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1、第三章 循环系统疾病病人的护理第三节 心力衰竭 （ Heart Failure）内科护理学教研室内科护理学教研室学习要求熟悉熟悉心力衰竭的概念心力衰竭的概念、基本病因和诱因基本病因和诱因了解了解慢性心力衰竭的发病机制慢性心力衰竭的发病机制熟悉左、右熟悉左、右心衰竭的临床表现心衰竭的临床表现及及心功能分级心功能分级了解慢性心力衰竭的实验室检查的临床意义了解慢性心力衰竭的实验室检查的临床意义 熟悉熟悉慢性心力衰竭的治疗要点慢性心力衰竭的治疗要点掌握慢性掌握慢性心力衰竭心力衰竭病人的护理及健康指导病人的护理及健康指导掌握掌握急性肺水肿的临床表现急性肺水肿的临床表现和和处理要点处理要点概念 心力衰竭是
2、由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征 心力衰竭的临床类型心力衰竭的临床类型按心力衰竭的发展速度分：按心力衰竭的发展速度分：1 1、急性：左心衰竭多见，表现为急性肺水肿、急性：左心衰竭多见，表现为急性肺水肿 2 2、慢性：以慢性居多、慢性：以慢性居多按心力衰竭发生的部位分：按心力衰竭发生的部位分：1 1、左心衰、左心衰( (肺循环瘀血肺循环瘀血) )2 2、右心衰、右心衰( (体循环瘀血体循环瘀血) )3 3、 全心衰全心衰按左室射血分数是否正常分：按左室射血分数是否正常分：1 1、射血分数正常及射血分数降低、射血分数正常及射血分数降低慢性心力衰竭慢性心力衰竭C
3、hronic Heart FailureChronic Heart FailureCHFCHF病因基本病因原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍心脏负荷过重 后负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 前负荷过重：如心脏瓣膜关闭不全病因诱因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动； 妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。发病机制一、代偿机制一、代偿机制（1 1）Frank-StarlingFrank-Starling机制机制（2 2）心肌肥厚）心肌肥厚（3 3）神经体液的代偿机制
4、）神经体液的代偿机制 1 1）交感神经的兴奋性增强）交感神经的兴奋性增强 2 2）RASRAS系统的激活系统的激活二、各种体液因子的改变二、各种体液因子的改变 a a、心钠肽和脑钠肽心钠肽和脑钠肽 b b、精氨酸加压素精氨酸加压素 c c、内皮素内皮素三、心肌损害和心室重构三、心肌损害和心室重构呼吸困难（dyspnea）： 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭:肺淤血和心排血量降低临床表现临床表现右心衰竭：体循环淤血q消化道症状：畏食、恶心、呕吐消化道症状：畏食、恶心、呕吐q呼吸困难呼
5、吸困难q水肿水肿q颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性q肝大、肝功能损害、黄疸、腹水肝大、肝功能损害、黄疸、腹水q心脏体征：右心室扩大心脏体征：右心室扩大 RHF + LHFRHF + LHF特点：特点： 1 1、全心衰时多以一侧为重、全心衰时多以一侧为重 2 2、LHFLHF继发继发RHFRHF时，肺淤血症状减轻时，肺淤血症状减轻 临床表现全心衰竭心功能分级&美国纽约心脏病协会（NYHA）1928： 、级&美国心脏病学院及美国心脏病学会 （ACC/AHA） 2001： A、B、C、D期 & 6分钟步行试验。 vX线检查：心影大小、肺淤血程度 Kerley B线v超声心
6、动图：心脏结构、EF值、E/A值v放射性核素检查：v有创性血流动力学检查：CI、PCWP实验室及其他检查肺淤血、体静脉淤血的表现实验室及其他检查指标原有心脏病的体征诊断要点病因治疗 基本病因的治疗 消除诱因 左室射血分数降低病人的治疗左室射血分数正常病人的治疗难治性终末期心力衰竭的治疗 静脉应用非洋地黄类正性肌力药 （多巴胺、多巴酚丁胺 、米力农） 扩血管药、心脏移植治疗要点左室射血分数降低病人的治疗药物治疗：运动锻炼：心脏再同步化治疗（CRT）：双心腔起搏器室性心律失常与猝死的预防：其他：体内心脏支持装置干细胞移植、重组脑利钠肽药物治疗 利尿剂： 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 血管紧张
7、素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 醛固酮拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K肼屈嗪和硝酸异山梨酯氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺吲达帕胺 呋塞米呋塞米 （速尿）（速尿）螺内酯螺内酯 （安体舒通）（安体舒通）氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利利尿剂利尿剂保钾类保钾类排钾类排钾类氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺吲达帕胺 呋塞米呋塞米 （速尿）（速尿）螺内酯螺内酯 （安体舒通）（安体舒通）氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利利尿剂利尿剂保钾类保钾类排钾类排钾类病史病史评估心衰的病因、诱因评估心衰的病因、诱因病程发展经过病程发展经过心
8、理心理- -社会状况社会状况护理评估身体评估身体评估生命体征生命体征一般状态：发绀、体位一般状态：发绀、体位 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 其他：肝大、水肿、胸水、腹水其他：肝大、水肿、胸水、腹水护理评估有关检查有关检查X X线检查线检查超声心动图超声心动图电解质电解质血气分析血气分析护理评估气体交换受损（impaired gas exchange） 与左心衰竭致肺淤血有关体液过多（fluid volume excess） 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、 低蛋白血症有关活动无耐力（activity intolerance） 与心排血量下降有关潜在并发
9、症：洋地黄中毒护理诊断气体交换受损目标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，目标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。护理措施护理措施（1 1）参见本章第二节）参见本章第二节“心源性呼吸困难心源性呼吸困难” ” 的的 护理措施护理措施 （2 2）用药护理：）用药护理：ACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂 （3 3）终末期心力衰竭的护理：临终关怀）终末期心力衰竭的护理：临终关怀护理措施及依据体液过多目标：病人能叙述并执行低盐饮食计划，目标：病人能叙述并执行低盐饮食计划，水肿、腹水减轻或消失。水肿、腹水减轻或消失。护理措施护理措
10、施（1 1）参见本章第二节）参见本章第二节“心源性水肿心源性水肿”的的 护理措施护理措施 （2 2）使用利尿剂的护理：）使用利尿剂的护理： 用药注意事项用药注意事项 药物不良反应的观察与预防：药物不良反应的观察与预防： 如低钾血症如低钾血症护理措施及依据活动无耐力目标：能说出限制最大活动量的指征，目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加遵循活动计划，主诉活动耐力增加。护理措施护理措施（1 1）制定活动计划）制定活动计划 级、级、级、级、级、级、级级（3 3）监测活动过程中反应）监测活动过程中反应护理措施及依据潜在并发症 洋地黄中毒目标：能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦目标
11、：能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。发生中毒，得以及时发现和控制。护理措施护理措施预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常纠正心律失常护理措施及依据有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 skin integrity skin integrity，impairedimpaired，risk forrisk for焦虑焦虑 anxiety anx
12、iety营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 nutrition nutrition，alteredaltered：less than bodyless than body requirements requirements其他护理诊断健康指导改变生活方式合理膳食适当活动避免诱发因素提高对治疗的依从性世界卫生组织世界卫生组织倡倡每人每天食盐每人每天食盐摄入量不摄入量不超过超过6健康宝典良好生活方式管好管好嘴嘴不不吸烟吸烟迈开迈开腿腿放宽放宽心心减减体重体重一、 病因1.冠心病2.感染性心内膜炎3.其他 二、发病机制 心收缩力-心排血量-LVEDP-肺静脉压-液体渗入肺间质和肺泡内-
13、肺水肿。病因与发病机制临床表现 起病迅速 严重呼吸困难 端坐呼吸 大量粉红色泡沫痰 窒息感 烦躁不安 恐惧皮肤湿冷等-心原性休克 两肺湿罗音和哮鸣音 心尖部舒张期奔马律 肺动脉瓣第二心音亢进q体位： 坐位，双腿下垂q氧疗：高流量，50%的乙醇湿化； 面 罩 给 氧 ； CPAP、NIPPVq开放静脉通道，遵医嘱用药 （1）吗啡 （2）快速利尿剂 ：呋塞米 （3）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 （4）洋地黄制剂：毛花苷丙 （5）氨茶碱急性左心衰竭抢救配合与护理q观察药物不良反应 q病情监测 q心理护理 q做好日常生活护理与基础护理抢救配合与护理急性左心衰竭心力衰竭的基本病因和诱因心力衰竭的基本病因和诱因左、右心力衰竭的临床表现左、右心力衰竭的临床表现慢性心力衰竭的治疗要点慢性心力衰竭的治疗要点慢性心力衰竭病人的护理要点慢性心力衰竭病人的护理要点急性肺水肿的临床表现与处理要点急性肺水肿的临床表现与处理要点
