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1、严重心衰等心脏重症的容量管理严重心衰等心脏重症的容量管理山东大学第二医院山东大学第二医院重症医学科重症医学科马承恩马承恩容量管理容量管理诊断诊断+处理处理主要内容主要内容一、容量（前负荷）与心衰的关系一、容量（前负荷）与心衰的关系二、如何判断容量（前负荷）二、如何判断容量（前负荷） 1.1.1.1.临床（病史、症状和体征）临床（病史、症状和体征）临床（病史、症状和体征）临床（病史、症状和体征） 2.CVP2.CVP2.CVP2.CVP等压力监测等压力监测等压力监测等压力监测 3.BNP3.BNP3.BNP3.BNP、NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP 4.
2、4.4.4.无创监测无创监测无创监测无创监测 5.5.5.5.微创微创微创微创(PICCO)(PICCO)(PICCO)(PICCO)监测监测监测监测三、心衰的处理三、心衰的处理一、容量与心衰一、容量与心衰FrankStarlingCurve容量最佳容量最佳-心心输出最大出最大;容量容量过多多-心心输出降低。出降低。一、容量与心衰一、容量与心衰各种原因的心衰都存在各种原因的心衰都存在Fluid overload前、后负荷增加前、后负荷增加心肌收缩力降低心肌收缩力降低心肌顺应性下降心肌顺应性下降CO降低降低液体潴留液体潴留Fluidoverload一、容量与心衰一、容量与心衰心衰与心衰与Flui
3、d overloadn nPatientswhoareadmittedtothehospitalwitheithernew-onsetordecompensatedHFareusuallyvolumeoverloaded.-Tailoredtherapytohemodynamicgoalsforadvancedheartfailure.Eur J Heart Fail.1999; 一、容量与心衰一、容量与心衰心衰主要的病理生理机制心衰主要的病理生理机制-Fluid overloadFluidoverloadisFluidoverloadisn nakeypathophysiologicmech
4、anismakeypathophysiologicmechanism acutedecompensationepisodesofHFacutedecompensationepisodesofHFtheprogressionofthesyndrome.theprogressionofthesyndrome.n nthemostimportantfactorthemostimportantfactorhighreadmissionrateshighreadmissionratesrenalfunctionworsening.renalfunctionworsening.一、容量与心衰一、容量与心衰
5、减轻前负荷是治疗心衰的重要措施减轻前负荷是治疗心衰的重要措施n nDehydrationisakeyissueinthetherapeuticapproachtothepatientwithheartfailure.n nDiureticsis“goldstandard”therapytocongestiveheartfailure. 二、如何正确判断容量（前负荷）？二、如何正确判断容量（前负荷）？n n后负荷、心肌收缩力与舒张功能后负荷、心肌收缩力与舒张功能 - -通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基
6、本能确诊。通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。n n但是容量（前负荷）的判断，却没有这么简单！但是容量（前负荷）的判断，却没有这么简单！ 1.IstheHistoryandPhysicalexaminationimportant?ValueofClinicianAssessmentofHemodynamicsValueofClinicianAssessmentofHemodynamicsinAdvancedHeartFailure:inAdvancedHeartFailure:TheESCAPETrialTheESCAPETrial ESCAPEESCAPE:theEvaluatio
7、nStudyofCongestiveHeartFailureandPulmonaryArteryCatheterizationEffectiveness,conductedintheUnitedStatesandCanadaat26sites-CircHeartFail.2008;1:170177.The ESCAPE Trial研究对象：研究对象：NYHA4级的HF患者患者433人。人。第一组：根据病人的症状和体征评估血流动力学第一组：根据病人的症状和体征评估血流动力学第二组：利用漂浮导管评估血流动力学（第二组：利用漂浮导管评估血流动力学（215人）人）根据两种方法评估的血流动力学结果根据两
8、种方法评估的血流动力学结果指导治疗，观察指导治疗，观察6个月后的生存率。个月后的生存率。结结果：果：两组患者预后没有差别。两组患者预后没有差别。 以前，监测容量的主要指标是以前，监测容量的主要指标是BPBP、CVPCVP和和PCWPPCWP， 但但是是 “压力压力 容容量量”， 压力监测易受到胸腔内压的影响压力监测易受到胸腔内压的影响, , 胸腔压力高时，左、右心监测的结果是不同的。胸腔压力高时，左、右心监测的结果是不同的。大量研究已证实，判断前负荷，容量监测更准确。大量研究已证实，判断前负荷，容量监测更准确。 2. 2.压力指标判断容量压力指标判断容量3.BNP、NT-proBNPn n心室
9、负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。临床意义临床意义n n心脏负荷过重的血浆标志物。心脏负荷过重的血浆标志物。心脏负荷过重的血浆标志物。心脏负荷过重的血浆标志物。 n n发现早期心衰；排除心衰。发现早期心衰；排除心衰。发现早期心衰；排除心衰。发现早期心衰；排除心衰。n n 判断治疗效果及判断预后。判断治疗效果及判断预后。判断治疗效果及判断预后。判断治疗效果及判断预后。BNPBNP水平越高，病情越重，预后越差。水平越高，病情越重，预后越差。水平越高，病情越重，预后越差。
10、水平越高，病情越重，预后越差。n n对心衰的评估价值类似于感染时的对心衰的评估价值类似于感染时的对心衰的评估价值类似于感染时的对心衰的评估价值类似于感染时的“ “WBC”WBC” 。( (thelevelofBNPhasbeenproposedasthelevelofBNPhasbeenproposedasa“surrogate”ofcongestion)a“surrogate”ofcongestion)RelationshipofBNPlevelsandPCWPinpatientswithvolume-overloadedCHF.-JCardFail.2001Mar;7(1):21-9.-J
11、CardFail.2001Mar;7(1):21-9.20例失代偿心衰（例失代偿心衰（NYHA分级分级III-IV）患者中，）患者中，对个体化治疗有反应的对个体化治疗有反应的15例患者的监测结果。例患者的监测结果。心肌病患者右室容量增加引起心肌病患者右室容量增加引起BNP升高升高n n研究对象和方法：研究对象和方法：研究对象和方法：研究对象和方法： 41 41 41 41例例例例(LVEF40%)(LVEF40%)(LVEF40%)(LVEF40%)的心肌病患者，的心肌病患者，的心肌病患者，的心肌病患者，19191919例健康对照者，例健康对照者，例健康对照者，例健康对照者， 心脏核磁共振成像
12、检测心室舒张、收缩末期容积心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积 同时检测血浆同时检测血浆同时检测血浆同时检测血浆BNPBNPBNPBNPn n结果：结果：结果：结果：BNPBNPBNPBNP与右室舒张、收缩末期容积成正相关与右室舒张、收缩末期容积成正相关与右室舒张、收缩末期容积成正相关与右室舒张、收缩末期容积成正相关n n结论：结论：结论：结论：RV fluid overload contributes independently RV fluid overload contributes indepen
13、dently to plasma elevation of BNP to plasma elevation of BNP -IntJCardiol.2005Sep15;104(1):39-45.IntJCardiol.2005Sep15;104(1):39-45.BNP levels correlate closely with the NYHA classification of heart failure-N Engl J Med.-N Engl J Med.2002:347(3);1611672002:347(3);161167BNP诊断价值诊断价值-diastolic VS systo
14、lic dysfunction -Am Coll Cardiol.-Am Coll Cardiol.2003;410(11):201020172003;410(11):20102017 BNP鉴别诊断鉴别诊断-肺部疾病肺部疾病一个呼吸困难的病人，一个呼吸困难的病人，一个呼吸困难的病人，一个呼吸困难的病人，血浆血浆血浆血浆BNPBNP正常，则基本能排除心衰（特异性正常，则基本能排除心衰（特异性正常，则基本能排除心衰（特异性正常，则基本能排除心衰（特异性95%95%）。）。）。）。BNP鉴别诊断鉴别诊断-肺水肿肺水肿一个肺水肿的病人，一个肺水肿的病人，血浆血浆BNP正常，则基本能排除心源性肺水肿。
15、正常，则基本能排除心源性肺水肿。Why elevated BNP levels do not fall with treatment in some patients with HF.n n“Wet”BNP：avolume/pressure-induced“wet”avolume/pressure-induced“wet”BNPBNP-reflectinghydrationstatus-reflectinghydrationstatusn n“Dry”BNP:euvolemiceuvolemic（正常血容量）（正常血容量）“dry”BNPdry”BNP-reflectingmyocardial
16、status-reflectingmyocardialstatusWhy elevated BNP levels do not fall with treatment in some patients with HF.n nFirstly:duetodueto“ “dry”BNPdry”BNPdespiteaggressiveandprolongeddiureticsordespiteaggressiveandprolongeddiureticsorvasodilatorstherapy,somepatientsneverreachvasodilatorstherapy,somepatient
17、sneverreachtargetlevelsofBNP(250pg/ml).targetlevelsofBNP(250pg/ml).attheexpenseofatrendofmorecomplicationsattheexpenseofatrendofmorecomplications(WRFandAKI),death,andrehospitalization.(WRFandAKI),death,andrehospitalization.NYHANYHA时，易出现这种情况。时，易出现这种情况。时，易出现这种情况。时，易出现这种情况。Why elevated BNP levels do no
18、t fall with treatment in some patients with HF.n nSecondly:patientwithleftandrightHFandpatientwithleftandrightHFandsignificantascitesand/oredemasignificantascitesand/oredemaThisispossiblybecausemobilizationofThisispossiblybecausemobilizationofthirdspacefluidtocirculation.thirdspacefluidtocirculation
19、.Continuingdiuresisand/orvasodilatationContinuingdiuresisand/orvasodilatationshouldeventuallylowerBNPlevels.shouldeventuallylowerBNPlevels.4. Noinvasive monitern nUSCOM（超声心排量监测）（超声心排量监测）n nNICOM（CO2重吸收法心功能检测仪）重吸收法心功能检测仪）n n超声心动图超声心动图n n生物电阻抗矢量分析生物电阻抗矢量分析能够检测心排量、血管阻力、容量等。能够检测心排量、血管阻力、容量等。综合分析检测结果，对容量
20、判断具有指导意义综合分析检测结果，对容量判断具有指导意义 PICCO-脉波指示剂连续心排血量监测脉波指示剂连续心排血量监测 （pulseindicatorcontinuouscardiacoutput） （Pulseindexcontinuouscardiacoutput）5.Micro-invasivemoniter-PICCO、Vigileo、TEE、胸腔内相关胸腔内相关液体液体容积的组成容积的组成GEDVPTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVITTVPBVEVLWEVLW：包括肺细胞内液，间质液以及肺泡内液：包括肺细胞内液，间质液以及肺泡内液(不受胸腔积液的影响不受胸腔积液的影响
21、) PICCO PICCO能同时获得能同时获得两部分两部分血流动力学参数血流动力学参数动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析Pt经经肺热稀释肺热稀释曲线曲线injectiontT心输出量心输出量心输出量心输出量 胸腔内总容量胸腔内总容量-ITTV全心舒张末期容积全心舒张末期容积-GEDV血管外肺水血管外肺水-EVLW肺血管通透性指数肺血管通透性指数- PVPI 心功能指数心功能指数心功能指数心功能指数 全心射血分数全心射血分数全心射血分数全心射血分数连续心输出量连续心输出量连续心输出量连续心输出量动脉压动脉压动脉压动脉压 心率心率心率心率 每搏量每搏量每搏量每搏量 每搏量变异每搏量变异每搏量变异每搏
22、量变异 -SVV-SVV 脉压变异脉压变异脉压变异脉压变异-PVV-PVV 系统血管阻力系统血管阻力系统血管阻力系统血管阻力ITTV、GEDV-心脏前负荷的指标心脏前负荷的指标左室容量左室容量左室容量左室容量-GEDV+PTV-GEDV+PTVARDS-PTVARDS-PTV右室容量右室容量右室容量右室容量 -GEDV-GEDVGEDVPTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVITTVITTVPBVEVLWEVLW（PTVPTV）+GEDVGEDV均增加均增加均增加均增加左心容量增加左心容量增加左心容量增加左心容量增加。 只有只有只有只有EVLWEVLW（PTVPTV）增加）增加）增加）增
23、加ARDSARDS （参考肺血管通透性指数（参考肺血管通透性指数（参考肺血管通透性指数（参考肺血管通透性指数-PVPI-PVPI，诊断会更明确），诊断会更明确），诊断会更明确），诊断会更明确）EVLW -左心前负荷的重要指标左心前负荷的重要指标EVLWPBVLAEDVLVEDVPiCCO2 Get the complete picturePreload左心前左心前负荷荷过度，度，CO降低，降低，血管外肺水增加。血管外肺水增加。 血管外肺水（血管外肺水（EVLW）7COEVLW353PiCCO2 Get the complete picturePreload减轻左心前负荷，减轻左心前负荷，CO改
24、善，改善，血管外肺水减少血管外肺水减少。 血管外肺水（血管外肺水（EVLW）7COEVLW353n nEVLW少量（少量（10-15%）增加，）增加，PICCO能及时发现。能及时发现。n n肺水肿早期，胸片可以无异常改变肺水肿早期，胸片可以无异常改变，只有在肺水只有在肺水100-300%增长时增长时胸片胸片才能甄别。才能甄别。n n因此，因此，EVLW评估肺水肿评估肺水肿远远较较胸胸片敏感片敏感. .血管外肺水（血管外肺水（EVLW）综合分析判断容量综合分析判断容量n n临床表现（呼吸困难、血压、尿量、胸片）临床表现（呼吸困难、血压、尿量、胸片）n nCVPn n超声心动图超声心动图n nBN
25、P、乳酸、乳酸n nPICCO检测检测一定能获得准确的容量判断一定能获得准确的容量判断三、心衰的治疗三、心衰的治疗 n nNewheartfailureguidelinesNewheartfailureguidelines-ACC/AHA,InJune2013-ACC/AHA,InJune2013 n nPharmacotherapy:Pharmacotherapy:Diuretics,vasodilators,Diuretics,vasodilators,inotropicagents,anticoagulants,betainotropicagents,anticoagulants,bet
26、ablockers,anddigoxinblockers,anddigoxin. .n nTheuseofaldosteroneantagonistsinHFisTheuseofaldosteroneantagonistsinHFisstronglyrecommendedstronglyrecommended. .n nnoninvasivepositivepressureventilationnoninvasivepositivepressureventilationn nNatriureticpeptidesNatriureticpeptides ( (奈西立肽，人工合成的奈西立肽，人工合
27、成的奈西立肽，人工合成的奈西立肽，人工合成的BNP)BNP)奈西立肽奈西立肽 (人工合成的人工合成的BNP)的作用机制的作用机制n n抑制内皮素，直接扩张血管。抑制内皮素，直接扩张血管。n n抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统-扩血管。扩血管。n n减少肾小球近曲小管对钠的重吸收减少肾小球近曲小管对钠的重吸收-利尿。利尿。奈西立肽对肾素血管紧张素醛固酮系统的影响奈西立肽对肾素血管紧张素醛固酮系统的影响-N Engl J Med-N Engl J Med.2000:343:246253.2000:343:246253.奈西立肽对血流动力学的影响奈西立肽对血流动力学的影响
28、小小 结结一、容量负荷过重是心衰发生的重要病生机制一、容量负荷过重是心衰发生的重要病生机制.二、容量的判断二、容量的判断1.1.病史、症状、体征、胸片病史、症状、体征、胸片病史、症状、体征、胸片病史、症状、体征、胸片2.2.传统的传统的传统的传统的CVPCVP等压力监测等压力监测等压力监测等压力监测3.BNP3.BNP、NT-proBNPNT-proBNP4.4.无创血流动力学监测无创血流动力学监测无创血流动力学监测无创血流动力学监测5.PICCO-5.PICCO-胸腔总容量、全心容量、血管外肺水胸腔总容量、全心容量、血管外肺水胸腔总容量、全心容量、血管外肺水胸腔总容量、全心容量、血管外肺水三、心衰的治疗三、心衰的治疗
