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1、第十节第十节 支气管哮喘支气管哮喘 【病历病历病历病历1 1】病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查T36.5，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，仅能说单字，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。概述：支支气气管管哮哮喘喘（branchial branchial asthmaasthma，简简称称哮哮喘喘）是以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应为特征的疾病。典典型型的的临临床床表表现现是
2、反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。WHO与各国专家共同制定了哮喘防治的全球创议（简称GINA），是指导全世界哮喘病防治工作的重要指南。我国有近2000万哮喘病人。半数患者在12岁以前发病. 一、病因与发病机制一、病因与发病机制（一）病因病因1遗传因素 2激发因素 （1）吸入物如尘螨、花粉、硫酸、二氧化硫等；（2）感染 尤其是病毒感染；（3）食物 如对虾、蟹、蛋、牛奶过敏等；（4）气候改变；（5）精神、心理因素 ；（6）运动；（7）药物如普萘洛尔、青霉素可诱发本病；（8）环境因素； （9）职业 （10）月经、妊娠 。（二）哮喘的发病机制免疫反应免疫反应炎细胞激活炎细胞激活 遗传易感个体遗传易
3、感个体遗传易感个体神经调节失衡神经调节失衡 释放各种炎性介质释放各种炎性介质 小气道平滑肌痉挛小气道平滑肌痉挛 气道高反应（BHR） 数小时至数十小时数小时至数十小时 立刻立刻 哮哮 喘喘气道变应性炎症（气道变应性炎症（AAI） 气气道道高高反反应应表表现现为为小小气气道道对对各各种种刺刺激激因因子子出出现现过过强强或或过过早早的的收收缩缩反反应应。肥肥大大细细胞胞是是参参与与哮哮喘喘速速发发反反应应的的主主要要细细胞胞，嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞则则是是气气道道变变应应性性炎炎症症的的主主要要作作用用细细胞胞，T T淋淋巴巴细细胞胞起起重重要调节作用。要调节作用。二、临床表现二、临床表现1.症
4、状 （1）先兆症状先兆症状：如干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等。（2）典型的症状典型的症状：为呼气性呼气性呼吸困难、喘鸣，有时伴有咳嗽。常在夜间或清晨发作 。（3）接触过敏原、病毒感染或情绪波动等可诱发或加重，症状可自行缓解或经治疗后缓解，缓解期可无任何症状及体征，但常反复发作。2.体征 （1）中、重度患者发作时端坐位，可有颈静脉怒张、发绀、大汗淋漓、辅助呼吸肌显著突出，胸廓饱满；（2）脉搏加快和奇脉；（3）胸部叩诊呈过清音；（4）听诊双肺可闻及呼气性哮鸣音，气道严重阻塞时呼吸音、哮鸣音可减弱或消失。若伴有感染，则可闻及湿罗音。3病情严重程度分级 临床特点临床特点临床特点临床特点轻轻轻轻
5、度度度度 中度中度重度重度危重危重气短气短 步行时步行时 稍动稍动休息时休息时体位体位 可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位讲话方式讲话方式 成句成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态 较安静较安静稍烦躁稍烦躁焦虑焦虑嗜睡嗜睡. .意识模糊意识模糊出汗出汗 无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 3030次次/ /分分辅助肌活动辅助肌活动 无无有有常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音 呼气末呼气末教响亮教响亮响亮响亮减低或无减低或无 脉率（次脉率（次/ /分）分） 100120120脉搏节律改变脉搏节律改变 奇脉奇脉 无无有有常有常有无无用用2 2激动剂后激动剂后PEF
6、PEF占预计值占预计值 70% 70%50%70%50%70%50%80mmHg80mmHg6080mmHg6080mmHg60mmHg60mmHgPaCOPaCO2 2 40mmHg 45mmHg45mmHg SaOSaO2 2（吸空气）（吸空气） 95%95%91%91%95%95% 90%90% 哮喘持续状态严重的哮喘发作持续2424小时小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者，称为重症哮喘或称为哮喘持续状态哮喘持续状态。常见诱因常见诱因为：呼吸道感染未控制；过敏原未清除；严重脱水、痰液粘稠、形成痰栓，阻塞细支气管，导致肺不张；治疗不当或突然停用糖皮质激素；精神过度紧张；严重缺氧、酸中
7、毒、电解质紊乱；出现并发症：如气胸、肺功能不全、心功能障碍。4并发症 （1）慢性支气管炎（2）阻塞性肺气肿 是最常见的并发症（3）肺源性心脏病（4）自发性气胸（5）肺不张（6）肺纤维化三、实验室及特殊检查三、实验室及特殊检查1.血常规检查 ：E增高，WBC 、N均增高（感染时）。2.胸部X线检查 3.血气分析：能判断病人是否存在呼吸衰竭及其严重程度。为重症哮喘的首要检查项目。表现为呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。4肺功能测定最常用的肺通气功能指标是FEVFEV1 1和和PEFPEF。PEF可通过袖珍式峰流速仪（见下图）测得，价格低廉，便于携带，更适合在临床病人中推广应用。通过FEV1和PEF测定值
8、及PEF昼夜波动率有助于对哮喘病情严重度分级。袖珍式峰流速仪 5过敏原检测 （1） 体内试验：有皮肤试验和激发试验，前者简便易行 ，后者费时、费力。 （2）体外试验：比体内试验安全，包括放射性变应原吸附试验（RAST）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、嗜碱细胞组胺释放试验（HRST）和肥大细胞脱颗粒试验等。但比较繁琐、费时。 四、四、诊断要点诊断要点1、反复发作的喘息、呼气性呼吸困难 2、双肺可闻及哮鸣音。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其他疾病所引起的上述症状。 5、临床表现不典型者应通过实验室检查证实。 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者可以诊断为支气管哮喘条者
9、可以诊断为支气管哮喘。 明确诊断 本病需与心源性哮喘鉴别本病需与心源性哮喘鉴别 ：后者常有高血压、冠心病等心血管病史，多在夜间平卧位时，突然发生呼吸困难，被迫采取端坐位，重者咳出粉红色泡沫痰，两肺有哮鸣音、湿罗音，坐起后症状可缓解，胸部X线检查有心脏扩大、肺淤血征可资鉴别。 若一时难以鉴别，可先用氨茶碱缓解症状，然后再进一步检查。诊断未明确前诊断未明确前忌用吗啡和肾上腺素，忌用吗啡和肾上腺素，以免发生危险。五、治疗要点五、治疗要点 本本病病的的治治疗疗目目的的：是控制症状，减少发作，提高生活质量，而不是根治。WH0与各国专家共同制定的哮喘防治的全球创议中提出防防治治哮哮喘喘的的六六部部分分综综
10、合合方方案案为：（一）教育（一）教育大部分哮喘病人是在家自行用药。让哮喘病人和家属们正确地认识哮喘，采取正确地防、治措施是十分重要的。（二）肺功能测定（二）肺功能测定（三）环境控制（三）环境控制 避免接触环境中的致喘原（四）慢性哮喘的分级治疗）慢性哮喘的分级治疗1常用平喘药物（1）肾上腺素受体激动剂（简称2受体激动剂）是缓解哮喘的首选药物首选药物 。代表药是沙丁胺醇 （2）茶碱类：代表药氨茶碱，每天总量不得超过1.21.5g （3）抗胆碱能药物 （4）糖皮质激素（简称激素）：是对气道过敏反应炎症最有效的抗炎药，与2受体兴奋剂联合应用能有效控制哮喘的发作。 （5）其他： 2平喘药分类（1）解痉平
11、喘药：适用于急性发作时治疗。 （2）抗炎治喘药物：能抑制气道过敏反 应性炎症，需要长期预防性应用。 （五）哮喘急性发作的治疗五）哮喘急性发作的治疗 1祛除诱因 2吸氧 32受体激动剂 4氨茶碱 5抗胆碱药 6糖皮质激素 7哮喘持续状态的抢救 除上述哮喘急性发作的治疗措施外，还应进行下列治疗：（1）补液：一般为25003000ml/d（2）纠正酸中毒：可用5碳酸氢钠静脉 滴注或缓慢静脉注射。（3）抗生素：选用广谱抗生素静脉滴注。（4）纠正电解质紊乱（5）并发症的处理：重度哮喘发作病人哮鸣音突然降低或消失，但发绀和呼吸困难更为严重、神志改变时，应及时查明原因，对症治疗。若出现意识障碍机械通气（六）
12、随访（六）随访 由有经验的呼吸专科医师定期随访、观察，指导预防和治疗。 六、护理诊断六、护理诊断/ /问题问题1 1低低效效性性呼呼吸吸型型态态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。2气气体体交交换换受受损损 与支气管炎症和气道高反应性有关。3. 有有体体液液不不足足的的危危险险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。4. 恐恐惧惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。5. 知知识识缺缺乏乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。七、护理措施七、护理措施1调整体位 采取舒适的坐位、半卧位或在床上放一张小桌子横跨于病人腿部，便于病人能伏桌休息。2给氧 一般氧流量2-4L/min，伴有高碳酸血症时低流
13、量吸氧 。3协助排痰 清除呼吸道分泌物是改善通气的重要环节。（1）指导排痰；（2）辅助排痰；（3）湿化痰液 4配合药物治疗 注意评估其效果及不良反应。 （1）2受体激动剂：主要不良反应为偶有头痛、头晕、心悸、手指震颤等，停药或坚持用药一段时间后症状可消失。服用含有控释材料的药片时，嘱病人用水整片吞服，不可咬碎。 （2）茶碱类药物：主要的不良反应是胃肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应。茶碱缓释片（舒弗美）或氨茶碱控释片内有控释材料，必须整片吞服。（3）激激素素类类药药物物：主要副作用为口咽部真菌感染、咳嗽和局部皮肤变薄；消化道出血、胃肠道反应等。应指导病人吸入后立即漱口、洗脸；激素宜在饭后服用，
14、观察是否有消化道出血，激素的用量应按医嘱进行阶段式逐渐减量，嘱病人不得自行停药或减量。（4）其他 5气雾剂使用护理 气气雾雾剂剂（又称为定量雾化吸入器，MDI）用药起效快，携带方便，是哮喘病人常备用药。气雾剂是用特殊的给药装置将药物喷出，即使操作得当也只有5的药液被吸入呼吸道深部发挥全身作用（见下图），若操作不当将达不到治疗效果。正常使用气雾剂后药液分布情况正常使用气雾剂后药液分布情况 （1）评估：用药前仔细评估病人使用气雾剂的情况，确定教育内容、方法及进度。（2）准备有关资料：如说明书、幻灯片（3）演示： 如下图（4）漱口 （5）练习 气雾剂使用方法气雾剂使用方法6重症哮喘的护理（1）病情监
15、护：专人护理，严密监测病情变化，持续心电监护，每隔10-20分钟监测生命征一次。发现异常及时配合抢救。（2）氧疗护理：宜给予低流量（1-2L/min）鼻导管持续（15h/d）吸氧，保证氧气管道的通畅。评估氧气治疗的疗效，应做好气管插管或气管切开以及机械通气的准备。（3）基础护理（4）用药护理1）应遵循补液的一般原则，维持酸碱和水电解质平衡。每日补液量2000-3000ml，滴速以30-50滴/分为宜，避免诱发心功能不全。并发代谢性酸中毒时，应静脉滴注5%碳酸氢钠，低钾血症者注意补钾。2）严格按要求缓慢静脉注射或静脉滴注氨茶碱、激素。科学安排用药顺序，既保证抢救用药及时，又不耽误补液及抗生素的按
16、时使用。3）观察用药效果，及时调整治疗。（5）心理护理7日常护理（1）环境安排:营造良好的休息环境，保持适宜的温度、湿度。避免接触过敏原。作各项护理操作时，防止灰尘飞扬，注意保护病人。 （2）生活护理：发作期给予营养丰富、高维生素的流质或半流质的食物为主，勿勉强进食。严禁食用与发病有关的食物。注意保持大便通畅，病情严重者，应协助病人的生活起居和卫生处置，保持整洁。 （3）保持身心健康：指导病人保持乐观情绪、适度活动、规律生活。 8健康指导（1）指导自我监测病情 1）告诉病人哮喘发作前常有先兆，若发现异常及时处理，如吸入短效-速效2受体激动剂以减轻发作症状，控制病情。 2）掌握使用峰流速仪方法。
17、取站立位，尽可能深吸一口气，然后用唇齿包住进气口，以最快的速度，用1次最有力的呼气吹动游标滑动，游标最终停止到的刻度就是此次峰流数值。如图： 峰流速仪使用示意图 3）利用峰流速仪监测最大呼气峰流速 （PEFR）。A、如果PEFR保持在80%100%，为安全区说明哮喘控制理想；B、若PEFR在50%80%，为警告区，需及时治疗；C、若PEFR小于50%，为危险区，要立即到医院就诊。（2 2）加加强强教教育育：利用“哮喘讲座”、“哮喘论坛”、“哮喘专栏”、“哮喘之家”等形式教育哮喘病人、家属及医务人员，懂得避免诱因的方法，明白何时应去医院就诊，熟知自己所用药物的名称、用法、用量及注意事项，主要不良
18、反应及处理。指导病人记“哮喘日记”、正确使用气雾剂及峰流速仪等。提醒病人随身携带短效-速效2受体激动剂以迅速控制发作症状。【病例1分析】1诊诊断断分分析析 该病人有喘息、呼气性呼吸困难、哮鸣音，且可能与季节环境有关。有哮喘病史、遗传史。符合支气管哮喘诊断。又因为病人端坐位，大汗淋漓，P130次/分，R32次/分，仅能说单字，有奇脉，符合哮喘重度发作的表现。故初步诊断：支气管哮喘（重度发作支气管哮喘（重度发作）。该病人存在的问题该病人存在的问题该病人存在的问题该病人存在的问题 护理要点护理要点护理要点护理要点 喘息、呼气性呼吸困难喘息、呼气性呼吸困难坐位、给氧。坐位、给氧。 气促不能平卧，端坐呼
19、吸气促不能平卧，端坐呼吸 配配合合解解痉痉、抗抗炎炎，正正确确使使用气雾剂。用气雾剂。大汗、食少，氨茶碱、激大汗、食少，氨茶碱、激素治疗素治疗 休息、饮食、补液护理休息、饮食、补液护理 重症哮喘者烦躁不安，有重症哮喘者烦躁不安，有恐惧感恐惧感 心理护理，消除恐惧心理护理，消除恐惧 有皮肤、口腔溃破的危险有皮肤、口腔溃破的危险 皮肤、口腔护理皮肤、口腔护理 本病知识缺乏本病知识缺乏 指指导导病病人人避避免免接接触触过过敏敏原原，记哮喘日记，监测记哮喘日记，监测PEFRPEFR2护理分析【反思】1、哮喘是以气道变应性炎症和气道高反应为特征的疾病。2、典典型型表表现现是反复发作的呼气性呼吸困难、气喘、哮鸣音，严重时可有奇脉。症状可自行或经治疗后缓解。3、病情最严重的是重症哮喘病情最严重的是重症哮喘。5、常常用用平平喘喘药药物物有2受体激动剂、茶碱类药物、激素类药物。气雾剂给药方便、迅速、副作用小。6、护护理理特特色色是指导避免接触过敏原，自我监测。
