《内科学课件：糖尿病大课_第八版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学课件：糖尿病大课_第八版（88页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病糖尿病(Diabetes Mellitus)定义n是一组以慢性血葡萄糖（血糖）升高慢性血葡萄糖（血糖）升高为特征的代谢性代谢性疾病，是由于胰岛素分泌胰岛素分泌和（或）作用缺陷和（或）作用缺陷所引起n胰岛素缺乏， 胰岛素抵抗n持续高血糖是基本特征n多病因 遗传和环境复合因素流行病学特征n常见病、多发病 成人9.7% DM前期15.5%n低龄化糖尿病的病因学分型（1999WHO）1. 1型糖尿病型糖尿病 (T1DM) ( 细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏) 自身免疫介导（自身免疫介导（1A）; 特发性（特发性（1B）2. 2型糖尿病型糖尿病 (T2DM) (主
2、要由于胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足，或胰主要由于胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗) 3. 其它特殊类型其它特殊类型4. 妊娠糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病n胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 胰腺炎，胰腺切除胰腺炎，胰腺切除n内分泌疾病内分泌疾病 肢端肥大症，库欣综合征，甲亢等肢端肥大症，库欣综合征，甲亢等n药物和化学制剂药物和化学制剂 Vacor、外源皮质激素、噻嗪利尿药、外源皮质激素、噻嗪利尿药、B激动剂、苯妥英钠、激动剂、苯妥英钠、 二氮嗪、烟酸、二氮嗪、烟酸、INFa等等nbeta细胞功能的基因缺陷：细胞功能的基因缺陷： MODY、线粒体基因
3、突变等、线粒体基因突变等n胰岛素作用的基因缺陷：受体功能障碍胰岛素作用的基因缺陷：受体功能障碍 脂肪萎缩性糖尿病、妖精貌综合症等脂肪萎缩性糖尿病、妖精貌综合症等n多种遗传综合症多种遗传综合症n感染感染 先天性风疹、巨细胞病毒感染等先天性风疹、巨细胞病毒感染等n不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病 僵人综合征等僵人综合征等n其他其他 血卟啉病、血卟啉病、Down综合征、综合征、Turner综合征等综合征等1型糖尿病的病因和发病机理多基因遗传易感性多基因遗传易感性启动自身免疫反应：启动自身免疫反应： 环境因素：病毒感染、化学物质摄入（牛奶等）环境因素：病毒感染、化学物质摄入（牛奶等）免疫学
4、异常免疫学异常进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能丧失细胞功能丧失临床糖尿病临床糖尿病胰岛胰岛B细胞完全破坏细胞完全破坏1型糖尿病的病因和发病机理n免疫介导：免疫介导： ICAs、IAA、GAD65、IA-2 伴随其他自身免疫病（伴随其他自身免疫病（Graves等）等） 与与HLA关联关联 LADA（成人隐匿性自身免疫糖尿病）（成人隐匿性自身免疫糖尿病）n特发性特发性 没有自身免疫证据没有自身免疫证据谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）、酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体（IA-2，IA- 2）、胰岛细胞自身抗体（ICAS）和胰岛素自身抗体（IAA） 2型糖尿病的病因和发病机理n多基因遗传易感性，环境因素多基因遗
5、传易感性，环境因素n老龄化、肥胖（腹型肥胖）、体力活动少、紧张、老龄化、肥胖（腹型肥胖）、体力活动少、紧张、营养因素、子宫内环境营养因素、子宫内环境n胰岛素抵抗胰岛素抵抗与与细胞功能胞功能缺陷缺陷n胰岛素抵抗：胰岛素作用靶器官对胰岛素作用的敏胰岛素抵抗：胰岛素作用靶器官对胰岛素作用的敏感性降低。感性降低。n细胞功能胞功能缺陷：分泌量、模式、质的异常缺陷：分泌量、模式、质的异常n细胞功能异常和细胞功能异常和GLP-1分泌缺陷分泌缺陷n糖毒性和脂毒性糖毒性和脂毒性2 型糖尿病的自然病程 20 100102030Adapted from International Diabetes Center (
6、IDC). Minneapolis, Minnesota.糖尿病病程相对 细胞功能血浆葡萄糖胰岛素抵抗胰岛素分泌126 mg/dL空腹餐后临床表现n三多一少三多一少(多尿，多饮，多食，消瘦多尿，多饮，多食，消瘦)n非特异性表现：皮肤搔痒，视力模糊等非特异性表现：皮肤搔痒，视力模糊等n无任何症状无任何症状n反应性低血糖反应性低血糖n慢性并发症的表现慢性并发症的表现n急性并发症的表现急性并发症的表现 1 1 型型 2 2 型型 ( ( 占占90%90%以上以上) ) 起病起病 急，症状明显急，症状明显 慢，症状隐匿，慢，症状隐匿， 起病年龄起病年龄 小儿及青少年小儿及青少年 多少多少4040岁岁
7、起病时体重起病时体重 消瘦消瘦 超重或肥胖超重或肥胖 血血InsIns水平水平 低低 相对降低相对降低 胰岛功能胰岛功能 服葡萄糖后仍呈低平曲线服葡萄糖后仍呈低平曲线 延迟释放延迟释放 外源外源InsIns 依赖依赖 不依赖不依赖 DKDK倾向倾向 一旦聚停即发生一旦聚停即发生KAKA InsIns抵抗抵抗 自身抗体自身抗体 + + - - 发病机理发病机理 遗传基础，自身免疫遗传基础，自身免疫 遗传基础，肥胖遗传基础，肥胖 1型糖尿病与型糖尿病与2型糖尿病型糖尿病LADA （latent autoimmune diabetes in adult,成人隐匿自身免疫糖尿病）n开始有残存的开始有残
8、存的细胞功能细胞功能n在病程中胰岛功能较快减退，而需应用在病程中胰岛功能较快减退，而需应用胰岛素治疗胰岛素治疗n自身抗体阳性自身抗体阳性MODYMODY（maturity onset diabetes mellitus in young,青年人中的成年发病型糖尿病）n单基因遗传病，n主要临床特征有：有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；发病年龄小于25岁；无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗。线粒体基因突变糖尿病n线粒体基因影响胰岛细胞氧化磷酸化障碍，抑制胰岛素分泌。n临床特点：母系遗传，即家族内女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得病；发病早，细胞功能逐渐减退，自身
9、抗体阴性；多消瘦体型，常伴神经性耳聋，或伴其他神经肌肉表现 糖尿病相关的并发症急性并发症急性并发症n糖尿病酮症酸中毒n糖尿病高血糖高渗状态n乳酸性酸中毒n糖尿病低血糖症感染感染（皮肤、肺、泌尿道等）慢性并发症糖尿病慢性并发症：主要杀手糖尿病慢性并发症：主要杀手n威胁糖尿病人生命最严重的病理为心血管病变心血管病变，n约70%以上病人死于心血管病变的各种并发症;n约30%的1型糖尿病患者因肾功能衰竭夺去其生命。n新诊断的糖尿病患者有相当一部分已经有慢性并发症n随病程的延长，慢性并发症发生率增多。n几乎50%的1型糖尿病患者合并糖尿病肾病，尤其在其病程10-20年时;n起病20年以后，2型糖尿病并肾
10、病的累计发生率在25-50%。糖尿病性心脏病n冠状动脉粥样硬化n心肌病n植物神经病变等 脑血管病变微血管病变-视网膜病变型型 期期眼底改变眼底改变（检眼镜）（检眼镜）单单 1 1微动脉瘤或并有小出血点微动脉瘤或并有小出血点 (+) (+) 极少量，易数极少量，易数 (+) (+) 较多，不易数较多，不易数纯纯 2 2黄白硬性渗出或并有出血斑黄白硬性渗出或并有出血斑 (+) (+) 极少量，易数极少量，易数 (+) (+) 较多，不易数较多，不易数型型 3 3白色软性渗出或并有出血斑白色软性渗出或并有出血斑 (+) (+) 极少量，易数极少量，易数 (+) (+) 较多，不易数较多，不易数增增
11、4 4新生血管和新生血管和/ /或玻璃体出血或玻璃体出血殖殖 5 5新生血管和纤维增殖新生血管和纤维增殖型型 6 6新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离微血管病变-糖尿病肾病期期 特点特点1 肾增大肾增大 肾小球滤过率增加肾小球滤过率增加30-40%2 毛细血管基底膜增厚毛细血管基底膜增厚 间歇性微量白蛋白尿间歇性微量白蛋白尿3 微白蛋白尿，微白蛋白尿， AER 15-200ug/min4 尿蛋白尿蛋白 AER200ug/min 尿蛋白尿蛋白0.5g/24h5 肾功能衰竭肾功能衰竭糖尿病肾病病理改变n结节性肾小球硬化型：高度特异性n弥漫性肾小球硬化型：最常见，n渗出
12、性病变：特异性较低糖尿病神经病变糖尿病神经病变中枢神经系统：急性并发症，脑血管意外，脑老化加速及老年性痴呆等自主神经病变周围神经病变 是糖尿病常见的慢性并发症之一。几乎全部病史两年以上的病人，都可以发现神经功能的异常 糖尿病周围神经病变（DPN）n远端对称性多发性神经病变：最常见n对称、下肢重、夜间重n局灶性单神经病变n任何神经，多见动眼、正中及腘神经n非对称性的多发局灶性神经病变n多发神经根病变（糖尿病肌萎缩）糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变n消化系统：胃排空延迟（胃轻瘫）、腹泻、便秘n循环系统：体位性低血压、心动过速，寂静型心肌缺血，心源性猝死；n泌尿系统：排尿障碍、残尿量增加，尿潴留
13、，尿失禁等n其他：阳痿、排汗异常，瞳孔改变等。糖尿病足糖尿病足下肢远端神经异常下肢远端神经异常周围血管病变周围血管病变皮肤病变皮肤病变实验室检查n尿糖定性和肾糖阈，尿常规（尿糖定性和肾糖阈，尿常规（WBC/Ket)n血糖：全血血糖和血浆血糖（瞬间血糖变化）血糖：全血血糖和血浆血糖（瞬间血糖变化）n糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（3月来平均血糖水平）月来平均血糖水平）n糖化血浆白蛋白（糖化血浆白蛋白（23周平均血糖水平）周平均血糖水平）n血胰岛素和血胰岛素和C肽肽nOGTTnIVGTTn血脂、肝肾功能、眼科、神经系统等并发症血脂、肝肾功能、眼科、神经系统等并发症n相关抗体检查，基因分析等相关抗体检查
14、，基因分析等糖尿病的诊断线索n三多一少症状n急慢性并发症或伴发症n高危人群n有IGR史；=45岁；超重或肥胖；T2DM的一级亲属；巨大儿或GDM史；多囊卵巢综合征，抗抑郁药物治疗糖尿病诊断标准（WHO1999） 血糖浓度血糖浓度mmol/L 全血全血 静脉静脉 毛细血管毛细血管 血浆血浆(静脉静脉) 糖尿病糖尿病 空腹或空腹或 6.1 6.1 7.0 服糖后服糖后2 2小时小时 10.0 11.1 11.1 IGT 空腹或空腹或 6.1 6.1 7.0 服糖后服糖后2 2小时小时 6.79.9 7.811.0 7.811.0 IFG(空腹血糖调节受损）空腹血糖调节受损） 空腹或空腹或 5.66
15、.0 5.66.0 6.16.9* 服糖后服糖后2 2小时小时 6.7 7.8 4040岁岁 起病时体重起病时体重 消瘦消瘦 超重或肥胖超重或肥胖 血血InsIns水平水平 低低 相对降低相对降低 胰岛功能胰岛功能 服葡萄糖后仍呈低平曲线服葡萄糖后仍呈低平曲线 延迟释放延迟释放 外源外源InsIns 依赖依赖 不依赖不依赖 DKDK倾向倾向 一旦聚停即发生一旦聚停即发生KAKA InsIns抵抗抵抗 自身抗体自身抗体 + + - - 发病机理发病机理 遗传基础，自身免疫遗传基础，自身免疫 遗传基础，肥胖遗传基础，肥胖 1型糖尿病与型糖尿病与2型糖尿病型糖尿病 鉴别诊断鉴别诊断糖尿病治疗糖尿病治
16、疗早期、长期、个体化；五驾马车饮食饮食运动运动药物药物监测监测教育教育糖尿病控制目标 良好 一般 不良血浆葡萄糖mmol/L 空腹： 4.4 - 6.1 7.0 7.0 非空腹： 4.4 - 8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白 7.5 血压 mmHg 130/80- 160/95 160/95体重指数Kg/m2 M25 M27 M27 F24 F26 F26 总胆固醇mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9 甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2 LDL-c 计算 4.0 病情监测血糖的自我监测 测定：每餐前、后，睡前测定：每餐前、后，睡前 控制好者：每周测控制好者：每周测1或或
17、2天，或更少天，或更少 控制差：每天监测直至理想水平控制差：每天监测直至理想水平 特殊情况：随时测特殊情况：随时测饮食-医学营养治疗（MNT）总热量总热量(标准体重标准体重2540Kcal/Kg)分配：碳水化合物分配：碳水化合物50-60%，蛋白质，蛋白质15%，脂肪，脂肪30%食物选择食物选择限制饮酒限制饮酒食盐食盐 格列吡嗪格列吡嗪 格列齐特格列齐特 格列本脲格列本脲n使HbA1c降低1%-2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药磺脲类药物种类磺脲类药物种类q第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲 ( D860) ( D860)氯磺丙脲氯磺丙脲q第二代
18、第二代格列本脲格列本脲 ( (优降糖优降糖 ) )格列齐特格列齐特 ( (达美康达美康 ) )格列吡嗪格列吡嗪 ( (美吡达美吡达 ) )格列喹酮格列喹酮 ( (糖适平糖适平 ) )q第三代第三代格列美脲格列美脲 ( (亚莫利亚莫利, ,万苏平万苏平) )磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学格列本脲格列本脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮格列喹酮格列美脲格列美脲( 优降糖）优降糖）(达美康达美康) (美吡达美吡达) (糖适平糖适平) (亚莫利亚莫利,万苏平万苏平)达峰时间达峰时间34 h 34h 12h 23h 23h半衰期半衰期612 h 612h 24h 1.53h 9h药效时
19、间药效时间1624 h 1020h 812h 812h24h清除途径清除途径50%尿尿6070%尿尿90%尿尿5%尿尿60%尿尿50%粪便粪便2030%粪便粪便10%粪便粪便95%粪便粪便40%粪便粪便代谢物代谢物有降糖作用有降糖作用抑制血小板抑制血小板抑制血小板抑制血小板聚集降血糖聚集降血糖聚集降血糖脂聚集降血糖脂降糖效果降糖效果+ + + + + + + + + + + + + + +格列本脲格列本脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮格列喹酮格列美脲格列美脲( 优降糖）优降糖）(达美康达美康) (美吡达美吡达) (糖适平糖适平) (亚莫利亚莫利,万苏平万苏平)达峰时间达峰时间34 h
20、 34h 12h 23h 23h半衰期半衰期612 h 612h 24h 1.53h 9h药效时间药效时间1624 h 1020h 812h 812h24h清除途径清除途径50%尿尿6070%尿尿90%尿尿5%尿尿60%尿尿50%粪便粪便2030%粪便粪便10%粪便粪便95%粪便粪便40%粪便粪便代谢物代谢物有降糖作用有降糖作用抑制血小板抑制血小板抑制血小板抑制血小板聚集降血糖聚集降血糖聚集降血糖脂聚集降血糖脂降糖效果降糖效果+ + + + + + + + + + + + + + +磺脲类药物主要的不良反应磺脲类药物主要的不良反应n低血糖低血糖：不易早期察觉（和胰岛素相比）且持续时间长：不易早
21、期察觉（和胰岛素相比）且持续时间长导致永久性神经损害，老年人使用应从小剂量开始。导致永久性神经损害，老年人使用应从小剂量开始。格列苯脲格列苯脲 格列齐特格列齐特 格列吡嗪格列吡嗪 格列喹酮格列喹酮 格列美脲格列美脲低血糖低血糖 + + + + + + + +各种药物低血糖危险：各种药物低血糖危险：磺脲类药物主要的不良反应磺脲类药物主要的不良反应n过敏反应过敏反应药疹（不常见，较轻）药疹（不常见，较轻）n血液学异常：溶血性贫血，血小板减少，血液学异常：溶血性贫血，血小板减少，粒细胞缺乏粒细胞缺乏n消化系统：腹胀，肝功能异常（偶见）消化系统：腹胀，肝功能异常（偶见）n体重增加体重增加n心血管系统心
22、血管系统 格列奈类非磺脲类促泌剂：格列奈类非磺脲类促泌剂：n作用快，持续时间短，改善胰岛素早相分泌作用快，持续时间短，改善胰岛素早相分泌n低血糖发生少，低血糖发生少，控制控制餐后血糖餐后血糖的效果更好的效果更好n适用于老年人适用于老年人n瑞格列奈，那格列奈瑞格列奈，那格列奈双胍类双胍类n苯乙双胍（降糖灵）：苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，目前已较少应用，应用不慎可引起应用不慎可引起乳酸酸中毒乳酸酸中毒 n 二甲双胍二甲双胍：目前国际、国内主要应用：目前国际、国内主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕但仍应警惕 二甲双胍（二甲双胍（MTFM
23、TF）n双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周组织对胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖n二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%nUKPDS亚组试验显示可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率n双胍类药物还可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展二甲双胍二甲双胍n禁忌症：n肝、肾、心、肺功能不全及高热者 n慢性胃肠病、营养不良、消瘦者n严重代谢紊乱、感染、外伤、大手术等n严重缺氧n孕妇和哺乳期妇女，酗酒者n药物过敏或严重不良反应者n用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍二甲双胍二甲双胍n不良反应：n消化道反应n皮肤过敏反应n乳酸酸中毒噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类
24、（TZDTZD）-胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 nTZDTZD作用于肌肉、脂肪组织的核受体作用于肌肉、脂肪组织的核受体- -过氧化物酶增殖体激过氧化物酶增殖体激活受体活受体（PPARPPAR），），TZDTZD与受体结合后形成活化复合物，与受体结合后形成活化复合物，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用最终增加胰岛素的作用n促进外周组织胰岛素引起促进外周组织胰岛素引起GLUT1 GLUT1 和和GLUT4 GLUT4 介导的葡萄糖摄介导的葡萄糖摄取取n减少肝中糖异生作用减少肝中糖异生作用作用机制作用机制作用机制作用机
25、制临床应用临床应用n胰岛素抵抗为突出表现的，肥胖胰岛素抵抗为突出表现的，肥胖/ /超重的超重的T2DT2D患者。患者。 n单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。n与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的血糖。n与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。n与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。副作用副作用n水肿、水潴留和体重增加：n故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂
26、量时。合用或使用大剂量时。n肝脏毒性：n虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但性，但TZDTZD的早期产品的早期产品曲格列酮曲格列酮曾引起致死性的肝曾引起致死性的肝损害；在损害；在TZDTZD使用前后应定期检查肝功能。使用前后应定期检查肝功能。 lAGI口服绝大部分不吸收，可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶（麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）,延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。 与双胍类药物不同的是: 延缓而不是抑制小肠内糖的吸收 与磺脲类药物不同的是: 不刺激胰岛
27、素分泌,尚可降低血胰岛素水平糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂（AGIAGI）降糖机制降糖机制适应症适应症n餐后血糖升高为主的餐后血糖升高为主的T2DMT2DM患者患者，是单独使用，是单独使用AGIAGI的的最佳适应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者，最佳适应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用。可与其它口服降糖药或胰岛素合用。nT1DMT1DM患者患者, ,与胰岛素合用与胰岛素合用, ,助于使血糖保持平稳。助于使血糖保持平稳。n治疗治疗IGTIGT患者，可延缓或减少患者，可延缓或减少T2DMT2DM发生。发生。AGIAGI禁忌症或不适应症禁忌症或不适应症n不能单独应用治
28、疗不能单独应用治疗T1DMT1DM和重型和重型T2DM;T2DM;n 严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者炎者; ;n 低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝肝 肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药; ; n由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。等。n 妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女; ;n 18 18岁以下儿童岁以下儿童。副作用副作用n n胃肠道副反应胃肠道副反应胃肠道副
29、反应胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始,逐渐增量,23周后小肠下段AGI逐渐被诱导升高，腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药; n n联合用药时注意低血糖反应联合用药时注意低血糖反应联合用药时注意低血糖反应联合用药时注意低血糖反应：单独使用AGI不会引起低血糖。当与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。n nAGIAGIAGIAGI的最佳服药时间：的最佳服药时间：的最佳服药时间：的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为它们可能
30、会降低阿卡波糖的作用。GLP-1类似物和DPP-IV抑制剂n葡萄糖依赖的促胰岛素分泌作用n抑制胰升糖素分泌，减少肝糖输出n延缓胃内容物排空n改善外周组织胰岛素敏感性n抑制食欲及摄食n利拉鲁肽，百泌达；西格列汀等理想的口服抗糖尿病药应具备理想的口服抗糖尿病药应具备：n良好的安全性和满意的降糖效果良好的安全性和满意的降糖效果n方便的服药方法，具有很好的口服药依从方便的服药方法，具有很好的口服药依从 性，便于长期遵医嘱治疗性，便于长期遵医嘱治疗n降糖以外的有益作用降糖以外的有益作用n改善血糖的同时，不加重其他改善血糖的同时，不加重其他代谢障碍代谢障碍n提高病人的生活质量提高病人的生活质量胰 岛 素胰
31、岛素分类胰岛素分类胰岛素根据其来源和化学结构可分为胰岛素根据其来源和化学结构可分为n动物胰岛素n人胰岛素n胰岛素类似物根据其作用特点可分为根据其作用特点可分为n超短效(速效)胰岛素类似物n常规（短效）胰岛素n中效胰岛素n长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）n预混胰岛素 常用胰岛素及其特点常用胰岛素及其特点 正常生理状态的胰岛素调控正常生理状态的胰岛素调控n基础胰岛素分泌基础胰岛素分泌n小剂量小剂量1U/h1U/h，持续稳定，脉冲式释放，持续稳定，脉冲式释放n维持基础非进食状态血糖正常维持基础非进食状态血糖正常n餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌n维持餐后血糖正常维持餐后血糖正常n高血糖刺激：可达高血糖
32、刺激：可达5U/h5U/hn低血糖状态低血糖状态（ 1.67mmol/L 1.67mmol/L）：分泌基本停止：分泌基本停止理想的胰岛素治疗模式理想的胰岛素治疗模式n理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括两理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括两部分的补充部分的补充n基础胰岛素：基础胰岛素：作用应该能覆盖全天24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖n餐时胰岛素餐时胰岛素n注射后能在进餐后注射后能在进餐后3030分钟左右达到峰值分钟左右达到峰值，从而通过抑制肝糖输出和促，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖n餐时胰岛素
33、还餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平，能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平，避免避免下餐前出现低血糖下餐前出现低血糖胰岛素的起始治疗（适应症）胰岛素的起始治疗（适应症）n1 1型糖尿病型糖尿病n发病时发病时就需要胰岛素治疗，而且需就需要胰岛素治疗，而且需终生终生胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗nDKA, HHS, DKA, HHS, 乳酸酸中毒，严重的急慢性并发症乳酸酸中毒，严重的急慢性并发症n手术、妊娠和分娩手术、妊娠和分娩n2 2型糖尿病型糖尿病n在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目
34、标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。n一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1cHbA1c）仍大）仍大于于7.0%7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。时，就应该启动胰岛素治疗。n诊断时血糖较高，体重明显减轻的患者诊断时血糖较高，体重明显减轻的患者n对新诊断的并与对新诊断的并与1 1型糖尿病型糖尿病鉴别困难的消瘦患者，鉴别困难的消瘦患者，应该把胰应该把胰岛素作为一线治疗药物岛素作为一线治疗药物初诊糖尿病患者的高血糖问题初诊糖尿病患者的高血糖问题n对于血糖较高的初发对于血糖较高的初发2
35、2型糖尿病患者，由于口型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转转细胞功能，细胞功能，故新诊断的故新诊断的2 2型糖尿病伴有明型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗n方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。次皮下注射、胰岛素泵注射等。n应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同
36、时尽量减使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生少低血糖的发生持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSIICSII）n胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理胰岛素分泌模式，控制血糖优于皮下注射n采用胰岛素泵n适用于n1型糖尿病n计划或已经受孕n需胰岛素强化治疗胰岛素治疗的正确认识胰岛素治疗的正确认识n开始胰岛素治疗后开始胰岛素治疗后n继续坚持生活方式干预n加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生n患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育空腹血糖高的原因nSomogyi现象n黎明现象n夜间胰岛素不足胰岛素治疗副作用胰岛素治
37、疗副作用n n低血糖反应低血糖反应低血糖反应低血糖反应n水钠潴留，水肿水钠潴留，水肿n视物模糊视物模糊n n过敏反应：过敏反应：过敏反应：过敏反应： 皮疹，脂肪营养不良皮疹，脂肪营养不良糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展n短效或超短效胰岛素或长效胰岛素的应用短效或超短效胰岛素或长效胰岛素的应用n胰岛素泵功能的进步胰岛素泵功能的进步n人工胰腺人工胰腺：一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器：一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素n胰岛细胞移植胰岛细胞移植n基因
38、治疗：胰岛素基因在人体细胞表达等基因治疗：胰岛素基因在人体细胞表达等糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷 糖尿病高糖高渗状态糖尿病高糖高渗状态 乳酸性酸中毒昏迷乳酸性酸中毒昏迷 低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒(DKA) 由于糖尿病极度控制不良所产生的一由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平平( (- - 羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮) ) 超超过过5mmol/L5mmol/L，需要对患者采取积极的胰，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗岛素及静脉补液治疗 糖尿病酮症酸中毒病理生理胰岛
39、素分泌量升糖激素分泌脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸+T1DM-自发DKA倾向T2DM-感染 应激 胰岛素中断和不适当减量 饮食不当DKA诱因诱因DKA病理生理n酸中毒n严重失水n电解质平衡紊乱n携氧系统失常n周围循环衰竭和肾功能障碍n中枢神经障碍q多尿、夜尿增多、烦渴体重下降疲乏无力视力模糊腹痛、恶心呕吐呼吸酮味（烂苹果)酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)腿痉挛精神混乱以及嗜睡昏迷(发生率为10%) DKA临床表现n血糖，电解质n血PH，阴离子间隙n尿糖n尿酮体n血酮体DKA实验室检查实验室检查:DKA的处理n胰岛素 小剂量（速效）
40、胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/小时开始，约46u/小时，血糖下降速度70110mg（3.9-6.1mmol/L)/小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射n补液n是抢救DKA的重要措施。DKA者输液量可按原体重的10%估计，12 L/前2小时内；46 L/24小时内n血糖13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠n血糖33.3mmol/L(600mg/dl)n高血浆渗透压, 320 mmOsm/Ln严重脱水: 血清钠150 mmol/Ln无明显酮症n伴有进行性意识障碍 血浆渗透压的计算法血浆渗透压血浆渗透压
41、(mosmol/L)(mosmol/L) = = 2x(2x(血血钠钠mmol/L+mmol/L+血血钾钾mmol/L)+mmol/L)+血血葡葡萄萄糖糖水平水平mmol/L +mmol/L +血浆尿素氮水平血浆尿素氮水平mmol/Lmmol/L HSSHSS治疗治疗n 一般较DKA脱水更严重n 补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗重点要求糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病的症状糖尿病的症状1型和型和2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别糖尿病由哪些慢性并发症和急性并发症糖尿病由哪些慢性并发症和急性并发症糖尿病治疗的代谢控制目标糖尿病治疗的代谢控制目标降糖药物的种类和主要机制及主要副作用降糖药物的种类和主要机制及主要副作用胰岛素应用的适应症胰岛素应用的适应症低血糖的表现、诊断、处理原则低血糖的表现、诊断、处理原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则，小剂量胰岛素的应用，及糖尿病酮症酸中毒的治疗原则，小剂量胰岛素的应用，及注意事项注意事项
