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1、 妊娠合并肝炎及糖尿病按病原分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六种肝炎，以乙型肝炎最多见，且易发展为急性重症肝炎，其病死率为非孕妇的2倍。乙肝病毒可通过胎盘感染胎儿，母婴垂直传播率达90%以上。妊娠合并肝炎诊 断（一）病史一）病史有型肝炎接触史，或输血、注射血制品史。有型肝炎接触史，或输血、注射血制品史。( (二二) )临床表现临床表现1 1、乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上付胀痛。、乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上付胀痛。2 2、重症肝炎时，起病突然、发热、皮肤粘膜下出血、重症肝炎时，起病突然、发热、皮肤粘膜下出血、呕吐、精神迟钝、昏迷，肝脏迅速缩小，出现腹水。呕吐、精神迟钝、昏迷，肝脏迅速
2、缩小，出现腹水。3 3、妊娠早期时可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚期阴宫、妊娠早期时可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚期阴宫体升高，肝脏不宜扪清。体升高，肝脏不宜扪清。4 4、尿色加深如茶色，宫膜、皮肤黄染。、尿色加深如茶色，宫膜、皮肤黄染。（三）实验室检查1、尿三胆阳性，血清胆红素增加17.72、血清丙氨酸转氨酶（SALT）和天冬氨酸转氨酶（SAST）升高，前者较为灵敏，诊断价值较大。3、若SAST 40 需进一步测定出凝血时间、血小板计数、sb/sb、乙肝二对半抗原抗体、凝学酶原时间、纤维蛋白原及血糖等。（四）重症肝炎的诊断标准有下列四项之一或一项以上者：有下列四项之一或一项以上者：1 1、总胆红质、总
3、胆红质1711712 2、凝血酶原时间、凝血酶原时间3030s s。3 3、出现腹水或出血倾向者。出现腹水或出血倾向者。4 4、胆红质升高而、胆红质升高而SALTSALT下降，即胆酶分离。下降，即胆酶分离。重症肝炎时，血中氨基酸增加，血清清蛋白下降，重症肝炎时，血中氨基酸增加，血清清蛋白下降，A/GA/G比例倒置。合并比例倒置。合并DICDIC时，可出现凝血酶原时间延时，可出现凝血酶原时间延长，血小板计数下降，血纤维蛋白原下降长，血小板计数下降，血纤维蛋白原下降; ;血血3 3P P试试验阳性。验阳性。（五）辅助诊断1、超声检查了解肝脏大小。2、肝脏穿刺 肝活检对肯定诊断及鉴别诊断有较大意义。
4、处理确诊为肝炎转市妊娠合并肝炎治疗中心（市传染病医确诊为肝炎转市妊娠合并肝炎治疗中心（市传染病医院）治疗院）治疗（一（一) )一般治疗支持疗法一般治疗支持疗法1 1、地脂饮食补充蛋白质，大量维生素、地脂饮食补充蛋白质，大量维生素B B、C C、K K。2 2、包干药物肌苷包干药物肌苷0.20.2g g，每日一次肌注，肝泰乐每日一次肌注，肝泰乐0.1-0.1-0.20.2g g，每日三次，口服。每日三次，口服。3 3、退黄疸、退黄疸 丹参丹参2 2ml*10ml*10支或茵支或茵 黄黄2 2ml*10ml*10支加入支加入5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500500mlml中静滴，每日一次。中静滴，
5、每日一次。（二）重症肝炎1 1、进低脂肪、低蛋白质、高碳水化合物饮食。、进低脂肪、低蛋白质、高碳水化合物饮食。2 2、补充凝血因子，早期输血、输清蛋白。、补充凝血因子，早期输血、输清蛋白。3 3、降血氨、降血氨14-14-AA-800AA-800氨基酸氨基酸250-500250-500mlml加入等量葡萄加入等量葡萄糖溶液静滴。糖溶液静滴。4 4、促肝细胞生长，诸如干扰素、促肝细胞生长，诸如干扰素300300万万u/du/d皮下或静注，皮下或静注，可连用可连用7 7日，胰高血糖素日，胰高血糖素1 1mgmg和胰岛素和胰岛素8 8u u加入加入10%10%葡萄糖葡萄糖500500mlml静滴，以
6、及促肝细胞生长的生物制品静滴，以及促肝细胞生长的生物制品溶液。溶液。5 5、预防感染采用对肝细胞影响小的广谱抗生素，如、预防感染采用对肝细胞影响小的广谱抗生素，如氨苄西林、头孢菌素等。氨苄西林、头孢菌素等。（三）产科处理1 1、妊娠早期首先积极治疗肝炎，病情好转后，考虑人工流产。人流前给于、妊娠早期首先积极治疗肝炎，病情好转后，考虑人工流产。人流前给于维生素维生素K K以防术时出血以防术时出血. .。2 2、妊娠中期尽量避免终止妊娠，一般允许妊娠连续，若病情加重，发展为、妊娠中期尽量避免终止妊娠，一般允许妊娠连续，若病情加重，发展为重症肝炎时，给于终止妊娠。重症肝炎时，给于终止妊娠。3 3、妊
7、娠晚期先兆早产可给于安胎处理。重症肝炎则及早终止妊娠。、妊娠晚期先兆早产可给于安胎处理。重症肝炎则及早终止妊娠。4 4、分娩期、分娩期 普通型肝炎，如无产科指证，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫普通型肝炎，如无产科指证，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者外。产，除宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者外。（1 1）第一产程：止血药，如维生素）第一产程：止血药，如维生素K1120mgK1120mg肌注或静注；备鲜血或新鲜冰肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少血浆，注意凝血功能的变化。冻血浆和少血浆，注意凝血功能的变化。（2 2）第二产程：缩短第二产程
8、，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩）第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射催产素。出后，注射催产素。（3 3）第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补）第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。（4 4）产后：）产后：观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；抗生素抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；尽量不喂奶，避免
9、用雌激素回奶。尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。分娩期处理4 4、分娩期、分娩期 普通型肝炎，如无产科指证，可经阴道分娩。重症普通型肝炎，如无产科指证，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴肝炎宜剖宫产，除宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者外。道分娩者外。（1 1）第一产程：止血药，如维生素）第一产程：止血药，如维生素K1120mgK1120mg肌注或静注；备肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少血浆，注意凝血功能的变化。鲜血或新鲜冰冻血浆和少血浆，注意凝血功能的变化。（2 2）第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器）第二产程：缩短第二产程，必要时
10、行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射催产素。助产。胎肩娩出后，注射催产素。（3 3）第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输）第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。（4 4）产后：）产后：观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；肿；抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；氨苄西林、头孢菌素；尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。（四）新生儿处
11、理1 1、对每一新生儿留脐血作乙肝二对半抗原抗体检查。、对每一新生儿留脐血作乙肝二对半抗原抗体检查。2 2、不宜母乳喂养。、不宜母乳喂养。3 3、主动免疫法、主动免疫法 所有新生儿均注射乙肝疫苗，时间为所有新生儿均注射乙肝疫苗，时间为出生当日、出生当日、1 1个月及个月及6 6个月各注射一次共个月各注射一次共3 3次，对次，对HBsAgHBsAg及及HBeAgHBeAg均为阳性孕妇所分娩的新生儿亦可均为阳性孕妇所分娩的新生儿亦可同时在出生当日注射乙肝高效免疫球蛋白同时在出生当日注射乙肝高效免疫球蛋白（HbIgHbIg）1ml,1ml,以后以后3 3个月、个月、6 6个月各注射个月各注射0.50
12、.5mlml。妊娠合并糖尿病 妊娠合并糖尿病，旨在原有糖尿病的基础上合并妊娠；或妊娠前为隐形糖尿病，妊娠后进展为临床糖尿病；或妊娠后新发糖尿病。妊娠新发糖尿病另称妊娠期糖尿病（GDM）。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus)1、两次空腹血糖5.8mmol/L2、糖耐量试验两次异常3、任意血糖11.1mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L妊娠对糖尿病的影响妊娠期：肾脏排糖阈降低；雌孕激素具有抗胰岛素作用；血容量增加，胰岛素相对不足。分娩期：酮症酸中毒产褥期 ：胰岛素的需要量相对减少糖尿病对妊娠的影响分娩并发症增加易感染羊水过多胎儿畸形巨大儿增加，剖宫产率增加
13、胎儿宫内窘迫、死胎死产、早产 诊断（一）糖尿病史（一）糖尿病史孕妇家族有糖尿病史；过去分娩有巨大儿、羊水过多孕妇家族有糖尿病史；过去分娩有巨大儿、羊水过多或不明原因的死胎、死产、新生儿死亡或胎儿畸形；或不明原因的死胎、死产、新生儿死亡或胎儿畸形；此次胎儿过大、羊水过多、孕妇过度肥胖。此次胎儿过大、羊水过多、孕妇过度肥胖。（二）临床表现（二）临床表现有多饮、多尿、多食；或外阴瘙痒；阴道、外阴反复有多饮、多尿、多食；或外阴瘙痒；阴道、外阴反复的念珠菌感染或经常易患皮肤疖肿、毛囊炎者。的念珠菌感染或经常易患皮肤疖肿、毛囊炎者。（三）辅助检查1 1、尿糖阳性、尿糖阳性2 2、糖筛选阳性者、糖筛选阳性者
14、 口服葡萄糖口服葡萄糖5050g,g,服后服后1 1h h时时血糖值血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L即即140140mg/dlmg/dl。3 3、空腹测定血糖空腹测定血糖 7.87.8mmolmmol/L(140mg/dl)/L(140mg/dl)。4 4、葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 （OGTTOGTT） 试验前晚试验前晚1010：0000后禁后禁食，试验日晨将食，试验日晨将7575g g葡萄糖溶于葡萄糖溶于200200mlml温开水中，温开水中，5 5minmin内服内服 完，取空腹及服糖后完，取空腹及服糖后1 1、2 2、3 3h h静脉血，静脉血，测定血糖值分别为测定血糖值分
15、别为5.65.6mmolmmol/L(105mg/dl)/L(105mg/dl)、10.510.5mmolmmol/L(190mg/dl)/L(190mg/dl)、9.29.2mmolmmol/L /L (165mg/dl),(165mg/dl),8.08.0mmolmmol/L(145mg/dl),4/L(145mg/dl),4项中有项中有2 2项项 上上限者为耐糖量异常，可作为糖尿病的诊断。限者为耐糖量异常，可作为糖尿病的诊断。处 理（一）孕期母体监护（一）孕期母体监护宜在内科或内分泌科医生密切配合下进行。宜在内科或内分泌科医生密切配合下进行。1 1、早孕检查出现血压、早孕检查出现血压20
16、/13.3kpa(150/100mmHg)20/13.3kpa(150/100mmHg)，心电图示冠状动脉硬化，肾功能减退或眼底检查心电图示冠状动脉硬化，肾功能减退或眼底检查有增生视网膜病变者，不宜妊娠，应作人工流产。有增生视网膜病变者，不宜妊娠，应作人工流产。2 2、饮食管理、饮食管理 一旦诊断为糖尿病，即要饮食控制，一旦诊断为糖尿病，即要饮食控制，按标准体重（孕妇标准体重为身高按标准体重（孕妇标准体重为身高-100-100）计算，热）计算，热量为每日量为每日125.5146.4125.5146.4KJ(3035kcal/kg)KJ(3035kcal/kg)。饮食中饮食中蛋白质为每日蛋白质为
17、每日1.521.52g/kg,g/kg,脂肪为每日脂肪为每日1 1g/kg,g/kg,其余为其余为碳水化合物，按碳水化合物，按1/51/5、2/52/5、2/52/5每日每日1/71/7、2/72/7、2/72/7、2/72/7每日每日3 3或或4 4餐分配。餐分配。3 3日后复测空腹血糖及三餐前日后复测空腹血糖及三餐前尿糖。如控制不理想，空腹血糖尿糖。如控制不理想，空腹血糖5.85.8mmolmmol/L(100mg/dl)/L(100mg/dl)可加用胰岛素治疗。可加用胰岛素治疗。3、胰岛素治疗（1 1）用量计算：）用量计算：根据空腹血糖值确定一日用量，根据空腹血糖值确定一日用量，分次给于
18、。或按下列公式计算出体内多余葡萄糖：分次给于。或按下列公式计算出体内多余葡萄糖：体内多余糖量体内多余糖量( (mg)= mg)= 所得血糖值所得血糖值mg-100 mg-100 *10*kg *10*kg标准体重标准体重* *0.60.6再按每再按每2 2g g葡萄糖需葡萄糖需1 1u u胰岛素计算所需胰岛素用量胰岛素计算所需胰岛素用量孕孕前胰岛素依赖的患者，早孕用量同孕前用量，孕后前胰岛素依赖的患者，早孕用量同孕前用量，孕后期用量较孕前增加期用量较孕前增加50%60%50%60%。空腹血糖空腹血糖6.76.78.38.3mmolmmol/L(120150mg/dl),/L(120150mg/
19、dl),不肥胖者为不肥胖者为0.30.30.4u/kg0.4u/kg标准体重，肥胖者为标准体重，肥胖者为0.50.7 0.50.7 u/kgu/kg标准体重。标准体重。空腹血糖空腹血糖8.38.3mmolmmol/L(150mg/dl)/L(150mg/dl)，不肥胖者早不肥胖者早孕孕0.7 0.7 u/kgu/kg标准体重，晚孕标准体重，晚孕1 1 u/kgu/kg标准体重，肥胖者标准体重，肥胖者剂量需增加。剂量需增加。（2）具体用法孕孕3434周前可先用常规胰岛素（周前可先用常规胰岛素（RIRI）治疗，待稳定后治疗，待稳定后改中效鱼改中效鱼 精蛋白锌胰岛素（精蛋白锌胰岛素（NPHNPH）或
20、长效鱼或长效鱼 精蛋白精蛋白锌胰岛素（锌胰岛素（PZIPZI）制剂合用，合用时总量不变，但每制剂合用，合用时总量不变，但每日只注射日只注射2 2次，早餐前注射总量的次，早餐前注射总量的2/32/3， NPHNPH： RI=2RI=2：1 1或或PZIPZI： RI=3RI=3：1 1，晚餐前注射总量的晚餐前注射总量的1/31/3。孕孕3434周后采用周后采用RIRI三餐前皮下注射，三餐前皮下注射，1/51/5量用于早量用于早餐，午、晚餐前各餐，午、晚餐前各2/52/5。以后根据每餐前尿糖结果更改。原则上尿糖（以后根据每餐前尿糖结果更改。原则上尿糖（+ +）不）不增加胰岛素；尿糖（增加胰岛素；尿
21、糖（+ + +），增加），增加2424u u胰岛素；尿胰岛素；尿糖（糖（+ + + + +），增加），增加8 8u u胰岛素；尿糖（胰岛素；尿糖（- -），则减少），则减少4 4u u胰岛素。使血糖控制在胰岛素。使血糖控制在5.87.0 5.87.0 mmolmmol/L(100/L(100120mg/dl)120mg/dl)之间。之间。4、治疗中需注意事项孕妇除常规检查外，还需作下列检查（1）肾功能监护：每次复诊作尿常规，及时发现肾血管病变及泌尿道感染，必要时作尿培养、血尿素氮、肌酐、尿酸测定，并每12个月复查一次。（2）眼底和EKG检查：必要时每12个月复查一次。（二）胎儿监护1、经B超等
22、检查确定为畸胎者，终止妊娠。2、 B超检查 1820孕周常规检查，以后密切随访胎儿生长发育，及时发现异常情况。3、胎儿情况监护 胎动计数; 胎心监护；生物物理监测。孕36周前发现有胎儿宫内窘迫时测羊水L/S（卵磷脂/鞘磷脂）比值，适时计划分娩。(三)分娩的处理1 1、住院及分娩时间、住院及分娩时间（1 1）无并发症的）无并发症的White AWhite A级孕妇级孕妇3838周入院，可等待自周入院，可等待自然分娩。然分娩。（2 2）胰岛素控制良好的孕妇，孕）胰岛素控制良好的孕妇，孕3636周入院，周入院，3838周分周分娩。娩。（3 3）并发妊高征，羊水过多，胎盘功能不全，过去）并发妊高征，羊
23、水过多，胎盘功能不全，过去有死胎、死产者更应在有死胎、死产者更应在 孕孕3434周前入院，孕周前入院，孕3636周左右周左右终止妊娠。终止妊娠。（4 4）WhiteWhite分类分类D D级以上伴级以上伴IUGRIUGR者，于孕者，于孕32343234周入周入院，院， 3434周左右可考虑终止妊娠。妊娠周左右可考虑终止妊娠。妊娠 3636周考虑终周考虑终止妊娠者，宜作羊膜腔穿刺，测定羊水中止妊娠者，宜作羊膜腔穿刺，测定羊水中L/SL/S比值，比值，以了解胎肺成熟度，并可于羊膜腔内注射地塞米松以了解胎肺成熟度，并可于羊膜腔内注射地塞米松1010mgmg促胎肺成熟。促胎肺成熟。2、分娩方式（1 1
24、）阴道分娩注意点：）阴道分娩注意点：减少产妇体力消耗，缩短减少产妇体力消耗，缩短产程；产程；避免创伤性难产手术；避免创伤性难产手术；注意无菌操作，注意无菌操作，防感染；防感染；须防产后出血。须防产后出血。（2 2）选择性普宫产指征：）选择性普宫产指征：糖尿病史糖尿病史1010年以上，伴年以上，伴血管病变；血管病变；并发并发IUGRIUGR或妊高征等，病情较为严重或妊高征等，病情较为严重者；者；巨大儿；巨大儿；胎为不正；胎为不正；过去有泡宫产史，过去有泡宫产史，死胎、死产史；死胎、死产史；胎儿胎盘功能减退、羊水过少、胎儿胎盘功能减退、羊水过少、胎儿窘迫胎儿窘迫 ；引产失败。引产失败。3、分娩前后
25、胰岛素的应用临产或手术时改胰岛素静脉滴注，停用皮下注射。血临产或手术时改胰岛素静脉滴注，停用皮下注射。血糖糖3.856.05 3.856.05 mmolmmol/L(70110mg/dl)/L(70110mg/dl)者用者用RI RI 8u+5%8u+5%葡萄糖液葡萄糖液10001000mlml静滴持续静滴持续8 8h h。血糖血糖6.056.058.25 8.25 mmolmmol/L(110150mg/dl)/L(110150mg/dl)者用者用RI 12u+5%RI 12u+5%葡葡萄糖液萄糖液10001000mlml。血糖血糖8.25 8.25 mmolmmol/L(/L(150mg/
26、dl)150mg/dl)者用者用RI 16u+5%RI 16u+5%葡萄糖液葡萄糖液10001000mlml。滴注期间测定滴注期间测定血糖值，使其维持在血糖值，使其维持在4.486.72 4.486.72 mmolmmol/L(80/L(80120mg/dl)120mg/dl)之间。每次尿液作尿糖及尿酮测定，以之间。每次尿液作尿糖及尿酮测定，以调节调节RIRI用量。分娩后胰岛素用量改为孕晚期量的用量。分娩后胰岛素用量改为孕晚期量的1/41/4皮下注射。产后皮下注射。产后1 1周左右，胰岛素用量恢复到孕前，周左右，胰岛素用量恢复到孕前，孕前不需用胰岛素者，产褥期也不用。孕前不需用胰岛素者，产褥期也不用。（四）新生儿 不论体重多少都应按早产儿处理，为防止早产儿低血糖，可在出生后1h喂25%葡萄糖液1030ml，以后每4h一次，连续24h，必要时给10%葡萄糖液按每日60ml/kg静滴，24h开始哺乳。 谢 谢！
