昏迷的急诊处理课件

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1、广州医学院急诊广州医学院急诊(jzhn)医学教研室（附一）医学教研室（附一） 黄伟青副主任医师黄伟青副主任医师 昏昏 迷迷 的的 急急 诊诊 处处 理理第一页，共五十四页。1昏昏 迷迷第二页，共五十四页。2要 求o了解昏迷的病因和发病机理o熟悉昏迷的概念及临床表现o掌握(zhngw)昏迷病人的识别、急救、转诊和注意事项第三页，共五十四页。3【概念概念(ginin)】昏迷昏迷(hnm)各种病因引起中枢神经系统发生各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态高度抑制的病理状态第四页，共五十四页。4特特 征征 严重的意识障碍严重的意识障碍 随意运动丧失随意运动丧失对外界刺激失去对外界刺激失去(sh

2、q)(shq)正常反应正常反应运动、感觉和反射功能障碍运动、感觉和反射功能障碍第五页，共五十四页。5【发病(f bng)机理】o意识意识中枢神经系统对内、外环境中枢神经系统对内、外环境(hunjng)中的刺激所作出的有意义的应答能力中的刺激所作出的有意义的应答能力 包括：包括：意识内容、觉醒状态意识内容、觉醒状态第六页，共五十四页。6【发病发病(f bng)机理机理】意意识识(y sh)内内容容觉觉醒醒(juxng)状状态态大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统

3、 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态状态第七页，共五十四页。7o反射弧：反射弧：【发病发病(f bng)机理机理】实现反射活动的神经结实现反射活动的神经结构构由感受器、传入神经、由感受器、传入神经、神经中枢神经中枢(shn jn zhn sh)、传出神经、效应器组传出神经、效应器组成成第八页，共五十四页。8临床临床(ln chun)特点与特点与识别识别第九页，共五十四页。9第十页，共五十四页。10觉醒觉醒(juxng)(juxng)障碍障碍意识意识(y sh)内容的障碍内容的障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷

4、意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态第十一页，共五十四页。11嗜睡嗜睡昏睡昏睡(hn shu)昏迷昏迷(hnm)轻度轻度(qn d)昏迷昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答可作简短而模糊的回答很快又再入睡很快又再入睡第十二页，共五十四页。12轻度轻度(qn d)昏迷昏迷中度中度(zhn d)昏迷昏迷 深度深度

5、(shnd)昏迷昏迷意识大部分丧失，无自主运动；意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在反射等存在对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝眼球无运动眼球无运动全身肌肉松弛全身肌肉松弛对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应深、浅反射均消失深、浅反射均消失第十三页

6、，共五十四页。13【 识识 别别 】一、病史病史(bn sh)二、昏迷昏迷(hnm)程度的判断程度的判断三、病因病因(bngyn)诊断诊断四、鉴别诊断、鉴别诊断第十四页，共五十四页。14一、病史一、病史(bn sh)详细详细(xingx)了解病史了解病史起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况(qngkung)过去史第十五页，共五十四页。15(1).突然突然(trn)发生，进行性加剧，并持续昏迷发生，进行性加剧，并持续昏迷者者 ACVDACVD、外伤等、外伤等(2).缓慢起病，逐渐缓慢起病，逐渐(zhjin)加重加重 颅内占位性病变、代谢性脑病等颅内占位性病变、代谢性脑病等第十六页，共

7、五十四页。16 以剧烈以剧烈(jli)头痛起病者：头痛起病者： 以高热以高热(gor)起病者：起病者： 以早期表现以早期表现(bioxin)为精神症状者：为精神症状者： 以眩晕或头晕为首发症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：第十七页，共五十四页。17现场现场(xinchng)环境调查环境调查第十八页，共五十四页。18 了解患者的职业、工作、思想了解患者的职业、工作、思想(sxing)、 家庭、婚姻情况家庭、婚姻情况工作工作(gngzu)生活情况生活情况第十九页，共五十四页。19 高血压病高血压病(o xu y bn)(o xu y bn)、糖尿病、阻塞性肺部疾病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD

8、COPD）、心、肝、肾等方面疾病）、心、肝、肾等方面疾病过去过去(guq)史：史：第二十页，共五十四页。20伴伴 随随 症症 状状o脑膜刺激征：o抽搐：o偏瘫：o呕吐：o早期伴随精神(jngshn)症状：第二十一页，共五十四页。21o按临床表现分级按临床表现分级o格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow）昏迷）昏迷(hnm)计分法计分法二、昏迷程度的判断二、昏迷程度的判断对指导抢救，判断预后具有(jyu)重要意义第二十二页，共五十四页。22第二十三页，共五十四页。23第二十四页，共五十四页。24局限性神经体征：局限性神经体征： 颅神经损害，肢体瘫痪、颅神经损害，肢体瘫痪、 局限性抽搐、偏侧锥体束征等

9、局限性抽搐、偏侧锥体束征等常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞(shuns)和血栓）、颅脑外伤、颅内占位和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等性病等脑膜脑膜(nom)刺激征：刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等第二十五页，共五十四页。25o 原发病变原发病变(bngbin)在颅外的脏器在颅外的脏器o 继发性脑弥散性损害继发性脑弥散性损害o 脑损害为非特异性脑损害为非特异性o 无局限性神经体征，无脑膜刺激征无局限性神经体征，无脑膜刺激征第二十六页，共五十四页。26o主要见于：主要见于：n内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍(zhng i)n严重的感

10、染性中毒严重的感染性中毒n外源性中毒外源性中毒n心血管疾病心血管疾病n物理及缺氧性损害物理及缺氧性损害n水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱第二十七页，共五十四页。27病因病因(bngyn)诊断诊断o病史病史o体检体检(tjin)o辅助检查辅助检查第二十八页，共五十四页。28体格检查体格检查o血压血压o呼吸呼吸o循环（心脏、末梢）循环（心脏、末梢）o头部情况头部情况o瞳孔瞳孔o眼球位置眼球位置o皮肤、粘膜皮肤、粘膜o躯体躯体(qt)运动功能运动功能o有否病理神经反射、脑膜刺激症等有否病理神经反射、脑膜刺激症等第二十九页，共五十四页。29辅助(fzh)检查o实验室检查：实验室检查：三大常规三大常

11、规(chnggu)、血糖等、血糖等o影像学检查：影像学检查：心电图、心电图、X线、线、CT、MR等等第三十页，共五十四页。30第三十一页，共五十四页。31精神抑制精神抑制(yzh)状态：状态：癔病癔病精神病性木僵精神病性木僵 ：精神分裂症精神分裂症闭锁综合征：闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变桥脑腹侧局限性病变第三十二页，共五十四页。32对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察察(gunch)，以修正或补充诊断，以修正或补充诊断第三十三页，共五十四页。33急救急救(jji)与处理与处理第三十四页，共五十四页。34o及时生命支持措施及时生命支持措施(cush)(cu

12、sh) o及时病因治疗及时病因治疗o恢复脑功能恢复脑功能 o防治并发症防治并发症第三十五页，共五十四页。35维持基础生命(shngmng)功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(tngchng)o打开气道：如呼吸停止按打开气道：如呼吸停止按CPR处理处理n 充分充分(chngfn)吸痰吸痰第三十六页，共五十四页。36供氧供氧 维持维持(wich)呼吸功能呼吸功能o监测监测(jin c)血氧饱和度血氧饱和度o鼻导管给氧鼻导管给氧第三十七页，共五十四页。37面罩面罩(minzho)气囊供氧气囊供氧第三十八页，共五十四页。38气管(qgun)内插管 人工呼吸机第三十九页，共五十四页。39判断循环判断循环

13、(xnhun)情况情况大动脉搏动、末梢循环情况大动脉搏动、末梢循环情况(qngkung)(qngkung)、SaO2SaO2、血、血压压第四十页，共五十四页。40处理处理(chl)各种危象各种危象n昏迷病人常规昏迷病人常规(chnggu)检查快速血糖检查快速血糖n低血糖昏迷低血糖昏迷- 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷n -输液及胰岛素治疗输液及胰岛素治疗第四十一页，共五十四页。41高度怀疑急性脑血管意外高度怀疑急性脑血管意外(ywi)(ywi)脑出血，脑出血，并出现颅内高压危象并出现颅内高压危象20%20%甘露醇甘露醇125125250

14、250毫升，毫升，20203030分钟分钟内静滴内静滴处理处理(chl)各种危象各种危象第四十二页，共五十四页。42如有休克如有休克(xik)，注意外伤：，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部、四肢等头颅、颈、胸、腹部、四肢等第四十三页，共五十四页。43o院前抢救院前抢救: 分秒必争，边采集病史边分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施抢救，及时予以生命支持措施。o院内抢救：院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复病因治疗；恢复(huf)脑功能，防治并发症。脑功能，防治并发症。第四十四页，共五十四页。44 患者基础生命功能相对稳定患者基础生命功能相对稳定 及时及

15、时(jsh)运回医院抢救运回医院抢救院院 前前 抢抢 救救第四十五页，共五十四页。45 院内抢救院内抢救 一般处理：一般处理： 抢救室或监护室抢救室或监护室 监测生命监测生命(shngmng)(shngmng)体征体征 护理：护理：预防褥疮、口腔炎、预防褥疮、口腔炎、 呼吸道、尿路感染等呼吸道、尿路感染等第四十六页，共五十四页。46加强(jiqing)支持治疗o在监测在监测(jin c)生命体征的基础上做必要的生命体征的基础上做必要的脏器功能支持脏器功能支持o维持营养和热量维持营养和热量o注意水、电解质平衡注意水、电解质平衡第四十七页，共五十四页。47 脑水肿和脑疝的处理脑水肿和脑疝的处理(c

16、hl)n 高渗脱水剂高渗脱水剂n 利尿剂利尿剂n 胶体脱水剂胶体脱水剂n 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素第四十八页，共五十四页。48病因病因(bngyn)治疗治疗o低血糖低血糖o颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术o大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂o脑膜炎脑膜炎: :足量有效的抗生素足量有效的抗生素o癫痫持续状态癫痫持续状态o全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理者，按急性中毒抢救原则处理第四十九页，共五十四页。49o降低脑代谢降低脑代谢，减少脑耗氧量减少脑

17、耗氧量、改善脑缺氧改善脑缺氧: : 可采用头部降温法可采用头部降温法o促进脑细胞代谢药物的应用促进脑细胞代谢药物的应用： 能量合剂能量合剂(h j)(h j)、脑活素、脑复康等、脑活素、脑复康等o中枢神经系统苏醒剂的应用中枢神经系统苏醒剂的应用： 纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静促进脑功能促进脑功能(gngnng)恢复恢复第五十页，共五十四页。50转诊转诊(zhun zhn)及注意事项及注意事项o病人生命体征相对稳定(wndng)，但需进一步治疗o病情复杂社区医院无法诊疗者第五十一页，共五十四页。51注意事项注意事项o转运设施：转运设施：120120救护车救护车o保持保持(

18、boch)(boch)呼吸道通畅，维持呼吸循环功能呼吸道通畅，维持呼吸循环功能o避免长途搬运和颠簸避免长途搬运和颠簸o密切监测生命体征密切监测生命体征o防止各种管道脱落防止各种管道脱落o加强通讯联系加强通讯联系o途中抢救途中抢救第五十二页，共五十四页。52 谢谢 谢谢！第五十三页，共五十四页。53内容(nirng)总结广州医学院急诊医学教研室（附一）。昏迷各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态。特 征。意识中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力。(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者。有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤(shu shng)的物证等。二、昏迷程度的判断对指导抢救，判断预后具有重要意义。三、病 因 诊 断。无局限性神经体征，无脑膜刺激征。全 身 性 疾 病。气管内插管 人工呼吸机。谢 谢第五十四页，共五十四页。昏迷的急诊处理