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1、 消化性溃疡消化性溃疡Peptic ulcerPeptic ulcer消化性溃疡的知识要点掌握概念掌握概念： 1个要点个要点-黏膜缺损黏膜缺损了解了解/理解发病机制理解发病机制：2个因素个因素-保护和损伤保护和损伤掌握临床表现：掌握临床表现：上腹痛的上腹痛的3大特征大特征掌握并发症：掌握并发症：4大并发症大并发症。 掌握治疗原则：掌握治疗原则：5项原则项原则。掌握护理：掌握护理：6 个环节评估、诊断、目标、个环节评估、诊断、目标、措措施施、依据、评价、依据、评价 概 念消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer）:是指主要发是指主要发生在生在胃胃和和十二指肠十二指肠黏膜的慢性溃疡黏膜的慢
2、性溃疡 胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer,GU） 十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer ,DU）流行病学人口中约有人口中约有10在其一生中患过本病。在其一生中患过本病。 临床上临床上DU较较GU多见，据我国资料，二者之比多见，据我国资料，二者之比约为约为3：1。 本病男性较多，男女之比为本病男性较多，男女之比为34 ：1。 发病年龄以发病年龄以青壮年青壮年为最高。为最高。 DU发病早，发病早，GU患者的平均发病年龄比患者的平均发病年龄比DU患患者约大者约大10年。年。 具有家族性，具有家族性， O型血型血多见多见 病因和发病机制黏膜的保护因素：黏膜的保护因素：上皮
3、前：黏液和碳酸氢盐上皮前：黏液和碳酸氢盐 上皮细胞：分泌、屏障、再生上皮细胞：分泌、屏障、再生上皮后：丰富毛细血管网上皮后：丰富毛细血管网 、前列腺素前列腺素E（PGE） 损害因素：损害因素：胃酸胃酸/胃蛋白酶、微生物（胃蛋白酶、微生物（HP）、胆盐、胰酶、）、胆盐、胰酶、药物、乙醇等药物、乙醇等 病因和发病机制粘膜保护因素粘膜保护因素 粘液粘液粘膜保护屏障破坏粘膜保护屏障破坏 内生前列腺素合成障碍内生前列腺素合成障碍 粘膜血运循环异常粘膜血运循环异常 碱液的中和作用碱液的中和作用 GU主要是保护因素减弱主要是保护因素减弱 粘膜损害因素粘膜损害因素 HP感染感染胃酸、胃蛋白酶消化作用胃酸、胃蛋
4、白酶消化作用 精神、神经、内分泌因素精神、神经、内分泌因素其他：药物、酒精、胆汁其他：药物、酒精、胆汁 DU主要是损害因素增强主要是损害因素增强病因和发病机制幽门螺杆菌感染（幽门螺杆菌感染（HP）非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶胃排空延缓和胆汁反流胃排空延缓和胆汁反流其他因素其他因素病因和发病机制幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的：是消化性溃疡的主要原因主要原因 感染率高：感染率高：DUDU是是9090100%100%，GUGU为为808090%90%根除根除HPHP可促进愈合和降低复发率，也可减少出血可促进愈合和降低复发率，也可减少出血HP感染改
5、变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡 Hp感染（形成感染（形成漏屋漏屋顶） 1、漏屋顶假说、漏屋顶假说幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌感染：机制机制胃粘膜屏障（屋顶）保护粘膜免受胃酸雨的损伤胃粘膜屏障（屋顶）保护粘膜免受胃酸雨的损伤胃粘膜屏障（屋顶）保护粘膜免受胃酸雨的损伤胃粘膜屏障（屋顶）保护粘膜免受胃酸雨的损伤GU HH反弥散（造成反弥散（造成反弥散（造成反弥散（造成“ “泥浆水泥浆水泥浆水泥浆水” ”）2 2、六因素假说、六因素假说、六因素假说、六因素假说遗传因素、遗传因素、HP感染感染HP定植定植十二指肠炎十二指肠炎DU十二指肠分泌碳酸氢盐明显减少十
6、二指肠分泌碳酸氢盐明显减少削弱了侵袭因素的防御削弱了侵袭因素的防御十二指肠胃化生十二指肠胃化生高胃酸分泌高胃酸分泌幽门螺杆菌引发胃溃疡过程示意图2005年诺贝尔医学奖：年诺贝尔医学奖：J. Robin Warren Barry J. MarshallBarry J. Marshall 病因和发病机制非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID） 50内镜下胃粘膜糜烂出血内镜下胃粘膜糜烂出血用用NSAID 1025胃或十二指肠溃疡胃或十二指肠溃疡 12出血、穿孔出血、穿孔 损害作用损害作用局部作用局部作用-损害胃黏膜损害胃黏膜系统作用系统作用-抑制抑制PGE合成合成消化性溃疡消化性溃疡病因和发病机制胃
7、酸和胃蛋白酶：胃酸和胃蛋白酶：决定因素决定因素 当胃液当胃液pH值值4时，胃蛋白酶失活时，胃蛋白酶失活1、DU壁细胞总数增多壁细胞总数增多2、DU壁细胞对促胃液素等刺激物的反应较正常人高壁细胞对促胃液素等刺激物的反应较正常人高3、胃酸分泌的正常反馈抑制机制失常、胃酸分泌的正常反馈抑制机制失常4、迷走神经长期兴奋使、迷走神经长期兴奋使胃酸胃酸和和 G细胞分泌的细胞分泌的促胃液素促胃液素增加增加 病因和发病机制胃排空延缓和胆汁反流胃排空延缓和胆汁反流GUGU病人多有病人多有病人多有病人多有胃排空延缓胃排空延缓胃排空延缓胃排空延缓和和和和十二指肠胃反流十二指肠胃反流十二指肠胃反流十二指肠胃反流胃窦张
8、力高胃窦张力高胃窦张力高胃窦张力高GG细胞分泌促胃液素细胞分泌促胃液素细胞分泌促胃液素细胞分泌促胃液素胃酸胃酸胃酸胃酸分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加胆汁、胰液、胆汁、胰液、胆汁、胰液、胆汁、胰液、卵磷脂卵磷脂卵磷脂卵磷脂损伤胃粘膜损伤胃粘膜损伤胃粘膜损伤胃粘膜加重加重加重加重HPHP感染感染感染感染NSAIDNSAID对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤病因和发病机制其他因素其他因素遗传因素遗传因素 不良的饮食生活习惯不良的饮食生活习惯 应激、长期精神紧张、焦虑或情应激、长期精神紧张、焦虑或情应激、长期精神紧张、焦虑或情应激、长期精神紧张、焦虑或情绪容易波动或过度劳累的人绪容易波
9、动或过度劳累的人绪容易波动或过度劳累的人绪容易波动或过度劳累的人吸烟吸烟吸烟吸烟病病 理理多发于多发于胃窦小弯侧、胃角、十二指肠球部胃窦小弯侧、胃角、十二指肠球部。 圆形或椭圆，边缘齐底部洁净，有灰白渗出物圆形或椭圆，边缘齐底部洁净，有灰白渗出物溃疡达肌层，血管受侵袭时，可并发溃疡达肌层，血管受侵袭时，可并发出血出血。 当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔穿孔。 愈合后常留有瘢痕，易于复发。瘢痕收缩或与浆膜及愈合后常留有瘢痕，易于复发。瘢痕收缩或与浆膜及周围组织粘连可引起病变部位畸形及周围组织粘连可引起病变部位畸形及幽门狭窄幽门狭窄。 病病 理理病病 理理临临 床床
10、 表表 现现临临 床床 表表 现现l主要症状主要症状 上腹部疼痛：突出症状，多为隐痛、胀痛或烧灼痛、上腹部疼痛：突出症状，多为隐痛、胀痛或烧灼痛、(1)节律性节律性:GU进食进食-疼痛疼痛-缓解缓解 DU疼痛疼痛-进食进食-缓解缓解(2)周期性周期性：多于秋冬或冬春之交发作：多于秋冬或冬春之交发作, 发作和缓解交替发作和缓解交替 l其他症状：其他症状：嗳气、反酸、流涎、嗳气、反酸、流涎、 恶心、呕吐，恶心、呕吐， 失眠、多汗等失眠、多汗等意义：提示诊断意义：提示诊断节律改变与并发症节律改变与并发症胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡时间时间部位部位性质性质规律规律进食后进食后1/21/2小时小
11、时，至下，至下次进餐前消失，较少发生夜次进餐前消失，较少发生夜间痛间痛剑突下正中或偏左剑突下正中或偏左烧灼感或痉挛感烧灼感或痉挛感进食进食- -疼痛疼痛- -缓解缓解进食后进食后2 23 3小时小时，至下次餐，至下次餐后缓解，常有后缓解，常有午夜疼痛午夜疼痛上腹正中或偏右上腹正中或偏右饥饿感或烧灼感饥饿感或烧灼感疼痛疼痛- -进食进食- -缓解缓解 消化性溃疡的疼痛特点消化性溃疡的疼痛特点临临 床床 表表 现现体征体征 压痛点压痛点：剑突下固定而：剑突下固定而局限，压痛较轻。局限，压痛较轻。缓解期无明显体征缓解期无明显体征。特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡 无症状性溃疡无症状性溃疡 老
12、年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 复合性溃疡复合性溃疡 幽门管溃疡幽门管溃疡 球后溃疡：球后溃疡球后溃疡：球后溃疡球后壁溃疡球后壁溃疡 并并 发发 症症出血出血(bleeding)：15%25%，DU多见多见是上消化道出血上消化道出血最常见的原因最常见的原因常因服用常因服用NSAID而诱发而诱发，10%25%病人是溃疡的首发症状病人是溃疡的首发症状并并 发发 症症穿孔穿孔(perforation) ：约见于：约见于2%10%的病例的病例 常见部位：胃小弯和十二指肠前壁常见部位：胃小弯和十二指肠前壁急性穿孔：急腹症，肝浊音区消失，急性穿孔：急腹症，肝浊音区消失，X线膈下线膈下游离气体游离气体慢性穿
13、孔：穿透性溃疡。腹痛节律性消失加重慢性穿孔：穿透性溃疡。腹痛节律性消失加重并并 发发 症症幽门梗阻幽门梗阻(pyloric obstruction) 分类分类 暂时性：炎症水肿和幽门平滑肌痉挛暂时性：炎症水肿和幽门平滑肌痉挛 持久性：瘢痕收缩持久性：瘢痕收缩 球部、幽门管溃疡多见。球部、幽门管溃疡多见。特征：上腹饱胀不适，餐后加重，特征：上腹饱胀不适，餐后加重，吐宿食吐宿食，胃型，胃型， 震水音、震水音、抽出抽出胃液量超过胃液量超过200ml并并 发发 症症l癌变癌变GU1%可癌变可癌变 ，DU否否长期慢性长期慢性GU病史病史45岁以上岁以上症状顽固不愈症状顽固不愈持续便潜血（）持续便潜血（）
14、实验室和其他检查实验室和其他检查 临床常用的临床常用的Hp检查方法检查方法Hp培养培养13C-和和14C-尿素呼气试验尿素呼气试验快速尿素酶试验快速尿素酶试验血清学试验血清学试验 组织学检查组织学检查实验室和其他检查实验室和其他检查纤维胃镜检查纤维胃镜检查 ：有：有确诊价值确诊价值。 呈呈园园或或椭圆形凹陷椭圆形凹陷 底部平整底部平整，覆白色或黄白色厚苔，覆白色或黄白色厚苔 边缘光整边缘光整，溃疡边缘充血水肿呈红晕环绕，但粘膜平滑，溃疡边缘充血水肿呈红晕环绕，但粘膜平滑，炎症消退后可见炎症消退后可见周围皱襞集中周围皱襞集中 实验室和其他检查实验室和其他检查纤维胃镜检查纤维胃镜检查 ：有：有确诊
15、价值确诊价值正常胃十二指肠胃镜像正常胃十二指肠胃镜像食食管管胃胃底底胃胃窦窦胃胃角角胃胃体体实验室和其他检查实验室和其他检查纤维胃镜检查纤维胃镜检查 ：有：有确诊价值确诊价值胃胃溃溃疡疡实验室和其他检查实验室和其他检查X线钡餐检查线钡餐检查 溃疡直接征象溃疡直接征象龛影龛影 间接征象间接征象局部变形、激惹、痉挛性切迹局部变形、激惹、痉挛性切迹实验室和其他检查实验室和其他检查l胃液分析胃液分析 GU胃酸分泌正常或稍低于正常 DU多增高，以夜间及空腹时更明显l粪便隐血试验粪便隐血试验 诊诊 断断 要要 点点初步诊断：初步诊断： 依据本病慢性病程慢性病程，周期性发作周期性发作及节律性节律性上腹痛上腹
16、痛等典型表现，一般可作出初步诊断。 确定诊断：确定诊断： 需通过钡餐X线和或内镜检查才能建立，尤其是症状不典型者治 疗（一）治疗原则治疗原则(五项五项)消除病因消除病因 控制症状控制症状 促进溃疡愈合促进溃疡愈合 预防复发预防复发 避免并发症避免并发症l l( (二二二二) )药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗l1.1.根除根除HP :HP :三三联联用用药药治治疗疗方案（方案（2 2周）周）治治 疗疗 PPI PPI或胶体铋剂或胶体铋剂抗菌药物抗菌药物奥美拉唑奥美拉唑 40mg/d40mg/d兰索拉唑兰索拉唑 60 mg/d60 mg/d胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋480 mg/d480 mg
17、/d选择一种选择一种克拉霉素克拉霉素 5005001000 mg/d1000 mg/d阿莫西林阿莫西林 100010002000 mg/d2000 mg/d甲消唑甲消唑 800 mg/d800 mg/d选择两种选择两种治治 疗疗( (二二二二) )药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗1.1.根除根除HP :HP :三三联联用用药药2.2.降低胃酸降低胃酸l抗酸抗酸药药: :氢氢氧化氧化铝铝、氢氢氧化氧化镁镁l组胺组胺H H2 2受体拮抗剂：受体拮抗剂：H H2 2RA RA l质子泵（质子泵（H H+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶）酶） 抑制剂：抑制剂：PPIPPI lM M受体阻断剂受体阻
18、断剂抑酸疗法原理示意图抑酸疗法原理示意图H2MG组胺组胺乙酰胆碱乙酰胆碱胃泌素胃泌素H+H+-K+ ATP酶胃酸分泌K+ H H2 2受体阻断剂受体阻断剂 西咪替丁 对雄激素有亲和力雄激素有亲和力，长 阻断H2受体，以达到阻 期用药后可出现男性乳 断胃酸分泌的目的，同 房发育，阳萎，影响药 时由于去除了组胺去除了组胺作用 物代谢 的背景也减弱了胃泌素 雷尼替丁 影响药物代谢 等的促分泌作用 法莫替丁 头痛、头晕等质子泵抑制剂质子泵抑制剂抑制壁细胞膜上的HK 奥美拉唑 头痛、头晕 动物实验可致胃类癌及 ATP酶来达到抑酸目兰索拉唑 胃内杂菌生长，可影响 的 药物代谢 M M受体阻断剂受体阻断剂阻
19、断M胆硷能受体，从 如阿托品 常规剂量下抑酸作用较 而阻断胃酸的分泌 弱增大剂量则不良反应 抗酸药抗酸药 中和已分泌出的H， 如碳酸钙， 反跳性胃酸分泌增加， 提高胃内的pH值，减 碳酸氢钠等 引起便秘、腹泻及高镁、 小胃蛋白酶的侵袭力 高铝血症 常用的抑酸治疗药物常用的抑酸治疗药物治治 疗疗( (二二二二) )药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗1.根除根除HP :三联用药三联用药2.降低胃酸降低胃酸3.保护胃粘膜保护胃粘膜 硫糖铝硫糖铝 胶体次枸橼酸铋：胶体次枸橼酸铋：CBS 米索前列醇：米索前列醇：增加胃粘膜防御能力增加胃粘膜防御能力(三三)手术手术能粘附覆盖溃疡面形成能粘附覆盖溃疡面形成能
20、粘附覆盖溃疡面形成能粘附覆盖溃疡面形成保护膜保护膜保护膜保护膜阻止阻止阻止阻止胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶侵袭溃疡面侵袭溃疡面侵袭溃疡面侵袭溃疡面护护 理理诱因与病因诱因与病因 疼痛的特点疼痛的特点 心理状态心理状态全身状况全身状况 腹部体征腹部体征血常规血常规 OB试验试验 HP检测检测 钡餐钡餐 胃镜及活检胃镜及活检病病 史史身体评估身体评估实验室检查实验室检查护理评估护理评估主要护理诊断主要护理诊断/问题问题1.疼痛疼痛 与胃肠粘膜炎症、溃疡及其并发症，或手术创与胃肠粘膜炎症、溃疡及其并发症，或手术创伤有关。伤有关。2.营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机
21、体需要量 与溃疡疼痛导致摄食量与溃疡疼痛导致摄食量减少，消化吸收障碍有关。减少，消化吸收障碍有关。3.潜在并发症潜在并发症： ）上消化道出血上消化道出血 与溃疡病灶活动导致血管损伤有关。与溃疡病灶活动导致血管损伤有关。）幽门梗阻幽门梗阻 与溃疡病灶反复发作导致瘢痕形成引起与溃疡病灶反复发作导致瘢痕形成引起幽门狭窄有关。幽门狭窄有关。）急性穿孔急性穿孔 与溃疡病灶穿透胃肠壁浆膜层有关与溃疡病灶穿透胃肠壁浆膜层有关 预期结果预期结果/评价评价1病人腹痛等不适症状明显减轻。病人腹痛等不适症状明显减轻。2食欲好转食欲好转,进食营养、有益健康的食物；体重进食营养、有益健康的食物；体重不再减轻、营养状况改
22、善。不再减轻、营养状况改善。3住院期间无并发症发生。住院期间无并发症发生。护理措施护理措施一、一般护理一般护理1、休息和活休息和活动2、饮食护理饮食护理： 活动期、有并发症休息活动期、有并发症休息活动期、有并发症休息活动期、有并发症休息 缓解期适当活动，劳逸结合，餐后避免剧烈运动缓解期适当活动，劳逸结合，餐后避免剧烈运动缓解期适当活动，劳逸结合，餐后避免剧烈运动缓解期适当活动，劳逸结合，餐后避免剧烈运动原则原则原则原则：营养丰富、易消化、刺激性少的食物：营养丰富、易消化、刺激性少的食物：营养丰富、易消化、刺激性少的食物：营养丰富、易消化、刺激性少的食物 进餐方式进餐方式进餐方式进餐方式：定时定
23、量定时定量定时定量定时定量使胃酸分泌有规律，使胃酸分泌有规律，使胃酸分泌有规律，使胃酸分泌有规律， 少量多餐少量多餐少量多餐少量多餐（4-54-5次次次次/ /日）减少胃酸的分泌日）减少胃酸的分泌日）减少胃酸的分泌日）减少胃酸的分泌 细嚼慢咽细嚼慢咽细嚼慢咽细嚼慢咽减少机械性刺激，增加唾液分泌，减少机械性刺激，增加唾液分泌，减少机械性刺激，增加唾液分泌，减少机械性刺激，增加唾液分泌， 可稀释和综合胃酸。可稀释和综合胃酸。可稀释和综合胃酸。可稀释和综合胃酸。食物选择食物选择食物选择食物选择：选择营养丰富、易消化，低脂、适量蛋白质：选择营养丰富、易消化，低脂、适量蛋白质：选择营养丰富、易消化，低脂
24、、适量蛋白质：选择营养丰富、易消化，低脂、适量蛋白质 和面食为主及刺激性小的食物和面食为主及刺激性小的食物和面食为主及刺激性小的食物和面食为主及刺激性小的食物注意进餐的情绪注意进餐的情绪注意进餐的情绪注意进餐的情绪营养状况检测营养状况检测营养状况检测营养状况检测护理措施护理措施二、二、病情观察病情观察1、病情监测：观察腹痛的规律和特点，按其特点指导缓、病情监测：观察腹痛的规律和特点，按其特点指导缓解疼痛的方法。解疼痛的方法。2、帮助病人认识和去除病因、帮助病人认识和去除病因（1）对服）对服NSAID者，应停药。者，应停药。（2）避免暴饮暴食和食用刺激性食物，以免加重对胃肠）避免暴饮暴食和食用刺
25、激性食物，以免加重对胃肠粘膜的损伤。粘膜的损伤。（3）对嗜烟酒者，帮助制定可行的戒烟酒计划，并督促）对嗜烟酒者，帮助制定可行的戒烟酒计划，并督促执行。执行。护理措施护理措施三、对症护理对症护理 v若腹部隐痛，用热水袋敷上腹部，可以缓解疼痛；或针灸止痛 v指导病人预防饥饿痛。 v如有剧烈腹痛，可能发生溃疡穿孔或腹膜炎，应立即到医院就诊护理措施护理措施4、用药护理用药护理： 抗酸药抗酸药：应在应在饭后饭后1h或睡前服或睡前服，乳剂应，乳剂应摇匀摇匀，片剂应，片剂应嚼服嚼服 不宜与不宜与酸性饮料酸性饮料同服，避免与同服，避免与牛奶牛奶同服（形成络合物）同服（形成络合物） 氢氧化铝凝胶：引起氢氧化铝凝
26、胶：引起磷缺乏症磷缺乏症表现食欲不振、无力表现食欲不振、无力 长期服用引起便秘，可与氢氧化镁交替长期服用引起便秘，可与氢氧化镁交替H2RA ：应在应在餐中或餐后服，餐中或餐后服，也可把一日的剂量在睡前服用也可把一日的剂量在睡前服用 静脉给药应控制速度（过快低血压和心律失常）静脉给药应控制速度（过快低血压和心律失常）lPPI类类：可引起头晕：可引起头晕 硫糖铝硫糖铝：在酸性环境下有效，十二指肠溃疡疗效好。：在酸性环境下有效，十二指肠溃疡疗效好。糖尿病人慎用。不能与多酶片同服，糖尿病人慎用。不能与多酶片同服， 铋剂铋剂：因在酸性下起作用，故：因在酸性下起作用，故餐前服餐前服。可使粪便呈黑。可使粪便呈黑色。色。 甲硝唑甲硝唑：注意胃肠道反应。：注意胃肠道反应。保健指导l生活指导生活指导：生活有规律：生活有规律,避免精神过度紧张避免精神过度紧张2用药指导用药指导：嘱病人慎用或勿用致溃疡的药物，如阿司：嘱病人慎用或勿用致溃疡的药物，如阿司匹林、咖啡因、糖皮质激素、利血平等，按医嘱正确服匹林、咖啡因、糖皮质激素、利血平等，按医嘱正确服药，学会观察药效和不良反应，不擅自停药和减量，防药，学会观察药效和不良反应，不擅自停药和减量，防止溃疡复发。止溃疡复发。 3疾病知识指导疾病知识指导The end
