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1、产科护士换错液体不良事件评析产科产科邵红侠邵红侠1不良事件经过不良事件经过实习护士实习护士误将误将次日次日液体为液体为当日当日更换更换液体输液体输入入后患者发现后患者发现错误错误错误结果错误结果两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补液、补充能量液、补充能量2不良事件后果患者引起精神紧张，沟通后缓解患者引起精神紧张，沟通后缓解满意责任护士道歉。满意责任护士道歉。产妇正常出院，对科室满意产妇正常出院，对科室满意定性：三类不良事件定性：三类不良事件( (未造成后果的事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完
2、全康复。) )3原因分析1.1.护士长：护士长：1 1）日常工作督查不到位）日常工作督查不到位2.2.责责任任护护士士： 1 1）责责任任心心不不强强。 2 2）带带教教不不到到位位。缺缺乏乏经经验验。 3 3）未未严严格格三三查查九九对对。 4 4）工工作作机机械械化化.5.5）未未按按时巡视时巡视3.3.环境：环境： 1 1）制度流程）制度流程 不合理。不合理。2 2）治疗）治疗室室液液体体安安排排不不合合理理。 3 3 ）贴贴次次日日液液体体时时间间不不合合理理患者以及家属：患者以及家属：对自己每日输液情况不了解对自己每日输液情况不了解 4整改整改1 1：护士长加强护士长加强质控质控1.
3、1.护士长加强日常工作督导护士长加强日常工作督导2.2.选择高素质的启蒙者带教老师，规范带选择高素质的启蒙者带教老师，规范带教老师培训教老师培训3.3.高危时段护理管控，严格执行质控标准高危时段护理管控，严格执行质控标准5手把手的教，以实习护士看为主，放手不放眼，以实习护士做为主，放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心但要适时进行检查，放手不放心）整改整改2 2：放手不放眼放手不放眼“三步曲”带教倾注真情，改善独生子女自我意识6整改整改3 3：规范今日输液和明日输液放置规范今日输液和明日输液放置7整改整改4 4：改变明日输液贴瓶时间改变明日输液贴瓶时间1.不良事件之前：贴
4、次日液体瓶是连班贴，一般16:00之前完成2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴，16:00到18:00完成8警钟长鸣：培养护士的慎独精神警钟长鸣：培养护士的慎独精神每个职业都需要“慎独”，护士工作性质不同，面对的是人，关系到生命，更需要慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最高境界，是护士在没有任何外界监督时，仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操作，另一方面护理工作多数时间是个体独立承担。因此，护士的慎独修养直接关系到护理质量。9警钟长鸣：端正工作态度警钟长鸣：端正工作态度护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念，“差之毫厘，失之千里”，加强责任意识才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意识对护士来说不是可有可无的，而是必须自我内修、点滴养成这种意识。责任意识与工作职责的要求是紧密联系的10高危时段的护士长及时调配与高效管控能力把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节提升巡视质量，做到过程管控增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关键操作指导及验证培养带教老师的责任及荣誉感建议建议11谢谢聆听谢谢聆听12
