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1、成人股骨头坏死治疗进展u 股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，是骨科领域常见的难治性疾病。其定义是指股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。u 股骨头坏死可以分为两类：（1）创伤性股骨头坏死，主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起。 （2）非创伤性股骨头坏死，主要见于长期服用糖皮质激素、酒精、减压病、血液系统疾病、病毒感染等。 国外文献报道其中激素性股骨头坏死发病率占非创伤性股骨头坏死的17%。而在国内，此病的发病率呈逐年增长，文献报道激素引起的股骨头坏死占非创伤性坏死的首位，有研究显示
2、占总发病率的42.7%。 股骨头的血供诊断标准诊断标准 专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（JICJIC）和）和MontMont提出的诊断标准，提出的诊断标准，制定我国的诊断标准。制定我国的诊断标准。一、主要标准一、主要标准 1 1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。酒史。2 2、X X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界线片改变：股骨头塌陷，不
3、伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透的硬化带；软骨下骨有透X X线带（新月征，软骨下骨折）。线带（新月征，软骨下骨折）。3 3、核素扫描示、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。股骨头内热区中有冷区。4 4、股骨头、股骨头MRIMRI的的T1T1加权相呈带状低信号（带状类加权相呈带状低信号（带状类型）或型）或T2T2加权相有双线征。加权相有双线征。5 5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空骨陷窝多于、骨活检显示骨小梁的骨细胞空骨陷窝多于5050，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。二、次要标准二、次要标准 1 1、X X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头
4、内有囊性线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2 2、核素骨扫描示冷区或热区。、核素骨扫描示冷区或热区。3 3、MRIMRI示等质或异质低信号强度而无示等质或异质低信号强度而无T1T1相的带状类型。相的带状类型。符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数性数4 4（至少包括一种（至少包括一种X X线片阳性改变），则可能诊断。线片阳性改变），则可能诊断。 分期 目前股骨头坏死的分期多采用Ficat分期、 Steinberg分期与AR
5、CO分期。 Steinberg分期0 0期期 平片、骨扫描与磁共振正常或不能诊断。平片、骨扫描与磁共振正常或不能诊断。 I I期期 平片正常，骨扫描或平片正常，骨扫描或/ /和磁共振出现异常；和磁共振出现异常； A-A-轻度：股骨头病变范围轻度：股骨头病变范围15%30%: 30%。IIII期期 股骨头出现透光和硬化改变；股骨头出现透光和硬化改变；A-A-轻度轻度:15%:30%:30%。IIIIII期期 软骨下塌陷（新月征），股骨头没有变扁；软骨下塌陷（新月征），股骨头没有变扁； A-A-轻度轻度: 关节面长度关节面长度30%30%。IVIV期期 股骨头变扁；股骨头变扁；A-A-轻度轻度:1
6、5%:15%，关节面或塌陷，关节面或塌陷2-mm30%:30%， 关节面或塌陷关节面或塌陷4-mm4-mm。V V期期 关节狭窄或髋臼病变。关节狭窄或髋臼病变。VIVI期期 严重退行性改变。严重退行性改变。ARCO分期 0 0期期 活检结果符合坏死，其余检查正常。活检结果符合坏死，其余检查正常。 期期 骨扫描或骨扫描或/ /和磁共振阳性。和磁共振阳性。 A A：磁共振股骨头病变范围小于：磁共振股骨头病变范围小于15%15%。B B：股：股 骨头病变范围骨头病变范围15-30%15-30%。C C：股骨头病变范围大于：股骨头病变范围大于30%30%。期期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平
7、片与股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CTCT没有塌陷表现，没有塌陷表现， 磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化。磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化。 A A：磁共振股骨头病变范围小：磁共振股骨头病变范围小 于于15%15%。B B：磁共振股骨头病变范围：磁共振股骨头病变范围 15-30%15-30%。C C：磁共振股骨头病变范：磁共振股骨头病变范 围大于围大于30%30%。IIIIII期期 正侧位照片上出现新月征。正侧位照片上出现新月征。 A A：新月征长度小于：新月征长度小于15%15%关节面或塌陷小于关节面或塌陷小于 2-mm2-mm。 B B：新月征长度占关节面长度：新月征长度占关节面
8、长度15-30%15-30%或塌陷或塌陷2-4mm2-4mm。 C C：新：新 月征长度大于月征长度大于30%30%关节面长度或塌陷大于关节面长度或塌陷大于4mm4mm。期期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿 和骨刺。和骨刺。Ficat分期 0 0期期 无疼痛，无疼痛，X X线正常，骨扫描与磁共振出现异常。线正常，骨扫描与磁共振出现异常。 期期 有疼痛，有疼痛，X X线正常或偶有骨质疏松，骨扫描与磁线正常或偶有骨质疏松，骨扫描与磁 共振出现异常。共振出现异常。 AA期期 X X线表现为广泛骨质疏松，硬化或囊
9、性变，关节线表现为广泛骨质疏松，硬化或囊性变，关节 间隙及股骨头外形正常。间隙及股骨头外形正常。 BB期期 头变扁，出现新月征。头变扁，出现新月征。期期 头外形中断，头变扁，关节间隙正常。头外形中断，头变扁，关节间隙正常。期期 头塌陷，关节间隙变窄或消失，骨质增生。头塌陷，关节间隙变窄或消失，骨质增生。 FicatFicat分期分期0 0期和期和I I期期MRIMRI表现表现 Ficat Ficat分期分期IIAIIA期期X X线表现：线表现： Ficat Ficat分期分期IIBIIB期期X X线表现：线表现： Ficat Ficat分期分期期期X X线表现：线表现： Ficat Ficat
10、分期分期期期X X线表现：线表现： 目前股骨头坏死治疗的目的主要是改善股骨头的血液循环，阻止骨质继续坏死，促进骨再生，恢复股骨头的解剖和组织结构；防止关节软骨退行性变；阻止股骨头的塌陷。治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗。 一、 非手术治疗 非手术疗法适用于病变为Ficat(、)期的患者。病变范围越小,越容易修复。其治疗原则是积极治疗原发病,减少或避免负重,消除外源性致病因素,以利于股骨头的自身修复。1.1 中医中药治疗 从股骨头坏死的临床表现及现代科学的研究来看，本病属于“骨痹”、 “骨蚀”、“骨痿”等范畴。其病主要为肾虚、血瘀、痰湿等，肾虚又有阳虚、阴虚之分。相应的辩证治疗主要有活血行气、
11、补益肝肾、化痰除湿等，文献报道对早期股骨头坏死具有较好的效果。1.2 西药治疗 成人股骨头坏死虽然发病率高，但其确切的发病机制尚未十分清楚。在诸多发病机制中，脂肪代谢紊乱和血管内凝血学说受到广大学者的重视，因此临床上常用降脂药物和抗凝药物来治疗股骨头坏死。如他汀类药物、香豆素、尿激酶、蚓激酶、右旋糖酐等，这些药物经常配合介入使用。另外，近年来随着对破骨细胞在股骨头坏死塌陷中的作用的明确，破骨细胞抑制剂也随之用于防治股骨头坏死后的塌陷。 1.3 介入治疗 本疗法本疗法9090年代初期国内始有报道，从文献来看，一年代初期国内始有报道，从文献来看，一般均采用般均采用SeldingerSeldinge
12、r技术，经股动脉穿刺插管，将导管技术，经股动脉穿刺插管，将导管选择插入病侧旋股内、外动脉，行选择插入病侧旋股内、外动脉，行DSADSA（数字减影血管（数字减影血管造影术）观察股骨头血供情况，然后注药。在药物应造影术）观察股骨头血供情况，然后注药。在药物应用上主要选用川芎嗪、复方丹参、尿激酶、低分子右用上主要选用川芎嗪、复方丹参、尿激酶、低分子右旋糖酐、罂粟碱、肝素钙等。从文献报道上看，疗效旋糖酐、罂粟碱、肝素钙等。从文献报道上看，疗效满意，安全性高，易操作，易被患者接受。满意，安全性高，易操作，易被患者接受。 术中造影情况介入治疗后1.4 其他疗法 非手术治疗除上述方法外尚有中药外敷、熏洗、高
13、压氧、针灸按摩及牵引、脉冲电磁、高能冲击波等方法。 二、手术治疗 股骨头坏死的手术治疗方法很多，手术术式的选择多取决于确诊时疾病的分期。影响手术效果和预后的因素也很多，其中病变范围和部位对预后起决定性作用。病变范围越大，预后越差。股骨头中部与外侧病变比内侧病变的预后要差。2.1 髓芯减压 又称核心减压术、中心减压术、钻孔减压术等,其主要是减轻股骨头颈内高压,改善血液循环,给股骨头内再血管化及再骨化创造条件。主要适用于Ficat、期的患者。其操作简单,以环钻于大转子下通过股骨颈钻至股骨头软骨下2.0 mm取出骨栓,刮除坏死组织，可同时配合自体松质骨、自体骨髓间充质干细胞，自体多能干细胞、骨形态蛋
14、白（BMP）等植入。 2.2 截骨 截骨术治疗股骨头坏死的原理是将股骨头坏死部分从髋臼的主要负重区移开，由股骨头健康部分来代替。截骨术由于可能会增加今后髋关节置换的难度，因此没有被广泛接受为治疗股骨头坏死的标准方法。目前有两种截骨方法一直在使用，经转子间旋转截骨和转子间内外翻截骨。主要适用于ficat 期及III期且病变范围较小的病人。 2.3 股骨头成形 其原理是清除死骨后,用骨、骨替代材料或骨水泥填充缺损部位,使塌陷的股骨头软骨面复位,恢复股骨头圆形轮廓。适用于坏死区域或塌陷范围较小的患者。2.4 骨移植 该类手术是在单纯死骨清除+植骨术的基础上发展起来的,带肌蒂或血管蒂的骨移植方法较多,
15、移植供体主要来自髋关节周围的带肌蒂或血管蒂的自体骼骨、大转子以及吻合血管的游离腓骨等。主要适用于FicatII、III期股骨头坏死患者。 2.5 股骨头表面置换 表面置换术是20世纪50年代由法国医生Judet提出，是髋关节置换术的前身和初期的一种设计。通过特殊的假体，置换股骨头颈近端一部分，仅去除坏死的软骨，保留大部分股骨头和股骨颈骨质，一旦失败也不会影响以后的全髋关节置换手术。适合于年轻患者，病变广泛的塌陷前期或股骨头已塌陷但髋臼受累较小者。 2.6 人工关节置换 一般认为,人工髋关节置换适合年龄60岁以上、伴有严重疼痛和髋关节功能障碍、且无严重器质性疾病的患者。对于青壮年不主张早期行髋关
16、节置换。 钽棒植入 自自20012001年在欧洲上市以来，钽棒植入技术治疗早期股骨头坏年在欧洲上市以来，钽棒植入技术治疗早期股骨头坏死一直倍受关注，它为股骨头坏死的治疗提供了一种新的方法死一直倍受关注，它为股骨头坏死的治疗提供了一种新的方法和思路。和思路。 适应症：适应症：仅适用于仅适用于I I、IIII期的股骨头坏死，且坏死区期的股骨头坏死，且坏死区 域不能超过关节面的域不能超过关节面的30%30%，这样可以确实，这样可以确实 提供机械支撑并有可能启动坏死后的修复提供机械支撑并有可能启动坏死后的修复 进程，同时又不影响失败病例行进程，同时又不影响失败病例行2 2期关节置期关节置 换术。换术。禁忌症：禁忌症：期以上的股骨头坏死，或者多灶性期以上的股骨头坏死，或者多灶性、期期 的股骨头坏死；全身性病理状态导致的股骨头的股骨头坏死；全身性病理状态导致的股骨头 坏死。坏死。总结 股骨头坏死的确切发病机制目前尚未完全阐明,其治疗方法很多,但尚没有一种适应证合理、疗效确切的方法。ONFH的病因、病理学改变仍需进一步研究。多因素可能影响本病的预后,如ONFH的范围、部位、分期、治疗方法选择是否得当以及有无其他合并疾病等。对ONFH的治疗重要的是早期诊断,在塌陷前选择有效的治 疗方法以防止疾病进展到骨性关节炎阶段。谢谢 谢谢 ！
