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1、熟悉外科解剖 规范手术操作远端胃癌D2根治术1前言 胃胃癌癌严严重重危危害害着着我我国国国国民民的的健健康康，高高居居消消化化道道肿肿瘤发病率之首。瘤发病率之首。 经经过过医医学学界界几几代代人人数数十十年年的的不不懈懈努努力力，胃胃癌癌的的疗疗效已获得了明显的进步；效已获得了明显的进步； 但总体治愈率仍难以令人满意，死亡率居高不下。但总体治愈率仍难以令人满意，死亡率居高不下。 一一方方面面是是与与我我国国国国民民经经济济水水平平不不高高、大大众众保保健健意意识薄弱等原因导致的早期胃癌检出率低有关；识薄弱等原因导致的早期胃癌检出率低有关； 另另一一方方面面也也表表明明现现有有的的进进展展期期胃
2、胃癌癌的的治治疗疗方方式式需需要进一步改进和提高。要进一步改进和提高。2胃癌外科手术治疗规范进展期胃癌的治疗标准D2清扫扩大根治手术扩大淋巴结清扫：D3，D3+ (肝十二指肠韧带，腹主动脉旁淋巴结的清扫）联合脾脏，胰尾切除联合胰头，十二指肠切除新辅助化疗/术中腹腔内温热化疗 3进展期胃癌的治疗扩大淋巴结清扫是否能提高生存率？还是仅仅提高分期特异性生存率，分期移动现象？国内有部分研究中心支持D3/D3+，广州为代表日本大部分学者支持D3/D3+，尽管随机对照试验结果阴性欧洲仅意大利部分中心支持，美国仅D0/D1胃癌外科手术治疗规范4D2标准根治术的必要性 RCT of D2 vs D2+PAND
3、RCT of D2 vs D2+PAND JCOG 9501 (07/1995 - 04/2001)JCOG 9501 (07/1995 - 04/2001)Eligibility criteria included: histologically proven adenocarcinoma, cT2b-T4, cM0, no macroscopic metastasis to the PAN, negative lavage cytology, adequate organ function, and age 76. Linitis plastica was excluded.All pat
4、ients were followed without adjuvant therapy until recurrence.Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial of standard D2 versus D2+ para-aortic lymph node (PAN) dissection (D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24
5、, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: LBA4015.5D2标准根治术的必要性Conclusions (JCOG 9501) D2 or D2+PAND could be carried out D2 or D2+PAND could be carried out safely and showed excellent survival for safely and showed excellent survival for advanced gastric cancer treated with advanced gastric cancer treat
6、ed with curative intent.curative intent. PAND could not improve the survival PAND could not improve the survival achieved by D2.achieved by D2. General use of PAND should be avoided.General use of PAND should be avoided.Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial of standard D2 v
7、ersus D2+ para-aortic lymph node (PAN) dissection (D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: LBA4015.6D2标准根治术的必要性D2 vs D2+PAND in our GI-Surg Group 2 2/ /2 20 00 01 1 1 12 2/ /2 20 00 03 3 T To o b
8、 be e p pu ub bl li is sh he ed d d da at ta a o of f a a C CC CT T i in n S Su ur rg g T To od da ay y 2 20 00 08 8ConclusionConclusionEven though the D2 plus PAND can be performed safely with an acceptable rate of complication by well-training gastrointestinal surgeons, routine performance of D2 p
9、lus PAND should not be recommended.7胃的分区胃的分区根据日本胃癌协会的标准将胃分为三部分：上部（U），中部（M）和下部（L）胃肿瘤根据累及不同解剖部位的程度进行描述（例如LM或UML）对于累及食管或十二指肠者则分别记录为E或UE：esophagusU:upperM:middleL：lowerD:duodenum8淋巴结分站淋巴结分站 9D2淋巴结清扫范围L/LD10D2淋巴结清扫范围LM/ M/ ML11远端胃癌远端胃癌 D2 D2 手术适应症手术适应症主要指应用于进展期胃下部癌（LD,L）胃下部癌侵及中部者（LM）小的胃中部癌临近侵及下部者（M,ML） 的
10、标准手术是临床上最为常用的定型术式 * *相应的早期胃癌和转移性胃癌另有其处理原则相应的早期胃癌和转移性胃癌另有其处理原则12D15364sd4sd4sd胃切除及淋巴结清除范围胃切除及淋巴结清除范围D2719998a12a11p* 对于 LD,L 部肿瘤，不必清除No.4sb，No.1属于第二站；对于 LM,M,ML 部肿瘤，不必清除No.14v 13切口选择切口选择上腹正中切口悬吊拉钩图示14切除前探查及准备15无瘤原则无瘤原则- -贯彻始终贯彻始终保护切口保护切口简化探查简化探查避免触摸挤压避免触摸挤压肿瘤肿瘤封闭肿瘤浸润封闭肿瘤浸润的浆膜面的浆膜面及时调换手套及时调换手套手术器械手术器械
11、1617手术步骤手术步骤 （1 1）18DUOLIVCOL手术步骤手术步骤 （1 1）肝十二指肠韧带沿十二指肠第二段右侧作Kocher切口由十二指肠第二、三段及结肠肝曲处开始自右向左分离大网膜Kocher切口十二指肠第二段19手术步骤手术步骤 （1 1）沿横结肠前叶边缘分离至胰腺下缘间隙胰腺下缘间隙胰周间隙中:胰前间隙是系膜剥离的外科平面;位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面20手术步骤手术步骤 （1 1）沿结肠缘大网膜附着处相对无血管区分离出横结肠系膜前叶结肠缘大网膜附着处相对无血管区助手须持续拉紧横结肠使系膜前、后叶分开21手术步骤手术步骤 （1 1）显露、离断大网膜左侧起始部，即
12、脾结肠韧带脾结肠韧带（大网膜左侧界）注意操作轻柔以免损伤脾下极被膜脾脏下极结肠脾曲22手术步骤手术步骤 （1 1）胰前间隙胰腺这样就将大网膜，横结肠系膜前叶及胰腺被膜一并游离起来。对于熟练术者可根据习惯选择操作路线，只要进入正确间隙即可。胰周间隙中:胰前间隙是系膜剥离的外科平面;位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面胰后间隙23手术步骤手术步骤 （1 1）No.4组胃大弯淋巴结是沿胃网膜左、右动脉走行的大弯淋巴结分亚组为：沿胃右网膜动脉走行者是右组（4d）沿胃短动脉和胃网膜左动脉的淋巴结是左组（4s）No.14组肠系膜上静脉淋巴结是沿肠系膜上静脉走行的淋巴结No.6组幽门下淋巴结幽门下区
13、域内的淋巴结，通常在幽门下大网膜内24手术步骤手术步骤 （1 1）胃网膜左动脉的胃大弯第一支 104sb 64sd胃网膜右动脉的胃大弯第一支胃网膜右动脉25手术步骤手术步骤 （1 1）No.14v组淋巴结上边界：胰腺下缘No.14v组淋巴结左边界：中结肠静脉根部No.14v组淋巴结右边界：Henle;s胃结肠静脉干根部胰颈下缘和中结肠静脉可作为定位肠系膜上静脉的解剖标志胃结肠干胃网膜右静脉右结肠静脉26手术步骤手术步骤 （1 1）胃十二指肠动脉分叉胰头十二指肠球部与降部夹角肝总动脉胃网膜右静脉胰十二指肠上前静脉肠系膜上静脉在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时,必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静
14、脉,以免引起不必要的出血循胰头右上缘与胃窦之间的间隙切开胃胰韧带,可见行于其内部的胃十二指肠血管,是胃十二指肠动脉的解剖标志。2728手术步骤手术步骤 （2 2）29手术步骤手术步骤 （2 2）解剖肝十二指肠韧带前叶及肝胃韧带沿肝下小网膜根部切开小网膜小网膜肝胃韧带及肝十二指肠韧带副肝左动脉30手术步骤手术步骤 （2 2）胃右动脉肝固有动脉门静脉肝总动脉胆总管胃十二指肠动脉胰腺胃右动脉通常起自肝总动脉常见变异起源有1.胃十二指肠动脉;2.肝左动脉，3.肝固有动脉等起自肝固有动脉者并不少见，手术中应予注意31手术步骤手术步骤 （2 2）肝固有动脉通常起自肝总动脉变异包括：1.起自肠系膜上动脉；2
15、.起自胃左动脉等动脉起源不明确时：可沿位于胰腺上缘后方的胰后间隙内解剖肝总动脉至分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉处以辨明动脉起源这样的顺行解剖也利于保证自肝固有动脉和胃右动脉根部清除淋巴结3233手术步骤手术步骤 （3 3）枣庄市立医院普外科3435手术步骤手术步骤 （4 4）36手术步骤手术步骤 （4 4）向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞沿胰腺上缘后方的胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面，清除肝总动脉前面的淋巴结（No.8a组淋巴结）注意：1.此区域细小血管分支较多应予仔细止血2.胃左静脉大部分行经肝总动脉汇入脾静脉，少数行于肝胃韧带内汇入门静脉，解剖胃胰韧带时会显露之，应予根部切
16、断以避免出血影响彻底清除间隙内淋巴结胃左动脉脾动脉肝总动脉脾静脉腹腔干胃左静脉胰腺肝固有动脉门静脉37右膈脚No.9组LN清扫边界腹腔动脉根部胃左动脉残端肝总动脉根部手术步骤手术步骤 （4 4）将肝尾叶向上拉起，继小网膜切开处向头侧解剖至膈右脚，显露出食管腹段；沿此切开线向腹腔动脉根部解剖清除No.9组右侧的脂肪淋巴组织直至肝总动脉根部。No.9组LN清扫边界胃左动脉根部脾动脉根部肝总动脉根部腹腔干继续分离腹腔动脉左、右侧胃胰韧带、显露胰腺上缘后方胰后间隙内肝总动脉根部、脾动脉根部与腹腔动脉分叉处，仔细清除间隙内组织充分显露胃胰襞内的胃左动脉，其右侧神经组织较左侧丰富分离时要求细致的操作；胃胰
17、襞是联系于胃体小弯侧与胰体上缘间的腹膜皱襞,其内有胃左血管；可作为定位胃左血管和脾血管的标志。胃左动脉残端自根部切断胃左动脉，完成No.7组淋巴结清除。38胃左动脉90%起源于腹腔动脉，少见变异有：1.腹主动脉，2.膈下动脉，3.胃脾共干，4.胃肝共干；手术步骤手术步骤 （4 4）39手术步骤手术步骤 （4 4）胰上段胰段胰前段脾门前段No.11p淋巴结清扫范围沿脾动脉根部向远侧清除No.11p在此需要清除的是胰尾近侧的脾动脉周围淋巴结，操作中注意避免损伤胰腺和脾静脉，向远侧清除到位后继之向头侧方向解剖至左膈脚，完成No.9组、No.11p组淋巴结的清除。4041手术步骤手术步骤 （5 5）4
18、2手术步骤手术步骤 （5 5）胃左动脉贲门支胃左动脉No.1组贲门右淋巴结与No.3组小弯淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁第一支（贲门支）恰好位于第一支的淋巴结属于No.1组胃左动脉在贲门下两指入胃前形成一动脉弓：沿小弯分出前壁（a）支和后壁（b）支与胃右动脉吻合。43胃小弯后壁手术步骤手术步骤 （5 5）分别沿胃小弯前、后壁自胃体中部向头侧和右侧解剖，直至腹段食管右侧、完整切除附丽于小弯上部的小网膜前叶与后叶胃小弯前壁至此，完成D2淋巴结清除44D2淋巴结清扫范围枣庄市立医院普外科4546手术步骤手术步骤 （6 6）枣庄市立医院普外科47手术实例:应用直线缝合器毕式消化道重建48直线切割
19、缝合器产品定位和特点 产品定位： 价格合理，适合组织横断和吻合的高效吻合器产品。特点切缝同时完成，减少污染；一致的缝钉成形，减少吻合口漏的发生；能广泛应用于胃肠道手术，方便快捷，节省手术时间，减少手术创伤；进口产品，国产吻合器价格，其手柄可反复应用。4950515253545556手术步骤手术步骤 （7 7）枣庄市立医院 普外科575859手术成败的关键手术成败的关键 每一个手术者必须面对的每一个手术者必须面对的 几个问题几个问题60重视足够的切除范围(胃、联合脏器) 局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在3-4cm3-
20、4cm以上，浸润型以上，浸润型以上，浸润型以上，浸润型胃癌距离肿瘤应在胃癌距离肿瘤应在胃癌距离肿瘤应在胃癌距离肿瘤应在5cm5cm以上；以上；以上；以上； 食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在3cm3cm以上，可以上，可以上，可以上，可疑时应行冰冻病理切片检查；疑时应行冰冻病理切片检查；疑时应行冰冻病理切片检查；疑时应行冰冻病理切片检查； 侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应
21、在3cm3cm以以以以上；上；上；上； 胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部；胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部；胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部；胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部； 胃大弯侧癌距脾脏胃大弯侧癌距脾脏胃大弯侧癌距脾脏胃大弯侧癌距脾脏5 cm5 cm以内者应行以内者应行以内者应行以内者应行1010组淋巴结清扫；组淋巴结清扫；组淋巴结清扫；组淋巴结清扫； 肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到脉络化；肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到脉络化；肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到脉络化；肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到脉络化； 肠系膜上静脉应显露其前壁。肠系膜上静脉应显露其前壁
22、。肠系膜上静脉应显露其前壁。肠系膜上静脉应显露其前壁。61幽门管癌侵犯十二指肠的处理幽门管癌侵犯十二指肠的处理通常切除通常切除4cm4cm十二指肠是十二指肠是安全安全的的切除切除5cm5cm以上以上十二指肠是十二指肠是危险危险的的局部晚期的局部晚期的胃窦癌明显侵犯十二指肠时，可以胃窦癌明显侵犯十二指肠时，可以考虑行胰十二指肠切除考虑行胰十二指肠切除胃癌行胃癌行胰十二指肠切除胰十二指肠切除的并发症和手术死亡率的并发症和手术死亡率均较高，故均较高，故应应慎重慎重62术中脾损伤出血的处理技巧术中脾损伤出血的处理技巧创面较浅压迫止血创面较浅压迫止血创面较深脾动脉暂时阻断创面较深脾动脉暂时阻断出血难以控
23、制出血难以控制 远端胃切除远端胃切除根部结扎脾动脉根部结扎脾动脉 或脾切除（或脾切除（注意残胃血供注意残胃血供） 全胃切除全胃切除原则上选择脾切除原则上选择脾切除 脾动脉结扎易致脾梗死和脾脓肿脾动脉结扎易致脾梗死和脾脓肿63结扎脾动脉的注意事项结扎脾动脉的注意事项游离脾动脉时应以直角钳自脾动脉根部下游离脾动脉时应以直角钳自脾动脉根部下缘向上方分离，以免损伤脾静脉缘向上方分离，以免损伤脾静脉结扎脾动脉时应尽量靠近其根部结扎脾动脉时应尽量靠近其根部注意观察脾脏和残胃血供注意观察脾脏和残胃血供术后影像学检查会发现脾脏血流灌注延迟，术后影像学检查会发现脾脏血流灌注延迟，但一般不会出现脾梗死但一般不会出
24、现脾梗死64成功成功D2D2根治术之技术要素根治术之技术要素以胰腺为中心进行解剖操作以胰腺为中心进行解剖操作充分切除胃癌原发灶（充分切除胃癌原发灶（R0切除）切除）切除大小网膜及胰腺周围脂肪淋巴组织切除大小网膜及胰腺周围脂肪淋巴组织清除所有第一、二站淋巴结（清除所有第一、二站淋巴结（25枚以上）枚以上）避免无意中损伤胰腺、脾脏和重要血管避免无意中损伤胰腺、脾脏和重要血管65如何完成高质量的解剖操作如何完成高质量的解剖操作熟悉局部解剖和解剖变异是基础熟悉局部解剖和解剖变异是基础掌握正确的解剖层次是关键掌握正确的解剖层次是关键强调锐性解剖和整块切除的原则强调锐性解剖和整块切除的原则尽量应用电凝和超声刀进行解剖尽量应用电凝和超声刀进行解剖胃周血管应在根部切断或脉络化胃周血管应在根部切断或脉络化6667
