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1、重症手足口病早期临床诊断重症手足口病早期临床诊断及应用研究及应用研究背景背景 手足口病是由肠道病毒感染所致的急性传染病，柯萨奇A组16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）是该病主要病原体。 2010年和2011年连续两年手足口病的病例数位居我国法定传染病之首，病死例数位居前5位。背景背景 根据手足口病的病情演变过程，临床上将该 病分为五期， 第一期为手足口出疹期 第二期为神经系统受累期 第三期为心肺功能衰竭前期 第四期为心肺功能衰竭期 第五期为恢复期背景背景 研究显示，临床二期病例的尽早发现和治疗非常关键。如果此期能够得到及时有效的治疗,病情的进展将被阻止在第二期,继而进入恢复期,病
2、情好转。反之,病情的发展得不到控制,从第二期发展到第三期多在1天以内，疾病进入第三期, 从第三期到第四期仅为数小时，患儿病情呈爆发性进展,迅速恶化,短期内死亡。 背景背景 下列指标提示可能发展为重症病例危重型（1）3岁以下，病程5天以内患者。（2）持续高热不退。（3）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳。（4）呼吸异常。（5）出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、心率增快。（6）高血压。（7）血糖大于8.3mmol/l。（8）外周血白细胞计数明显升高。（9）心肌酶水平升高。 背景背景 目前尚无公认的十分有效的EV71和CVA16疫苗，并且尚缺乏特异、高效的抗病毒药物，对症和支持治疗是现在临
3、床主要的治疗措施。 普通病例注意隔离，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理，对症治疗。对重型病例如何能及时有效治疗阻止其向危重型发展尤其重要。 背景背景 重症病例临床救治专家共识（2011版）关于丙种球蛋白第二期不建议常规使用，第三期应用可能起到一定的阻断病情作用，第四期使用疗效有限；关于糖皮质激素第二期不主张使用，第三期和第四期可酌情给予，病情稳定后尽早停用。主要技术研究内容（一）研究（一）研究进度进度 该该研究在临床应用主要分为三个阶段研究在临床应用主要分为三个阶段：第一第一阶段：课题设计及准备阶段，阶段：课题设计及准备阶段，20102010年年5 5月开始设想应用月开始设想应用“手足口
4、病患儿监手足口病患儿监测表测表”对手足口病患者进行严密观察，及时诊断并应用甘露醇、甲基强的松对手足口病患者进行严密观察，及时诊断并应用甘露醇、甲基强的松龙、静脉用丙种球蛋白治疗。龙、静脉用丙种球蛋白治疗。20112011年年2 2月月20112011年年9 9月科室成立研究小组，对月科室成立研究小组，对既往收治的手足口病患者进行临床系统分析研究，查阅相关文献进行参考研既往收治的手足口病患者进行临床系统分析研究，查阅相关文献进行参考研究，积累临床数据。究，积累临床数据。第二第二阶段：研究实施阶段，对阶段：研究实施阶段，对20082008年年5 5月月20112011年年9 9月本院收治手足口病进
5、行月本院收治手足口病进行临床回顾性研究，死亡临床回顾性研究，死亡2 2例患者。自例患者。自20112011年年9 9月开始设计月开始设计“手足口病患儿监测手足口病患儿监测表表”（附表（附表1 1、附表、附表2 2），），时间时间体温体温一般状态：一般状态：如如是是否否清清醒醒，有有无无睡睡眠眠偏偏多多，或或烦烦躁躁、哭哭闹闹等等情情况况，是否玩耍是否玩耍末末梢梢循循环环：记记录录是是否否有有手手脚脚发发凉凉肢体异常活动：肢体异常活动：记记录录患患儿儿睡睡眠眠中中是是否否有有类类似似突突然然惊惊吓吓的的表表现现，可可能能表表现现为为肢肢体体不不自自觉觉的的抖抖动动，是是否否见见到到肢肢体体颤颤动
6、动、抽抽搐搐等，记录发生的时间等，记录发生的时间头部运动：头部运动：记记录录头头部部是是否否能能正正常常转转动动，低低头头有有无疼痛等无疼痛等呕吐：呕吐：记记 录录出出 现现时间时间皮疹：皮疹：记记录录皮皮疹疹的的部部位位、数数量量有有无无变化变化其它其它应用监测表对收治患者进行密切观察治疗，应用监测表对收治患者进行密切观察治疗，截止截止20132013年年1010月在本院收治手足口病月在本院收治手足口病357357例例（重症（重症108108例）患者进行临床观察，包括血压、例）患者进行临床观察，包括血压、呼吸、心率，有无肢体抖动、抽搐、头痛、呼吸、心率，有无肢体抖动、抽搐、头痛、恶心、呕吐、
7、肢体无力等神经系统表现，血恶心、呕吐、肢体无力等神经系统表现，血尿常规、各项生化指标，及早应用甘露醇、尿常规、各项生化指标，及早应用甘露醇、甲基强的松、丙种球蛋白治疗及观察治疗效甲基强的松、丙种球蛋白治疗及观察治疗效果。果。研究目的研究目的 本课题组通过采用“手足口病患儿监测表”进行严密观察，观察患儿精神状态、血压、呼吸、心率、血糖、心肌酶、C反应蛋白、四肢末梢是否发凉，有无肢体抖动、肢体无力、抽搐、恶心、呕吐等神经系统表现，为重型手足口病早期诊断、治疗提供更多的参考依据。 早期应用甘露醇、甲基强的松龙、丙种球蛋白，阻止手足口病第2期发展至第3期，减少误诊率，阻断病情发展，缩短疗程，降低死亡率
8、的发生，减少医疗费用，缓解医疗保险等方面的资金压力，更好的为患者服务。研究对象研究对象 2011年9月2013年10月在我院住院，经临床诊断为手足口病的357例患者，其中108例均符合卫生部手足口病临床专家组制定的肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）重症病例诊断标准，其中男63例，女45例，年龄3岁的40例，最小10个月，最大9岁，平均年龄2岁8个月。研究方法研究方法 1.及时发现手足口病第二期患儿. 2.尽早应用甘露醇、丙种球蛋白、甲基强的松龙治疗，能有效阻止病情进展。 研究结果研究结果 2011年在未应用“手足口病患儿监测表”及上述药物之前有2例患者发展到
9、第3期至第4期导致死亡，2011年9月以后采用上述方法后，病情发展到第2期及时发现并积极治疗均痊愈出院。结果分析结果分析 本病多见于小儿，多数无法准确诉说其症状，查体也不配合，密切监测病情的意义尤其重要。 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿量身定制手足口病患儿监测表。 结果分析结果分析 以患者体温、有无精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等为观察项目制定观察表，根据患者病情轻重确定观察间隔时间。嘱其家属或护理严密观察，及时发现病情变化，及时应用甘露醇、丙种球蛋白、甲基强的松龙等阻止病情进展。 二期患儿尽早应用丙种球蛋白、短期应用甲基强的松龙，能减
10、轻症状，缩短病程，提高治愈率，降低死亡率。结果分析结果分析研究发现手足口病患儿存在免疫功能紊乱、低下，IgG、IgA水平明显低于健康儿童。丙种球蛋白含有广谱抗病毒的IgG，能阻止病毒在体内的复制，还可以刺激机体产生相应的抗病毒抗体，中和病毒抗原，缓解高浓度病毒血症对机体的损害，在手足口病早期应用可以阻止病情发展。糖皮质激素有助于抑制炎症反应、降低血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，可减轻手足病患者的脑水肿和肺水肿，短期应用无明显不良反应。技术效益技术效益重症手足口病主要依据“手足口病患儿监测表”对患儿进行严密观察，在早期为临床诊断提供重要参考，且具有简单、无创性、可重复、无特殊要求等优点，为
11、重症手足口病早期诊断提供了重要依据，使重症手足口病治疗真正做到早发现、早诊断、早治疗。 社会效益社会效益近年来发病率逐渐上升，手足口病重症和死亡病例相应增多。由于重症病例早期临床表现不典型，给早期观察和治疗带来困难。2010年我国有140万病例，其中重症病例1.46，病死率0.06。严峻的事实表明，在今后相当时期内我国重症手足口病的防治仍然是一项十分艰巨的任务。依据“手足口病患儿监测表”进行严密观察，为早发现、早诊断、早治疗提供依据，避免贻误病情。经济效益经济效益应用应用“手足口病患儿监测表手足口病患儿监测表”及心肌酶等对及心肌酶等对病情监测、判断均可提供客观指标，对临床病情监测、判断均可提供
12、客观指标，对临床治疗有积极指导作用，从而缩短病程，阻止治疗有积极指导作用，从而缩短病程，阻止重症患儿向危重型发展、甚至死亡，降低医重症患儿向危重型发展、甚至死亡，降低医疗费用。疗费用。对临床的指导意义对临床的指导意义通过对“手足口病患儿监测表”及心肌酶等在手足口病诊疗中应用，深刻体会到此方法具有简便易行等特点，符合幼儿病情变化快等的特点，可及早发现重症患儿，并早期应用丙种球蛋白、甲基强的松龙、甘露醇等治疗，阻止病情向危重型发展，提高治愈率。在早发现、早诊断、早治疗等方面都具有重要的指导意义。推广与前景推广与前景目前随着“手足口病患儿监测表”的广泛应用和临床经验的积累，使我们在手足口病的诊治过程中能准确把握病情，早期发现及诊断重症病例，及时应用甘露醇、丙种球蛋白及甲基强的松龙等，阻止病情进展，具有很高的临床实用价值，值得临床推广应用，具有广阔的前景。
