导致嗜酸性粒细胞增多课件

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1、临床常用炎性指标解读临床常用炎性指标解读吴安华医学博士中南大学湘雅医院中国感染控制杂志编辑部全国医院感染监控管理培训基地细胞因子作用细胞因子作用1、抗感染抗肿瘤作用：如INF抗病毒，TNF抗病毒抗肿瘤2、免疫调节：上调免疫功能作用，如IL-1，有些具有免疫抑制作用如IL-1O，TNF-3、刺激细胞增殖分化如GM-CSF4、参与和调节炎症TNF-2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华2细胞因子分类细胞因子分类1、IL2、INF3、TNF4、CSFcolonystimulatingfactorCSF5、趋化因子chemokines6、生长因子growthfactorGF2024/7/21中南大学

2、湘雅医院吴安华3急性时相蛋白在机体在机体发生生组织损伤的急性期，的急性期，肝肝脏合成的一些血合成的一些血浆蛋白蛋白显著著增加，增加，这些蛋白些蛋白质通称通称为急性急性时相蛋白。相蛋白。2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华4急性时相蛋白急性时相蛋白细胞因子是机体各种细胞分泌的具有调控细胞分化、调节免疫功能和生理反应并参与病理反应的小分子蛋白质。也可以说是细胞产生的具有多种生物学功能的小分子多肽或糖蛋白。淋巴因子lymphokine IL-2，IL-3IL-13，TNF-,INF-单核因子monokine IL-1，IL-8，TNF-,INF-中南大学湘雅医院吴安华52024/7/21WBC血

3、白细胞血白细胞白细胞计数升高，有生理性和病理性。生理性升高可见于剧烈运动、体力劳动、酷暑和严寒、饱餐或沐浴、情绪紧张、饥饿发生低血糖、妇女月经期和排卵期、妊娠末期、分娩等。其产生机制，可能是在各种生理因素刺激时，体内儿茶酚胺分泌增多，导致边缘白细胞进入循环所致。这些情况下的白细胞升高是暂时性的，去除影响因素则很快恢复。中南大学湘雅医院吴安华62024/7/21WBC血白细胞血白细胞白细胞计数升高，有生理性和病理性。病理性升高最常见的原因是感染，尤其是细菌感染，且感染程度往往与白细胞数量增多成正比，但老年人反应能力下降，发生感染时可能升高不明显。另一种白细胞计数明显升高原因是造血系统疾病，此时白

4、细胞可能增多至正常人的数倍或数十倍以上，需要进一步做血涂片、骨髓穿刺和分子生物学等多种检查以明确诊断。此外，应用糖皮质激素时也会见到白细胞计数升高。中南大学湘雅医院吴安华72024/7/21WBC血白细胞血白细胞病毒感染是白细胞计数减少的常见原因，如流行性感冒、病毒性肝炎、水痘、风疹等；长期接触放射线、各种理化因素导致的中毒、肿瘤的化疗和放疗、脾功能亢进、自身免疫性疾病、某些血液病如再生障碍性贫血、骨髓纤维化及应用某些药物等都会导致白细胞计数减少。无论是升高或降低，要进一步判断是哪种类型的白细胞发生了异常，不能单纯根据白细胞的总数下结论中南大学湘雅医院吴安华82024/7/21中南大学湘雅医院

5、吴安华9细胞类别正常比例百分率杆状核0.010.0515%分叶核0.500.705070%嗜酸性粒细胞0.0050.050.55%嗜碱性粒细胞00.01%01淋巴细胞0.200.402040%单核细胞0.030.0838%其他0.010.0213%中国卫生部医政司编的全国临床检验操作规程，关于成人白细胞分类计数正常参考值如下4 ：白细胞临床意义2024/7/21中性粒细胞病理性增多中性粒细胞病理性增多急性化脓性感染时，增高程度取决于感染微生物的种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患者的反应能力。如感染很局限且轻微，白细胞总数仍可正常，但分类检查时可见分叶核百分率有所增高；中度感染时，白细胞总数

6、增高大于10109/L，并伴有轻度核象左移；严重感染时总数常明显增高，可达20109/L以上，且伴有明显核象左移；中南大学湘雅医院吴安华102024/7/21中性粒细胞病理性增多中性粒细胞病理性增多在脾破裂或在脾破裂或宫外孕外孕输卵管破裂后，白卵管破裂后，白细胞迅速增高，常达胞迅速增高，常达(2030)109/L。其增多的。其增多的细胞主要是中性分叶核粒胞主要是中性分叶核粒细胞。胞。这可能与可能与应激状激状态、内出血而一、内出血而一过性缺氧等有关；性缺氧等有关；化学化学药物如安眠物如安眠药、敌敌畏等中毒畏等中毒时，常，常见白白细胞数增高，胞数增高，甚至可达甚至可达20109/L或更高。代或更高

7、。代谢性中毒如糖尿病性中毒如糖尿病酮症酸症酸中毒及慢性中毒及慢性肾炎尿毒症炎尿毒症时，也常，也常见白白细胞增多。均以中性胞增多。均以中性分叶核粒分叶核粒细胞胞为主。主。白白细胞呈胞呈长期持期持续性增多，最常性增多，最常见于粒于粒细胞性白血病，其胞性白血病，其次也可次也可见于各种于各种恶性性肿瘤的晚期，此瘤的晚期，此时不但不但总数常达数常达(1020)109/L或更多，且可有或更多，且可有较明明显的核象左移的核象左移现象，象，而呈所而呈所谓类白血病反白血病反应中南大学湘雅医院吴安华112024/7/21中性粒细胞减少中性粒细胞减少某些感染，如某些感染，如伤寒、副寒、副伤寒、寒、疟疾、流感等疾、流

8、感等可引起白可引起白细胞减少；某些血液病，如再生障胞减少；某些血液病，如再生障碍性碍性贫血血时，呈，呈“三系减少三系减少”表表现；电离离辐射（如射（如X线等）、等）、长期服用期服用氯霉素后，可因霉素后，可因抑制骨髓抑制骨髓细胞的有胞的有丝分裂而致白分裂而致白细胞减少；胞减少；自身免疫性疾病如系自身免疫性疾病如系统性性红斑狼斑狼疮等，由于等，由于自身免疫性抗核抗体自身免疫性抗核抗体导致白致白细胞破坏而减少；胞破坏而减少；各种原因所致的脾各种原因所致的脾肿大均可大均可见白白细胞减少胞减少中南大学湘雅医院吴安华122024/7/21嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞有吞噬作用和有吞噬作用和趋化作用，增多反化作

9、用，增多反应性增高性增高见于支气管哮于支气管哮喘、血管神喘、血管神经性水性水肿、食物、食物过敏、精神病敏、精神病时均可均可见血中血中嗜酸性粒嗜酸性粒细胞增多。胞增多。肠寄生虫抗原与寄生虫抗原与肠壁内壁内结合合IgE的肥大的肥大细胞接触胞接触时，使，使后者脱后者脱颗粒而粒而释放放组胺，胺，导致嗜酸性粒致嗜酸性粒细胞增多。胞增多。肿瘤性增高瘤性增高见于淋巴系于淋巴系统恶性疾患、血液病、慢性白血性疾患、血液病、慢性白血病等。慢性粒病等。慢性粒细胞性白血病患者嗜酸性粒胞性白血病患者嗜酸性粒细胞常可高达胞常可高达10%以上，并可以上，并可见有幼稚型。有幼稚型。嗜酸性粒嗜酸性粒细胞减少胞减少见于于伤寒、副

10、寒、副伤寒、手寒、手术后后严重重组织损伤以及以及应用用肾上腺皮上腺皮质激素或促激素或促肾上腺皮上腺皮质激素后，激素后，一般一般临床意床意义不大。不大。中南大学湘雅医院吴安华132024/7/21淋巴细胞淋巴细胞淋巴淋巴细胞增多胞增多见于于见于急、慢性淋巴于急、慢性淋巴细胞白血病；某些胞白血病；某些感染：如病毒感染性疾病、感染：如病毒感染性疾病、细菌性感染（如百日咳）、菌性感染（如百日咳）、结核感染恢复期等。核感染恢复期等。肾移植移植术后如后如发生排异反生排异反应时，于，于排异前期，淋巴排异前期，淋巴细胞的胞的绝对值即增高。淋巴即增高。淋巴细胞性白血胞性白血病、白血性淋巴肉瘤前者如系慢性型，以白

11、血病性成熟病、白血性淋巴肉瘤前者如系慢性型，以白血病性成熟淋巴淋巴细胞胞为主，如系急性型主，如系急性型则以原幼淋巴以原幼淋巴细胞胞为主，均主，均可致白可致白细胞胞总数增高；后者多以原、幼淋巴数增高；后者多以原、幼淋巴细胞胞为主。主。初生初生婴儿、儿童属生理性增多。儿、儿童属生理性增多。淋巴淋巴细胞减少主要胞减少主要见于于长期接触放射期接触放射线及及应用用肾上腺皮上腺皮质激素或促激素或促肾上腺皮上腺皮质激素治激素治疗后人群。后人群。严重化重化脓性感性感染染时，由于中性粒，由于中性粒细胞胞显著增加，著增加，导致淋巴致淋巴细胞相胞相对减减低低中南大学湘雅医院吴安华142024/7/21单核细胞单核细

12、胞正常儿童外周血中的正常儿童外周血中的较成人稍多，平均成人稍多，平均9%，出生，出生后后2周的周的婴儿可呈生理性儿可呈生理性单核核细胞增多，可达胞增多，可达15%以上。以上。病理性增多病理性增多见于某些感染。如于某些感染。如亚急性感染性心内膜急性感染性心内膜炎、炎、疟疾、黑疾、黑热病等；急性感染的恢复期也可病等；急性感染的恢复期也可见单核核细胞增多；在活胞增多；在活动性肺性肺结核如核如严重的浸重的浸润性和粟性和粟粒性粒性结核核时，可致血中，可致血中单核核细胞明胞明显增多。粒增多。粒细胞胞缺乏症的恢复期，常缺乏症的恢复期，常见单核核细胞一胞一过性增多、性增多、恶性性组织细胞病，淋巴瘤胞病，淋巴瘤

13、时可可见幼稚幼稚单核核细胞增多，成胞增多，成熟型亦熟型亦见增多。骨髓增生异常增多。骨髓增生异常综合征合征时除除贫血，白血，白细胞减少等之外，白胞减少等之外，白细胞分胞分类时常常见核核细胞增多胞增多2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华15急性时相蛋白在机体在机体发生生组织损伤的急性期，的急性期，肝肝脏合成的一些血合成的一些血浆蛋白蛋白显著著增加，增加，这些蛋白些蛋白质通称通称为急性急性时相蛋白。相蛋白。2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华16中南大学湘雅医院吴安华17降钙素原 PCT血清降钙素血清降钙素(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5 kDa由由116个氨基酸组成的个

14、氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华18PCTMller B. et al., JCEM 2001PCT 降钙素降钙素在细菌感染在细菌感染/ /脓毒血症状态下脓毒血症状态下PCTPCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血在各个组织、器官大量形成并释放进入血脓毒血症脓毒血症 及促炎症及促炎症细胞因子细胞因

15、子正正常常情情况况2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华19在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的快速、高特异性的增长增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-63-6小时即可检测到小时即可检测到其水平的增长其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 20-24 小时小时 ，可以快速反，可以快速反映治疗效果映治疗效果2024/7/212024/7/21中南大学湘雅医院吴安华20PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCTPCTPCTPCT比传统的

16、比传统的比传统的比传统的CRPCRPCRPCRP、IL-6IL-6IL-6IL-6等炎性指标，有着等炎性指标，有着等炎性指标，有着等炎性指标，有着更好的更好的更好的更好的ROCROCROCROC曲线下分析，体现出更具优势曲线下分析，体现出更具优势曲线下分析，体现出更具优势曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性Mller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊断上，在传染性心内膜炎的早期诊断上，在传染性心内膜炎的早期诊断上，在传染性心内

17、膜炎的早期诊断上，PCTPCTPCTPCT体体体体现出比现出比现出比现出比CRPCRPCRPCRP更好的诊断灵敏度和特异性更好的诊断灵敏度和特异性更好的诊断灵敏度和特异性更好的诊断灵敏度和特异性1-1-2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华21中南大学湘雅医院吴安华22中国感染控制杂志2024/7/212024/7/21中南大学湘雅医院吴安华23PCT在儿童不明原因发热诊断中的应用在儿童不明原因发热诊断中的应用张爱华，付汉东，沈红园，等.中国感染控制杂志，（）：中南大学湘雅医院吴安华24PCT在儿童不明原因发热诊断中的应用张爱华，付汉东，沈红园，等.中国感染控制杂志，（）：2024/7/21

18、中南大学湘雅医院吴安华25PCT在儿童不明原因发热诊断中的应用张爱华，付汉东，沈红园，等.中国感染控制杂志，（）：2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华26PCT在儿童不明原因发热诊断中的应用张爱华，付汉东，沈红园，等.中国感染控制杂志，（）：2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华27不同类别细菌感染患儿血清降钙素原水平变化莫丽亚，张林，邓永超，等.中国感染控制杂志，（）：2024/7/212024/7/21中南大学湘雅医院吴安华28不同类别细菌感染患儿血清降钙素原水平变化莫丽亚，张林，邓永超，等.中国感染控制杂志，（）：中南大学湘雅医院吴安华29发热白细胞异常低血压其他体征临床疑似脓毒症

19、PCT检测检测PCT0.5 ng/mL0.5PCT2 ng/mLPCT2 ng/mL排除脓毒症脓毒症不能确诊脓毒症确诊12-24小时小时后再次检后再次检测测PCT其他原因的全身感染反其他原因的全身感染反应应局部感染局部感染检测是否有其他检测是否有其他炎症原因炎症原因查找感染源查找感染源是否存在器官灌注不足是否存在器官灌注不足抗生素治疗和对症治疗抗生素治疗和对症治疗PCT 临床意义脓毒症诊断流程图2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华30降钙素原降钙素原 Procalcitonin (PCT)Procalcitonin (PCT)细菌感染菌感染/ /脓毒症毒症严重程度判断重程度判断脓毒症治毒症

20、治疗效果效果监测及及预后后评估估2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华31Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001临床诊断模式：临床诊断模式： 体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数临床使用临床使用临床使用临床使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型的诊断模型的诊断模型临床未使用临床未使用临床未使用临床未使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型的诊断模型的诊断模型将将PCTPCT综合考虑进临床诊断中可以综合考虑进临床诊断中可以改善改善临床对细菌感染临床对细菌感染/ /脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华3

21、2PCTPCT浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的 - -干扰素干扰素抑制抑制2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华33参与抗菌药物有效管理参与抗菌药物有效管理降钙素原降钙素原 Procalcitonin (PCT)2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华34Lancet 2004; 363, 600-607 怀疑怀疑LRTILRTI的病人使用的病人使用PCTPCT进行早期诊断指导临床抗生素使用进行早期诊断指导临床抗生素使用研究背景：研究背景：在西方国家，下呼吸道感染在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)(LRTI)是是应用抗生素最常

22、用抗生素最常见指指征征目前目前临床症状、体征以及常用的床症状、体征以及常用的实验室室检查，均无法分辨，均无法分辨LRTILRTI的病原的病原体体( (细菌菌? ?病毒病毒?) ?) ，因此，因此约75%75%的患者接受抗生素的治的患者接受抗生素的治疗，尽，尽管有管有时候是病毒感染候是病毒感染针对细菌感染，菌感染，PCTPCT是一个敏感性是一个敏感性较高的生物学指高的生物学指标，它，它在一定程度上可以在一定程度上可以协助助临床内科医床内科医师管理抗生素的使用管理抗生素的使用2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华35对于细菌感染对于细菌感染/ /脓毒血症脓毒血症目前目前PCTPCT是较好的生物学

23、指标是较好的生物学指标细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断改善细菌感染改善细菌感染改善细菌感染改善细菌感染/ /脓脓脓脓毒症的诊断准确性毒症的诊断准确性毒症的诊断准确性毒症的诊断准确性疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度及预后评估及预后评估及预后评估及预后评估治疗决策治疗决策治疗决策治疗决策的支持的支持的支持的支持2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华36非特非特异性异性PCTPCT诱因诱因- -可能的可能的假阳性结果

24、假阳性结果包括包括: :手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天出生出生4848小时小时以內的以內的新生儿新生儿免疫免疫刺激药物刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.)(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤严重烧伤血液透析血液透析中暑中暑PCTPCT略微增加略微增加感染早期感染早期 ( ( 6-12 6-12 小時小時后重新检测后重新检测!)!)之前之前进行过进行过有效的抗生素有效的抗生素治疗治疗非典型性肺炎非典型性肺炎( (肺炎支原肺炎支原体、体、肺炎衣原肺炎衣原体体) )局部感染局部感染 ( (肾炎肾炎) )PCTPCT检测的局限性检测的局限性2024

25、/7/21早期诊断感染和炎症的早期诊断感染和炎症的实验室指标实验室指标前降钙素前降钙素前降钙素的分子量为13kDa，是由116个氨基酸组成的多肽。它是只有32个氨基酸的降钙素的前体蛋白。有活性的降钙素是由PCT经甲状腺中的C细胞里的特殊蛋白分解酶作用后产生而来的。前PCT蛋白转录PCT降钙素降钙素分解2024/7/2138中南大学湘雅医院吴安华健康人的PCT水平小于0.1ng/ml。在有全身表现的严重（细菌性、寄生虫性、真菌性）感染时，PCT的水平可能会上升到大于100ng/ml。PCT的半衰期是2530个小时甲状腺不是唯一能分泌PCT的组织，因为在甲状腺已被切除的菌血症患者的也观察到了与感染

26、有关的PCT增高。肝脏和肺脏中的神经内分泌细胞可能是脓毒症患者甲状腺之外产生PCT的场所。PCT的mRNA是由人单核细胞表达的，并受到脂多糖和脓毒血症患者相关的细胞因子的调节。2024/7/2139中南大学湘雅医院吴安华全身感染和脓毒血症时PCT的水平明显增加，但有活性的降钙素仍然保持在正常水平或轻度的增高。要么是激素前体物要么是激素前体物质的生物合成大量增加，的生物合成大量增加，超超过了了细胞的翻胞的翻译后加工能力，要么加工后加工能力，要么加工酶丧失了功能、数量不足、缺乏、或是被内毒失了功能、数量不足、缺乏、或是被内毒素和素和细胞因子所抑制。胞因子所抑制。PCT在人体器官的生物角色在人体器官

27、的生物角色还不清楚。不清楚。2024/7/2140中南大学湘雅医院吴安华测定方法免疫分析法测定前血浆或血清保留在-20灵敏度是0.1ng/ml三明治分析法2024/7/2141中南大学湘雅医院吴安华临床应用临床应用病毒性和细菌性感染的鉴别诊断在有全身表现的大范围严重细菌感染时，PCT的水平会增高到100ng/ml。相比之下，病毒血症造成的炎症反应只导致轻度升高或正常水平（0.10.5ng/ml）在检测新生儿感染方面PCT的应用有一些局限性。2024/7/2142中南大学湘雅医院吴安华临床应用临床应用真菌感染、真菌感染、疟疾和疾和热带病病 PCT在真菌感染中的作用目前的在真菌感染中的作用目前的结

28、果果还有些冲突有些冲突-真菌感染真菌感染 时PCT的升高不明的升高不明显。 严重重疟疾患者的血疾患者的血浆PCT浓度增加。在治度增加。在治疗过程中程中PCT水平会在几天内下降。在水平会在几天内下降。在怀疑疑疟疾的患者中疾的患者中PCT的的高特意性和阴性高特意性和阴性预测值提示他可以作提示他可以作为急性急性疟疾的快速排疾的快速排除性除性检查。 类鼻疽患者的鼻疽患者的PCT血血浆浓度明度明显增高（高达增高（高达1000 ng/ml）。）。类鼻疽是一个有鼻疽是一个有G-杆菌假鼻疽假杆菌假鼻疽假单胞菌引起胞菌引起的的热带病。病。PCT的血的血浆浓度与疾病的度与疾病的严重程度和死亡率重程度和死亡率有很好

29、的相关性。有很好的相关性。 2024/7/2143中南大学湘雅医院吴安华脓毒症和多器官功能不全综合征PCT和其他常规检测的炎症/感染指标如WBC计数、血小板计数、CRP比较，对于监测脓毒症患者PCT似乎更加敏感和特异。Al-Naways等证实215名符合SIRS诊断标准的患者平均PCT水平是0.6ng/ml，53位发生SIRS和经微生物证实的感染（但血培养阴性）患者的平均PCT水平是6.6ng/ml，49位发生SIRS和血培养阳性患者的平均PCT水平是8.5ng/ml，20位感染性休克患者的平均水平是34.7ng/ml。如果把0.5ng/ml作为诊断感染的取舍点，敏感性为60%，特异性为79%

30、，阳性预测值为61%，阴性预测值为78%。临床应用临床应用2024/7/2144中南大学湘雅医院吴安华脓毒症和多器官功能不全综合征如果成功地切除感染灶，增高的PCT在48小时内会明显地下降。PCT水平持续保持较高水平或是继续升高，说明没有消除感染病灶，并且与死亡率高有关系。动态测定腹膜炎患者的PCT水平有极好的预测价值，敏感性是84%，特异性是91%，而单次的PCT水平不能预测预后。另外一个研究显示在确诊脓毒症的当天，未能存活下来的患者PCT水平要显著高于存活下来的患者。严重感染时未能存活患者PCT持续地增加而存活下来的患者PCT则会下降。临床应用临床应用2024/7/2145中南大学湘雅医院

31、吴安华胰腺炎1、胆源性胰腺炎血浆水平升高，而所有中毒性胰腺炎或是特发性胰腺炎患者的PCT水平正常；2、感染性坏死的急性胰腺炎患者的PCT中位浓度要显著高于发生无菌坏死的患者。水肿性SAP患者的总体PCT中位浓度很低。3、手术处理过感染性坏死灶后，与那些术后病情平稳的患者相比较，处于持续性胰源性脓毒症患者的PCT中位值持续保持着较高水平。临床应用临床应用2024/7/2146中南大学湘雅医院吴安华移植1、肾移植后PCT水平变化：无感染时第一、二天PCT升高到高峰水平，而且绝大多数在1周内下降到正常（不管有无排异）。PCT持续升高则提示感染。2、肝移植术后在没有任何临床或实验室迹象表明存在全身感染

32、的情况下，也可以观察到PCT的增加（高达40ng/ml）。如果临床病程中没有发生并发症，PCT水平就会从这个数值每天下降两倍，一直降低到0.5ng/ml。3、心脏移植术后患者PCT水平显著高于那些在发生细菌、真菌或原虫感染期间没有出现合并症的同种异体移植受体。PCT在急性排斥时不增加，并且不受免疫抑制剂的影响临床应用临床应用2024/7/2147中南大学湘雅医院吴安华自身免疫性疾病和肿瘤性疾病1、SLE和全身性抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎的患者如果没有全身感染，血清PCT水平处于正常范围（即0.5ng/ml），而处于这些疾病活动期的患者新蝶呤、IL-6和CRP的数值都增高。全身

33、性细菌感染与明显升高PCT水平有相关性。2、另外一个研究证实：处于类风湿性关节炎和SLE活动期的患者PCT水平正常（0.5ng/ml），但是推荐把PCT水平1ng/ml作为ANCA阳性血管炎患者发生侵袭性感染的取舍点。3、一些恶性肿瘤能合成PCT或是类似的多肽，有副肿瘤样表现：甲状腺的C细胞髓样癌和肺的小细胞癌。这些恶性细胞可能会合成降钙素和PCT，因此患者血浆中二者的浓度增高。临床应用临床应用2024/7/2148中南大学湘雅医院吴安华临床应用临床应用手术后血浆的PCT水平小手术、无菌手术（如全髋置换术、外周血管或疝修补术）和小的腹部手术（如胆囊切除术）后，32%的患者可以检测到PCT的浓度

34、增高，但是它们很少（8%）大于1ng/ml。胸心手术后，只有8%的患者PCT水平升高到2ng/ml以上，而41%的患者PCT水平仍保持在0.5ng/ml以下。有趣的是，施行了肠管吻合的腹部手术患者中有95%的人PCT增高；在这类患者中有25%的人PCT浓度高于2ng/ml。腹部大手术（如Whipple术）和影响纵隔和后腹膜的胸腹手术（如食管切除术）术后，偶尔也会观察到PCT浓度增高。相比之下，无论什么类型的手术，几乎所有的患者术后血浆CRP浓度都会增加。术后血浆PCT水平的高峰大多数在术后的第一天，但是也会位于25天，而且与术后病程无关。如果在术后PCT水平下降缓慢或是不降反升，可能是发生了全

35、身性炎症或是感染性并发症。2024/7/2149中南大学湘雅医院吴安华1、如果前没有感染或者炎症的迹象，严重创伤后PCT的释放没有特异性。在严重创伤后的头3天可以观察到早期的、短暂的PCT释放入血，并且循环中PCT量似乎与组织损伤和低血容量的严重程度成比例，然而与感染没有关系。发生MODS的患者的PCT高峰值显著增高。在创伤后期（第7天），尽管所有患者的CRP浓度依然高于正常，只有感染患者的PCT浓度才会增高。2、由烧伤造成的吸入性损伤诱导的PCT的释放与死亡率成正相关。血浆PCT水平与烧伤面积没有关系，但与肺损伤密切相关。然而，Carsin等人报道在全部没有任何明确感染的患者中增高的PCT水

36、平与烧伤程度有关，而与烟雾吸入性损伤无关。24小时内的PCT和IL-6峰值是死亡率的良好预测指标。临床应用临床应用创伤创伤2024/7/2150中南大学湘雅医院吴安华结论结论PCT是诊断感染的一个新指标。血清PCT浓度在严重细菌和寄生虫感染是增高，在病毒感染时不增高或者轻度增高。PCT在诊断真菌感染中的作用还有待澄清。只有伴随有全身症状的严重细菌感染时血清PCT浓度才会增高。如果细菌感染是局灶性的或者没有伴随全身症状，PCT的浓度不会或者只会轻微的改变。在鉴别诊断全身炎症是由感染性来源还是非感染性来源时PCT可能会有所帮助。2024/7/2151中南大学湘雅医院吴安华结论结论术后和创伤后SIR

37、S时，根据手术的类型和创伤的严重程度，前5天PCT的水平也许会升高。如果PCT水平下降缓慢甚至反而上升，很可能发生了感染并发症。与诊断脓毒症的其他实验室和临床指标相比，PCT表现出高度的特异性和敏感性。感染病灶被清除或全身感染消退后并且患者的临床症状正在改善的情况下，好几天CRP仍然保持在高水平上。而相比之下，血清PCT浓度表现出与临床病程极好的一致性，它上升或是在感染灶被清除恢复到正常范围的速度要比CRP快得多。2024/7/2152中南大学湘雅医院吴安华常规检测ICU患者的PCT能否提供临床、放射学和微生物学检查结果以外的信息，这个问题仍需澄清从实践的观点看，脓毒症的诊断和监测不能依赖单一

38、指标；它是临床、实验室和微生物学证据综合的结果。PCT这样的指标可能会有助于使临床评估更加可信。结论结论2024/7/2153中南大学湘雅医院吴安华CRP（C反应蛋白）反应蛋白）1930年发现，是一种能与肺炎链球菌C多醣体反应形成复合物的急时相蛋白。急性大叶性肺炎患者血清中发现一种在Ca2+存在时与肺炎球菌细胞壁中的C多糖发生特异性沉淀反应的物质。1941年确认为蛋白质。1944年成为临床风湿热诊断的次要指标之一。后来在感染性疾病和非感染性疾病的急性期血清中都可以检测到CRP，组织损伤的非特异性反应。中南大学湘雅医院吴安华542024/7/21CRP（C反应蛋白）反应蛋白）血清CRP由肝脏合成

39、。IL-1b、IL6及肿瘤坏死因子是其合成的最重要调节因子。MW105500，五个187氨基酸组成的多肽亚基形成环形五聚体。不耐热。若CRP和磷酸胆碱及半乳糖残基结合，可以激活补体的经典途径并充当调理素作用。CRP具有调节炎症过程和防御感染性疾病的作用。中南大学湘雅医院吴安华552024/7/21CRP（C反应蛋白）反应蛋白）CRP正常值38.3C)低温(coretemperature90/min1超过相应年龄正常值得2个标准差呼吸急促意识改变明显水肿或液体正平衡(20mL/kgover24hr)非糖尿病患者高血糖(血糖140mg/dLor7.7mmol/L)2024/7/21中南大学湘雅医院

40、吴安华71炎症指标白细胞增多(WBC12,000L1)白细胞减少(WBC4000L1)白细胞正常但未成熟白细胞大于10%血CRP高于正常2个标准差血PCT高于正常值2个标准差2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华72血流动力学指标低动脉压(成年人SBP90mmHg,MAP40mmHg或比相应年龄血压低2个标准差）2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华73器官功能障碍指标动脉血氧降低(Pao2/Fio2300)急性少尿(适当液体复苏后尿量0.5mg/dL或44.2mol/L凝血功能障碍(INR1.5oraPTT60s)肠梗阻(absentbowelsounds)血小板减少(4mg/dLor7

41、0mol/L)2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华74组织低灌注指标高乳酸血症(1mmol/L)毛细血管充盈时间降低或花斑2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华75重症脓毒症还有指标脓毒症诱导的低血压乳酸增高适当液体复苏后尿量0.5mL/kg/hr超过2小时急性肺损伤Pao2/Fio2250，肺部不是感染源时急性肺损伤Pao2/Fio22.0mg/dL(176.8mol/L)胆红素2mg/dL(34.2mol/L)血小板计数1.5)2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华76 A.初始复苏初始复苏1.脓毒症致组织低灌注，目标为在第一个6小时复苏至:a)CVP(中心静脉压）812mmHgb

42、)MAP（平均动脉压）65mmHgc)尿量0.5mL/kg/hrd)中心静脉或混合静脉氧饱和饱和度70%或65%（1C).2.乳酸增高病人的乳酸降低至正常水平2C.2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华77B.筛查脓毒症和完善救治措施筛查脓毒症和完善救治措施1.常规筛查严重感染患者，以期及时发现重症脓毒症，及时进行治疗(grade1C)。早期发现，早期诊断，早期治疗早期诊断是降低病死率的关键之一早期诊断是早期抗菌药物的前提及时启动脓毒症救治bundle。2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华78B.筛查脓毒症和完善救治措施筛查脓毒症和完善救治措施2.完善基于医院的重症脓毒症的脓毒症救治措施

43、(UG)。脓毒症的处置需要多学科队伍（如医师、护士、药学、呼吸、营养师、管理人员等）、多学科合作（如内科、外科、急诊医学），以争取最大的成功几率。2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华79拯救脓毒症邦德拯救脓毒症邦德SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES3小小时内完成内完成:1)血乳酸水平检测2)使用抗菌药物之前送血培养3)应用广谱抗菌药物4)对低血压或乳酸4mmol/L者应用30mL/kg晶体液体2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华80拯救脓毒症邦德拯救脓毒症邦德SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES6小小时内完成内完成:5)（低

44、血压液体复苏无效时）应用升压药维持MAP65mmHg6)容量复苏后仍持续性低动脉压(脓毒性休克)或初始乳酸4mmol/L(36mg/dL):-测量CVP*-测量中心静脉氧饱和度(ScvO2)*7)如果初始乳酸增高，再次测量乳酸*液体复苏时CVP目标8mmHg,ScvO270%,乳酸正常。2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华81C. 诊断诊断1.只要不会明显延迟（45分钟以上）使用抗生素，在使用抗生素前进行细菌培养（1C)。在使用抗生素前，至少采集2套（需氧和厌氧瓶，一套从经皮从静脉采集，一套从血管装置采集，除非血管装置置入不满48小时。(1C).2.当需要鉴别念珠菌是否是感染原因时，应检测

45、1,3-D-葡聚糖（2B）,甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体(2C),。3.及时进行影像学检查发现潜在感染灶(UG)。2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华82D. 抗菌药物治疗抗菌药物治疗1.当发现脓毒性休克(1B)和没有休克的重症脓毒症（1C）时，以1小时内静脉应用有效抗菌药物为治疗目标。2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华83D. 抗菌药物治疗抗菌药物治疗2a.针对所有可能的病原体（包括细菌或/和真菌或病毒），经验治疗选择一种或多种抗菌药物,并且在脓毒症感染灶或可能感染灶达到适当浓度(1B)。2b.为准备降阶梯治疗，应每日对抗菌药物处方进行病情评估(1B)。中南大学湘雅医院吴安华84D.

46、抗菌药物治疗抗菌药物治疗3.应用降钙素原或类似生物学指标，帮助临床医师停用初始考虑脓毒症但缺乏后续感染证据的患者使用的抗菌药物(2C)。2024/7/212024/7/21中南大学湘雅医院吴安华85D. 抗菌药物治疗抗菌药物治疗4a.中性粒细胞减少合并重症脓毒症患者(2B)，及难治性多重耐药菌病原感染，如鲍曼不动杆菌属和假单胞菌属感染(2B)，经验性使用抗菌药物方案.对于PA血症的重症感染伴有呼吸衰竭与脓毒性休克患者联合使用广谱内酰胺和氨基苷类，或者氟喹诺酮类抗感染(2B)。对于肺炎链球菌感染所致的脓毒性休克患者联合使用内酰胺和大环内酯类抗感染(2B).2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华

47、86D. 抗菌药物治疗抗菌药物治疗4b.经验性联合使用抗菌药物不应超过35天。当有细菌培养结果与药敏结果时宜尽快降阶梯至恰当的单药治疗方案(2B).2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华87D. 抗菌药物治疗抗菌药物治疗5.典型疗程710天;临床反应较慢者，有难以引流病灶，金黄色葡萄球菌菌血症，某些真菌感染、病毒感染，免疫功能缺陷，如中性粒细胞减少患者(2C)应适当延长疗程。2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华88D. 抗菌药物治疗抗菌药物治疗6.因病毒感染所致重症脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早抗病毒治疗。(2C).2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华89D. 抗菌药物治疗抗菌药物治疗7.确定由非感染因子导致的严重炎症状态不应使用抗菌药物。(UG)。Why?2024/7/21中南大学湘雅医院吴安华90欢迎投稿荐稿欢迎订阅浏览中国感染控制杂志Chinese Journal of Infection Control中国科技论文统计源（核心）期刊刊号：ISSN 1671-9638 CN43-1390/RISSN 1671-9638 CN43-1390/R中南大学主办，编辑部设中南大学湘雅医院院内网址：, 中南大学湘雅医院吴安华91谢谢2024/7/21