册）（中华护理学会手术室专业委员会专业委员会专业委员会专业委员会. . . .编制）编制）编制）编制）4.4.4.4.消毒供应中心消毒供应中心消毒供应中心消毒供应中心 ：（1 1 1 1） 医院消毒供应中心医院消毒供应中心医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第第第1 1 1 1部部部部分：管理规范分：管理规范分：管理规范分：管理规范（ WS 310.1WS 310.1WS 310.1WS 310.12016201620162016）（2
181、2 2 2）医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第2 2 2 2部分：部分：部分：部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS 310.2WS 310.2WS 310.2WS 310.22016 2016 2016 2016 ）（3 3 3 3）医院消毒供应中心医院消毒供应中心医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第第第3 3 3 3部部部部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准分：清洗消毒及灭菌效果监测标准分：清洗消毒及灭菌效果监测标准分：清洗消毒及灭菌效果监测标准（WS 310.3WS 310.
182、3WS 310.3WS 310.32016 2016 2016 2016 ）参考文献：参考文献：参考文献：参考文献：1.1.1.1.急诊室急诊室急诊室急诊室：（1 1 1 1）关于印发）关于印发）关于印发）关于印发急诊科建设与管急诊科建设与管急诊科建设与管急诊科建设与管理指南（试行）理指南（试行）理指南（试行）理指南（试行）的通知的通知的通知的通知（卫（卫（卫（卫医政发医政发医政发医政发200920092009200950505050号）号）号）号）（2 2 2 2）关于印发麻醉等）关于印发麻醉等）关于印发麻醉等）关于印发麻醉等6 6 6 6个专业质控个专业质控个专业质控个专业质控指标（指标（
183、指标（指标（2015201520152015年版）的通知（国卫年版）的通知（国卫年版）的通知（国卫年版）的通知（国卫办医函办医函办医函办医函 2015201520152015252252252252号）急诊专号）急诊专号）急诊专号）急诊专业医疗质量控制指标业医疗质量控制指标业医疗质量控制指标业医疗质量控制指标2 2 2 2. . . . ICUICUICUICU：（1 1 1 1）危重症临床护理指南危重症临床护理指南危重症临床护理指南危重症临床护理指南（人民卫生出版社，温韬雪主编，（人民卫生出版社，温韬雪主编，（人民卫生出版社，温韬雪主编，（人民卫生出版社，温韬雪主编，201320132013
184、2013（2 2 2 2）关于印发）关于印发）关于印发）关于印发重症医学科建设重症医学科建设重症医学科建设重症医学科建设与管理指南（试行）与管理指南（试行）与管理指南（试行）与管理指南（试行）的通知的通知的通知的通知（卫办医政发（卫办医政发（卫办医政发（卫办医政发200920092009200923232323号）号）号）号）检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.特殊护理单元规章制度、岗位职特殊护理单元规章制度、岗位职特殊护理单元规章制度、岗位职特殊护理单元规章制度、岗位职责、操作常规责、操作常规责、操作常规责、操作常规2.2.2.2.特殊护理单元质量检查标准特殊护理单元质量检查标准
185、特殊护理单元质量检查标准特殊护理单元质量检查标准3.3.3.3.特殊护理单元考核记录、持续质特殊护理单元考核记录、持续质特殊护理单元考核记录、持续质特殊护理单元考核记录、持续质量改进记录量改进记录量改进记录量改进记录3.3.3.3.工作现场人员执行制度、职责及工作现场人员执行制度、职责及工作现场人员执行制度、职责及工作现场人员执行制度、职责及操作标准到位操作标准到位操作标准到位操作标准到位第36 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.5.25.5.25.5.25.5.
186、2护理部制定护理部制定护理部制定护理部制定急诊室、急诊室、急诊室、急诊室、ICUICUICUICU、手术、手术、手术、手术室、消毒供应中心（室）、血液室、消毒供应中心（室）、血液室、消毒供应中心（室）、血液室、消毒供应中心（室）、血液净化中心（室）净化中心（室）净化中心（室）净化中心（室）护理质量标准护理质量标准护理质量标准护理质量标准，并监测改进效果。并监测改进效果。并监测改进效果。并监测改进效果。急诊室：护理质量标准急诊室：护理质量标准急诊室：护理质量标准急诊室：护理质量标准有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）监测改进效果监测改进效果监测改进效果监测改进效果有（有（有（有（ ）无
187、（）无（）无（）无（ ）改进措施改进措施改进措施改进措施 落实（落实（落实（落实（ ）未落实（）未落实（）未落实（）未落实（ ）到位（到位（到位（到位（ ）不到位（）不到位（）不到位（）不到位（ ） 考核记录考核记录考核记录考核记录完整（完整（完整（完整（ ）不完整（）不完整（）不完整（）不完整（ ）ICUICUICUICU1.1.1.1.无质量标准，无质量标准，无质量标准，无质量标准，不得分；不得分；不得分；不得分；2.2.2.2.未监测改进未监测改进未监测改进未监测改进效果，扣效果，扣效果，扣效果，扣1 1 1 1分；分；分；分；3.3.3.3.记录不完整，记录不完整，记录不完整，记录不完
188、整，扣扣扣扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1. 特殊科室护理质量标准特殊科室护理质量标准特殊科室护理质量标准特殊科室护理质量标准2.2.2.2. 特殊科室质量检查记录特殊科室质量检查记录特殊科室质量检查记录特殊科室质量检查记录3.3.3.3.有持续改进记录：存在问题、原有持续改进记录：存在问题、原有持续改进记录：存在问题、原有持续改进记录：存在问题、原因分析、改进措施、持续改进效果因分析、改进措施、持续改进效果因分析、改进措施、持续改进效果因分析、改进措施、持续改进效果4.4.4.4.年度、季度护理检查质量分析年度、季度护理检查质量分析
189、年度、季度护理检查质量分析年度、季度护理检查质量分析5.5.5.5.重点问题改进成效（有前后对比）重点问题改进成效（有前后对比）重点问题改进成效（有前后对比）重点问题改进成效（有前后对比）6.6.6.6.全院质量反馈路径支撑材料全院质量反馈路径支撑材料全院质量反馈路径支撑材料全院质量反馈路径支撑材料第37 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.5.35.5.35.5.35.5.3落实手术室患者落实手术室患者落实手术室患者落实手术室患者10101010大安全目标大安全目
190、标大安全目标大安全目标。手术室患者手术室患者手术室患者手术室患者10101010大安全目标及工作大安全目标及工作大安全目标及工作大安全目标及工作指引指引指引指引有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）安全目标培训安全目标培训安全目标培训安全目标培训完整（完整（完整（完整（ ）不完整（）不完整（）不完整（）不完整（ ）安全目标质量考核安全目标质量考核安全目标质量考核安全目标质量考核有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）实地考察实地考察实地考察实地考察落实（落实（落实（落实（ ）未落实（）未落实（）未落实（）未落实（ ）处）处）处）处人员人员人员人员1 1 1 1：相关知识：相关知识
191、：相关知识：相关知识知晓（知晓（知晓（知晓（ ）未知晓（）未知晓（）未知晓（）未知晓（ ）人员人员人员人员2 2 2 2：1.1.1.1.并随机考核并随机考核并随机考核并随机考核护理人员护理人员护理人员护理人员2 2 2 2名。名。名。名。2.2.2.2.未落实，每未落实，每未落实，每未落实，每发现一处，扣发现一处，扣发现一处，扣发现一处，扣0.30.30.30.3分；分；分；分；3.3.3.3.护理人员不护理人员不护理人员不护理人员不知晓，每人扣知晓，每人扣知晓，每人扣知晓，每人扣0.20.20.20.2分。分。分。分。1 1 1 1检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1. 手术室手
192、术室手术室手术室10101010大安全目标及工作指大安全目标及工作指大安全目标及工作指大安全目标及工作指引引引引2.2.2.2.手术室手术室手术室手术室10101010大安全目标培训资料大安全目标培训资料大安全目标培训资料大安全目标培训资料3.3.3.3.手术室手术室手术室手术室10101010大安全目标质量考核相大安全目标质量考核相大安全目标质量考核相大安全目标质量考核相关材料关材料关材料关材料4.4.4.4.现场抽查手术室十大安全目标中现场抽查手术室十大安全目标中现场抽查手术室十大安全目标中现场抽查手术室十大安全目标中1 1 1 1点追踪查验落实情况点追踪查验落实情况点追踪查验落实情况点追
193、踪查验落实情况5.5.5.5.随机抽考随机抽考随机抽考随机抽考2 2 2 2名护士手术室名护士手术室名护士手术室名护士手术室10101010大安大安大安大安全目标相关知识全目标相关知识全目标相关知识全目标相关知识参考文献参考文献参考文献参考文献：手术室手术室手术室手术室10101010大安全目标大安全目标大安全目标大安全目标（中华护理学会手术室专业委（中华护理学会手术室专业委（中华护理学会手术室专业委（中华护理学会手术室专业委员会根据中国医院协会患者十大员会根据中国医院协会患者十大员会根据中国医院协会患者十大员会根据中国医院协会患者十大安全目标制定）安全目标制定）安全目标制定）安全目标制定）第
194、38 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值 实得分实得分实得分实得分扣分原扣分原扣分原扣分原因因因因5.5.45.5.45.5.45.5.4消毒供应中心（室）质量控制符消毒供应中心（室）质量控制符消毒供应中心（室）质量控制符消毒供应中心（室）质量控制符合要求，体现持续改进。合要求，体现持续改进。合要求，体现持续改进。合要求，体现持续改进。质控指标质控指标质控指标质控指标有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）清洗、消毒、灭菌效果清洗、消毒、灭菌效果清洗、消毒、灭菌效果清洗、消毒、灭菌效果监测（监测（监测（监测（ ）未监测
195、（）未监测（）未监测（）未监测（ ）质量评价记录质量评价记录质量评价记录质量评价记录完整（完整（完整（完整（ ）不完整（）不完整（）不完整（）不完整（ ）针对问题的改进措施针对问题的改进措施针对问题的改进措施针对问题的改进措施有（有（有（有（ ）无（）无（）无（）无（ ）改进措施改进措施改进措施改进措施落实（落实（落实（落实（ ）未落实（）未落实（）未落实（）未落实（ ）到位（到位（到位（到位（ ）不到位（）不到位（）不到位（）不到位（ ）1.1.1.1.未建立质控未建立质控未建立质控未建立质控指标，不得分；指标，不得分；指标，不得分；指标，不得分；质量质控不符质量质控不符质量质控不符质量质控
196、不符合要求，不得合要求，不得合要求，不得合要求，不得分；分；分；分；2.2.2.2.缺少相关记缺少相关记缺少相关记缺少相关记录，扣录，扣录，扣录，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；3.3.3.3.未体现持续未体现持续未体现持续未体现持续改进，扣改进，扣改进，扣改进，扣0.50.50.50.5分。分。分。分。1 1 1 1参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第1 1 1 1部分：管理规部分：管理规部分：管理规部分：管理规范范范范（ WS 310.1WS 310.1WS 310.1WS 310.120162
197、01620162016）2.2.2.2.医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第2 2 2 2部分：清洗消部分：清洗消部分：清洗消部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范毒及灭菌技术操作规范毒及灭菌技术操作规范毒及灭菌技术操作规范（WS WS WS WS 310.2310.2310.2310.22016 2016 2016 2016 ）3.3.3.3.医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第3 3 3 3部分：清洗消部分：清洗消部分：清洗消部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准毒及灭菌效果监测标准毒及灭菌效果监测标准毒及灭菌效果监测标准（WS
198、WS WS WS 310.3310.3310.3310.32016 2016 2016 2016 ）检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.消毒供应室工作质量标准消毒供应室工作质量标准消毒供应室工作质量标准消毒供应室工作质量标准2.2.2.2. 消毒供应室质控指标消毒供应室质控指标消毒供应室质控指标消毒供应室质控指标专科质控指标专科质控指标专科质控指标专科质控指标：待灭菌包器械清洗合待灭菌包器械清洗合待灭菌包器械清洗合待灭菌包器械清洗合格率；格率；格率；格率；待灭菌包包装合格率；待灭菌包包装合格率；待灭菌包包装合格率；待灭菌包包装合格率；无无无无菌物品合格率；菌物品合格率；菌物品合格率
199、；菌物品合格率；湿包发生率湿包发生率湿包发生率湿包发生率3.3.3.3. 清洗、消毒、灭菌效果监测制度清洗、消毒、灭菌效果监测制度清洗、消毒、灭菌效果监测制度清洗、消毒、灭菌效果监测制度4.4.4.4.清洗、消毒、灭菌效果日常监测和定清洗、消毒、灭菌效果日常监测和定清洗、消毒、灭菌效果日常监测和定清洗、消毒、灭菌效果日常监测和定期监测记录期监测记录期监测记录期监测记录主要监测指标：主要监测指标：主要监测指标：主要监测指标：清洗设备：物理监测、清洗设备：物理监测、清洗设备：物理监测、清洗设备：物理监测、化学监测；化学监测；化学监测；化学监测；灭菌设备：物理监测、灭菌设备：物理监测、灭菌设备：物理监测、灭菌设备：物理监测、化学监测、生物监测化学监测、生物监测化学监测、生物监测化学监测、生物监测5.5.5.5. 消毒供应室质量检查记录，对问题有消毒供应室质量检查记录，对问题有消毒供应室质量检查记录，对问题有消毒供应室质量检查记录，对问题有追踪再查记录，体现持续改进追踪再查记录，体现持续改进追踪再查记录，体现持续改进追踪再查记录，体现持续改进6.6.6.6.专人负责质量监测工作专人负责质量监测工作专人负责质量监测工作专人负责质量监测工作39
