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1、 围术期急性肺栓塞的围术期急性肺栓塞的 诊断与处理诊断与处理围术期肺栓塞 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)概况内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称为肺梗死包括:肺血栓栓塞症(PTE) 、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞围术期肺栓塞 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)概况PTE占PE发生的绝大多数(83%)主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起肺动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休克围术期肺栓塞 肺栓塞的病因主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺动脉并阻塞其主干或分支血栓来源:下肢深静脉,月国静脉
2、上段到髂静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔静脉及心腔内血栓围术期肺栓塞 血栓形成的因素:原发性 继发性V因子突变蛋白C缺乏蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏骨折创伤手术恶性肿瘤口服避孕药年龄是独立的危险因素年龄是独立的危险因素围术期肺栓塞 Virchow静脉血栓理论诱发诱发因素因素局部血局部血流淤滞流淤滞静脉内静脉内皮受损皮受损血液高血液高凝状态凝状态卧床制动血粘度增高手术操作药物化学止血带应用组织因子释放外源性凝血系统激活围术期肺栓塞 肺栓塞的病理DVT多从小腿开始远端DVT肺栓塞发生率7%,近端70%栓塞部位双侧多于单侧,右侧多于左侧,下肺多于上肺脱落的血栓主要由纤维蛋白,红细胞和血小板组成围术期
3、肺栓塞 肺栓塞的病理生理学机制肺栓塞的病理生理学肺动脉高压严重低氧血症肺动脉的机械阻塞作用神经体液因素引起肺动脉收缩肺循环阻力增加通气/血流比例失调肺顺应性下降 肺不张肺血管床减少血流量减少肺泡无效腔量增大神经体液因素支气管痉挛毛细血管通透性增加间质水肿 肺泡萎陷 围术期肺栓塞 围术期肺栓塞高危患者术前评估 先天性危险因素抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏异常纤维蛋白原缺乏纤溶酶原缺乏 获得性危险因素近期大手术史长骨或骨盆骨折制动年龄40岁血液淤滞恶性肿瘤脑卒中肥胖围术期肺栓塞 围术期肺栓塞高危患者术前筛查术前根据病史,临床症状及体征进行评估特殊病例:生化检查,血气分析,心电图,胸片及下肢
4、深静脉超声疑诊病例:螺旋CT,MRI,V/Q扫描,TEE 肺动脉造影围术期肺栓塞 围术期肺栓塞高危患者术前筛查术前干预防止血液淤滞防止高凝状态加压弹力袜下肢间歇序贯加压充气泵下腔静脉滤器皮下小剂量肝素低分子肝素口服华法林围术期肺栓塞 肺栓塞的临床表现呼吸困难 咳嗽 咯血胸痛 心悸 烦躁 恐慌 濒死感晕厥 多汗出现呼吸困难 胸痛和咯血三联征的病例仅占20%围术期肺栓塞 肺栓塞的临床表现肺栓塞肺栓塞呼吸系统呼吸系统肢体肢体循环系统循环系统呼吸急促发绀听诊可闻及哮鸣音或湿罗音患肢肿胀疼痛皮肤色素沉着心动过速ST段下移听诊肺动脉第二音亢进血压下降休克围术期肺栓塞 肺栓塞的诊断 疑诊PTE血浆D-二聚体
5、:敏感性高 特异性低动脉血气分析:76%存在低氧血症X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征心电图:非特异性,常见窦速 ST段下移下肢深静脉超声围术期肺栓塞 肺栓塞的诊断 PTE临床可能性分值DVT临床症状和体征心率100次/分近期(4周内)制动或手术史既往DVT或PTE病史咯血恶性肿瘤不能以其他疾病解释3.01.51.51.5113.0急性PTE临床诊断评分(Wells评分)注:低度6.0 中度2.06.0围术期肺栓塞 肺栓塞的诊断 确诊PTECT肺动脉造影放射性核素肺通气/血流灌注扫描磁共振显像超声心动图肺动脉造影:金标准 敏感性98%,特异性98%围术期肺栓塞 麻醉过程中如何早期发现 清醒病
6、人出现的征象呼吸困难 剧烈胸痛 咯血胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性增强肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或胸腔内摩擦音出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加围术期肺栓塞 麻醉过程中如何早期发现 麻醉病人出现的征象未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速血压变化和心动过速低氧血症呼气末二氧化碳浓度降低肺动脉压升高,可发生右心衰竭ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机械分离或停搏围术期肺栓塞 围术期急性肺栓塞的治疗治疗目标:抢救生命 稳定病情 使肺血管再通 预防血栓再发平衡因治疗带来的出血风险围术期肺栓塞 围术期急性肺栓塞的治疗 呼吸循环支持维持呼吸
7、循环稳定纠正低氧血症抗休克治疗保护重要脏器功能围术期肺栓塞 术中发生肺栓塞的处理措施处理措施处理措施气管插管正压呼吸纠正缺氧积极抗休克 稳定循环地塞米松20mg静注抗过敏反应血流动力学监测补充血容量,避免诱发心衰纠正酸中毒5%SB12ml/kg血容量补足血压不稳血管活性药物防治心衷肺水肿心动过速者西地兰0.4mg,6-8小时可重复肺动脉高压 右心衰竭硝甘0.25-1ug/kg.min防止低血压出现围术期肺栓塞 术中发生肺栓塞的处理措施处理措施处理措施纠正凝血功能障碍防止急性肾功能衰竭 尽早使用肝素抑制DIC输新鲜血浆补充纤维蛋白原 血小板冷沉淀抗纤溶药物 6-氨基已酸 氨甲环酸血容量补足后利尿
8、呋塞米 甘露醇围术期肺栓塞 围术期急性肺栓塞的治疗对于血流动力学稳定,非大面积PTE患者主要应用抗凝药物治疗对于高度怀疑急性PTE者,如无抗凝治疗禁忌证,应立刻实施抗凝确诊为急性PTE而又无禁忌者,应立即行溶栓治疗围术期肺栓塞 抗凝治疗的禁忌证活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压对于确诊的急性对于确诊的急性PTE患者患者,应根据实际病情进行评估应根据实际病情进行评估,在出血风险与栓塞治疗之在出血风险与栓塞治疗之间进行平衡间进行平衡围术期肺栓塞 抗凝常用药物普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)华法林围术期肺栓塞 抗凝注意事项测定凝血酶原时间(PT)活化部分凝血活酶时间(APTT
9、)血常规注意是否存在活动性出血,凝血功能障碍围术期肺栓塞 肝素治疗负荷量30005000IU或80IU/Kg静注,继之以1318IU/(Kgh)持续静滴30min.治疗之初的24小时内每46小时测定APTT,调整剂量使APTT达到并维持在正常值的1.52.5倍.可能引起血小板减少,应定期复查血小板,若血小板降低达30%以上或小于100109/L,应停用肝素围术期肺栓塞 低分子肝素由肝素分离或降解而成肝素与凝血因子结合成的五糖衍生物半衰期较长,生物利用度高较少引起血小板减少,出血并发症少不需要监测APTT由肾脏清除,对于肾功能不全者应慎用围术期肺栓塞 低分子肝素方法:1mg/Kg皮下注射,12h
10、一次1.5mg/Kg皮下注射,每日一次单次剂量不超过180mg,连续使用35天围术期肺栓塞 华法林口服抗凝药,可拮抗维生素K活性起效慢,抗凝作用至少4天后才开始出现需与肝素或低分子肝素重叠使用4天连续2天INR达到2.03.0 或PT延长至1.52.5倍时可停用肝素起始剂量510mg/d,维持35mg/d围术期肺栓塞 溶栓治疗的注意事项注意事项注意事项绝对禁忌症绝对禁忌症并发症并发症活动性出血活动性出血自发性颅内出血自发性颅内出血出血出血(颅内出血颅内出血)过敏反应过敏反应再栓塞再栓塞抗体形成抗体形成围术期肺栓塞 溶栓治疗的注意事项相对禁忌症相对禁忌症2个月以内的大手术个月以内的大手术分娩分娩 器官活检器官活检2个月之内的缺血性脑卒中个月之内的缺血性脑卒中10天以内的胃肠道出血天以内的胃肠道出血半个月之内的严重创伤半个月之内的严重创伤1个月之内的神经外科个月之内的神经外科或眼科手术或眼科手术难以控制的重度高血压难以控制的重度高血压近期心肺复苏近期心肺复苏血小板计数小于血小板计数小于100109妊娠妊娠细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变围术期肺栓塞 溶栓治疗 常用药物尿激酶(UK)链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)血浆纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白溶解围术期肺栓塞
