《动脉导管开放Patentductusarteriosus动脉导管未闭》由会员分享，可在线阅读，更多相关《动脉导管开放Patentductusarteriosus动脉导管未闭（95页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心血管疾病外科治疗基础心血管疾病外科治疗基础 胡建国胡建国中南大学湘雅二医院心胸外科中南大学湘雅二医院心胸外科心内直视手术的基本条件心内直视手术的基本条件心内血液排空心内血液排空心脏停止跳动心脏停止跳动 维维持生命持生命静止静止(quiet)、无血、无血(bloodless)的手术野的手术野指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装置或人工心肺装置置或人工心肺装置体外循环体外循环Cardiopulmonarybypass,CPB体外循环基本装置体外循环基本装置血泵血泵(
2、pump)无搏动泵，搏动泵无搏动泵，搏动泵氧合器氧合器鼓泡式，膜式鼓泡式，膜式变温器变温器滤过器滤过器51953年年Gibbon首次将首次将CPB应用于临床应用于临床2006，我国开心手术，我国开心手术10万例万例1994,每天有约每天有约2000例开心手术，一年约例开心手术，一年约65万例万例1953,Gibbon利用人工心肺机成功实施第一例利用人工心肺机成功实施第一例开心手术（开心手术（18岁房缺女患者）岁房缺女患者）1934,DeBakey发明了滚压式灌注发明了滚压式灌注泵泵1916,McLean发现肝素（发现肝素（heparin）使得血液能在使得血液能在人人工管道内循环较长时间工管道内
3、循环较长时间1882,vonSchraeder制成第一个鼓泡氧合器制成第一个鼓泡氧合器体外循环发展简史体外循环发展简史纵劈胸骨，切开心包纵劈胸骨，切开心包显显露心脏露心脏肝素化，肝素化，ACT达达480-600s插升主动脉灌注管插升主动脉灌注管插上下腔静脉引流管插上下腔静脉引流管分别与已预充好的人工心肺机分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始体外相应管道连接，即可开始体外循环转流循环转流体外循环施行体外循环施行现在常规采用现在常规采用血液稀释法血液稀释法预充液应考虑渗透压、电预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液解质含量和血液稀释度稀释度血液稀释度血液稀释度,PCV成人成人15%，小儿
4、，小儿20%预充用的晶体液通常有乳酸预充用的晶体液通常有乳酸林林格氏液，生理盐水格氏液，生理盐水胶体液可选用血、血浆，白蛋白等胶体液可选用血、血浆，白蛋白等体外循环预充体外循环预充血液稀释法优点血液稀释法优点节省大量血液节省大量血液降低血液粘滞度降低血液粘滞度改善微循环改善微循环减少红细胞破坏减少红细胞破坏减少凝血机理紊乱减少凝血机理紊乱增进肾脏排泄功能增进肾脏排泄功能体外循环方法体外循环方法，常温常温浅低温：浅低温：32-35Q:2.2-2.0L/mim/m2中低温：中低温：28-32Q:1.6L/mim/m2深低温：深低温：18-28Q:1L/mim/m2 深低温停循环：深低温停循环：15
5、-18 用于婴幼儿心内直视和用于婴幼儿心内直视和 成人主动脉瘤手术成人主动脉瘤手术心心肌肌保保护护心肌缺血再灌注损伤心肌缺血再灌注损伤：阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集中大量释放引起的心脏损害有毒物质集中大量释放引起的心脏损害表现表现心脏复苏困难心脏复苏困难复跳后搏动无力或顽固性心律失常复跳后搏动无力或顽固性心律失常术后低心排血症、心力衰竭术后低心排血症、心力衰竭保护心肌，防止或减轻心肌保护心肌，防止或减轻心肌缺血再灌注损伤悠关心脏手缺血再灌注损伤悠关心脏手术病人的安危和疗
6、效！术病人的安危和疗效！常规心肌保护措施：常规心肌保护措施：药物心停搏法药物心停搏法心停搏液（心停搏液（Cardioplegia）的基本要素）的基本要素心停搏剂心停搏剂高钾高钾低温低温04基质基质调节调节PH值值调节渗透压调节渗透压稳定细胞膜稳定细胞膜心停搏液心停搏液心停搏液作用心停搏液作用促使心脏迅速停搏促使心脏迅速停搏避免缺血性电机械做功避免缺血性电机械做功减少能量需要和耗损减少能量需要和耗损心停搏剂心停搏剂高钾，高钾，2040mmol/L高镁，高镁，1020mmol/L普鲁卡因普鲁卡因低低温温降低心肌代谢和能量需要降低心肌代谢和能量需要预防心肌电机械活动再生预防心肌电机械活动再生通常通常
7、04的停搏液，心肌温度为的停搏液，心肌温度为15缺血安全时限超过缺血安全时限超过2小时小时心停搏液心停搏液心停搏液心停搏液停搏液灌注法停搏液灌注法顺行灌注法顺行灌注法(antegradeCardioplegia)主动脉根部灌注主动脉根部灌注逆行灌注法逆行灌注法(RetragradeCardioplegia)冠状静脉窦灌注冠状静脉窦灌注心停搏液心停搏液心停搏液心停搏液体外循环后的生理变化体外循环后的生理变化代谢改变：组织灌注不足代谢改变：组织灌注不足酸中毒酸中毒电解质失衡：电解质失衡：尿多尿多低血钾低血钾血液改变血液改变:RBC破坏破坏Pt,纤维蛋白原纤维蛋白原术后渗血术后渗血肾、肺等功能减退肾
8、、肺等功能减退CPB术后呼吸功能不全术后呼吸功能不全原因原因血液中微栓血液中微栓氧自由基氧自由基白细胞激活白细胞激活全身炎症反应全身炎症反应所导致的病理改变所导致的病理改变间质水肿间质水肿出血出血肺泡萎缩肺泡萎缩CardiacICUCardiacICU CPB后的处理后的处理维持有效循环血量保持血流维持有效循环血量保持血流动力学稳定动力学稳定辅助呼吸辅助呼吸及时纠正酸碱失衡电解质失调及时纠正酸碱失衡电解质失调应用抗生素预防感染应用抗生素预防感染先天性心脏病外科治疗先天性心脏病外科治疗先天性心脏病外科治疗先天性心脏病外科治疗SurgicalTreatmentSurgicalTreatmentSu
9、rgicalTreatmentSurgicalTreatmentofofofofCongenitalHeartCongenitalHeartCongenitalHeartCongenitalHeartDiseaseDiseaseDiseaseDiseaseTheSecondXiangyaHospitalTheSecondXiangyaHospitalTheSecondXiangyaHospitalTheSecondXiangyaHospital高肺血流高肺血流低肺血流低肺血流非紫绀非紫绀Acyanotic紫绀紫绀Cyanotic紫绀紫绀Cyanotic(LRshunt)(RLshunt)VSD
10、TGATOFPDATAPVDAbsteinanomalyASDTricatrPulmatresiaAVSDSingleventricleAPWindowTruncus先心病分类先心病分类胎儿血液循环胎儿血液循环（FetalbloodCirculation）卵圆孔开放卵圆孔开放Patentovalfossa动脉导管开放动脉导管开放Patentductusarteriosus动脉导管未闭动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)出生前出生前 PDA 是正常的结构是正常的结构 但出生后但出生后18 hrs 自然闭合自然闭合 在复杂心脏畸形中在复杂心脏畸形中PDA 是 维持肺血流的重
11、要通道维持肺血流的重要通道早产早产Prematurity呼吸窘迫呼吸窘迫respiratorydistress在高纬度出生的婴儿在高纬度出生的婴儿导管开放的影响因素导管开放的影响因素AOPDAPA(LRShunt)LV负荷负荷LV,LA肥大，扩大肥大，扩大高肺血流高肺血流肺血管阻力肺血管阻力PVR肺动脉高压肺动脉高压PH( RLShunt) Eissenmger SyndromeDifference cyanosis 分离性紫绀分离性紫绀病理生理病理生理病理生理病理生理临床表现临床表现Clinicalfeatures反复肺部感染反复肺部感染Recurrentlunginfection发育不良发
12、育不良malnutrition左心衰左心衰Leftheartfailure紫绀紫绀cyanosis小导管无症状：小导管无症状：Asymptomatic连续性机器样杂音连续性机器样杂音ContinuousormachinerytypemurmurP2亢进亢进,脉压增宽脉压增宽,水冲脉水冲脉boundingpulses临床体征临床体征Signs重度肺高压重度肺高压,onlysystolicmurmur分流量大的病人分流量大的病人在心尖有舒张中期柔和杂音在心尖有舒张中期柔和杂音LV肥大肥大双室肥双室肥大大RV肥大肥大LA肥大肥大ECGRadiologicFindings主动脉结突出主动脉结突出Pro
13、minentaorticknob左房左房左室扩大左室扩大Dilationofleftatrium,leftventricle肺门血管扩大，肺纹理增粗肺门血管扩大，肺纹理增粗Increasedpulmonaryvasculature可示降主动脉与肺动脉之间动脉导管可示降主动脉与肺动脉之间动脉导管SizeofPDA,Qp/QsSizeofVentricularandatrialchamberEchocardiography诊断诊断诊断诊断DiagnosisDiagnosisDiagnosisDiagnosis体征体征体征体征 连续性机器样杂音连续性机器样杂音连续性机器样杂音连续性机器样杂音心电图心
14、电图心电图心电图胸片胸片胸片胸片EchoEcho鉴别诊断鉴别诊断Identifieddiagnosis主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂Therupturedaneurysmoftheaorticsinuses室缺合并主动脉瓣返流室缺合并主动脉瓣返流VSDwithaorticvalveinsufficiency PDAPDAPDAPDAPDAPDA合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与VSDVSDVSDVSDVSDVSD鉴别鉴别鉴别鉴别肺动脉高压肺动脉高压Pulmonaryhypertension感染性动脉
15、内膜炎感染性动脉内膜炎Infectiveendarteritis动脉导管瘤样扩张动脉导管瘤样扩张Aneurysmaldilatationoftheductus并发症并发症Complications治疗选择治疗选择Treatmentoptions早产儿早期可试用消炎痛早产儿早期可试用消炎痛Prematureinfantsoftenrespondtoprostaglandininhibtor,Indomethacin症状严重的应进早手术症状严重的应进早手术SymptomaticinfantswithalargePDAusuallyrequiresurgeryassoonaspossible合并心内
16、膜炎的合并心内膜炎的PDA应控制感染下应用应控制感染下应用CPB手术手术手术方法手术方法Surgicaltreatment(1)左后外侧切口，第四肋间进胸左后外侧切口，第四肋间进胸左后外侧切口，第四肋间进胸左后外侧切口，第四肋间进胸左后外侧切口，第四肋间进胸左后外侧切口，第四肋间进胸切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断游离导管，游离导管，游离导管，游离导管，游离导管，游离导管，注意勿损伤喉返神
17、经注意勿损伤喉返神经注意勿损伤喉返神经注意勿损伤喉返神经注意勿损伤喉返神经注意勿损伤喉返神经切口切口切口切口AoAoAoAoPDAPDAPDAPDA导管处理导管处理Surgicaltreatment(2)结扎结扎Ligation切断缝合切断缝合Cuttingandsuture适于粗短导管适于粗短导管夹闭夹闭Clamping胸腔镜下实行胸腔镜下实行Surgicaltreatment(3)胸骨正中胸骨正中切口暴露切口暴露PDAExposurePDAthroughMidsternalincision指征：指征：合并重度肺高压成年病人，合并重度肺高压成年病人，疑有导管壁钙化的在疑有导管壁钙化的在CPB
18、下切开肺动脉缝合下切开肺动脉缝合手术合并症手术合并症Postoperativecomplications出血出血Bleeding术后高血压术后高血压Systemichypertension喉返神经损伤喉返神经损伤RecurrentlaryngealparalysisInterventionaltherapy塞子堵塞塞子堵塞适合成年小导管适合成年小导管房间隔缺损房间隔缺损AtrialSeptalDefect(ASD)ASD心房间隔发育不全，遗留缺损造成血流相通心房间隔发育不全，遗留缺损造成血流相通房间隔的发生房间隔的发生分类分类ClassificationofASD继发孔缺损继发孔缺损Ostiu
19、msecundumASD卵圆孔型卵圆孔型ovalfosa静脉窦型（上静脉窦型（上,下腔静脉下腔静脉）Sinusvenosusdefect原发孔型原发孔型OstiumprimaryASD房缺的分流方向取决于心房压力房缺的分流方向取决于心房压力心房压力取决于心心房压力取决于心室的顺应性室的顺应性relativecomplianceoftheventricles,lessleftventriclecompliance分流量取决于缺损大小和心分流量取决于缺损大小和心室相对顺应性室相对顺应性defectsizeandtherelativecomplianceoftheventricles.小龄时分流少；
20、年龄增加，左室顺应性减小，分流增加小龄时分流少；年龄增加，左室顺应性减小，分流增加病理生理病理生理PathyPhysiology右室负荷加重右室负荷加重肺血流大量增加，肺血管重构，肺血管阻力肺血流大量增加，肺血管重构，肺血管阻力增加，肺动脉高压增加，肺动脉高压Eisenmengerssyndrome病理生理病理生理PathyPhysiology右房右室肥大右房右室肥大临床表现临床表现Clinicalpresentation体检发现杂音体检发现杂音Murmuronpreschoolphysicalexam听诊听诊Auscultationshows早期通常无症状早期通常无症状.肺门阴影增大肺门阴影
21、增大肺纹理增多肺纹理增多主动脉结小主动脉结小肺动脉段突出肺动脉段突出右室大右室大左房左室不大左房左室不大RadiologyofASDECG继发孔房缺继发孔房缺右室肥大电轴右偏右室肥大电轴右偏原发孔缺损原发孔缺损 1, 电轴左偏电轴左偏 2, P-R 间期延长间期延长 3, aVF主波向下主波向下EchocardiographyThetype,size,locationofASDQp/Qs,肺动脉压力肺动脉压力(PAP)无症状但有血流动力学改变，应做手术，无症状但有血流动力学改变，应做手术， 通常在通常在4-6岁手术岁手术 小房缺，但肺循环血流量小房缺，但肺循环血流量 / 体循环量体循环量 大于
22、大于 1.5倍以上亦应手术倍以上亦应手术50岁以上高龄病人如有症状，只要不是逆向分流岁以上高龄病人如有症状，只要不是逆向分流也应争取手术治疗也应争取手术治疗手术适应症手术适应症Surgicalindication原发孔房缺应早日手术原发孔房缺应早日手术直接缝合直接缝合或加片修补或加片修补Asimplesutureorapatch手术方法手术方法Surgicalapproach介入治疗介入治疗InterventionaltreatmentforASD适合于适合于小的卵原孔型小的卵原孔型(25ml/m2左右肺动脉直径之和左右肺动脉直径之和降主动脉的直径降主动脉的直径无年龄的限制，婴幼儿根治术同样取
23、得好的结果无年龄的限制，婴幼儿根治术同样取得好的结果切开右室前壁，切除壁束和隔束切开右室前壁，切除壁束和隔束显露显露VSD,修补缺损并将主动脉隔至左室修补缺损并将主动脉隔至左室疏通疏通ROVT，自体心包片加宽，自体心包片加宽ROVT，主肺动脉，主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽小的宜一并跨瓣加宽手术基本方法手术基本方法Surgicalprocedure(1)基本病变基本病变Surgicalprocedure(2)切开右室前壁，切除壁束和隔束，显露切开右室前壁，切除壁束和隔束，显露VSDSurgicalprocedure(3)修补缺损并将主动脉隔至左室修补缺损并将主动脉隔至左室Surgicalprocedure(4)疏通疏通ROVT，自体心包片加宽，自体心包片加宽ROVT，主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽低心排血症低心排血症-术后主要死亡原因术后主要死亡原因LVEDVI30ml/m2;畸形矫正不满意畸形矫正不满意心肌保护不佳心肌保护不佳并发症并发症
