《ICU谵妄的诊断和治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU谵妄的诊断和治疗（21页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、ICU综合征（ICU谵妄） 内容内容1.ICU谵妄的概念2.ICU谵妄的临床表现3.ICU谵妄的危害4.ICU谵妄的危险因素、诱发因素及预防5.ICU谵妄的诊断和治疗一、什么是一、什么是ICU谵妄谵妄ICU谵妄：最早被称为ICU综合征或ICU精神病，是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍定义：谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征二、二、ICU谵妄的临床表现和分型谵妄的临床表现和分型n n1.注意力损害( 标志性症状）：注意力不集中、遵从指令困难、不能正常交流。晚间明显，称为“日落现象”n n2.记忆力、定向力损害：近期记忆受损
2、。时间、空间定向力下降、但人物定向力多正常。n n3.思维混乱：病理性赘述、思维散漫、或思维奔逸ICU谵妄的临床表现谵妄的临床表现-2n n4.意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在晚间发生。一般不会出现木僵或昏迷。5.睡眠觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率60-70%。6. 感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。7.可伴有情感障碍。3.谵妄的分型：谵妄的分型：1.1.活动亢进型、活动亢进型、活动亢进型、活动亢进型、2.2.安静型型安静型型安静型型安静型型3.3.混合型。混合型。混合型。混合型。老年患者安静型较常见，该类型通常不容易注意到，老年患者安静型较常见，该类型通常不
3、容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。同时容易误诊为抑郁症。最近有报道在术后谵妄患者中，安静型为最近有报道在术后谵妄患者中，安静型为6666，混，混合型合型3333，活动亢进型，活动亢进型2%(2%(Ann Surg Ann Surg 2009:249:173-1782009:249:173-178) )三、发生率三、发生率n n术后谵妄发生率，约术后谵妄发生率，约10105151，其中心胸外科，其中心胸外科术后发生的风险较高；术后发生的风险较高；n n老年患者中术后一般有老年患者中术后一般有15155353的患者发生谵的患者发生谵妄；妄；n n有研究认为在监护病房的老年患者谵妄发生率高有研究认为
4、在监护病房的老年患者谵妄发生率高达达8080以上。以上。（1.Wise MG, Hilty DM, Cerda GM, Trzepacz PT: Delirium 1.Wise MG, Hilty DM, Cerda GM, Trzepacz PT: Delirium (confusional states), in Textbook of Consultation-Liaison (confusional states), in Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill. Edite
5、d by Wise MG, Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill. Edited by Wise MG, Rundell JR. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc, Rundell JR. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc, 2002,pp 2572002,pp 257 272272 2. Demeure MJ, Fain MJ: The elderly surgical patient and 2. D
6、emeure MJ, Fain MJ: The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006; 203:752postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006; 203:752 757757）手术类型手术类型手术类型手术类型精神障碍发生率（）精神障碍发生率（）精神障碍发生率（）精神障碍发生率（）主动脉瘤手术主动脉瘤手术主动脉瘤手术主动脉瘤手术 4646心内直视手术心内直视手术心内直视手术心内直视手术 7 77777肝肺移植手术肝肺移植手术肝肺移植手术肝肺移植
7、手术 50 50骨科大手术骨科大手术骨科大手术骨科大手术 13134141上腹部手术上腹部手术上腹部手术上腹部手术 7 71717另报道，术后认知功能障碍发生率：另报道，术后认知功能障碍发生率：小儿停循环心脏手术小儿停循环心脏手术 2545中年人非心脏手术中年人非心脏手术 19发病率发病率四、四、ICU谵妄的危害谵妄的危害-1：n nICU谵妄并非一种良性的自限性的疾病，谵谵妄并非一种良性的自限性的疾病，谵妄的发生有其潜在的因素妄的发生有其潜在的因素。n n其不良反应：1.增加死亡率：谵妄状态对病死率的影响具有累计性，谵妄状态每持续一天，死亡的危险性就增加10%。2.增加机械通气病人脱机困难和
8、脱机失败的比例。四、四、ICU谵妄的危害谵妄的危害-23.延长住院时间：ICU病人发生谵妄后，平均住院时间增加10天。4.增加认知障碍的发生率：ICU病人发生谵妄后，只有4%的病人在出院时神经精神症状全部消失，约24%的病人遗留有长期认知障碍，老年病人痴呆的发生率显著高于未发生谵妄者。四、四、ICU谵妄的危害谵妄的危害-3n n事实上，是一种需要迅速诊治的急诊情况，如果能寻找并及时消除潜在的危险因素，谵妄通常是可逆的。n nICU谵妄是可以预防的，谵妄处理的关键在于预防，要尽量去除可能诱发谵妄的危险因素。五、发生谵妄的危险因素或五、发生谵妄的危险因素或诱发因素诱发因素1.1.高龄（大于高龄（大
9、于6565岁）、听力或视力障碍。岁）、听力或视力障碍。2.2.既往存在的痴呆，抑郁症，认知功能障碍。既往存在的痴呆，抑郁症，认知功能障碍。3 3酗酒、戒断作用。酗酒、戒断作用。4 4营养不良、免疫力低下营养不良、免疫力低下5.5.缺氧、低氧血高碳酸血症缺氧、低氧血高碳酸血症6.6.感染、高热。感染、高热。7.7.疼痛疼痛8.8.脱水、电解质紊乱和低血糖或者高血糖脱水、电解质紊乱和低血糖或者高血糖9.9.剥夺睡眠剥夺睡眠10.10.长期卧床、活动减少、长期卧床、活动减少、约束病人约束病人约束病人约束病人五五-2发生谵妄的危险因素或发生谵妄的危险因素或诱发因素诱发因素11.环境因素（ICU，限制活
10、动，留置导尿管，应用多种治疗方法，等）12.低蛋白血症13.红细胞压积低，贫血需多次输血14.药物 抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱，头孢类抗生素，组胺受体阻止剂，抗抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱，头孢类抗生素，组胺受体阻止剂，抗惊厥药物，镇静催眠药如安定，麻醉药惊厥药物，镇静催眠药如安定，麻醉药 1.O1.O Keeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Keeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delir
11、ium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997;45:174Am Geriatr Soc 1997;45:174 178. 2 Sabiston Textbook of Surgery 18th ed178. 2 Sabiston Textbook of Surgery 18th ed六、预防六、预防谵妄是可以预防的，临床经验显示谵妄是可以预防的，临床经验显示30304040的病的病例是可以预防的。例是可以预防的。n n1.1.尽快恢复定向力以及认知功能。尽快恢复定向力以及认知功能。n n2.2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束
12、减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束n n3 3尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物n n4.4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。n n4.4.避免剥夺患者睡眠避免剥夺患者睡眠n n5.5.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。七、七、ICU谵妄的谵妄的诊断和治疗诊断和治疗原则：一旦诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取非药物治疗措施，除非谵妄症状影响自身或他人安全，影响治疗措施实施（如机械通气、中心静脉插管等），才用药物治疗。七七-1 ICU谵妄的谵妄的诊断
13、诊断n nDSM-DSM-是目前谵妄最主要的诊断标准，较专业且繁是目前谵妄最主要的诊断标准，较专业且繁琐琐n n意识意识意识意识模糊评定法（模糊评定法（CAMCAM法）法）：包括：包括4 4个方面个方面1.急性起病，病程波动2.注意力障碍3.思维混乱4.意识清晰水平改变：清晰（阴性)、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷诊断：1和2存在，加上3或者4的任意一条即为CAM(+),表示谵妄存在。敏感性86%，特异性100%。七七-2 治疗：治疗：（一）非药物治疗（一）非药物治疗-11.检测生命体征，记录出入量，给氧。2.治疗脱水、电解质紊乱、补充营养3.保持吸痰准备措施，保持无菌、使用封闭性吸痰管吸痰。4治疗常
14、见感染，及时拔除尿管。5治疗贫血、低氧、低血压、心衰。非药物治疗非药物治疗-26.6.避免扰乱患者睡眠、减少环境嘈杂（特别是夜间）避免扰乱患者睡眠、减少环境嘈杂（特别是夜间）7.7.尽量避免身体约束尽量避免身体约束，减少制动并鼓励早期活动。，减少制动并鼓励早期活动。如果感到环境危险，安排专人陪护，最好家人陪如果感到环境危险，安排专人陪护，最好家人陪护。护。8.8.每天至少每天至少3 3次给予时间、地点和人物的再定向适应次给予时间、地点和人物的再定向适应9.9.给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和助听器助听器10.10.白天室内灯光开启，夜间关闭，
15、模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰病人睡眠非药物治疗非药物治疗-311.充分的镇痛，但是必须严密检测避免不良反应。禁用杜冷丁，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮。硬膜外镇痛没有显示比静脉镇痛有较低的术后谵妄发生率。12.12.工作人员或家人或保姆与谵妄患者适当的交流沟工作人员或家人或保姆与谵妄患者适当的交流沟通，如谈话，对视和经常触摸通，如谈话，对视和经常触摸（二）药物治疗（二）药物治疗如果患者经非药物治疗措施不能控制其激动兴奋症状，则选用药物治疗。如果患者经非药物治疗措施不能控制其激动兴奋症状，则选用药物治疗。1.1.药物首选是氟哌啶醇（药物首选是氟哌啶醇（haloperidol).halop
16、eridol).可口服、肌注和静注。可口服、肌注和静注。一一般般0.5mg-1.0mg im 0.5mg-1.0mg im 或或iv iv，观察，观察3030分钟分钟6060分钟，如果需要分钟，如果需要还可以重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有还可以重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量最大剂量1000mg1000mg报道，但最大剂量没有确定。副作用是心报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图电图QTQT间期延长。间期延长。2.2.利培酮（维斯通）利培酮（维斯通）0.5mg bid po.0.5mg bid po.3.3.苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为
17、可以加苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮（Lorazepam)Lorazepam)，中效镇静催眠药，中效镇静催眠药，0.5-1.0mg po 0.5-1.0mg po 必要时没必要时没4 4小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类药物之一。类药物之一。4.4.其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静，其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静，但是氟哌利多容易引起呼吸印制。但是氟哌利多容易引起呼吸印制。
