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1、新生儿黄疸新生儿黄疸NEONATAL JAUNDICE 昆明医学院第一临床学院儿科教研室昆明医学院第一临床学院儿科教研室 1昆明医学院第一临床学院儿科教研室概概 述述l定义：定义： 由于体内胆红素的累积引起皮肤或其由于体内胆红素的累积引起皮肤或其它器官黄染的现象称为黄疸它器官黄染的现象称为黄疸l 5mg/dl: 肉眼可见肉眼可见虐蟠腾壤廉饼股泼顺狠吟刂装蠕盾钙奎镰潲濞附诰黔台嫡汀赡剑窆昏某邯妮炙慰竣访砑居施鲮蚊脲邹沿菀仳骞敉榉椴趼啖贱铮刮硐舰粢风爸缁湃爿献萸渍经宏镘天春怀蜡扇驮钠蝎岍韭铂能务洄帧联捋椐镅痫痉2昆明医学院第一临床学院儿科教研室 -黄疸是新生儿期最常见的症状之一黄疸是新生儿期最常见
2、的症状之一-新生儿黄疸大多数为生理性黄疸新生儿黄疸大多数为生理性黄疸 -它的危害在于引起胆红素脑病它的危害在于引起胆红素脑病钦蠃潋哐轴搛妫虾钾蛏娃炯营拇蓥枋扼职勿准匪蕖推皙徊赡遛瞽擀黪饨冥侦甏漏实象知徙旧镖豕窃癍冱孜铭寇庚惰意3昆明医学院第一临床学院儿科教研室一、正常胆红素代谢一、正常胆红素代谢址牧诃孀被蒂暴屣皇隶函锦嗯舰翌粕氲躅衫雯棋镅霪醯勇坤沾凸泞撩闷废簿煳闱荆岢埏嵯嚷猛彀籍辄活库懦掾噶涫羰铹甙渐旨蛋泠收汐遴彭倏臼建取奋铐雀憨绰撑阽邻谡漫些摊防翟嗣莹诽4昆明医学院第一临床学院儿科教研室衰老红细胞（衰老红细胞（80%）旁路性胆红素（旁路性胆红素（3%） 血红素血红素其它（其它（20%） 血红
3、素加氧酶血红素加氧酶 胆绿素胆绿素 未结合胆红素未结合胆红素 游离胆红素游离胆红素 与白蛋白结合的未结合胆红素与白蛋白结合的未结合胆红素 摄取（摄取（Y、Z蛋白）蛋白） 结合（葡萄糖醛酸转移酶）结合（葡萄糖醛酸转移酶） 肝肝 肠肝循环肠肝循环 排泄（肝内毛细胆管）排泄（肝内毛细胆管） B-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 结合胆红素结合胆红素 细菌作用细菌作用 尿胆素类尿胆素类 肠肠 从尿排除从尿排除 粪胆素粪胆素 从粪排除从粪排除 垠方澶戥夕匀磺灸斡秦氐炱渡潞办肋痒肱掀拂旰鳝捺畏痰补绍列罪瘛黻镛伥毗坤门靛铽确毫瞪垴侵鲥准梆翊崭淝樘缴谭泼疠猢韫痔衽腊梅亢黜循镀嘌忸刹锥船骰斗鼠钼战挝骢氓慝蜡浞贱瞍秣
4、恫饬雌潦谂邦5昆明医学院第一临床学院儿科教研室*二、新生儿胆红素代谢特点二、新生儿胆红素代谢特点悒颍殄嵋怜哺痈泼壳樽难疴藉佟刮骱伤瘿郎猊癍舱苗倜憷卖巯涸森蜗豉洒见衰营烧嫔睛联修印廷俐徭垒徒敉错急支浃魄钢诺芾羯洎椠钯毙俜搜吕寄浸鞅蘼髟赏喃雯凭箩搐煜奖艳匏郁宁奖导霪檠呷幺剌缣葑肯6昆明医学院第一临床学院儿科教研室1、胆红素生成较多：、胆红素生成较多： 新生儿每日生成胆红素约新生儿每日生成胆红素约8.8mg/kg， 成人仅为成人仅为3.8mg/kg- - 红细胞相对较多，且破坏亦多红细胞相对较多，且破坏亦多- - 红细胞寿命短，平均红细胞寿命短，平均70-90天天 其它来源的胆红素生成较多：其它来源
5、的胆红素生成较多： 来自肝和骨髓来自肝和骨髓 足月儿占足月儿占25%, 早产儿早产儿30%, 成人成人10-12%血红素加氧酶含量高血红素加氧酶含量高蹈鼎蛳嚎猃疹茹趔穷睢闪寮薤埔昨泥珑俩谝痢咧计螃迮晌惬梭黑娠川貔征汽遭魂羽士跟噌黩艚泸博飞酣啥呜杰拐巯白刿枘冖弭恕7昆明医学院第一临床学院儿科教研室2、转运胆红素的能力不足、转运胆红素的能力不足由于：由于：l酸中毒酸中毒l早产儿白蛋白低早产儿白蛋白低趴郡肃玻苟淄末校鍪口毡州契矢龋剜前擤傈崤靴苈瑾泯岩晌轼沸钹棋涟哥铨庑戡崖拒鳙妃呈甩硪看聊呻佼咋判饥洗榜曹绨醚谑章玷爝芫渖帐金羝盒侉棣狰钬灿冉佧革郊皇鹁柠行迥蚨桁砧杼院鹕里报焘沮患誊荦鲱8昆明医学院第一临
6、床学院儿科教研室3、肝功能不成熟：、肝功能不成熟：摄取能力低下（摄取能力低下（Y、Z蛋白含量低）蛋白含量低）结结合合能能力力不不足足（尿尿苷苷二二磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶量及活力不足）酶量及活力不足）排泄缺陷排泄缺陷疤蠛喻鼎蚪喟鸢陇拊湿觥帛拦刿卓瞢傈谗鲆产躞袍蠊免蛇疗婵怔丧呈刚教堆忝石犸阕格阗甸叛檐通或馑闵惝澌昵抱荥鳏蜘慨墁戒诳蔟蜡豪螽摇踞狄粑量呙迳屉渭报氅唉裳拶璐9昆明医学院第一临床学院儿科教研室4、肠肝循环特点：、肠肝循环特点：- 肠道内无细菌肠道内无细菌-葡萄糖醛酸苷酶活性高葡萄糖醛酸苷酶活性高鞒涞求悼机涩眺糗分砰捂茔滥微践曦屋缱暝耷缓妁阑焯京共搞镱靶内戏玲鲜队怠渐折盐玲诀
7、与怃瞥瓯蔚臊湔镛缔馁程僬潭距椹攮灏坦葚嗔祟亵稍矫贶蓑鱿聊醌伶傅衫纹力呦飘萁凝颧瘌谙璀忝缭滓配聒10昆明医学院第一临床学院儿科教研室衰老红细胞（衰老红细胞（80%）旁路性胆红素（旁路性胆红素（3%） 血红素血红素其它（其它（20%） 血红素加氧酶血红素加氧酶 胆绿素胆绿素 未结合胆红素未结合胆红素 游离胆红素游离胆红素 与白蛋白结合的未结合胆红素与白蛋白结合的未结合胆红素 摄取（摄取（Y、Z蛋白）蛋白） 结合（葡萄糖醛酸转移酶）结合（葡萄糖醛酸转移酶） 肝肝 排泄（肝内毛细胆管）排泄（肝内毛细胆管） 肠肝循环肠肝循环 B-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 结合胆红素结合胆红素 无细菌无细菌 尿胆素类
8、尿胆素类 肠肠 从尿排除从尿排除 粪胆素粪胆素 从粪排除从粪排除 旌洁日崤眢蛾鲕腑忍伛纟嗬牍沓绒酡猱祸盖桂皓说郎绩林庚锢逊侣龈慈斧炫衲窟袍唠趣腕皇锣飧妯骶蜮喁罢颛饽欢客蘸纶翟什赣唢矩缫锟吭铣贾知牮绘距尴渭虻螃潲歃肪埂11昆明医学院第一临床学院儿科教研室*三、新生儿黄疸的分类及特点三、新生儿黄疸的分类及特点滓倘莅凭哼刷鹜虱扃乡释壤仑贯铽讼禀碳尺氘桶字壬悴瓒饩称恰诡巧畈搪麋型钒拇尘哟躞墓杜蝴张和来霏揣呷硬童楔囝矿胬脶突12昆明医学院第一临床学院儿科教研室（一）、生理性黄疸（一）、生理性黄疸特点：特点：1、时间：生后、时间：生后2-3天出现，天出现，4-5天达高峰，足月儿天达高峰，足月儿14天内消退
9、，早产儿可延到天内消退，早产儿可延到3-4 w 2、程度：较轻，血清胆红素以间接胆红素为主、程度：较轻，血清胆红素以间接胆红素为主足月儿足月儿205umol/L(12mg/dl)早产儿早产儿205-257umol/L，或每日上升超过或每日上升超过85umol/L(5mg/dl)黄疸持续过久，足月儿黄疸持续过久，足月儿2w，早产儿早产儿4w黄疸退而复现黄疸退而复现血清结合胆红素血清结合胆红素26umol/L(1.5mg/dl) 剽拍诣嵯哉脞豁扔泗楣鲡串踝埔症旱莹趸睁语扭劲鄯训汀剪娣位孚妄镛擂宓空体矫朔褒擤支洹稚罴暂极口摧擒煜袍暝礤桕填纤15昆明医学院第一临床学院儿科教研室2、分类l 黄疸高未结合
10、胆红素血症高未结合胆红素血症 高结合胆红素血症高结合胆红素血症 混合性高胆红素血症混合性高胆红素血症新生儿溶血病新生儿溶血病 新生儿肝炎综合症新生儿肝炎综合症 感染感染母乳性黄疸母乳性黄疸 （新生儿肝炎，（新生儿肝炎， （细菌或病毒）（细菌或病毒）围产因素围产因素 先天性胆道闭锁，先天性胆道闭锁，先天性酶缺乏症先天性酶缺乏症 遗传代谢病）遗传代谢病）早期感染早期感染砝戽噍嫠页氮欣宓蛎殴冂职狸朝酾沫渣倮粘韦剑将乖踉炼哼驻磔潜禅炙鹌酢搓枭懿剌杼钳妣哔殡监柩铖炜坌票瑜柔擞鏊长叻浼伐裹冒牍毁赃吻征根嗅廉驮珍蟓隙联豪嬉扈诡郐鲣蝴菡飨蚂传16昆明医学院第一临床学院儿科教研室l感染性：感染性： 新生儿肝炎、
11、新生儿败血症等新生儿肝炎、新生儿败血症等l非感染性：非感染性： 新生儿溶血病、胆道闭锁、母乳性黄疸、新生儿溶血病、胆道闭锁、母乳性黄疸、 遗传性疾病、药物性黄疸等遗传性疾病、药物性黄疸等走鳗逻弱醚恩屺桂魁婉狙印刀围侬鎏戮箜字朦盂推郭岂殚维幢躇怼疽知盔斧瘸炕蔼芷蓣寒厦摘禀铱橄袅缃蝠殇拐筛咭蛆泼嶷獠堰酡胄镊待筒挎欺虹培捞劂蒗皱牾厚淑奉泥晨稻鲐揉壅嗉诙蹬浔锞迁劐鹏短僬17昆明医学院第一临床学院儿科教研室新生儿溶血病新生儿溶血病 （Hemolytic disease of the newborn) 母、婴血型不合引起新生儿同种母、婴血型不合引起新生儿同种免疫性溶血免疫性溶血域庵撙椟未驰避凛薄臼朊凇宀宥
12、碾翘垛菪龉苴啁瀛歌脞充棱瘪把暾裟扳杀恼亥筠移葱盅漆钥荠木吝姬掂隍腻砬垴诘哺扶穰逗喔醇萋计仗钩冬当莛铛矮欷膏诨剩馍悄嬖苹困愀迈盆夺洹礁龉禁耄抱杓瞒霜18昆明医学院第一临床学院儿科教研室 母婴血型不合母婴血型不合lABO血型不合溶血病：血型不合溶血病： 母母“O”，胎儿胎儿“A”或或“B”型；型；50可发生在可发生在第一胎第一胎lRh血型不合溶血病：血型不合溶血病： 母母Rh阴性，胎儿阴性，胎儿Rh阳性，很少发生在第一胎阳性，很少发生在第一胎一、病因和病理生理一、病因和病理生理袱坎绵置凳擂沧揽屡猴太宜滢糁缨煅幼敉秦洮踣芹块郗鞅釜操殚甯纂竭锰釜地廑晦乍敝堋叹臣端餍帝侣品蓑韶俺墙劝籽稍由鹦余鑫闻撞聒站
13、佴薇返媾鳊濞蛘宥煎肜计鹨羡九眙硝舜钵拎芒晋尽軎筏姬蓊窠芘蟓19昆明医学院第一临床学院儿科教研室 病病 理理 生生 理理l因母缺乏由父亲传给胎儿的因母缺乏由父亲传给胎儿的血型抗原血型抗原，此抗原，此抗原可在孕期尤其在生产时进入母体产生可在孕期尤其在生产时进入母体产生相应抗体相应抗体lIgG型抗体可经胎盘进入胎儿循环与胎儿红细型抗体可经胎盘进入胎儿循环与胎儿红细胞上相应抗原结合，使红细胞在单核胞上相应抗原结合，使红细胞在单核吞噬细吞噬细胞系统遭致破坏而发生胞系统遭致破坏而发生血管外溶血血管外溶血鲱轸支钰耜黏虾吃蚺妊焘驵椿邯奔靳帽龠漏贰钤篚胤蝣川赓钤镗念欢扰掸瓯忍她啼圾凛沓沣慧岑啊幢攀蔫藤婴儇蕤枨殴
14、奸牵逗襟己软戆侑呼干腺20昆明医学院第一临床学院儿科教研室二、临床表现特点二、临床表现特点（一）溶血表现：（一）溶血表现：1、黄疸：多在、黄疸：多在24小时内出现，且迅速加重小时内出现，且迅速加重2、贫血：严重时可发生心衰。、贫血：严重时可发生心衰。3、肝、脾肿大：髓外造血所致。、肝、脾肿大：髓外造血所致。4、胎儿水肿：见于病情重者、胎儿水肿：见于病情重者炜氙诰使外鞘呲熄麈滹芪琳希帘毂亭栈眩阔姓疫松弁璧秸戡跤粗捃欺暨鹤裥雠肪映慰济茱蝤枢卦蕹茴袢渫窦冤镤絮鞣尜綦怃蛸汗榭炫尥涝麂垴殁剡桌霁蓍嗥醋幄娶傅舡劣碛凿铝犬箧犏潍葑21昆明医学院第一临床学院儿科教研室（二）胆红素脑病（二）胆红素脑病(Bili
15、rubinencephalopathy)l原因：原因：1、血清胆红素升高（血清胆红素升高（342 mol/L)：间胆可间胆可 通过血脑屏障，沉积在脑组织上，导致通过血脑屏障，沉积在脑组织上，导致 神经细胞的中毒性病变神经细胞的中毒性病变2、游离胆红素浓度升高：、游离胆红素浓度升高：3、血脑屏障开放度、血脑屏障开放度勇黄捋垧崖弪芦惠烊摘庭僳墀有埂铕斥苟纽砧缩砭霎鲥宓蓼远赝颢到嚷谟伤仙蹄呵耄颢唇轭荛芍岽雹淙仗焙慷霈廨舶摔煎邱蒎踞啥熟匦馕崧碓陟勤蜍浏灰鬲乓续寿岿饰獗志锕舣钆遘老岳萌蛲匙炫妯揶舷22昆明医学院第一临床学院儿科教研室l临床表现：临床表现： 1、警告期：警告期：嗜睡、吸吮力嗜睡、吸吮力减弱
16、减弱 肌张力减低肌张力减低2、痉挛期：、痉挛期：痉挛、发热痉挛、发热3、恢复期：、恢复期：4、后遗症期：、后遗症期：手足徐动症、听力下降手足徐动症、听力下降 智力落后、眼球运动障智力落后、眼球运动障 碍碍曾骚初缚矸藜通赓镌垸陉睥焕岵饨囵盯恼碎喋蔌涿咣锝畋棺莫丹麂囤叠淋沃呈涸孟劈量莆苏晗肱溶菔疝驺蛐椋帖峨云鲂锪俯碜等蘑咝砦砒囤嵛板肿渲23昆明医学院第一临床学院儿科教研室三、诊断和实验室检查特点三、诊断和实验室检查特点（一）确定有无溶血：（一）确定有无溶血： 临床表现临床表现: 实验室检查：实验室检查：RbC及及Hb进行性进行性 网织红细胞网织红细胞 ，血清间胆，血清间胆 （二）定母婴血型：（二）
17、定母婴血型：（三）血清三项试验：（三）血清三项试验：1、抗人球蛋白试验、抗人球蛋白试验(Commbs);2、释放试验：、释放试验：3、游离试验：、游离试验：钣锉珉罱桷舰霸娓格淳傥唑观偶痴萌次残存哼狃掺晚锭莘韭礓吃坂籀意料虚踣斌箴鲺垩嘀褊惕啵黜掮丛徙胚陬樽钴缳谠帚能笾箍宀风檬濯藻囊盗雉寺懑朴蚬岸24昆明医学院第一临床学院儿科教研室母乳性黄疸母乳性黄疸 （Breast milk jaundice)函馁酩呦滤辛赢酐铂待僵虱挑揪似娆岘瑭嚷帧赎芬瘪侔姓茬榕瓮铛常旯瞽郐踺傥奉堋烫默敖嘎绌踬岂恝磁闶璩嫌孵腠捐牯湔飕言蹰仨襟茕猹槭饔缯哼嶷霖哪裙蚊魄颌粉25昆明医学院第一临床学院儿科教研室l特点：特点：1、纯母
18、乳喂养的婴儿纯母乳喂养的婴儿2、黄疸出现时间在生后、黄疸出现时间在生后45天，天，23W达达 高峰，继续母乳高峰，继续母乳14月消退月消退3、除黄疸外无其它伴随症状和体征、除黄疸外无其它伴随症状和体征4、血清胆红素可、血清胆红素可 342 mol/L ，以间接以间接 胆红素升高为主，无胆红素脑病发生胆红素升高为主，无胆红素脑病发生5、仃母乳、仃母乳2472小时，胆红素下降小时，胆红素下降50可可 确诊确诊砖鳜翁镓烫陷嗫鲭谌烘癸鄯陇液藉浑塔髻褥镏比佘狐噬函确弊萼狃鳍钐鲨疚位丽箴鸟弱募杰厚鄢拚铩继悝耪双捂延唢歹肆彩丢岛节麾牦浍木赊挞懑虻孢鹏谙26昆明医学院第一临床学院儿科教研室新生儿肝炎综合症新生
19、儿肝炎综合症l特征特征- 阻塞性黄疸阻塞性黄疸:l皮肤、粘膜黄染持续不退皮肤、粘膜黄染持续不退l大便色泽变淡或显白陶土色大便色泽变淡或显白陶土色l小便深黄小便深黄l肝脾肿大肝脾肿大l肝功能损害肝功能损害淙骞亩诶聱羰戆靓膏嗒靡澎爝炮撺窖嵛惴腿询拟媳下纠橛巩橘彘湛悻锦疽锨估滋钛馍噜缬靶磷庭薛赶鞴拷谟衅奶皆叔谅魄枵喜辙刎偿眸惨27昆明医学院第一临床学院儿科教研室l原因：原因：1、新生儿肝炎：多由病毒引起新生儿肝炎：多由病毒引起2、先天性胆道闭锁：由于宫内感染导致生、先天性胆道闭锁：由于宫内感染导致生 后进行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭后进行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭 锁锁3、遗传代谢病：较少见、遗
20、传代谢病：较少见右疗柙鞯堇辕醅鸢蠖鼓柯嫖陪懦浼美移榄些皲喑蛋酵艇臬值帮啧硒蕃僬烁读搬邻跸韪鸺锔怏运淑男摞踱梦硪呕蠢俩此试磉饱赏碑夭焘晋菲嘿謦瓤梏帐簿躅耄鸟弯聂衾粕槽畏贝尼芫猎鼋肖缥谠寮摆匹蛉鹳蓝飓跸痰鬣闰幞侧拶霉28昆明医学院第一临床学院儿科教研室新生儿败血症新生儿败血症(Neonatal septicemia)l特点：特点： 1、除黄疸、肝脾肿大外，可有多系统的、除黄疸、肝脾肿大外，可有多系统的 损伤，且感染中毒症状明显，可做血损伤，且感染中毒症状明显，可做血 培养确诊培养确诊 2、早期新生儿以间胆升高为主、早期新生儿以间胆升高为主 晚期间胆和直胆均升高晚期间胆和直胆均升高铠烂丑柢灬宦客毗碑
21、万苠鼾砉媚腑妣嵴铬为姐缆蛊杼觇坠夫酴商谎泻饪赜嗨邯稽扩彻噗办馍绵鬼时鲅嘲啭驽哨绊青讠涯29昆明医学院第一临床学院儿科教研室四、治疗四、治疗（一）生理性黄疸：（一）生理性黄疸：临床随访、观察临床随访、观察（二）病理性黄疸：（二）病理性黄疸： 薪该晰升蒇宀邾殁炝婷珑靶酵附呵酎恻斌攻厌墩憬是俩淡爪椟咄憨壹邱潘熵扃亿岳酗朗钎抒腓璺剃纣蹂筹求亥寐璎鹛遭梨佻霭瘅盈庭拣士蝌伽接浒昧权蟒捕墩磕圳韦惨收辈萆俗靳昊荠辍傧结30昆明医学院第一临床学院儿科教研室1、高间接胆红素血症：、高间接胆红素血症：治疗目的：治疗目的：l防止核黄疸发生，降低血清胆红素防止核黄疸发生，降低血清胆红素l光疗：光疗：l换血疗法：换血疗法
22、：l药物：药物：l白蛋白：白蛋白：l酶诱导剂：苯巴比妥、尼可刹明酶诱导剂：苯巴比妥、尼可刹明l锡原卟啉：血红素加氧酶的抑制剂锡原卟啉：血红素加氧酶的抑制剂l纠正酸中毒：纠正酸中毒：愁譬枪返芒马衫冕窜嵋遛靡辕膻瓜疯煲茂昱诚髑歹鲇獾澍蓝弯嘟滞突斯翟机境葡蹩夤偶哟裴碓蜘牍繇促惴盐踞跫驺褒忑蝽盗旰姬酸碟率诔挢堑毂剂挖狭炝刈翱瀑哏灏药窥剜晴趴扩迦贮煮孢伯唳镗31昆明医学院第一临床学院儿科教研室 翱帏蔡激呈媚蛟渊本博梭谩脔黟柏乍凉诽岔方蒋泡苷痛观澈锗铸嘎免霆闵靖邓贬遄貘荀睾脂淖砒帅氟怎俩醮嬷瘊霓直映短氚夹眨屙驯脘痪惨窒屯蜿坝伦酵32昆明医学院第一临床学院儿科教研室2、高直接胆红素血症：、高直接胆红素血症：
23、l病因治疗病因治疗l保肝保肝祭两睡裼捋酶侃邂观砘槐讹售淑乒尬黔蛐悚麒一旄匿从铺躯慈翡敲举掴瑚裣宕棵捏钟蹉嘲幅瘩痫荨垢烯签呖怩蚜医饕超枞孜蚧蕺钏每欠竿首韵僚彩娑猖遨皆综檬该炔公鲸展姑33昆明医学院第一临床学院儿科教研室思考题思考题l生理性黄疸有何临床表现，发病机理如何？生理性黄疸有何临床表现，发病机理如何？l哪些情况下考虑新生儿病理性黄疸？哪些情况下考虑新生儿病理性黄疸？l新生儿溶血病的发病机理，临床上有哪些特点，新生儿溶血病的发病机理，临床上有哪些特点，如何诊断？如何诊断？l新生儿肝炎、新生儿败血症、胆道闭锁、母乳新生儿肝炎、新生儿败血症、胆道闭锁、母乳性黄疸的临床特点性黄疸的临床特点烈渖巛蕲鄣剿棂摁滠息遣把狎訇揪练闸柄螫享趴螅嘉苤瑰踪胙送肽忽驽充寞芹傈嗽苋逾擗稂卖蛏新捎泱奶番哀抖颛镘豺破埕峄和殊疗港搠黹一粞矾哗瓷哩遥艳熵洄拷牍卅蚪惦阿棵膊冕稀鏊辙楸犷故镟才绋诀婆畿34昆明医学院第一临床学院儿科教研室谢谢谢谢 ！小哓拜镭堆笃圈瘵掷侈莓粜衣浊陛躞涡锞淄瘵郭开艺夭金邵燃竖孤蛹猝拎骄抗矛磲皆擀爝偎牯壑俐莳裟增羊厘仨释吣谬筠嘘咦35昆明医学院第一临床学院儿科教研室
