《帕金森病诊断与治疗PPT课件(PPT 46页)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《帕金森病诊断与治疗PPT课件(PPT 46页)（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、帕金森病帕金森病诊断与治断与治疗1-第1页，共46页。2-第2页，共46页。概念病因临床表床表现辅助检查鉴别诊断治治疗主要内容主要内容3-第3页，共46页。帕金森病（Parkison disease，PD）又名震颤麻痹，是1817年Parkison首先描述，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要是黑质纹状体系统，尤其是黑质致密部多巴胺神经元变性缺失，而使多巴胺含量明显降低，而产生的一系列的临床表现：震颤、肌强直、运动迟缓症状群概念概念4-第4页，共46页。患病率：患病率：15-328/15-328/十万，十万，5555岁，1%1%发病率：病率：10-21/10-21/十万十万/ /年
2、年流行特征：流行特征：男男 女；女；白种人白种人 黄种人黄种人 黑人黑人年年龄：40-5040-50岁40/40/十万；十万；50-5950-59岁100/100/十万；十万；60-6960-69岁250-500/250-500/十万；十万；7070岁700/700/十万十万流行病学流行病学资料料5-第5页，共46页。 迄今为止病因仍不清楚。 目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。【病因和病因和发病机理病机理】 6-第6页，共46页。纹状体状体黑黑质脊髓前角脊髓前角运运动神神经元元调节运运动功能功能DAACh发病机制病机制7-第7页，共46页。8-第8页，共46
3、页。黑黑质和和蓝斑核含黑色素的多巴胺神斑核含黑色素的多巴胺神经元大量元大量丧失失（5070）以及胶）以及胶质细胞增生胞增生路易氏（路易氏（Lewy）小体：胞）小体：胞桨内内圆形嗜酸性致密包形嗜酸性致密包含体，周含体，周围呈呈晕轮状。含大量共核蛋白状。含大量共核蛋白纹状体多巴胺含量状体多巴胺含量显著减少（著减少（80809999）。）。该生化生化异常与异常与临床症状的床症状的严重程度成正比重程度成正比进行性多巴胺神行性多巴胺神经元元变性和死亡性和死亡 帕金森病的病理生化改帕金森病的病理生化改变 9-第9页，共46页。帕金森病病理改帕金森病病理改变10-第10页，共46页。帕金森病病理帕金森病病理
4、并非始于黑并非始于黑质致密部致密部NEUROLOGY 2007;68:948952NEUROLOGY 2007;68:948952Braak病理分病理分级期期1(1(延髓延髓):):嗅嗅觉障碍障碍期期2(2(桥脑被盖被盖): ): 睡眠，睡眠，头痛，运痛，运动减少，减少，情感等情感等期期3(3(中中脑):):体温体温调节，认知，抑郁，背疼等知，抑郁，背疼等期期4 4纹状体：四主症状体：四主症( (震震颤, ,强直直, ,运运动迟缓, ,平衡障碍平衡障碍) )期期5(5(新皮新皮层): ): 运运动波波动，频发疲疲劳期期6(6(新皮新皮层): ): 错乱，乱，视幻幻觉，痴呆，精神，痴呆，精神症状
5、症状11-第11页，共46页。运运动症状症状静止性震静止性震颤肌肌强直直运运动迟缓姿姿势平衡障碍平衡障碍非运非运动症状症状: :精神症状：抑郁、焦精神症状：抑郁、焦虑，认知障知障碍，幻碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍，淡漠，睡眠障碍自主神自主神经症状：便秘，体位性低症状：便秘，体位性低血血压，汗，性功能障碍，排尿障，汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。碍，流涎。感感觉障碍：麻木，疼痛，障碍：麻木，疼痛，痉挛，RLSRLS，嗅，嗅觉障碍障碍 帕金森病的帕金森病的临床症状床症状12-第12页，共46页。 静止性震静止性震颤 运运动迟缓 肌肌张力增高力增高 姿姿势平衡障碍平衡障碍运运动症状症状13-第13页，共
6、46页。 多数患者以震多数患者以震颤为首首发症状。症状。常从一常从一侧上肢开始，以手上肢开始，以手为显著，呈著，呈规律性的律性的“ “搓丸搓丸” ”状状动作，每秒作，每秒4 46 6次，逐次，逐渐波及同波及同侧下肢、下肢、对侧肢体、呈肢体、呈“N N”型型发展。累及下展。累及下颌和和颈部。活部。活动和睡眠和睡眠时消失，情消失，情绪紧张时加重。加重。静止性震静止性震颤14-第14页，共46页。 初期患者感到患肢运初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或不灵活，有僵硬或紧张的感的感觉，出，出现动作困作困难。 对侧肢体的自主运肢体的自主运动可可诱导出肌出肌张力力的增高。的增高。 “铅管管样强直直”、“齿
7、轮样强直直”。 肌肌强直直15-第15页，共46页。由于肌张力升高，动作缓慢，随意运动减少。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语低沉等。 2024/7/2116运运动迟缓-第16页，共46页。运运动迟缓运动迟缓（障碍）手指精手指精细动作困作困难和僵住小写症和僵住小写症17-第17页，共46页。姿姿势和步和步态异常异常姿势和步态异常 姿势: 站-屈曲体姿 步态: 早期早期: : 下肢拖曳上肢下肢拖曳上肢摆动消失消失 后期后期: : 小步小步态、启、启动困困难、慌、慌张步步态. .18-第18页，共46页。 1 1 精神症状：抑郁、焦精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻知障碍
8、，幻 觉，淡漠，睡眠障碍淡漠，睡眠障碍 2 2 自主神自主神经症状：便秘，体位性低血症状：便秘，体位性低血压，汗性，汗性功能障碍，排尿障碍，流涎。功能障碍，排尿障碍，流涎。 3 3 感感觉障碍：麻木，疼痛，障碍：麻木，疼痛，痉挛，RLSRLS，嗅，嗅觉障障碍碍 非运非运动性症状性症状19-第19页，共46页。存在至少两个下列主征：存在至少两个下列主征： 静止性震静止性震颤、运、运动迟缓、肌、肌强直和姿直和姿势步步态异常；异常；但至少要包括前两但至少要包括前两项其中之一。其中之一。 没有可以引起没有可以引起继发性帕金森病的病因：性帕金森病的病因： 如如脑外外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一
9、氧化血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。碳中毒等。 没有下列体征：没有下列体征： 眼外肌麻痹、小眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血征、体位性低血压、锥体系体系损害以及肌萎害以及肌萎缩。 左旋多巴治左旋多巴治疗有效有效帕金森病的帕金森病的临床床诊断断标准准 20-第20页，共46页。 Hoehn-Yahr 疾病分期疾病分期评分分可以将帕金森病的病程分可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将早期和中晚期，即将Hoehn-Yahr lHoehn-Yahr l2.52.5级定定义为早期，早期，Hoehn-Yahr 3Hoehn-Yahr 35 5级定定义为中晚期。中晚期。I 期期 ： 单侧受影
10、响受影响II 期期 ：双：双侧受影响但无姿受影响但无姿势平衡障碍平衡障碍 III 期期 ：出：出现姿姿势平衡障碍平衡障碍IV 期期 ：日常生活明日常生活明显受限，但在他人帮助受限，但在他人帮助下仍可下仍可进行行 一定活一定活动V 期期 ：生活完全不能自理，必：生活完全不能自理，必须卧床卧床帕金森病疾病帕金森病疾病临床分期床分期 21-第21页，共46页。0 0期期 无症状无症状1 1期期 单侧受累受累1.51.5期期单侧躯干受累躯干受累2 2期期 双双侧受累，无平衡障碍受累，无平衡障碍2.52.5期期轻微双微双侧受累，后拉受累，后拉试验可恢复可恢复3 3期期 轻中度双中度双侧受累，某种姿受累，
11、某种姿势不不稳，独立生活独立生活4 4期期 严重残疾，仍可独自行走或站立重残疾，仍可独自行走或站立5 5期期 无帮助无帮助时只能坐只能坐轮椅或卧床椅或卧床帕金森病的分期（中国帕金森病的分期（中国PDPD指南）指南）早期中期晚期HoehnHoehn和和YahrYahr分期分期- -平均病平均病程程1 1期：期：3 3年年2 2期：期：6 6年年3 3期：期：7 7年年4 4期：期：9 9年年5 5期：期：1414年年22-第22页，共46页。(1)特发性震颤(2)(继发性)帕金森综合征(3)帕金森叠加综合征帕金森病帕金森病 鉴别诊断断23-第23页，共46页。原原发性震性震颤的的鉴别特点特点原原
12、发性震性震颤帕金森病帕金森病震震颤双双侧、肢体或、肢体或头身、姿身、姿势性、性、动作性加重、作性加重、进展慢展慢单侧、肢体、肢体、静止性、静止性、进展展快快肌肌张力力正常正常增高增高运运动迟缓无无有有治治疗不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等预后后好好差差24-第24页，共46页。金元金元时代著名医学家代著名医学家张从正（公元从正（公元1156115612281228年）所年）所著的著的儒儒门亲事事中中报道一例帕金森病患者。道一例帕金森病患者。18171817年年James Parkinson James Parkinson 报道道6 6例并命名例并命名为 “ “shaki
13、ng shaking palsy ”-palsy ”-震震颤麻痹，距今已麻痹，距今已经192192年年帕帕金森病及运金森病及运动障碍学障碍学组在在20062006年制定了首部中国帕金年制定了首部中国帕金森病治森病治疗指南指南帕金森病及运帕金森病及运动障碍学障碍学组于于20092009年完成修改与年完成修改与补充，充，中国帕金森病治中国帕金森病治疗指南（第二版）指南（第二版）发表在表在20092009年年5 5月月的的中中华神神经科科杂志志帕金森病及运帕金森病及运动障碍学障碍学组于于20142014年完成修改与年完成修改与补充，充，中中国帕金森病治国帕金森病治疗指南（第三版）指南（第三版）发表在
14、表在20142014年年7 7月的月的中中华神神经科科杂志志帕金森病及中国指南帕金森病及中国指南历史史25-第25页，共46页。治治疗原原则综合治合治疗综合治疗药物治疗手术治疗运动疗法心理疏导及照料护理主要手段补充手段无无论药物或手物或手术都只能改善症状不能阻止病情的都只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。展，更无法治愈。26-第26页，共46页。药物治物治疗策略策略多巴胺神多巴胺神经元死亡元死亡 多巴胺多巴胺递质的减少的减少 多巴胺受体刺激的减少多巴胺受体刺激的减少神神经保保护等等外源性外源性补充充内源性增多内源性增多外源性受体激外源性受体激动剂27-第27页，共46页。药物治疗包括疾
15、病修饰治疗药物和症状性治疗药物。临床上可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体(DR)激动剂等。药物治物治疗28-第28页，共46页。MAO-B抑制剂中的司来吉兰+维生素E(DATATOP)和雷沙吉兰(ADAGIO)临床试验可能具有延缓疾病进展的作用；DR激动剂中的普拉克索CALM-PD研究和罗匹尼罗REAL-PET研究提示其可能具有疾病修饰的作用。大剂量(1200mg/d)辅酶Q10的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。修修饰治治疗药物物29-第29页，共46页。帕金帕金症状性治症状性治疗药物物森病治森病治疗的常用的常用药物物药物物/ /分分类 名称
16、名称作用机制作用机制左旋多巴左旋多巴美多巴；息宁美多巴；息宁转化化为多巴胺多巴胺多巴胺受体激多巴胺受体激动剂溴溴隐亭；亭；协良行；良行；泰舒达泰舒达；克瑞帕；克瑞帕；普拉克索（森福普拉克索（森福罗）；罗匹尼匹尼罗结合并激合并激动多巴胺受体多巴胺受体儿茶氧位甲基儿茶氧位甲基转移移酶抑制抑制剂（COMT-COMT-I I）恩他卡朋（恩他卡朋（ComtanComtan 珂丹）珂丹）通通过阻断左旋多巴的降解而提高多巴阻断左旋多巴的降解而提高多巴胺胺浓度度单胺氧化胺氧化酶抑制抑制剂（MAO-IMAO-I）司来吉司来吉兰阻止多巴胺的降解阻止多巴胺的降解金金刚烷胺胺金金刚烷胺胺促促进多巴胺多巴胺释放；阻断乙
17、放；阻断乙酰胆碱胆碱抗胆碱能抗胆碱能安坦安坦阻断乙阻断乙酰胆碱的作用胆碱的作用30-第30页，共46页。用药原则:目标：有效改善症状，提高生活质量坚持持剂量滴定，最小量滴定，最小剂量、最佳效果量、最佳效果个体化用药：（考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等）尽量减少药物的副作用和并发症撤药原则：缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症）治治疗原原则用用药原原则31-第31页，共46页。左左左左旋多巴旋多巴旋多巴旋多巴使用使用使用使用出出出出现现异异异异动动症：可症：可症：可症：可发发生用生用生用生用药药后的任何后的任何后的任何后的任何时间时间出现异动症病人的
18、比率首次出现异动症前用药时间(年)Muller T & Hock K, 2005Muller T & Hock K, 20051900 PD pts in 7 countries1900 PD pts in 7 countries没有控制其它因素第32页，共46页。不同不同发病年病年龄病人用病人用药5年后运年后运动并并发症的症的发生率生率 33-第33页，共46页。早期帕金森病患者的治早期帕金森病患者的治疗首首选药物物无智能减退65岁1.1.非麦角非麦角类DAsDAs2.MAO-B3.3.金金刚烷胺胺4.4.复方左旋多巴复方左旋多巴COMT5.5.复方左旋多巴复方左旋多巴65岁有智能减退首选复
19、方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制剂目前大多推崇非麦目前大多推崇非麦角角类DAsDAs为首首选药物，物，尤其用于年尤其用于年轻患者病程患者病程初期。初期。35-第35页，共46页。晚发型或有伴智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用。36-第36页，共46页。中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症
20、状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。中晚期中晚期治治疗37-第37页，共46页。运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。运运动并并发症症38-第38页，共46页。运动并发症治疗症状波症状波动的治的治疗症状波动的处理原则3939- -第39页，共46页。运动并发症治疗4040- -第40页，共46页。深部深部电刺激（刺激（DBSDBS）手手术仅是改善症状，而不能根治疾病，是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需后仍需应用用药物治物治疗，但可减少，但可减少剂量。量。对震震颤、强直、运直
21、、运动迟缓和异和异动症的症的疗效最效最为显著。著。但但对躯体性中躯体性中轴症状，如：姿症状，如：姿势步步态异常、平异常、平衡障碍无明衡障碍无明显疗效。效。对患者要求：手患者要求：手术前患者前患者对左旋多巴的反左旋多巴的反应、年、年龄、病程病程费用用较高：手高：手术2020万，万，电池池5 5万万/7/7年年风险性：手性：手术靶点靶点苍白球内白球内侧部部(GPi)(GPi)、丘、丘脑腹腹中中间核核(VIM)(VIM)、丘丘脑底核底核(STN)(STN)41-第41页，共46页。姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或
22、添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。姿姿势平衡障碍的治平衡障碍的治疗42-第42页，共46页。精神障碍:首先考虑依次逐渐减量或依次停药认知障碍和痴呆石杉碱甲、多奈哌齐、利伐斯明、加兰她敏幻觉和谵妄氯氮平、喹硫平抑郁抗抑郁药物：SSRI、SNRI指南中明确指出：指南中明确指出：DAsDAs，尤其是普拉克索，既改善运，尤其是普拉克索，既改善运动症状，又改善抑郁症状，又改善抑郁易激惹状态劳拉西泮和地西泮非运非运动症状的治症状的治疗DAsDAsMAO-B金刚烷胺抗胆碱能药物左旋多巴43
23、-第43页，共46页。自主神经功能障碍便秘：多喝水，高纤维的食物，停抗胆碱药物，其他：乳果糖，大黄苏打片，番泻叶尿急、尿频、急迫性尿失禁：应用外周抗胆碱药物，奥昔布宁，溴胺丙太林，莨菪碱尿潴留：清洁导尿。前列腺增生引起，可手术治疗。逼尿肌无力：胆碱能药物（可以加重PD症状）体位性低血压：增加盐和水的摄入，睡眠时抬高头位，可以穿弹力裤，不要快速从卧位起来；-肾上腺素能激动剂米多君非运非运动症状的治症状的治疗44-第44页，共46页。非运非运动症状的治症状的治疗睡眠障碍主要包括失眠(insomnia)、不宁腿综合征(RLS)、周期性肢动症(PLMS)失眠夜间的PD症状左旋多巴控释片DAsCOMT夜间的异动症睡前抗PD药物减量司来吉兰改为早、中服用金刚烷胺改为下午4点前服用服用司来吉兰服用金刚烷胺RLSRLS/PLMS入睡前2小时服用DAs45-第45页，共46页。2024/7/2146Thanks!Thanks!-第46页，共46页。
