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1、-入入院院病病历历姓姓名名XXX出出生生地地职职业业XXXXX农民性性别别女性年年龄龄63 岁婚婚否否已婚民民族族土家族病病情情陈陈述述者者患者本人及家属可可 靠靠 程程 度度可靠文文 化化 程程 度度文盲入入 院院 日日 期期X病病史史采采集集日日期期XXX地地址址XXXXX联联 系系 电电 话话无主诉主诉反复咳嗽、咯痰 10+年，心悸、气急、浮肿年,加重半月。现病史：现病史：患者自+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少,白色粘稠。 无气急、 气喘、 咯血及盗汗。 每次持续约 710 天， 经服四环素、 枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作次，多在秋末冬初时。工作
2、、生活不受影响。近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约02ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38左右)。痰量每日060ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性,痰量可增至 100l 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等
3、药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心,无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。自发病以来，精神萎靡,食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。过去史过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“ARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史;无“高血压、 糖尿病”等慢性病史;否认手术史， 无输血或血液代制品病史;无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。个人史个人史:患
4、者出生于本地， 长期在本县居住， 未曾到过外地或流行疫区,一直从事体力劳动。平时生活较规律、饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史,否认冶游史。月经史月经史: :月经 1岁 -天/280 天,LM50 岁。-婚育史婚育史: :已婚,夫妻关系和睦,育子女身体均健康。家族史家族史：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。体体格格检检查查体温 37.脉搏 72 次/分呼吸 22 次/分血压 12/66mg发育正常,营养中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染， 浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无
5、浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味 ,唇发绀,缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动 ,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出， 心率 14/min，心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下 3cm，剑突下 5m,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖
6、器无异常。直肠指诊，前列腺肥大 ,质中,表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常 ,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查:血常规，2.010/, 87%,L13%，BC 511/L, B14g/L；尿黄、清,蛋白质 1+、PH 值.0、比重 1015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断入院诊断: :1、 慢性阻塞性肺病 2、慢性肺源性心脏病 3、右心衰竭签名：XXXX病病程程记记录录20121患者 XXXXX，女性，3 岁,因“反复咳嗽、咯痰0+年,心悸、
7、气急、浮肿2 年，加重-半月”于12-1120 入院；其病史特点如下:1、患者老年女性,起病缓,病程长。2、患者自10年前始,每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 710 天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清）等药即可好转。每年发作 23 次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧 ,有时伴气急。每日痰量约1020ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊 ,诊断为慢性气管炎、肺气
8、肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在 38左右)。痰量每日560ml,仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性,痰量可增至 100ml 左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,
9、今日上午收入住院。3、查体：T:7.8，：72 次分,：次/分，p:/66mmHg;发育正常,营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位 ,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味 ,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大，咽部充血,伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。两肺呼吸音较弱,呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。
10、未触及细震颤。心界叩不出，心率104mn，心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下 3cm,剑突下 5cm,质中,边缘钝,轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大,质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾 ,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、 肱三头肌腱、 膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、 克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。4、辅助检查： 血常规,C 12109L, N8%，1%,RBC 5.12/, HGB40;尿黄、清，蛋白质 1+、PH 值 70、比重015
11、,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断：入院诊断：、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。诊断依据：诊断依据：）患者老年女性，起病缓，病程长;）病史:有反复的咳嗽、咳痰和喘-息,上述症状反复发作，而且病情进行性加重，好发于冬、春季节 ,发作持续在 3 个月以上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显；本次发病有明确的受凉史；）查体:慢性病容,缺氧貌,面色及口唇稍发绀。颈静脉无充盈,肝颈征阴性。桶状胸，双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝 ,剑突下心音搏动明显增强，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢凹陷性水
12、肿，肿及膝关节,双下肢多处化脓感染,感染面积大小不等，呈散发状，有溃疡和脓性分泌物，少出有出血,双下肢运动吃力，感觉良好。诊疗计划：诊疗计划：）内科护理常规；2）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、 对症及支持治疗;3） 清洗伤口换药,完善相关辅助检查;4)密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案。签名：出出院院记记录录姓名：姓名：XXX性别性别: :女性年龄年龄: :63 岁地址地址: : X入院日期入院日期: : 2012 年 X 月 X 日出院日期出院日期: : 202 年 X 月 X住院天数住院天数: :X入院情况入院情况: : 患者因“反复咳嗽、咯痰+年，心悸、
13、气急、浮肿 2 年,加重半月”入院。查体： T:37.，：2 次/分,R:22 次/分,p：126/66Hg；慢性病容,缺氧貌，精神欠佳,神志清楚，口唇稍发绀,皮肤温、湿度适中，弹性较差。眼球活动自如；巩膜稍黄染;结膜无苍白、充血,球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳;双侧瞳孔等大、形圆，直径约0.cm,对光反射灵敏。颈软、对称，无抵抗感,克氏征阴性；颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸，肋间隙增宽、变平。双侧呼吸动度对称,节律均匀、规则，约 22 次/分,以腹式呼吸为主。两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感。肺部叩诊为过清音,双肺动度正常,双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮
14、鸣音，无胸膜摩擦音。心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力,无心包摩擦感或心包震颤。心界不大,心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约72 次/分，P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软 ,无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节;无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾脏未满意触及，莫非氏征阴性;无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛,脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好,肌力及肌张力正常。各种生理反射均存在,病理征阴性。入院诊断：入院诊断：1 1 慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性
15、心脏病 3、右心衰竭诊治经过诊治经过: :患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息 ,无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。查体 :生命体征平稳,桶状胸,肋间隙增宽、变平;肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音,无胸膜摩擦音。心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强，心率约 8次/分,A2P,律齐，心音强而有力,各瓣膜-听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无压痛 ,无反跳痛及肌紧张,双下肢无凹陷性水肿。患者觉病情好转要求出院，同意今日输液完毕后出院。出院诊断：出院诊断：1 1 慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病 3、右心衰竭出院医嘱：出
16、院医嘱：1、增强抵抗力、预防感冒。签名:患者姓名患者姓名: :入院时间入院时间: :谈话时间：谈话时间：医患沟通谈话记录医患沟通谈话记录XXX性性别别女性年龄年龄6363 岁岁201211-9:3谈话地点：谈话地点：012-1-20-9:3记录人：记录人：-科科别别医生办公室XXXXX床号床号6内科-谈话人员谈话人员: :医方医方：XXXXX患方患方: :患者家属患者家属为了医患双方更好地配合,让患者能及时、 准确、 合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话：一、 欢迎入住内三病房， 我是您的主管医生,叫XXXX,您有什么疑问和困难请随时与我联系，我将尽量为您提供帮助与解决；二、根据已有的
17、病史资料和检查情况，目前明确诊断为:慢性阻塞性肺疾病。三、根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是:）内科护理常规；2)给予解痉平喘、祛痰、抗感染、 对症及支持治疗;）完善相关辅助检查;4)密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案。四、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、 呼吸及心跳骤停、死亡,出现治疗效果不理想;出现其他难以预料的病情变化等情况。五、在病人住院治疗过程中,我们将严格执行有关物价政策， 坚持合理检查、合理用药。由于病情的需要我们建议 1、病房安静,减少探视；2、注意翻身拍背,防止并发症等; 因病情需要,需使用奥美拉唑,属自费药,签字同意使用。六、病人或家属的意见和建议：同意医生意见，愿意配合治疗。我们尊重患者及家属的意见,如您在住院期间有新的意见和建议，可随时向我们提出，我们将竭诚为病员服务。谈话对象：XX与患者关系:夫妻:谈话医生（护士):XXX-
