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1、人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗禽流感诊疗v人感染人感染H7N9H7N9禽流感是由禽流感是由H7N9H7N9禽流感病毒引起的急禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。官功能衰竭。v早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。愈率、降低病死率的关键。H7N9禽流感的诊疗广东省疫情概况（截至
2、2017年1月2日） H7N9H7N9型型禽禽流流感感是是一一种种新新型型禽禽流流感感，于于20132013年年3 3月月底底在在上上海海和和安安徽两地率先发现。徽两地率先发现。 20132013年年至至今今在在1616个个地地市市5858个个县县区区共共报报告告212212例例，死死亡亡8080例例，病病死死率率38%38%。 20162016年年以以来来，1010地地市市报报告告2828例例，死死亡亡1111例例。其其中中1111月月以以来来，8 8地地市市1515个个县县区区报报告告1616例例。死死亡亡7 7例例：广广州州、江江门门、肇肇庆庆各各2 2例，揭阳例，揭阳1 1例。例。v
3、发病水平高于既往同期水平，但病例特点无改变。1.散发、中老年病例（41-82岁）男性多于女性2.感染来源：11例接触活禽，5例暴露于活禽市场，关联市场环境检出H7N9近期本地16例H7N9疫情特点禽类市场禽流感病毒污染状况v目目前前，活活禽禽市市场场监监测测已已覆覆盖盖全全省省各各县县区区。除除湛湛江江未未检检出出H7N9H7N9外外，其其余余各各市市均均曾曾检检出出阳性阳性v20162016年年以以来来广广州州、深深圳圳、珠珠海海、佛佛山山、江江门门等等1515个市检出病毒个市检出病毒v风风险险研研判判：我我省省当当前前处处于于高高发发季季节节，预预计计20172017年年人人禽禽流流感感发
4、发病病水水平平高高于于20162016年年，将将出出现现不不同同亚亚型型禽禽流流感感的的病病例例，但但总总体体仍仍呈呈现现散散发发特特点点。1-31-3月应特别关注月应特别关注病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。v颗颗粒粒呈呈多多形形性性，其其中中球球形形直直径径8080120nm120nm，有囊膜。，有囊膜。v依依据据其其外外膜膜血血凝凝素素（H H）和和神神经经氨氨酸酸酶酶（N N）蛋蛋白白抗抗原原性性不不同同，目目前前可可分分为为1616个个H H亚亚型型（H1H1H16H16）和和9 9个个N N亚亚型型（N1N1N9N9）。）。v除除感感
5、染染禽禽外外，还还可可感感染染人人、猪猪、马马和和海海洋哺乳动物。洋哺乳动物。病原学对热敏感，对低温抵抗力较强。对热敏感，对低温抵抗力较强。v6565加加热热3030分分钟钟或或煮煮沸沸(100)2(100)2分分钟钟以以上上可灭活。可灭活。v病毒在较低温下可存活病毒在较低温下可存活1 1周周v在在44水水中中或或有有甘甘油油存存在在的的情情况况下下可可保保持持活力活力1 1年以上年以上传染源v目目前前已已经经在在禽禽类类及及其其分分泌泌物物或或排排泄泄物物以以及及活活禽禽市市场场环环境境标标本本中中检检测测和和分分离离到到H7N9H7N9禽禽流感病毒。流感病毒。 传播途径v具体途径可经呼具体
6、途径可经呼吸道传播或密切吸道传播或密切接触感染禽类的接触感染禽类的分泌物或排泄物分泌物或排泄物而获得感染；或而获得感染；或通过接触病毒污通过接触病毒污染的环境传播至染的环境传播至人；不排除有限人；不排除有限的非持续的人传的非持续的人传人。人。高危人群v在发病前在发病前1 1周内接触过禽类或者到过活禽周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。市场者，特别是老年人。临床表现v潜伏期潜伏期：一般为：一般为3 34 4天。天。v症症状状、体体征征和和临临床床特特点点：患患者者一一般般表表现现为为流流感感样样症症状状，如如发发热热、咳咳嗽嗽、少少痰痰，可可伴伴有有头头痛痛、肌肌肉肉酸酸痛痛、腹腹泻
7、泻等等全全身身症症状状。重重症症患患者者病病情情发发展展迅迅速速，多多在在发发病病3 37 7天天出出现现重重症症肺肺炎炎，体体温温大大多多持持续续在在3939以以上上，出出现现呼呼吸吸困困难难，可可伴伴有有咯咯血血痰痰。常常快快速速进进展展为为急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征、脓脓毒毒症症、感感染染性性休休克克，甚甚至至多多器器官官功功能能障障碍碍，部部分分患患者者可可出出现现胸胸腔腔积积液液等等表现。表现。实验室检查v1.1.血血常常规规。白白细细胞胞总总数数一一般般不不高高或或降降低低。重重症症患患者者多多有有白白细细胞胞总总数数及及淋淋巴巴细细胞胞减减少少，可有血小板降低。可有血小
8、板降低。v2.2.血血生生化化检检查查。多多有有肌肌酸酸激激酶酶、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶、天天门门冬冬氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶、丙丙氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶升升高高，C C反反应应蛋蛋白白升升高高，肌肌红红蛋蛋白白可升高。可升高。实验室检查3.3.病病原原学学及及相相关关检检测测。采采集集呼呼吸吸道道标标本本送送检检（如如鼻鼻咽咽分分泌泌物物、口口腔腔含含漱漱液液、呼呼吸吸道道分分泌泌物物、气气管管吸吸出出物物），气气管管深深部部咳咳痰痰或或气气管管吸吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本出物检测阳性率高于上呼吸道标本胸部影像学检查v发发生生肺肺炎炎的的患患者者肺肺内内出出现现片片状状阴阴影影
9、。重重症症患患者者病病变变进进展展迅迅速速，常常呈呈双双肺肺多多发发磨磨玻玻璃璃影影及及肺肺实实变变影影像像，可可合合并并少少量量胸胸腔腔积积液液。发发生生ARDSARDS时时，病变分布广泛。病变分布广泛。诊断v根根据据流流行行病病学学接接触触史史、临临床床表表现现及及实实验验室室检检查结果，可作出人感染查结果，可作出人感染H7N9H7N9禽流感的诊断。禽流感的诊断。v在在流流行行病病学学史史不不详详的的情情况况下下，根根据据临临床床表表现现、辅辅助助检检查查和和实实验验室室检检测测结结果果，特特别别是是从从患患者者呼呼吸吸道道分分泌泌物物标标本本中中分分离离出出H7N9H7N9禽禽流流感感病
10、病毒毒，或或H7N9H7N9禽禽流流感感病病毒毒核核酸酸检检测测阳阳性性，或或动动态态检检测测双双份份血血清清H7N9H7N9禽禽流流感感病病毒毒特特异异性性抗抗体体水水平平呈呈4 4倍倍或或以以上上升升高高，可可作作出出人人感感染染H7N9H7N9禽禽流流感感的诊断。的诊断。重症病例 符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：v1.X1.X线线胸胸片片显显示示为为多多叶叶病病变变或或4848小小时时内内病病灶灶进展进展50% 50% ；v2.2.呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率2424次次/ /分；分；v3.3.严严重重低低氧氧血血症症，吸吸氧氧流流量量
11、在在3 35 5升升/ /分分条条件下，患者件下，患者SpO292%SpO292%；v4.4.出出现现休休克克、ARDSARDS或或MODSMODS（多多器器官官功功能能障障碍综合征）。碍综合征）。 易发展为重症的危险因素包括：易发展为重症的危险因素包括：v1.1.年龄年龄6060岁；岁；v2.2.合合并并严严重重基基础础病病或或特特殊殊临临床床情情况况，如如心心脏脏或或肺肺部部基基础础疾疾病病、高高血血压压、糖糖尿尿病病、肥肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；v3.3.发发病病后后持持续续高高热热（T T3939）3 3天天及及3 3天天以以上；上；v4.4.淋
12、巴细胞计数持续降低；淋巴细胞计数持续降低；v5.CRP5.CRP、LDHLDH及及CKCK持续增高；持续增高；v6.6.胸部影像学提示肺炎。胸部影像学提示肺炎。v出出现现以以上上任任一一条条情情况况的的患患者者，可可能能进进展展为为重症病例或出现死亡，应当高度重视。重症病例或出现死亡，应当高度重视。重症因素-为何重症较多为何重症较多v有些就诊时已是重症有些就诊时已是重症v有些症状严重时才去就诊有些症状严重时才去就诊v首诊未给于磷酸奥司他韦首诊未给于磷酸奥司他韦v抗病毒疗程不够抗病毒疗程不够v滥用激素掩盖病情滥用激素掩盖病情v症状不典型或基础疾病掩盖症状不典型或基础疾病掩盖重症病例救治场所与设备
13、v具备隔离条件的重症医学科（具备隔离条件的重症医学科（ICUICU）v如如ICUICU不不具具备备隔隔离离条条件件，转转到到具具备备隔隔离离条条件的病房：件的病房： 1.1.必需保证供氧供气等基础条件必需保证供氧供气等基础条件 2.2.必需保证相关设备能正常使用必需保证相关设备能正常使用主要诊疗原则-首诊负责：首诊负责：v有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦v就地救治原则就地救治原则v转院须经评估并取得行政许可转院须经评估并取得行政许可 -加强重症救治加强重症救治v各级定点医院负责各级定点医院负责主要诊疗原则 -流流感感病病例例首首诊诊使使用用磷磷酸酸奥奥司司他
14、他韦韦，无无需需等检测病毒等检测病毒v把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物v感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素 -不要依赖病毒检测不要依赖病毒检测v咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性vH7N9H7N9发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗 -各级医疗机构统一认识各级医疗机构统一认识v各级医院各级医院、诊所，各科医生的认识要到位诊所，各科医生的认识要到位v上级医院（医生）指导上级医院（医生）指导、督促下级督促下级v各科均可能有各科均可能有H7N9H7N9病
15、例病例H7N9禽流感的诊疗 抗病毒药物使用原则。抗病毒药物使用原则。v对对于于临临床床认认为为需需要要使使用用抗抗病病毒毒药药物物的的病病例例，即使发病超过即使发病超过4848小时也应使用。小时也应使用。抗病毒用药v（1 1）磷酸奥司他韦胶囊）磷酸奥司他韦胶囊 成成人人剂剂量量75mg75mg每每日日2 2次次，疗疗程程5 57 7天天，重重症症病病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足体重不足15Kg15Kg者，予者，予30mg30mg每日每日2 2次；次；体重体重1515
16、23Kg23Kg者，予者，予45mg45mg每日每日2 2次；次；体重不足体重不足232340Kg40Kg者，予者，予60mg60mg每日每日2 2次；次；体体重重大大于于40Kg40Kg者者，予予75mg75mg每每日日2 2次次。对对于于吞吞咽咽胶胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。抗病毒用药v（2 2）帕帕拉拉米米韦韦：重重症症病病例例或或无无法法口口服服者者可可用用帕帕拉拉米米韦韦氯氯化化钠钠注注射射液液，成成人人用用量量为为300300600mg600mg，静静脉脉滴滴注注，每每日日1 1次次，1 15 5天天，重重症症病病例例疗疗程程可可适
17、适当当延延长长。目目前前临临床床应用数据有限，应严密观察不良反应。应用数据有限，应严密观察不良反应。v（3 3）扎扎那那米米韦韦：成成人人及及7 7岁岁以以上上青青少少年年用用法法：每每日日2 2次次，间间隔隔1212小小时时；每每次次10mg10mg（分两次吸入）。（分两次吸入）。用药问题v不要等检测结果再用药不要等检测结果再用药 1.1.不能也没必要所有感冒病例都检测病毒不能也没必要所有感冒病例都检测病毒 2.2.能能做做到到流流感感病病例例首首诊诊都都使使用用磷磷酸酸奥奥司司他他韦韦v抗病毒疗程抗病毒疗程 1.1.重重症症需需抗抗病病毒毒2 2周周或或更更长长时时间间，病病毒毒检检测才转
18、阴测才转阴 2.2.检测结果受多种因素影响检测结果受多种因素影响 3.3.咽咽拭拭子子病病毒毒阴阴性性，下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物未未必必阴性阴性抗菌素的使用v不主张随意不主张随意“大包围大包围”式使用抗生素式使用抗生素v抗生素使用指征：抗生素使用指征：1.1.明确存在继发细菌感染明确存在继发细菌感染2.2.有继发细菌感染充分证据有继发细菌感染充分证据v推测发生感染的部位和可能的致病微生物推测发生感染的部位和可能的致病微生物1.1.既往病史，基础疾病既往病史，基础疾病2.2.发病后的治疗情况发病后的治疗情况3.3.临床细菌学检查结果临床细菌学检查结果v根据病人的器官功能状况选用抗生素根据病人
19、的器官功能状况选用抗生素糖皮质激素的使用v总原则：总原则：1.1.不不推推存存常常规规使使用用激激素素，不不提提倡倡激激素素的的冲冲击击疗法疗法2.2.轻症不用，重症酌情使用轻症不用，重症酌情使用v可以考虑使用的情况可以考虑使用的情况1.1.休克难以纠正，肺部渗出较多，进展快休克难以纠正，肺部渗出较多，进展快2.2.原有需要使用激素的基础疾病原有需要使用激素的基础疾病3.3.临床细菌学检查结果临床细菌学检查结果临床病例的启示v防范意识不高：防范意识不高：1.1.流行季节医生失察流行季节医生失察2.2.医院防控机制启动不及时医院防控机制启动不及时v口头重视、落实不到位口头重视、落实不到位用药不及
20、时，药品或剂型不全用药不及时，药品或剂型不全v医生业务水平不熟练医生业务水平不熟练1.1.诊断水平不高诊断水平不高2.2.用药不准确、不及时用药不准确、不及时3.3.重症救治技能缺陷重症救治技能缺陷我们的共识-重要事实-H7N9-H7N9病病毒毒将将长长期期存存在在并并逐逐步步扩扩散散- -扩扩散散存存在在空空间间的的异异质性质性v空空间间异异质质性性：与与当当地地活活禽禽贸贸易易，消消费费习习惯惯、人人口口密密度度，环境条件有关环境条件有关-目目前前，人人群群对对H7N9H7N9病病毒毒不不是是普普遍遍易易感感，但但存存在在高高危危人人群群v高高危危人人群群：经经常常暴暴露露于于涉涉禽禽场场所所（活活禽禽市市场场，家家养养散散养等）和接触活禽的人群，有基础疾病的中老年人养等）和接触活禽的人群，有基础疾病的中老年人
