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1、胃癌胃癌的影像诊断的影像诊断IMAGING DIAGNOSIS OF GASTRIC CARCINOMAl教学阅片教学阅片l指导老师：冯骏指导老师：冯骏l学员：陈新学员：陈新贵阳市第一人民医院贵阳市第一人民医院 放射科放射科病例病例ID-15201268性别：女性别：女 年龄：年龄：81岁岁 主诉：反复胸痛、胸闷主诉：反复胸痛、胸闷6+年，加重年，加重3月月 3月前无明显诱因胸痛、胸闷加重，伴反酸、呃逆。月前无明显诱因胸痛、胸闷加重，伴反酸、呃逆。腹痛、腹胀不适，腹软，腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，腹痛、腹胀不适，腹软，腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，无恶心、呕吐、呕血、不适，大小便正常无恶心、
2、呕吐、呕血、不适，大小便正常既往史：一年前于我院行胃镜检查提示既往史：一年前于我院行胃镜检查提示-胃窦炎。胃窦炎。临床诊断：胃窦腺癌临床诊断：胃窦腺癌胃癌胃癌(GASTRIC CARCINOMA)是我国最常见的恶性肿瘤之一。其病因至今不明，好发年龄为4060岁，可以发生在胃的任何部位，但以胃窦、小弯与贲门区常见。发病率发病率中国：第一中国：第一男性：第二，仅次于肺癌男性：第二，仅次于肺癌 女性：第四女性：第四男女比例男女比例 2：1好发年龄：好发年龄：50岁以上岁以上 日本、俄罗斯、南非等发达国家日本、俄罗斯、南非等发达国家中国：西北与东部沿海高于南方地区中国：西北与东部沿海高于南方地区癌前状
3、态癌前状态癌前病变癌前病变癌前病变癌前病变亚硝酸盐亚硝酸盐亚硝酸盐亚硝酸盐饮食饮食饮食饮食遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素幽门螺幽门螺幽门螺幽门螺杆菌杆菌杆菌杆菌(HP)(HP)吸烟吸烟吸烟吸烟胃癌胃癌胃癌胃癌危险因素危险因素危险因素危险因素WHOWHO将将将将HPHP作为作为作为作为 类致癌物类致癌物类致癌物类致癌物烟熏、腌制食品在胃内转化烟熏、腌制食品在胃内转化烟熏、腌制食品在胃内转化烟熏、腌制食品在胃内转化为硝酸盐，与胃癌相关为硝酸盐，与胃癌相关为硝酸盐，与胃癌相关为硝酸盐，与胃癌相关胃癌发病具有家族聚集倾胃癌发病具有家族聚集倾胃癌发病具有家族聚集倾胃癌发病具有家族聚集倾向，向，向，向，
4、浸润浸润性胃癌更高性胃癌更高慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎胃息肉胃息肉胃息肉胃息肉 残胃炎残胃炎残胃炎残胃炎少数胃溃疡少数胃溃疡少数胃溃疡少数胃溃疡致病致病因素因素临床表现临床表现上腹部饱胀感、嗳气、返酸、呕吐食欲减退 ，消瘦乏力消化道出血： 呕血 黑便 大便潜血阳性 穿孔直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转移：最常见，VIRCHOW淋巴结血行播散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和 盆腔，如种植于卵巢称KRUKENBERG瘤侵袭与转移侵袭与转移好发部位好发部位好发部位好发部位 胃窦（胃窦（58%）、贲门（）、贲门（20%）胃体（胃体（15%）、全胃或
5、大部胃（）、全胃或大部胃（7%）分型分型早期胃癌：早期胃癌：限于粘膜层和粘膜下层，不限于粘膜层和粘膜下层，不论有否淋巴结转移。论有否淋巴结转移。进展期胃癌：进展期胃癌：浸润达肌层或浆膜层，也浸润达肌层或浆膜层，也称中晚期胃癌。中期侵入肌层；晚期侵称中晚期胃癌。中期侵入肌层；晚期侵及浆膜层或浆膜层外。及浆膜层或浆膜层外。早期胃癌内镜分型法：早期胃癌内镜分型法：型：隆起型，高度型：隆起型，高度5mm5mm 型型：表浅型，高深表浅型，高深5mm5mm 型：凹陷型，深度型：凹陷型，深度5mm5mm早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌胃
6、癌凹陷型早期胃癌凹陷型早期胃癌周围粘膜皱襞僵直，相互融合成杵状，局部胃壁毛糙，僵直 进展期胃癌：进展期胃癌： BORMANN分型法： 型：蕈伞型蕈伞型，肿瘤向胃腔内生长隆起 型：溃疡型，边缘隆起，与黏膜分界清楚 型：溃疡浸润型（最常见），溃疡与正常黏膜 分界不清，呈浸润性生长 型：弥漫浸润型，胃壁弥漫性增厚 若累及全胃，胃壁僵硬，胃腔缩窄，称为皮 革胃。 结节型溃疡局限型溃疡浸润型弥漫浸润型X线表现（线表现（胃肠造影胃肠造影） 蕈伞型蕈伞型充盈缺损充盈缺损(filling defect)胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血腔内巨大的充盈缺损 溃疡型龛影（龛影（niche）胃角巨大癌性溃疡，基
7、底不平、厚苔，周边环堤样隆起溃疡型胃癌溃疡型胃癌Z小弯侧巨大的腔内小弯侧巨大的腔内龛影龛影Z溃疡边缘有溃疡边缘有“环堤环堤征征”、“指压迹、指压迹、半月征半月征”Z胃壁僵硬，边缘毛胃壁僵硬，边缘毛糙糙弥慢弥慢浸润浸润型型胃襞僵硬，边缘不整胃腔狭窄变形皮革胃粘膜皱襞增宽，小溃疡。CT检查平扫：不规则软组织影突向腔内，胃壁弥漫性或局限性增厚），壁不光滑。（胃壁厚度10MM视为异常，但局限性增厚，即便 10MM，亦应视为异常)增强：突出胃黏膜皱襞之间的明显强化区，不均一强化，静脉期病灶均一强化。侵犯周围器官时，胃轮廓不清，浆膜面毛糙，胃周脂肪层模糊不清或消失，腹腔淋巴结的转移情况。局部并可见龛影（图
8、1箭头），胃窦部胃小弯可见数枚肿大淋巴结（图2箭头）增强：胃窦部胃壁局限性增厚，增强扫描病灶明显强化。浸浸润润型型MRI中晚期胃癌MRI信号表现为T1WI呈中等或稍低信号，T2WI呈中等高信号。增强扫描病灶呈不均匀中等程度强化。其它表现类似于CT。鉴别诊断鉴别诊断早期：较难，结合内镜与活检进展期： 胃淋巴瘤 胃间质瘤 痉挛性狭窄胃淋巴瘤B细胞淋巴瘤，累及胃体绝大部分，动脉期病灶轻度强化，密度均匀，无“白线征”表现胃腔表面条带状强化区（即“白线征”），侵犯胃窦部并累及少部份胃体胃间质瘤胃固有肌层的良性肿瘤，男性稍多，好发于5060岁。X线表现为黏膜下肿瘤的特点，典型者半圆形边缘光滑的隆起，可有桥
9、形皱襞。CT表现为发生于胃壁向胃腔内和（或）腔外突出的肿块，边界清楚，密度均匀，胃粘膜受压变薄，但其完整性良好。增强扫描肿块内侧胃粘膜面形成连续的弧线性强化为其特征性表现。内生性生长，边界清楚，边缘光滑胃良恶性溃疡的胃良恶性溃疡的X X线鉴别诊断线鉴别诊断龛影龛影良性溃疡良性溃疡恶性溃疡恶性溃疡形态形态圆形圆形/椭圆，边缘光整椭圆，边缘光整 不规则，扁平，不规则，扁平，有多个尖角有多个尖角位置位置 胃轮廓之外胃轮廓之外胃轮廓之内胃轮廓之内口部口部粘膜水肿带（粘膜线、粘膜水肿带（粘膜线、项圈征、狭颈征、粘膜项圈征、狭颈征、粘膜集中）集中）半月状不规则龛半月状不规则龛影和环堤，粘膜影和环堤，粘膜破
10、坏、中断破坏、中断胃壁胃壁 柔软，蠕动存在柔软，蠕动存在僵硬、峭直，蠕僵硬、峭直，蠕动消失动消失32胃癌的胃癌的胃癌的胃癌的TNMTNM分期分期分期分期 T T 原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤 Tx 原发肿瘤不能估计原发肿瘤不能估计T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis 原发肿瘤局限于粘膜层而未累及粘膜肌层原发肿瘤局限于粘膜层而未累及粘膜肌层T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层肿瘤浸润至肌层或浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而未侵及邻近结构肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而未侵及邻近结构T4 肿瘤侵入邻近结构肿瘤侵入邻近结构 33胃癌的胃癌的胃
11、癌的胃癌的TNMTNM分期分期分期分期 N N 区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法估计区域淋巴结无法估计N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 16枚淋巴结转移枚淋巴结转移N2 715枚淋巴结转移枚淋巴结转移N3 15枚以上淋巴结转移枚以上淋巴结转移 胃的解剖结构及局部淋巴引流35胃癌的胃癌的胃癌的胃癌的TNMTNM分期分期分期分期 M M 远处转移远处转移远处转移远处转移 Mx 远处转移无法估计远处转移无法估计M0 无远处转移无远处转移M1 有有远远处处转转移移，将将胰胰后后、肠肠系系膜膜和和主主动动脉脉淋巴结转移归为淋巴结转移归为M136T4N2M1 ADBC平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延时期延时期T4-胃癌侵犯十二指肠胃癌侵犯十二指肠诊断要点诊断要点1 1确诊：主要依靠内镜和活组织检查确诊：主要依靠内镜和活组织检查确诊：主要依靠内镜和活组织检查确诊：主要依靠内镜和活组织检查及及及及X X线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查2 2结合临床表现及其他影像检查结合临床表现及其他影像检查结合临床表现及其他影像检查结合临床表现及其他影像检查谢谢
