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1、急性缺血性脑卒中合理用药思考急性缺血性脑卒中合理用药思考邯郸市第一医院神内一科邯郸市第一医院神内一科林林 杰杰1参考材料内容提要脑血管病的现状脑血管病的现状1急性期的溶栓治疗急性期的溶栓治疗2CISSCISS分类及治疗分类及治疗3 侧支循环和丁苯酞研究侧支循环和丁苯酞研究42参考材料内容提要脑血管病的现状脑血管病的现状1急性期的溶栓治疗急性期的溶栓治疗2ACVDACVD的病因分类及治疗的病因分类及治疗3病例讨论病例讨论43参考材料4 现状现状 压力压力 努力努力 中国脑血管病发病率正在以9%的速度递增！目前已成为中国国民第一死因！其高发病率、高致残率，高费用已引起国家的高度重视！2010年，中
2、国脑血管病的治疗费用总计82亿！2012年，中国脑血管病的治疗费用预计100亿！面对中国脑血病的难题，面对中国脑血病的难题，临床医生责无旁贷，任重道远！临床医生责无旁贷，任重道远！4参考材料全球卒中死亡带全球卒中死亡带S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 345545参考材料2008: 2008: 中国第三次死因调查中国第三次死因调查死亡原因排序死亡原因排序 脑血管病脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤呼吸系统疾呼吸系统疾病病 心脏病心脏病其他其他% % % %每年因卒中死亡每年因卒中死亡 1 1百万，百万，是因冠心病死亡的是因冠心病死亡的3 3倍！倍！
3、2)2) 脑血管病，中国头号杀手脑血管病，中国头号杀手136.64 /100,000/ y136.64 /100,000/ y1) Data from: Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2008.2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2007; 6: 456646参考材料 WHO-MONICA: 1984-2002WHO-MONICA: 1984-20
4、02年北京年北京25-7925-79岁居民卒中复发率岁居民卒中复发率中国复发性卒中居世界各国之首中国复发性卒中居世界各国之首中华流行病学杂志,. 2003; 24: 236-2397参考材料卒中患者长期处于复发风险中卒中患者长期处于复发风险中Stroke. 2011; 42: 1489-14943030天累积复发率为天累积复发率为3.1%3.1%1 1年累积复发率为年累积复发率为11.1%11.1%5 5年累积复发率为年累积复发率为26.4%26.4%1010年累积复发率为年累积复发率为39.2%39.2%8参考材料脑卒中在我国：多严重的问题？脑卒中在我国：多严重的问题？2008年数据统计，全
5、国脑卒中存活患者年数据统计，全国脑卒中存活患者600-700万人，每年新发万人，每年新发200万人万人2008年数据统计，全国每年死于脑卒中年数据统计，全国每年死于脑卒中150万人万人脑卒中五年内复发率脑卒中五年内复发率41%在存活的患者中，在存活的患者中，75%有不同程度的残疾，其中有不同程度的残疾，其中40%严重致残严重致残 神经病学神经病学8年制教材年制教材 人人民卫生出版社民卫生出版社 2009年年5月第月第1版版 中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南2005年年9参考材料 化指南为实践化指南为实践 指南提指南提倡早期溶栓治疗，是再通血管倡早期溶栓治疗，是再通血管的关键的关键。早期
6、脑保护，重建微循环是基础早期脑保护，重建微循环是基础但实际目前溶栓治疗比例低，急性卒中如但实际目前溶栓治疗比例低，急性卒中如何何合理合理用药是需要我们用药是需要我们倡导，规范，监督倡导，规范，监督。10参考材料进展期脑缺血脑缺血斑块破裂急性脑急性脑血管事血管事件件/猝死猝死破裂斑块修复危险因素控制危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化，抗血小板，抗动脉硬化，各阶段处理措施各阶段处理措施 斑块形成危险因素控制危险因素控制长期预防管理长期预防管理脑卒中脑卒中11参考材料内容提要内容提要脑血管病的现状脑血管病的现状1急性期的溶栓治疗急性期的溶栓治疗2ACVDACVD的病因分类及治疗的病因分类及治疗3病例讨
7、论病例讨论412参考材料时间就是大脑（TIME IS BRAINTIME IS BRAIN） “The typical patient loses 1.9 million neurons each minute in which stroke is untreated”缺血性卒中每小时丢失缺血性卒中每小时丢失1 1亿亿2 2千万千万神经元，神经元，83008300亿突触和亿突触和447447英里髓鞘英里髓鞘13参考材料早期救治的关键： 再灌注和神经保护14参考材料基于发病时间患者分类及其处理基于发病时间患者分类及其处理发病发病发病发病4.54.5小时内小时内小时内小时内 一般处理一般处理一般处
8、理一般处理 判定有无静脉溶栓判定有无静脉溶栓判定有无静脉溶栓判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征的适应征和禁忌征的适应征和禁忌征的适应征和禁忌征 无禁忌症：标准静无禁忌症：标准静无禁忌症：标准静无禁忌症：标准静脉溶栓脉溶栓脉溶栓脉溶栓 有禁忌征：阿司匹有禁忌征：阿司匹有禁忌征：阿司匹有禁忌征：阿司匹林林林林150-300mg/d150-300mg/d发病发病发病发病4.594.59小时小时小时小时 一般处理一般处理一般处理一般处理 多模式影像学多模式影像学多模式影像学多模式影像学 判定有无可挽救脑判定有无可挽救脑判定有无可挽救脑判定有无可挽救脑组织（半暗带）组织（半暗带）组织（半暗带）组织（半暗带
9、） 有半暗带：静脉有半暗带：静脉有半暗带：静脉有半暗带：静脉/ /动动动动脉溶栓脉溶栓脉溶栓脉溶栓/ /机械取栓机械取栓机械取栓机械取栓 无半暗带：阿司匹无半暗带：阿司匹无半暗带：阿司匹无半暗带：阿司匹林林林林150-300mg/d150-300mg/d发病发病发病发病9 9小时以上小时以上小时以上小时以上 一般处理一般处理一般处理一般处理 系统评价病人系统评价病人系统评价病人系统评价病人 病因诊断和发病机病因诊断和发病机病因诊断和发病机病因诊断和发病机制诊断制诊断制诊断制诊断 基于病因和发病机基于病因和发病机基于病因和发病机基于病因和发病机制的治疗和二级预防制的治疗和二级预防制的治疗和二级预
10、防制的治疗和二级预防 康复康复康复康复15参考材料Detection(Detection(发现病人发现病人发现病人发现病人) )Drug(Drug(给药给药给药给药) )Dispatch(Dispatch(派遣派遣派遣派遣EMSEMS）Delivery(Delivery(快速转运快速转运快速转运快速转运) )Door(Door(到合适的医院到合适的医院到合适的医院到合适的医院) )Data(Data(临床资料临床资料临床资料临床资料) )Decision(Decision(治疗决定治疗决定治疗决定治疗决定) )16参考材料半暗带半暗带（可挽救的组织可挽救的组织）坏死区坏死区缺血缺血时间时间4.
11、54.5小时小时超早期超早期时间就是大脑（TIME IS BRAINTIME IS BRAIN）17参考材料关键救治时间点关键救治时间点 1010分钟分钟分钟分钟判定是否卒中判定是否卒中判定是否卒中判定是否卒中开放肘正中静脉输注生开放肘正中静脉输注生开放肘正中静脉输注生开放肘正中静脉输注生理盐水理盐水理盐水理盐水抽血化验（血常规，血抽血化验（血常规，血抽血化验（血常规，血抽血化验（血常规，血生化，凝血象）生化，凝血象）生化，凝血象）生化，凝血象）开取检查：头部开取检查：头部开取检查：头部开取检查：头部CTCT，心电图心电图心电图心电图 3030分钟分钟分钟分钟完成完成完成完成CTCT扫扫扫扫描
12、描描描 4545分钟分钟分钟分钟拿到拿到拿到拿到CTCT报告报告报告报告拿到所有血拿到所有血拿到所有血拿到所有血液化验报告液化验报告液化验报告液化验报告 1515分钟分钟分钟分钟神经系统神经系统神经系统神经系统检查检查检查检查NIHSSNIHSS 6060分钟分钟分钟分钟用上针对性用上针对性用上针对性用上针对性治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物（如（如（如（如rt-PArt-PA）18参考材料一般处理一般处理血压调控血压调控血糖血糖150mg/dl体温体温92%DVT预防预防营养营养/吞咽吞咽19参考材料基于发病时间患者分类及其处理基于发病时间患者分类及其处理发病发病发病发病4.54.5小时内小
13、时内小时内小时内 一般处理一般处理一般处理一般处理 判定有无静脉溶栓判定有无静脉溶栓判定有无静脉溶栓判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征的适应征和禁忌征的适应征和禁忌征的适应征和禁忌征 无禁忌症：标准静无禁忌症：标准静无禁忌症：标准静无禁忌症：标准静脉溶栓脉溶栓脉溶栓脉溶栓 有禁忌征：阿司匹有禁忌征：阿司匹有禁忌征：阿司匹有禁忌征：阿司匹林林林林150-300mg/d150-300mg/d20参考材料静脉溶栓适应证静脉溶栓适应证急性缺血性脑卒中，无昏迷；急性缺血性脑卒中，无昏迷；发病发病3 3小时内，在小时内，在MRIMRI指导下可延长至指导下可延长至6 6小时小时年龄年龄1818岁岁CTCT未显
14、示高密度病灶，以排除颅内出血；未显示高密度病灶，以排除颅内出血；患者本人及家属同意。患者本人及家属同意。21参考材料l1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；l2.近近3月有头颅外伤史或脑梗死月有头颅外伤史或脑梗死/心肌梗死史（陈旧小腔隙未遗留神心肌梗死史（陈旧小腔隙未遗留神 经功能体征者除外）经功能体征者除外） 近近3周内有胃肠或泌尿系统出血；周内有胃肠或泌尿系统出血； 近近2周内进行大的外科手术；周内进行大的外科手术； 近近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；周内有不可压迫部位的动脉穿刺；l3.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病严重心、肾、肝功能不全
15、或严重糖尿病l4.体检发现有活动性出血或外伤的证据体检发现有活动性出血或外伤的证据l5.已口服抗凝药物，且已口服抗凝药物，且INR大于大于1.5；l 48小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）超出正常范围）l6.血小板计数血小板计数10025或早期头或早期头CT有大于有大于1/3MCA分布区的梗死迹象分布区的梗死迹象其他禁其他禁忌症忌症口服抗凝药且口服抗凝药且INR1.71.既往有既往有DM和卒中史；和卒中史；2.口服抗凝药不管口服抗凝药不管INR是多少；是多少；3.SBP185或或DBP110mmHg或需强化或需强化治疗治疗(静脉用降压药静脉用降压药)24参考材料
16、溶栓过程溶栓过程 rt-PArt-PA：0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大量最大量90mg)90mg)，其中，其中10%10%先先静脉推注，静脉推注，1 1分钟以内，其余加入液体连续分钟以内，其余加入液体连续静脉点滴（静脉点滴（1 1小时以上）。小时以上）。 25参考材料静脉溶栓静脉溶栓26参考材料基于发病时间患者分类及其处理基于发病时间患者分类及其处理发病发病发病发病4.594.59小时小时小时小时 一般处理一般处理一般处理一般处理 多模式影像学多模式影像学多模式影像学多模式影像学 判定有无可挽救脑判定有无可挽救脑判定有无可挽救脑判定有无可挽救脑组织（半暗带）组织（半暗带）组织（半暗带
17、）组织（半暗带） 有半暗带：静脉有半暗带：静脉有半暗带：静脉有半暗带：静脉/ /动动动动脉溶栓脉溶栓脉溶栓脉溶栓/ /机械取栓机械取栓机械取栓机械取栓 无半暗带：阿司匹无半暗带：阿司匹无半暗带：阿司匹无半暗带：阿司匹林林林林150-300mg/d150-300mg/d27参考材料缺血半暗带缺血半暗带缺血核心区血缺血核心区血流减少到低于流减少到低于正常的正常的15%15%缺血半暗带血缺血半暗带血流减少到正常流减少到正常的的15-40%15-40%28参考材料多模式影像学多模式影像学29参考材料再灌注是治疗的关键再灌注是治疗的关键再灌注再灌注（reperfusion）n 恢复器官或组织的供血再通再
18、通（recanalization）n 血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化再血管化（revascularization）n 恢复器官或组织的供血30参考材料动脉溶栓纳入标准动脉溶栓纳入标准年龄年龄18-8018-80岁；岁；颈内动脉系统发病时间在颈内动脉系统发病时间在6 6小时以内，椎基底小时以内，椎基底动脉系统在动脉系统在1212小时以内；小时以内；CTCT平扫未见出血或低密度影（非责任病灶的腔平扫未见出血或低密度影（非责任病灶的腔隙性脑梗塞仍可纳入）；隙性脑梗塞仍可纳入）；瘫痪肢体肌力瘫痪肢体肌力0 03 3级；级；美国国立卫生研究院卒中量表（美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSSNIH
19、SS）评分）评分4-254-25分分意识清楚或轻度嗜睡意识清楚或轻度嗜睡血压在血压在180/100mmHg180/100mmHg以下以下患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书31参考材料动脉溶栓排除标准动脉溶栓排除标准有颅内出血史有颅内出血史有最近有最近3 3个月内脑梗死或心肌梗死史个月内脑梗死或心肌梗死史有出血倾向性疾病有出血倾向性疾病有严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿有严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病史病史血小板计数血小板计数10010010109 9/L/L妊娠妊娠32参考材料经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血栓的接触面积
20、，增强以增加溶栓药与血栓的接触面积，增强溶栓效果。溶栓效果。对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。形成患者只给予局部区域性溶栓。治疗方法治疗方法33参考材料机械取栓适应证机械取栓适应证有急性脑栓塞症状有急性脑栓塞症状, ,美国国立卫生研究院卒中量美国国立卫生研究院卒中量评分评分(National Institutes of Health Stroke (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)Scale, NIHSS)得分得分8 8，CTCT排除颅内出血。排除颅内出血。发病后
21、发病后3 38h8h时间窗内时间窗内, ,或或0 03h3h时间窗内而有静时间窗内而有静脉内脉内rtPArtPA禁忌证者。禁忌证者。脑血管造影后，在可治疗的血管内有阻塞。可治脑血管造影后，在可治疗的血管内有阻塞。可治疗的血管包括颅内椎动脉、基底动脉、颅内颈疗的血管包括颅内椎动脉、基底动脉、颅内颈动脉动脉(intracranial carotid artery, ICA)(intracranial carotid artery, ICA)、ICAICA分叉分叉(ICA-T)(ICA-T)、大脑中动脉、大脑中动脉(middle (middle cerebral artery, MCA)cerebr
22、al artery, MCA)、MCAMCA第一段第一段(M1)(M1)、MCAMCA第二段第二段(M2)(M2)。34参考材料MERCI35参考材料SOLITAIRE FR36参考材料基于发病时间患者分类及其处理基于发病时间患者分类及其处理发病发病发病发病9 9小时以上小时以上小时以上小时以上 一般处理一般处理一般处理一般处理 系统评价病人系统评价病人系统评价病人系统评价病人 病因诊断和发病机病因诊断和发病机病因诊断和发病机病因诊断和发病机制诊断制诊断制诊断制诊断 基于病因和发病机基于病因和发病机基于病因和发病机基于病因和发病机制的治疗和二级预防制的治疗和二级预防制的治疗和二级预防制的治疗和
23、二级预防 康复康复康复康复37参考材料内容提要内容提要脑血管病的现状脑血管病的现状1急性期的溶栓治疗急性期的溶栓治疗2CISSCISS分型及动脉狭窄的治疗分型及动脉狭窄的治疗3病例讨论病例讨论438参考材料CISS中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺39参考材料大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化40参考材料动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中低灌注低灌注/栓子
24、清除下降栓子清除下降混合机制混合机制多发、皮层或多发、皮层或区域性梗死区域性梗死MESMES（+ +）交界区梗死交界区梗死穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄载体动脉粥样狭窄/ /斑块斑块41参考材料基于病因分类的治疗措施基于病因分类的治疗措施缺血性卒中缺血性卒中心源性心源性大动脉粥样大动脉粥样硬化性硬化性抗凝抗凝大动脉粥样大动脉粥样硬化穿支闭塞硬化穿支闭塞动脉到动动脉到动脉栓塞脉栓塞低灌注低灌注/栓子栓子清除下降清除下降抗血小板抗血小板聚集、聚集、稳定斑块稳定斑块溶栓、抗血溶栓、抗血小板、小板、稳定斑块稳定斑块混合型混合型穿支动脉急性闭塞穿支动脉急性闭塞支架支架扩容扩容综合、溶栓
25、综合、溶栓抗血小板抗血小板聚集、聚集、稳定斑块稳定斑块42参考材料用什么来用什么来用什么来用什么来拯救拯救这些患者？这些患者？这些患者？这些患者？积极溶栓抗栓积极溶栓抗栓药物治疗药物治疗丁苯酞丁苯酞介入治疗介入治疗？43参考材料救治的关键：神经保护和再灌注，促进侧枝循环44参考材料45内容提要123 侧支循环和丁苯酞研究侧支循环和丁苯酞研究445参考材料一级侧支循环一级侧支循环前交通动脉、后交通动脉前交通动脉、后交通动脉 二级侧支循环二级侧支循环眼动脉和软脑膜动脉眼动脉和软脑膜动脉三级侧支循环三级侧支循环新生血管新生血管46参考材料47一级侧支循环一级侧支循环：前交通动脉侧支循环：前交通动脉侧
26、支循环 患者右侧患者右侧颈内动脉颈内动脉闭塞，右闭塞，右侧大脑前、侧大脑前、大脑中动大脑中动脉通过脉通过前前交通动脉交通动脉代偿代偿47参考材料48一级侧支循环一级侧支循环：后交通动脉侧支循环：后交通动脉侧支循环 患者颈内患者颈内动脉末端动脉末端闭塞，闭塞，后后交通动脉交通动脉开放，并开放，并通过通过皮层皮层动脉动脉、大大脑前动脉脑前动脉供血供血48参考材料49： 颅内外侧支循环，包括眼动脉向颅颅内外侧支循环，包括眼动脉向颅内代偿；椎动脉肌支向颅内代偿；枕动内代偿；椎动脉肌支向颅内代偿；枕动脉向后循环代偿，等等脉向后循环代偿，等等; ; 皮层、脑膜动脉侧支循环，包括脑皮层、脑膜动脉侧支循环，包
27、括脑膜中动脉、脑膜后动脉膜中动脉、脑膜后动脉二级侧支循环二级侧支循环49参考材料50MRAMRA显示的软脑膜侧支显示的软脑膜侧支DSADSA显示的软脑膜侧支显示的软脑膜侧支50参考材料51三级侧支循环：三级侧支循环： 为经动脉形成、血管发生和血为经动脉形成、血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管，管生成等方式产生的新生供血血管，即主要是指新生血管侧支循环，见即主要是指新生血管侧支循环，见于血管狭窄或闭塞周围于血管狭窄或闭塞周围51参考材料52 动脉侧支动脉侧支 循环图：循环图： 新生血管新生血管52参考材料丁苯酞的作用和机制丁苯酞的作用和机制 通过改善软脑膜动脉侧支循环，增加缺血区脑血流量
28、通过上调VEGFVEGF的表达，重构缺血区微循环保护线粒体功能，改善缺血脑组织能量的代谢，保护神经细胞53参考材料磁共振灌注成像磁共振灌注成像(MR PWI)、MRI、弥散成像弥散成像DWI、弥散系数弥散系数ADC 、MRA、CE-MRA检查检查计算梗死区最大层面及计算梗死区最大层面及对侧镜像区域半球的对侧镜像区域半球的脑血流灌注量（脑血流灌注量（CBF)CBF)值值平均通过时间（平均通过时间（MTTMTT）研究方法三级微循环重建情况54参考材料 脑梗死患者，丁苯酞治疗脑梗死患者，丁苯酞治疗3 3个月后的个月后的PCTPCT在灌注成像中在灌注成像中我们可以看到我们可以看到左侧病灶处的左侧病灶处
29、的灌注量高于对灌注量高于对侧侧. .左侧：左侧：16.58116.581右侧：右侧：13.60013.600脑血容量 CBV55参考材料脑梗死患者，丁苯酞治疗脑梗死患者，丁苯酞治疗3 3个月后的个月后的PCTPCT 左侧病灶处左侧病灶处的平均通过的平均通过时间较对侧时间较对侧正常处延长正常处延长 左侧：左侧：217.21 217.21 右侧右侧: : 190.68190.68平均通过时间平均通过时间 MTT56参考材料 左侧病灶处的脑组织左侧病灶处的脑组织 脑血容量脑血容量增加增加 平均通过时间平均通过时间延长延长 代表病灶处代表病灶处有侧枝循环建立，有侧枝循环建立，改善了已改善了已有的缺血状
30、态。有的缺血状态。57参考材料丁苯酞注射液改善脑血流量作用机制的分析丁苯酞注射液改善脑血流量作用机制的分析初级侧支开放系因脑两侧及前初级侧支开放系因脑两侧及前后循环的血液压力平衡遭破坏，后循环的血液压力平衡遭破坏，机体自身通过机体自身通过WillisWillis环重新分配环重新分配血流而起到代偿作用，而与药血流而起到代偿作用，而与药物的影响关系不大物的影响关系不大58参考材料丁苯酞注射液改善脑血流量作用机制的分析丁苯酞注射液改善脑血流量作用机制的分析增加增加NO释放释放 提高花生四提高花生四烯酸代谢产烯酸代谢产物物PGI2/TXA2比值比值上调上调VEGF的的表达表达 促进血管促进血管生成生成促进软脑膜促进软脑膜动脉开放动脉开放脑血流量增加脑血流量增加59参考材料一级侧支二级侧支三级侧支丁苯酞 一级侧支：Willis环三级侧支：三级侧支：新生血管新生血管二级侧支：软脑膜侧支穿支动脉侧支眼动脉侧支60参考材料61促进侧枝循环建立，保护线粒体，促进侧枝循环建立，保护线粒体，丁苯酞应用越早越好。丁苯酞应用越早越好。急性缺血性脑卒中合理用药急性缺血性脑卒中合理用药 溶栓是关键溶栓是关键 双重保护应超前双重保护应超前抗血小板聚集抗血小板聚集强化降脂强化降脂 稳定斑块稳定斑块 血压管理血压管理血糖管理血糖管理61参考材料62参考材料
