病案信息学第三章病案管理

《病案信息学第三章病案管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病案信息学第三章病案管理（182页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 第三章第三章 病案基础管理病案基础管理 广西医科大学附属肿瘤医院信息中心病案室广西医科大学附属肿瘤医院信息中心病案室 肖晓兰肖晓兰第一节第一节 病人姓名索引病人姓名索引第二节第二节 病案的编号病案的编号第三节第三节 病案的归档病案的归档第四节第四节 病案的供应病案的供应第五节第五节 病案的控制和示踪系统病案的控制和示踪系统第六节第六节 病案表格的设计与管理病案表格的设计与管理第七节第七节 病案的保存病案的保存第八节第八节 病案的保护病案的保护本章章节教学目标本章章节教学目标P27 第一节 病人姓名索引1 1、病人姓名索引的内容、病人姓名索引的内容2 2、病人姓名索引的应用、病人姓名索引的应用

2、3 3、建立病人姓名索引的流程、建立病人姓名索引的流程4 4、病人姓名索引的排列方法、病人姓名索引的排列方法5 5、病人姓名索引卡的一般排列规则、病人姓名索引卡的一般排列规则索引的概念把大量的资料列成目录给予特定的标记并按一定顺序排列，提供使用时能迅速准确地找到所需资料的排列形式叫做索引。一、病人姓名索引的内容1.1.病人病人的姓名（包括曾用名）的姓名（包括曾用名） 2.2.病人病人的联系地址（包括工作及家庭住址）的联系地址（包括工作及家庭住址）3.3.病案号病案号 4 4患者的出生日期（年、月、日）及年龄。患者的出生日期（年、月、日）及年龄。5.5.民族、籍贯、职业民族、籍贯、职业 7.7.

3、其他有助于鉴别患者身份的唯一性资料，如未成其他有助于鉴别患者身份的唯一性资料，如未成年人父母亲的姓名、身份证号等。年人父母亲的姓名、身份证号等。 8.8.可附加的资料：住院和初诊科别、出院日期；治可附加的资料：住院和初诊科别、出院日期；治疗结果（出院或死亡）；与患者关系最亲近的亲疗结果（出院或死亡）；与患者关系最亲近的亲属或朋友的姓名、地址及电话号码。属或朋友的姓名、地址及电话号码。二、病人姓名索引的作用（一）用于病人（一）用于病人1 1、识别患者、识别患者2 2、识别病案、识别病案3 3、确定患者与病案的关系、确定患者与病案的关系4 4、支持患者随诊、支持患者随诊（二）其他方面（二）其他方面

4、1.1.用于病案资料的检索。用于病案资料的检索。2.2.用于为患者的医疗于有关方面的联系。用于为患者的医疗于有关方面的联系。3.3.可可为为某某种种统统计计提提供供数数据据，如如人人口口统统计计、流流行行病病学学的的统统计计等。等。三、建立病人姓名索引的流程1 1、病人信息的采集、病人信息的采集填写，审核填写，审核 2 2、核对病人身份证明资料、核对病人身份证明资料查重查重 （是否建有病案）（是否建有病案）3 3、填写病人姓名索引卡、填写病人姓名索引卡建立索引卡建立索引卡( (手工操作手工操作) )、录入数据库中。、录入数据库中。 4 4、病人病人索引的保存、病人病人索引的保存编排储存编排储存

5、 建立门诊病人姓名索引流程挂号处确认是否有索引记录挂号处确认是否有索引记录建建立患者姓立患者姓名索引卡片名索引卡片患者姓患者姓名总索引名总索引核查已有记录核查已有记录注明变化注明变化建立住院病人姓名索引流程确认是否有索引记录确认是否有索引记录建建立患者姓立患者姓名索引卡片名索引卡片住住院患者档院患者档案案患者总患者总索引索引核查已有记录核查已有记录注明变化注明变化确认是否有索引记录确认是否有索引记录建建立患者姓立患者姓名索引卡片名索引卡片住住院患者档院患者档案案患者姓患者姓名总索引名总索引核查已有记录核查已有记录注明变化注明变化 注明出院日期、注明出院日期、以及其他特殊以及其他特殊事项（红笔注

6、事项（红笔注明死亡日期）明死亡日期） 注明出院日期、注明出院日期、以及其他特殊以及其他特殊事项（红笔注事项（红笔注明死亡日期）明死亡日期）四、病人姓名索引卡编排方法四、病人姓名索引卡编排方法使用专用的登记本使用专用的登记本使用索引卡使用索引卡建立索引系统数据库建立索引系统数据库四、患者姓名索引卡编排方式四、患者姓名索引卡编排方式四、病人姓名索引的排列方法四、病人姓名索引的排列方法汉语拼音姓名索引的编排从里到外拼写病人姓名拼写病人姓名设立导卡设立导卡运用标签运用标签姓名索引卡病姓名索引卡病人姓名的上方人姓名的上方一级导卡一级导卡(每个字母的开始）每个字母的开始）二级导卡（字母后的姓）二级导卡（字

7、母后的姓）三级导卡三级导卡抽屉外贴标签，注明抽屉抽屉外贴标签，注明抽屉内的起始和最后的字母内的起始和最后的字母确定编排顺序确定编排顺序按字母顺序按字母顺序汉语拼音姓名索引的编排汉语拼音姓名索引的编排查找方法：先按抽屉外的字母，再按姓的第一个字母找到指引卡，再在指引卡内找到姓，最后再按名字字母顺序找到姓名索引卡。寻找标签寻找标签寻找导卡寻找导卡姓名索引卡姓名索引卡寻找标签寻找标签寻找导卡寻找导卡姓名索引卡姓名索引卡从外到里从外到里 2 2、病案核心条款、病案核心条款4.27.5.24.27.5.2 建立科学的病案建立科学的病案库管理体系，包括病案管理体系，包括病案编号号及示踪系及示踪系统，出院病

8、案信息的，出院病案信息的查询系系统。五、病人姓名索引卡的一般排列规则五、病人姓名索引卡的一般排列规则1使用规定权限：被授权的工作人员定期检查2连续编排不能按年度分开编排。3规范检索五、病人姓名索引卡的一般排列规则五、病人姓名索引卡的一般排列规则4索引卡信息的变更原姓名索引卡：写上更改后的姓名，并用括号标记 （括弧里是新名）建新的姓名索引卡：用括号表明其原名 （括弧里是原名）与原索引卡相互参照，将原卡片记录的内容填入新卡片内；切忌将原用名涂抹掉。 病案：将病案的原用名括起，写上更改后的姓名。 （括弧里是原名）练习练习1、对病人姓名索引的认识，下列哪项是不正确的A 是一种根据病人姓名按一定方法排列

9、的形式B 是永久性资料C 包括所有建立病案的病人的身份证明资料D 是任何医院、诊所及初级卫生保健中心都必须具备的E 保存期限与病案相同。2、对病人姓名索引内容的确定，下列哪项是不正确的？A 可根据各医院的需要确定内容B 主要内容为可以迅速查找某一病案的鉴别性资料C 可附加住院和初诊科别、出院日期等信息D 可包含病人的疾病诊断及手术操作等内容。3、病人姓名索引在病案管理中的应用，下列哪项是不恰当的说法？A 识别病人、识别病人的资料B 确定病人与病案的关系C 病案资料的检索D 避免重建病案E 服务于医院管理4.病人信息采集方法，下列哪项不正确？A 门诊病人建立病案时开始采集B 住院病人办理住院手续

10、时开始采集C 有病人填写身份证明资料D 工作人员认真核对，确保项目填写完整、正确E 病人出院后病案科人员核对所填写项目的准确性。5 病人姓名索引发生变化时，下列哪项是错误的？A 在原索引卡上注明更改的姓名并用括号标记B 建立新的姓名索引卡并用括号标明其原名C 找出病案将原用姓名括起，并注明更改后的姓名D 找出病案涂掉原用姓名，填写更改后的姓名E修改后的姓名索引卡应将原卡片的内容准确填入。6 对病人姓名索引卡的排列规则，哪项是错误的？A 按年度连续编排B 在排放病人姓名索引时注意查重C 严格按照建立病人姓名索引的流程操作D 发现重复者应按照去旧留新立即合并E 需要取出索引卡时，应在原处置放不同颜

11、色的替代卡。P32第二节 病案的编号1.病案编号系统2.病案编号的类型3.病案编号的分派4.号码分派的控制5.病案管理系统第二节 病案的编号一、病案编号系统系列编号系列编号系列单一系列单一编号编号单一编号单一编号系列单一编号系列单一编号第二节 病案的编号系列编号(serial numbering) 一次一号建立新的姓名索引建立新的病案与旧病案分别存放适用于复诊率较低的医院。如：第一次住院或就诊病案号 000246 第二次 000589第二节 病案的编号优点：（1）无需查询新病人旧号码，无需对旧 病案进行合并整理。简化工作程序，减少 工作量。（2）不需要为病案架固定段预留空间。（3）病案号与入院

12、时间一致，从而为实施早期病案的不活动处理带来便利。（4）减少磨损病案和损坏的机率。第二节 病案的编号缺点 (1)多份病案，分开存放，资料分散（2）不利于病案的集中统一管理（3）不利于确定病案的份数（4）不利于病案的查找（5）不利于保证病案的连续性、完整性。第二节 病案的编号单一编号(unit numbering）一人一号一张病人姓名索引所有的病案资料都集中在一份病案内。一号集中制第二节 病案的编号优点（1）便于集中管理（2）保证病案的连续性（3）保证病案的完整性（4）简化查找程序和减少查找工作量第二节 病案的编号系列单一编号(serial unit numbering) 多次多号 旧号并入新号

13、 最终只有一个编号。缺点：（1）姓名索引内容要不断的变更（2）病案指引卡多：在原病案存放处设置指引卡，越是反复就医，指引卡越多（3）查找病案繁琐，要沿着不同的指引卡层层依次查找（4）浪费人力物力（5）降低病案供应速度。第二节 病案的编号二、病案编号的类型（一）直接数字顺序编号方法：将阿拉伯数字的顺序从0开始，按时间发展分派病案号 简单，易于分派和控制系列编号和单一编号系统均采用这种编号方法（二）其他编号类型 字母-数字编号法关系编号法社会安全编号冠年编号家庭编号第二节 病案的编号其他编号类型（1）字母-数字编号法将数字和字母结合起来使用 例:用AA9999代替999999优点：字母可以表示一定

14、的含义，可用于大容量 的编号不足:增加了一位记忆字符，容易错写、漏写字十万号制法：当编号发展到十万时，就更换字母第二节 病案的编号其缺点：（1）各类医务人员在使用病案号时难免写错或漏写字母。如医师的处方、病案记录、各实验室检查申请单和报告单、各种申请书、护理记录等需要书写病案号者。（2）病人不注意病案号中的字母，往往只记得数字编号，因而其提供的查找病案的号码常是错误的。（3）增加一位记忆字符。第二节 病案的编号（2）关系编号法指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关如出生号使用出生日期8个数字中的6个数字可增加其它的数字。如：50 06 24 1 05 2 XX更多数字 年 月 日 性别 顺序

15、号 地区号 区分生日相同在计算机系统中，除此以外还应有1-2个校验值。第二节 病案的编号（3）社会安全编号身份证编号的唯一性好，我国少数人没有办理身份证。医院不能控制和核实身份证的发放情况，只能使用它，造成号码的不连贯。一些发达国家使用类似身份证号的社会安全编号。第二节 病案的编号（4）家庭编号方法方法：以家庭为单位，一个家庭发给一个号，再加上一些附加数字表示家庭中的每一成员。例如：家庭号码为7654 附加号码为01=家长（户主） 02=配偶 03以后的数字=孩子或家庭其他成员 林一枫 01 7654 张士容 02 7654 林 杰 03 7654 林 迎 04 7654第二节 病案的编号家庭

16、中每一位成员的病案（健康档案）分别用一个夹子（或袋子）保存，然后将所有的病案以家庭为单位按数字顺序分组排列。主要适用于社区医疗机构。门诊治疗中心、社区医疗单位及街道保健部门的健康咨询、预防保健等社区医疗机构及街道保健部门缺点：当家庭成员发生变化时，如结婚、离婚、病故等造成家庭人数和其他数字的变化，特别是要改变病人姓名索引资料。第二节 病案的编号（5）冠年编号 方法：在号码前冠以年号，年与年之间的号码不连贯。例如：1999年的病案99-09999； 2003年的病案03-09999优点：可以直接从病案编号上获得每年病案发展的情况 缺点：号码长，不易记忆 每年给一个新号，会出现一个反复就诊的病人

17、有几份病案，资料分散。第二节 病案的编号三、病案编号的分派号码的分派时间 -在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派号码的分派方式（一）集中分派（二）分散分派第二节 病案的编号集中控管，病区派号方法：（1）病案科分派病案号（2）将病案号按直接数字顺序编号，分成若干段（3）每段相对应分派给相应的病区（4）每个病区使用不同段的病案号第二节 病案的编号优点：（1）病案能够按病区集中存放，给以病区为单位的大批量的调档工作带来方便和高效（2）病案归档上架工作，以病区为单位来操作，出错率大大减少（3）各个病区号码分开，易于多人在病案室操作，有利于工作的安排和效率的提高（4）各病区使用独立连续的号码，使

18、病案号的使用情况更加清晰到位缺点：由于病案号码在总体布局上是分段的，所以在病案架上预留空间。第二节 病案的编号四、号码分派的控制严格地执行姓名索引的检索，确认病案号的唯一性可用总登记或用计算机系统控制号码的分派计算机或登记簿上注有全部已分派及待分派的号码、病人姓名、分派号码的日期如： 号码 姓名 日期 发号部门 284530 张荣 2011年9月14日 门诊登记处第二节 病案的编号（一）门诊病案号的控制1.病案科专人负责控制号码的发放2.查重制度：坚持新建病案查对姓名索引制度，以防重建。3.核对制度：建立病案号，使用时坚持核对检查制度，做到有效控制案号的使用（1）检查发放登记记录，核对分派后的

19、销号情况（2）合并重号病案，消除新号使用旧号第二节 病案的编号（二）住院病案号的控制1.病案科应设专人掌握控制住院病案号的使用，以便管理和掌握。2.每日收回的“病人住院登记表”与索引进行核对；3.对于再次入院的病人，则把新号合入旧号中。4.新号发给接诊室或住院处，再用于其他病人，5.通知住院处和病房更改住院号，并在住院处登记薄上注明“改号”字样。第二节 病案的编号（三）计算机系统病案号码的控制 计算机进行自动号码的自动分派（四）号码的分派时间 在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派（五）号码类型的影响第二节 病案的编号l漏号、重号和错号原因及补救措施1.漏号原因：建立病案时跳号，无专人负

20、责补救措施：立即纠正，补充使用，以免漏号给归档造成麻烦和多占用空间。2.重号原因：对一位病人重复建立病案，使用不同的病案号补救措施，避免病案：应予以合并，合并的原则是新号并入老号。以第一次的病案号为准合并3.错号原因：注意力不集中、工作马虎或业务不熟悉所致。补救措施：马上核实纠正的混乱第二节 病案的编号练习1 下列病案编号方法包括哪些？A 系列编号B 系列单一编号C 单一编号D 直接顺序编号E 家庭编号第二节 病案的编号练习2 对系列单一编号方法的描述不正确的A 病人每就诊或住院一次就给一个新号B 每个病人只有一份病案C 每个病人有多份姓名索引D 每个病人只有一份姓名索引E 每次都将旧号并入新

21、号第二节 病案的编号练习3 对病案号的分派与控制主要负责的人员A 挂号处的工作人员B 住院处的工作人员C 病案科的专职人员D 病案科的工作人员E 各登记处的工作人员第二节 病案的编号练习4 对系列编号方法的描述正确的是A 病人每就诊或住院一次就给一个新号B 每个病人可有多份病案C 每个病人有多份姓名索引D 每个病人只有一份姓名索引E 每次都将旧号并入新号第二节 病案的编号练习5 对单一编号方法的描述，正确的是A 病人每就诊或住院一次就给一个新号B 每个病人只在第一次来院就医时发给一个病案号C 每个病人有多份姓名索引D 每个病人只有一份姓名索引E每个病人只有一份病案第二节 病案的编号练习6 处理

22、重号病案的原则，下列哪些是正确的？A 去新留旧B 去旧留新C 两号并用做好标记D 及时合并病案E 留下的号码重新使用第二节 病案的编号五、病案管理系统(一)病案集中管理 1一号集中制：最简捷的方法方法：门诊、住院病案统一使用一个编号，门诊病案和住院病案集中在一个病案内保存，集中归档，用一个编号管理。目的：最大限度保证病案资料的整体性、连续性 第二节 病案的编号练习*l优点：编号单一，每人只设一套索引卡就可以满足多方面的使用，充分发挥单一号的作用。手续简便，便于记忆和识别有较好的连续性，有利于系统观察病人病情的演变可避免一个病人在同一个医院内因多种编号而造成差错便于编制检索程序和利用检索工具记录

23、完整，节省资源 第二节 病案的编号练习缺点：因门诊病案和住院病案放在一起，因科研教学的需要，经常调用住院病案，影响病人在门诊就诊时使用；门诊病案的调用率极高，病人出院后再门诊时的经常使用，容易造成住院病案的破损和散失；不利于住院病案的长期保管、鉴定和销毁工作。一号集中制最大的缺点是假如病案丢失，即所有的资料都丢失。第二节 病案的编号练习2两号集中制l方法门诊和住院病案各自建立系统，分别编号，集中归档存放门诊病人如不住院永远使用门诊病案号和使用门诊病案门诊病人住院将门诊病案按就诊日期先后并入住院病案内，使用住院病案号，原门诊病案号作废病人出院后来院门诊复查或再次入院，均使住院号。 第二节 病案的

24、编号门诊、住院病案合并时需注意：空下来的门诊病案号尽量不再使用；将病人姓名索引中的门诊病案号更改为住院病案号，并建立改号目录卡，指引门诊病案转入住院病案号；告知病人门诊病案号改为住院病案号。第二节 病案的编号l优点有利于住院病人的诊疗工作容易区分，便于存放有利于科研使用保持了病案的完整性、连续性第二节 病案的编号l缺点经常调用住院病案，影响病人在门诊就诊时使用；病人复诊时门诊病案的经常使用，容易造成住院病案的破损和散失；病案一旦丢失，所有资料也就全部丢失。门诊病案并入住院病案后，门诊病案将出现空号，对门诊病案管理不利。需建立两套病案索引，每个病人建有两个病案，增加管理负担，占用更多空间。工作复

25、杂化，容易混淆号码，增加改号手续。第二节 病案的编号l3一号分开制l方法l住院病案与门诊病案分别管理，各自排架归档l门诊和住院病案同用一个病案号l优点l方便门诊病人就诊，l保护住院病案的安全l缺点：病案完整性和统一性较差。门诊病案与住院病案分开，研究资料分散，不易于科研总结的使用第二节 病案的编号4两号分开制l方法门诊和住院病案分别编号、按各自的编号归档分别存放、分开管理统一都存放在病案科内门诊病案用于门诊就医时使用，病人住院病案不供门诊使用病人出院时，复写一份出院记录、手术记录，归入门诊病案，以备门诊治疗时参考。第二节 病案的编号优点有利于门诊和住院部布局分散或距离较远的管理能及时满足门诊和

26、科研教学使用病案的要求；可以避免门诊病案经常调用造成的住院病案的破损和散失；有利于病案保管，即使丢失，只是丢失门诊病案，住院病案不易丢失。省去了门诊和住院病案的合并工作，节省人力。l缺点不能保持一份病案的完整性和系统性，对观察病人的远期疗效产生一定的影响。因资料分开，科研查找不便。第二节 病案的编号(二)病案分散管理：分散在多个医疗部门，分散在病案 科以外的科室（如特殊的治疗室）。(三)特殊病案的管理：由于病人医疗需要，病案暂时由 某些部门保管病案科工作人员须知道病案的去处治疗结束，病案应送回病案科进行归档P37第三节第三节 病案的归档病案的归档1、病案归档系统的种类2、归档系统的转换3、归档

27、工作要求 第三节 病案的归档病案管理的归档将病案按一定的顺序进行系统性的排列，以便能快速、容易的查阅和检索病案 不同规模的医院所采取的归档方法不同归档方法 按姓名归档 按户口集中存放归档 按号码归档 一、病案归档系统的种类(一)按姓名排列归档 可按汉语拼音或字母的顺序排列适于病案数量很少或病人流动量很小的诊所或医务室。(二)按户口集中存放归档以户口为依据，将家庭所有成员都分别建立病案，但集中放在户主封袋内病案依户主居住的门牌号码存放在病案架上。可以掌握每个家庭成员的健康状况，适用于开展医社区疗( (三三) )按号码排列归档按号码排列归档1 、数字顺序归档直接将病案按数字自然顺序排列归档。采用此

28、方法归档可反映病案建立的时间顺序。适用于中型医院住院病案和中大型医院门诊病案优点：易于掌握、简单易行，易于从储存架上检索号码连续的病案。老病案移库、废号方便。缺点：容易出现归档错误，查找差错的病案也很困难。 需要记忆的病案号位数偏长，易产生错误。大部分近期使用频繁的病案集中在病案库房某一区 段归档，查找拥挤。不利于病案人员的归档工作分派。 第三节 病案的归档2、尾号归档l方法：（1）将6位位数的号码分成3段，2位数1段。1段：个位、十位合称为一级号（尾号、定架号）；2段：百位、千位合称二级（中间号、定格号）；3段：左边最前面的两个或三个数字称三级号（查找号） l例如：142098这一号码被分为

29、以下部分第三节 病案的归档(2)在尾号归档中，每一级号都有100个号码。范围从0099。(3)归档时将尾号一样的放在一起，再将中间号一样的挑出来，按查找号顺序大小排列(图3-1)。（4）负责归档病案的工作人员要从右到左分步考虑排列归档的病案号。第三节 病案的归档优点：(1)病案排列均匀：新建的病案可均匀地分布在100个尾号内。 (2)归档分架快(3)新病案使用率高，查找空间不拥挤。(4)归档查找快。第三节 病案的归档（5）减少大量病案的移动。省时省力（6）不易发生错误，减少归档病案错号率，错位病案易查找。（7）查找速度快。病案架相对固定，记号简单。第三节 病案的归档缺点 （1）新病案分散，常用

30、的病案查找范围大。（2） 占用空间多，占用病案架多，空格多。（3）新旧病案相重，废号不容易。使用原则使用原则在较大的综合性医院，尾号归档法可与顺序号归档法并用。尾号归档法用于活动性病案。序列号归档法用于被筛选出的不活动病（置于第二病案库房）3、尾号、尾号切口病案排列归档法病案排列归档法用于门诊病案卡片优点：快速简便 同病案的尾号排列法相似，首先把病案号从右至左分为四组： 例如： 096942 尾号 2 辨号 4 圈号 9 查找号 096中间号归档排列方法：28-32-02 24-45-0228-32-01 24-45-0128-32-00 24-45-0029-32-99 23-45-99 2

31、9-32-98 23-45-9829-32-97 23-45-97 2932-96 23-45-9629-62-95 23-45-9529-62-94 23-45-944、中间号归档法把6位数码分位3段，2位数1段，中间的两位数叫一级号，左边的两位数叫二级号，右边的叫三级号。例：283202，分三节号，28-32-02， 28 32 02（二级号） （一级号） （三级号） 定位 定架 排序病案的归档排列以中间号为基础。排列从00-99，分为一百个编号，归档时先按一级号（中间号）排列再把二级号从00-99进行排列，最后再按三级号从00-99进行归档排列优点：（1）和尾号归档优点相仿。（2）三级号

32、位段的100个号都集中到一个格子内，易于查找（3）中号比尾号的排列分散度小，不是一册一册的，而是100册为单位，变换比较容易。缺点（1）和尾号归档缺点相似。（2）需要更多的空间（3）学习和掌握此方法难于尾号法。(四)病案号的色标编码归档色标编码是指在病案夹的边缘使用不同的颜色标志病案号码，以颜色区分号码。目的：使病案人员便于识别病案号，避免出现归档错误。可用于系列编号和按字母顺序的排列归档。1国外色标编码法国外色标编码法就两种颜色来说，上边的颜色代表一级号的十位数，下面的颜色表示一级号的个位数就两种颜色来说，上边的颜色代表一级号的十位数，下面的颜色表示一级号的个位数(表（表（3-2)2我国的色

33、标编码法我国的色标编码法(1)彩色色标编码法 l1)尾号色标编码：用于按尾号方法排列归档病案通常在病案夹边缘的不同位置用10种颜色分别表示09的数字。以一种或两种颜色的色标用来表示一级号。如：142049这一号码中，用红色和浅蓝色分别表示一级号中的9和4。2)中间号色标编码：如：142094一级号在中间，就要用颜色表示在“20”的数字上。一般将色标限制在号码的2或3位数3)顺序号色标编码：不同的颜色标志固定在病案袋右下角每l 000个号码更换一种颜色。4）年号色标编码每个年号不同使用不同的色标，以便区分。色标编码归档优点：（1）便于发现错位病案，避免归档错误（2）便于将错放的病案归档（3）便于

34、查找（4）色标颜色清晰、醒目，记忆深刻第三节 病案的归档(2)单色色标编码法包括顺序号单色画线标志在病案封袋右边的不同位置印以黑线，从上至下分为7各档次，每档次1000份病案，即1000个号码为一档次。当号码发展到第8个1000时，黑线的位置又返回到第一档次。二、归档系统的转换二、归档系统的转换（一）转换工作的要求：（一）转换工作的要求： 1、由病案科主任设计转换方案，并将、由病案科主任设计转换方案，并将转换的报告提交上级部门审批。转换的报告提交上级部门审批。 2、对参加归档转换的工作人员进行培、对参加归档转换的工作人员进行培训。训。 3、进行必要的物质准备，决定转换的、进行必要的物质准备，决

35、定转换的时间。时间。 第三节 病案的归档（二）转换的步骤（二）转换的步骤 1 1、培训工作人员熟练掌握尾号归档法。、培训工作人员熟练掌握尾号归档法。 2 2、调查、计算年病案发展数量并计算几、调查、计算年病案发展数量并计算几年内所需病案架之数量，准备足够的病案年内所需病案架之数量，准备足够的病案架；把所有病案架按尾号排列规划。架；把所有病案架按尾号排列规划。 3 3、计算并准备好所需指引卡的规格及数、计算并准备好所需指引卡的规格及数量。量。 三、归档工作要求三、归档工作要求1.归档是一项重要的工作。归档时要认真细致、看准号码，抢不要时间。2 .防止归档错误如将号码看颠倒，字形看错3. 归档工作

36、要坚持核对制4 . 保持病案排列整齐5、对破损的病案或病案应在归档前修补好第三节 病案的归档练习1 病案归档系统的方式有：病案归档系统的方式有：A 按姓名方式归档按姓名方式归档B 按户口方式归档按户口方式归档C 按家庭方式归档按家庭方式归档D 按号码归档按号码归档第三节 病案的归档练习2 病案集中归档管理方式不包括下列哪项病案集中归档管理方式不包括下列哪项A 一号集中制一号集中制B 两号集中制两号集中制C 一号分开制一号分开制D 两号分开制两号分开制E 特殊病案归档特殊病案归档第三节 病案的归档练习3 门诊病案与住院病案只编一个号，但分别归档门诊病案与住院病案只编一个号，但分别归档的管理方法属

37、于下列哪项？的管理方法属于下列哪项？A 一号制一号制B 一号分开制一号分开制C 一号集中制一号集中制D 系列单一号归档系列单一号归档E 单一编号归档单一编号归档第三节 病案的归档练习4 下列哪项属于病案一号集中制的归档管理方法下列哪项属于病案一号集中制的归档管理方法？A 门诊与住院病案为一个病案号，但分别归档门诊与住院病案为一个病案号，但分别归档B 门诊与住院病案各自编号，各自归档门诊与住院病案各自编号，各自归档C 门诊与住院病案只编一个号，集中在一起归档门诊与住院病案只编一个号，集中在一起归档D 门诊与住院病案各自编号，但集中在一起归档门诊与住院病案各自编号，但集中在一起归档E 特殊病案集中

38、归档特殊病案集中归档第三节 病案的归档练习5 下列哪项属于病案两号集中制的归档方法下列哪项属于病案两号集中制的归档方法A 门诊与住院病案为一个病案号，分别归档门诊与住院病案为一个病案号，分别归档B 门诊与住院病案各自编号，各自归档门诊与住院病案各自编号，各自归档C 门诊与住院病案只编一个号，集中一起归档门诊与住院病案只编一个号，集中一起归档D 门诊与住院病案各自编号，但集中一起归档门诊与住院病案各自编号，但集中一起归档E 特殊病案分散归档特殊病案分散归档第三节 病案的归档练习6 哪些是病案归档管理方式哪些是病案归档管理方式A 集中归档集中归档B 分散归档分散归档C 单一归档单一归档D 分散单一

39、归档分散单一归档E 集中单一归档集中单一归档第三节 病案的归档练习7 对对“卫星卫星”病案中心的病案管理，下列哪项描病案中心的病案管理，下列哪项描述不正确？述不正确？A 将特殊治疗病人的病案较长时间的保留在治疗将特殊治疗病人的病案较长时间的保留在治疗科室科室B 病案管理人员必须掌握这些病案的情况病案管理人员必须掌握这些病案的情况C 治疗结束是病案应归入病案科治疗结束是病案应归入病案科D 病案可无限期地保留咋病案可无限期地保留咋“卫星卫星”病案中心病案中心E 为科研使用可长期保留在治疗科室为科研使用可长期保留在治疗科室P42第四节 病案的供应1、病案供应工作的任务2、病案供应工作的原则3、病案供

40、应的种类P42 P42 第四节第四节 病案的供应病案的供应病案的供应病案的供应回收回收登记登记整理整理粘贴粘贴归档归档查找查找供应供应供应工作供应工作环节环节一、病案供应工作的任务一、病案供应工作的任务负责门诊、急诊、住院、保健病案的供应负责门诊、急诊、住院、保健病案的供应1负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应2负责住院病案外其他病案的回收、整理、顺号负责住院病案外其他病案的回收、整理、顺号3负责回收病案的归档负责回收病案的归档4负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作5负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页负责整理

41、查找粘贴各种回报单及病案单页6二、病案供应工作的原则1、病案供应要有专人负责，统一管理，随时、病案供应要有专人负责，统一管理，随时供给。供给。2、供应时要有工作程序和办理手续，要规定、供应时要有工作程序和办理手续，要规定时限，供应后及时回收或追查。时限，供应后及时回收或追查。3、除了医疗和教学使用外，病案不得拿出病、除了医疗和教学使用外，病案不得拿出病案科。案科。一、病案供应工作的原则4、所有送到门诊或病房及其他部门的病案，都要、所有送到门诊或病房及其他部门的病案，都要有追踪措施，已表明病案的去向要有追踪措施有追踪措施，已表明病案的去向要有追踪措施5、科研、复印使用的病案，一律在病案科内使用。

42、、科研、复印使用的病案，一律在病案科内使用。条件有限（如病案科无阅览室），要建立有效的条件有限（如病案科无阅览室），要建立有效的控制病案的方法，最大限度地做好病案的保管和控制病案的方法，最大限度地做好病案的保管和使用工作。使用工作。6、有严格的借阅制度，按时回收所有借出病案。、有严格的借阅制度，按时回收所有借出病案。三、病案供应的种类三、病案供应的种类（一）医院方面的供应（一）医院方面的供应门诊病案供应门诊病案供应急诊病案供应急诊病案供应 预约门诊病案供应预约门诊病案供应 科研、教学病案的供应科研、教学病案的供应 供应流程供应供应流程流程查找查找登记登记传递供应传递供应住院病案：住院病案：随病

43、人一起送到病房随病人一起送到病房归档归档示踪卡注明示踪卡注明回收回收门诊门诊三、病案供应的种类三、病案供应的种类(二）医院以外方面病案供应医疗保险医疗保险公检法取证公检法取证对外供应对外供应AB患者代理人患者代理人复印复印D政府机构政府机构C 采集证据的法定采集证据的法定 证明证明 有效身份证明有效身份证明 客观记录为宜客观记录为宜 主观部分需批准主观部分需批准持有关证件持有关证件 客观记录为限客观记录为限 保险合同复印件保险合同复印件承办人身份证明承办人身份证明患者近亲属患者近亲属同意的法定证明同意的法定证明材料材料不同政府机构不同政府机构供应内容不同供应内容不同三、病案供应的种类三、病案供

44、应的种类复印病案资料的供应复印病案资料的供应1、允许复印病案的人员、允许复印病案的人员病人本人或其委托代理人病人本人或其委托代理人死亡病人近亲属或其代理人死亡病人近亲属或其代理人公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构三、病案供应的种类三、病案供应的种类2、复印病案需提供的证明材料l病人本人：病人有效身份证明l代理人：病人及其代理人的有效身份证明 申请人与病人代理人关系的法定证明材料申请人为死亡病人近亲属需提供的材料申请人为死亡病人近亲属代理人的需提供的材料3、病案复印的内容（客观病历记录）门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料

45、、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告单、出院记录l病人可以复印、复制病案中的客观资料部分l主观性资料不能复印、复制，只能封存医疗事故处理条例N16：发生医疗事故争议时，死亡病案讨论记录、疑难病案讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。病案供应的种类练习病案供应的种类练习1 病案供应工作不包括下列哪项病案供应工作不包括下列哪项A 为使用者提供病案为使用者提供病案B 回收用完的病案回收用完的病案C 归档回收的病案归档回收的病案D 做好病案示踪卡的填写登记做好病案示踪卡的填写登记E 填写病人姓名索引填写病人姓名索引病案供应的种类

46、练习病案供应的种类练习2 病案供应工作的原则，下列哪项是不正确病案供应工作的原则，下列哪项是不正确的？的？A 为医疗使用的病案可以拿出病案科为医疗使用的病案可以拿出病案科B 为教学使用的病案可以拿出病案科为教学使用的病案可以拿出病案科C 为科研使用的病案可以拿出病案科为科研使用的病案可以拿出病案科D 所有送出得病案都应由追踪措施所有送出得病案都应由追踪措施E 必须掌握病案的去向必须掌握病案的去向病案供应的种类练习病案供应的种类练习3 病案科控制病案的原则之一是下列哪项？病案科控制病案的原则之一是下列哪项？A 所有病案均不出病案科所有病案均不出病案科B 只有门诊病案可以出病案科只有门诊病案可以出

47、病案科C 只有住院病案可以出病案科只有住院病案可以出病案科D 反取出已归档的病案必须要有追踪反取出已归档的病案必须要有追踪E 任何出科的病案均要经过有关领导的批准任何出科的病案均要经过有关领导的批准医院因丢失患儿病历致举证不能被判赔40余万元2008年11月23日，市民孙某在宿迁某医院产下一名男婴，经检查一切正常。11月30日上午，男婴脸色发紫呼吸困难，后经抢救无效死亡。 经司法鉴定，男婴系因肺出血所致呼吸循环衰竭死亡。孙某及其家属认为医院存在医疗过错，遂将其告上法庭。诉讼中，根据被告医院申请，法院委托当地医学会对被告的医疗行为是否存在医疗事故进行鉴定，然而因被告无法提供原告及患儿的住院病历原

48、件，而导致无法鉴定。 法院审理认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。而本案被告因无法提供患儿的原始病历资料导致无法鉴定，按照法律规定应承担举证不能的责任，推定被告的医疗行为存在过错，法院遂作出医院须赔偿原告40余万元 P45第五节第五节 病案的控制和示踪系统病案的控制和示踪系统1、病案控制系统2、病案借阅的控制2、病案借调（阅）的管理3、病案摘阅

49、的管理4、病案的其他控制方法第五节 病案的控制和示踪系统一、病案控制系统一、病案控制系统（一（一)定义定义 为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用，所采取一为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用，所采取一系列控制病案的措施。系列控制病案的措施。(二二)病案控制原则病案控制原则凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪医院工作人员使用病案，必须保证病案完好地送回病案科医院工作人员使用病案，必须保证病案完好地送回病案科（三）病案控制的规则（三）病案控制的规则在病案控制系统中建立有效地病案管理规则，是衡量病案科管理水平在病案控制系统中建立有效

50、地病案管理规则，是衡量病案科管理水平的其中的一个标志，它可以起到帮助管理者对管理人员工作的监督和的其中的一个标志，它可以起到帮助管理者对管理人员工作的监督和指导作用指导作用（四）病案控制的制度有关使用、借阅、摘阅、复印病案制度有关使用、借阅、摘阅、复印病案制度（五）病案控制的方式和方法方法和方式：方法和方式：方式：包括病案使用登记方式：包括病案使用登记本、示踪卡、电脑自动示踪系统，本、示踪卡、电脑自动示踪系统，病案号的色表编码、病案归档导卡病案号的色表编码、病案归档导卡等，这一系列控制病案的方式，统等，这一系列控制病案的方式，统称为病案示踪系统。称为病案示踪系统。方法：指示踪系统中的具方法：指

51、示踪系统中的具体操作步骤。体操作步骤。病案示踪无论是卡片示踪或是计算机示踪，都要严格进行如下操作：1、限定使用期限2、病案需求信息的获取3、病案借阅登记（登记使用人员信息，使用目的）4、工作站交接登记5、病案的回收6、病案的入库登记7、病案示踪查询，及时催还8、统计分析二、病案借阅的控制二、病案借阅的控制（一）控制借阅病案的方式1、病案借调登记本：适用于较大量病案的借阅。2、计算机自动示踪系统（包括条形码编制、病案出库登记、入库登记、病案查询等等）3、示踪卡：使用各种不同类型、不同色彩的示踪卡来表示病案的去向。（二）病案借阅的控制方法（二）病案借阅的控制方法1、借用人填写示踪卡或登记薄。病案管

52、理人员逐项核对填写内容。2、放置示踪卡。3、病案归还后撤出示踪卡或在登记薄注销。检查归还病案情况，归档上架。4、定期检查示踪系统，督促按期归还病案。（三）病案借阅计算机自动示踪系统三）病案借阅计算机自动示踪系统1、每份借出病案科的病案，必须将有关信息输入计算机，如果使用条形码技术，对准条形码扫描自动录入。注意录入借用人的姓名和录入人的标价2、病案归还后扫描条形码可消除示踪系统中借阅病案信息3、定期检查借阅病案的情况，督促借用人按时归还病案计算机自动示踪系统计算机自动示踪系统 三、病案借调（阅）的管理1. 无论采取何种借调（阅）的方式，均应由病案科专人负责管理。 2.负责借调（阅）病案的工作人员

53、，应按有关规章制度严格办理借调（阅）手续，并限制一次使用病案的数量，较大量的借调（阅）病案可采取分批供应的办法。3. 借调（阅）病案的手续，对本院内或外院人员应有区别，便于管理。 4.示踪卡应按要求存档，定期检查，及时做好归还病案的注销工作。使用自动示踪系统应及时做好有关数据的处理。四、病案摘阅的管理四、病案摘阅的管理（一）病案可供摘阅的范围 ：1. 科研方面使用病案及医师撰写论文等。 2. 病人需到其他医院外就医的病情摘要。 3. 医疗行政部门对病案的质量检查、医疗情况的调查等。 4. 社会方面的使用，如司法部门、律师事务所、社会福利、医疗保险和其他保险等部门及使用公费医疗的企事业单位。 （

54、二）（二）病案摘阅的制度 ：1. 凡属摘阅范围使用的病案，一律在病案科内使用，不得携出室外。 2. 院内医务人员阅览病案时，应穿工作服或持借阅证，不准带包进入病案科及阅览室。 3. 外单位摘阅病案者，必须持单位正式介绍信，经医务处、病案科主任批准后方予以接待，需抄写摘要者，经主管人员审阅后盖章有效。 4. 凡到病案科使用病案者，应自觉遵守病案科各项管理规定，不得私自拿取病案。 5. 使用者应对病案的完整、整洁、安全负责，不得私自拆卸、涂改、撕毁、沾污病案，违者应接受批评教育或处罚。五、病案的其他控制方法五、病案的其他控制方法病案号的色标编码 ：1. 彩色色标编码法 （1）尾号色标编码： 用于按

55、尾号方法排列归档病案时，通常在病案夹边缘的不同位置用10种颜色分别表示09的数字，以一种或两种颜色的色标用来表示一级号。 （2）中间号色标编码： 如果采用中间号排列归档，其由于一级号在中间，就要用颜色表示在“20”的数字上。一般将色标限制在号码的2或3位数，使其尽可能地简单并维持其效果，因其最大的目的是避免归档的错误。 （3）顺序号色标编码： 经不同的颜色标志固定在病案袋右下角，每1000个号码更换一种颜色。2.单色色标编码法顺序号单色画线标志：在病案封袋右边的不同位置印以黑线，从上之下分为7个档次，每一档次1000份病案，即1000个号码为一档次。当号码发展到第8个1000时，黑线的位置又返

56、回到第一档次。导卡的正确应用 ：导卡是一种在整个病案归档系统中帮助寻找和排列归档病案的卡片其形状是在卡片的上边或侧面有一块突出的作为书写病案起止号的标头。在其突出的部位标有某一区域内的病案号，通过其指示使病案的归档及检索变得较容易及迅速。 1. 导卡设置的数量：导卡数量的需求取决于该部分归档病案的厚度及归档的方法。确定导卡的数量可用下列公式计算：导卡的总数=病案的总数/两导卡之间的病案数 2. 导卡的质量：导卡应选用韧性很强的材料制做，且最好使用不同于病案的颜色做导卡，使其醒目，在整个归档区域能清楚地看到。 第五节第五节 病案的控制和示踪系统练习病案的控制和示踪系统练习1 控制病案的原则，下列

57、哪项是错误的A 凡从已归档病案中取出病案必须要有追踪B 使用者必须保证将病案完好的送回病案科C 使用病案的人发生变化时应重新办理借阅手续D 如果病案丢失、遗失应由使用者负责找回E 使用者可根据需要将病案转移到他科2 病案示踪系统的管理方式不包括？A手工填写登记本和示踪卡B 电脑自动示踪系统C 病案号的色标编码D 病案的尾号排列E 病案归档导卡3 控制病案最重要的原则：A 建立借阅制度B 确定病案的使用权C 任何情况下取用病案，没有示踪卡就不得将病案取走D 建立良好的示踪系统E 所有取走的病案都要明确使用者P48P48第六节病案表格的设计与管理第六节病案表格的设计与管理第一节第一节 病案表格病案

58、表格第二节第二节 表格的设计表格的设计第三节第三节 表格的管理表格的管理第一节 病案表格1 1、表格的一般概念及定义表格的一般概念及定义2 2、表格的功能、表格的功能3 3、表格的类型及作用、表格的类型及作用4 4、表格的作用、表格的作用( (一）表格的一般概念及定义一）表格的一般概念及定义一般概念：表格是按项目画成格子，分别填写文一般概念：表格是按项目画成格子，分别填写文字或数字的书面材料。有助于简明扼要地收集必字或数字的书面材料。有助于简明扼要地收集必要的信息。要的信息。定义：表格使资料正规地排列在纸张上或卡片上，定义：表格使资料正规地排列在纸张上或卡片上，通常还附有用来填写其他信息的空格

59、。它是一种通常还附有用来填写其他信息的空格。它是一种以交流为目的，将文字描述成资料的工具。以交流为目的，将文字描述成资料的工具。二、表格的作用二、表格的作用1 1有助于全面、完整地收集资料有助于全面、完整地收集资料 设计好的医疗表格，设计好的医疗表格，特别是经过多年实践反复修特别是经过多年实践反复修 改过的表格，其项目具有实改过的表格，其项目具有实用性和安全性。医务人员按表格项目逐一填写，即能保证用性和安全性。医务人员按表格项目逐一填写，即能保证医疗工作质量又可全面地收集资料。医疗工作质量又可全面地收集资料。2 2便于填写便于填写 由于表格将需要记录的项目以较科学的方由于表格将需要记录的项目以

60、较科学的方式进行排列，使医务人员填写方便，既节省时间又能提高式进行排列，使医务人员填写方便，既节省时间又能提高工作效率。工作效率。3 3内容清晰，易于资料比较内容清晰，易于资料比较 有些连续性的观察记录采用有些连续性的观察记录采用表格或流程图表形式，不仅易于记录，更可使人一目了然，表格或流程图表形式，不仅易于记录，更可使人一目了然，便于对资料进行对比、分析。便于对资料进行对比、分析。表格的作用表格的作用4 4便于统一标准便于统一标准 用统一表格填写记录可以取得规范用统一表格填写记录可以取得规范化的效果，表格的项目内容统一、标准一致，使资料便于化的效果，表格的项目内容统一、标准一致，使资料便于分

61、析研究。分析研究。 5 5有助于提高医疗质量有助于提高医疗质量 良好的病案表格能够收集到翔良好的病案表格能够收集到翔实、完整的病人资料，有助于临床诊疗参考，提高医疗质实、完整的病人资料，有助于临床诊疗参考，提高医疗质量和病案保存的价值。量和病案保存的价值。 表格由于其项目是固定的，对项目以外的问题不再做表格由于其项目是固定的，对项目以外的问题不再做过多的思考，从而使记录内容受到一定的限制。过多的思考，从而使记录内容受到一定的限制。（三）表格的类型（三）表格的类型常用表格包括：常用表格包括： l l住院病案身份证明表格住院病案身份证明表格 它是用来填写鉴别病人身它是用来填写鉴别病人身份的证明资料

62、。它放在每份住院病案、门诊病案及初级医份的证明资料。它放在每份住院病案、门诊病案及初级医疗病案的最前面。疗病案的最前面。 2 2病案首页表格是住院病案、门诊病案中最基本的、不病案首页表格是住院病案、门诊病案中最基本的、不可缺少的部分，可以说是病案的脸面。可缺少的部分，可以说是病案的脸面。( (以住院病案为例以住院病案为例) ) (1) (1)病人身份证明资料。病人身份证明资料。 (2)(2)病人入院情况。病人入院情况。 (3)(3)门急诊及入院诊断。门急诊及入院诊断。 (4)(4)出院诊断及出院情况等其他有关医疗情况。出院诊断及出院情况等其他有关医疗情况。 (5)(5)住院费用项目。住院费用项

63、目。表格的类型表格的类型3 3允许意向表格允许意向表格 通常是病人对治疗允许和授权的资料。通常是病人对治疗允许和授权的资料。 这种表格通常还带有声明以示病人同意进行基础治疗。这种表格通常还带有声明以示病人同意进行基础治疗。这些表格提供了病人已理解这些诊断和治疗操作性质的书这些表格提供了病人已理解这些诊断和治疗操作性质的书面证据，包括一些有关风险可能产生的后果说明及同意进面证据，包括一些有关风险可能产生的后果说明及同意进行这一特殊操作的声明。负责医师在对病人进行详细解释行这一特殊操作的声明。负责医师在对病人进行详细解释后让病人在表格上签字，即病人知情同意书。后让病人在表格上签字，即病人知情同意书

64、。4 4住院病人临床应用表格住院病人临床应用表格 (1)(1)病史：包括：病史：包括：目前体征及症状；目前体征及症状；过去病史及手术；过去病史及手术；家族史；家族史；职业与环境；职业与环境；目前药物治疗及处置。目前药物治疗及处置。 (2)(2)体格检查单：包括：体格检查单：包括：一般检查和病人的健康情况；一般检查和病人的健康情况；检查；检查；生命体征：脉搏、呼生命体征：脉搏、呼 吸；吸；暂定诊断。暂定诊断。 (3) (3)医嘱或治疗计划单：医师将他们所见以及对病人的医医嘱或治疗计划单：医师将他们所见以及对病人的医疗计划记录下来。疗计划记录下来。表格的类型表格的类型( (4)4)病程记录单：这些

65、记录显示出病人的状况以及他们在整病程记录单：这些记录显示出病人的状况以及他们在整个住院治疗期间的反应。个住院治疗期间的反应。 (5)(5)病理学、放射学及其他特殊检查单。病理学、放射学及其他特殊检查单。 (6)(6)护士记录单：包括护士记录单：包括 体温、脉搏、呼吸、血压等观察记体温、脉搏、呼吸、血压等观察记录表。录表。 (7)(7)手术、麻醉和康复记录单。手术、麻醉和康复记录单。 (8)(8)出院记录单：病人住院治疗期间的最后总结。出院记录单：病人住院治疗期间的最后总结。 (9)(9)其他专用表格：如产科、新生儿科和儿科、精神病学、其他专用表格：如产科、新生儿科和儿科、精神病学、物理疗法、以

66、及随诊信等。物理疗法、以及随诊信等。 (10)(10)转院信件：病人从初级医院转往高一级医院，或从综转院信件：病人从初级医院转往高一级医院，或从综合医院转往专科医院时，合医院转往专科医院时， 由主管医师写出病人情况简介。由主管医师写出病人情况简介。表格的类型表格的类型5 5门诊医疗及初级卫生保健中心门诊病人使用的表格门诊医疗及初级卫生保健中心门诊病人使用的表格 (1) (1)病史和一般所见。同样是病人第病史和一般所见。同样是病人第1 1次就诊时填写。次就诊时填写。 (2)(2)临床观察和病程记录表。临床观察和病程记录表。 (3)(3)同住院病人一样的病理学、放射学及其他检查报告。同住院病人一样

67、的病理学、放射学及其他检查报告。 (4)(4)门诊病人的专科医疗有特殊表格，如糖尿病的记录表门诊病人的专科医疗有特殊表格，如糖尿病的记录表格、生长发育图表、家庭治疗计划表格等。格、生长发育图表、家庭治疗计划表格等。 表格的采用应根据各单位及病人主管医务人员的需要而表格的采用应根据各单位及病人主管医务人员的需要而决定。大、中型医院与偏僻的乡间初级卫生保健单位，其决定。大、中型医院与偏僻的乡间初级卫生保健单位，其需要是不同的，应设计不同表格来满足不同的需要。需要是不同的，应设计不同表格来满足不同的需要。第二节 表格的设计( (一一) )表格设计前的要求表格设计前的要求 1. 1. 使用的目的及便于

68、信息的收集、分析与交流。使用的目的及便于信息的收集、分析与交流。 2 2对表格的要求对表格的要求 (1)(1) 提出设计的表格供那些人使用。提出设计的表格供那些人使用。 (2)(2)指出在印制表格方面经济上是否受限制。指出在印制表格方面经济上是否受限制。 (3)(3)指出影响某些表格使用目的所需要的纸张种类。若表格是用于病指出影响某些表格使用目的所需要的纸张种类。若表格是用于病人姓名索引的，则使用较厚些的卡片纸，而其费用要贵于普通型纸张。人姓名索引的，则使用较厚些的卡片纸，而其费用要贵于普通型纸张。 (4) (4)根据表格的目的，提出利于表格的检索要求。根据表格的目的，提出利于表格的检索要求。

69、 (5)(5)表格使用者能按表格要求的内容准确、恰当、完整地填写表格使用者能按表格要求的内容准确、恰当、完整地填写 个人和科室不能独立设计自己的表格。要控制表格的质量和数量，个人和科室不能独立设计自己的表格。要控制表格的质量和数量，不能滥印。不能滥印。（二）表格的布局（二）表格的布局1.1.如何在表格上显示资料：要考虑哪些数据资料需要设计在突出的位置如何在表格上显示资料：要考虑哪些数据资料需要设计在突出的位置或需要用不同的颜色加以强调，如医疗单位名称、病人姓名、病案号或需要用不同的颜色加以强调，如医疗单位名称、病人姓名、病案号等数据。但要注意其他号码等数据。但要注意其他号码, , 如如X X光

70、号、病理报告号等不要与病案号光号、病理报告号等不要与病案号并列在同一位置上。并列在同一位置上。2.2.如何安排表格上资料的顺序：在安排资料顺序时要合乎逻辑。如病人如何安排表格上资料的顺序：在安排资料顺序时要合乎逻辑。如病人姓名、性别、出生日期、年龄等应顺序排列。合理安排各条目之间的姓名、性别、出生日期、年龄等应顺序排列。合理安排各条目之间的距离，考虑是否使用栏框间隔或用符号强调。考虑不同内容字体或字距离，考虑是否使用栏框间隔或用符号强调。考虑不同内容字体或字体的大小并预留适当的空白等。体的大小并预留适当的空白等。3.3.如何迅速识别不同的表格：任何医用表格不仅对其内容、布局的设计如何迅速识别不

71、同的表格：任何医用表格不仅对其内容、布局的设计有很高的要求，同时由于表格的作用不同，保存的要求不同，也对表有很高的要求，同时由于表格的作用不同，保存的要求不同，也对表格的选材提出了要求。格的选材提出了要求。 一份设计良好的表格标准是：适合工作的需要，容易填写，能够清一份设计良好的表格标准是：适合工作的需要，容易填写，能够清楚地转达信息或指令，便于资料的收集。结构合理表格特点：根据资楚地转达信息或指令，便于资料的收集。结构合理表格特点：根据资料的需要，将同类资料放在同一区域内，这应是其最主要的特点料的需要，将同类资料放在同一区域内，这应是其最主要的特点（三）设计新表格前应注意的问题（三）设计新表

72、格前应注意的问题1 1设计表格的目的：设计表格的目的： 如目的是用于医疗或用于索引等。如目的是用于医疗或用于索引等。2 2新、旧表格的使用：有无内容类似可替代表格，避免重复。新、旧表格的使用：有无内容类似可替代表格，避免重复。3 3使用新表格的好处：使用新表格的好处： 希望从新表格得到什么益处。希望从新表格得到什么益处。4 4表格中包括的内容：应能提供资料总的目的及需要。表格中包括的内容：应能提供资料总的目的及需要。5 5归档方式的选择：表格准备如何归档，是粘贴还是装订。归档方式的选择：表格准备如何归档，是粘贴还是装订。6 6记录使用者及时间：表格的使用者及使用时间。记录使用者及时间：表格的使

73、用者及使用时间。7 7表格的使用环境：表格在什么地方使用。表格的使用环境：表格在什么地方使用。8 8更多的考虑是否有一些其他特点需要。更多的考虑是否有一些其他特点需要。9 9签字或印上名称：是否需要签字，是否有必要将名称印上。签字或印上名称：是否需要签字，是否有必要将名称印上。1010表格的使用方式：表格将通过什么样的方式被使用，如资料的登表格的使用方式：表格将通过什么样的方式被使用，如资料的登记、资料的分类及检索。记、资料的分类及检索。（四）设计表格的一般规则（四）设计表格的一般规则17171 1表格尺寸的标准化：应是易读、实用、适于资料的标准化。表格尺寸的标准化：应是易读、实用、适于资料的

74、标准化。 2 2表格的标准格式：如医院名称应印在所有表格的天头部位。表格的标准格式：如医院名称应印在所有表格的天头部位。3 3纸张大小的确定：本着节约目的，表格都应选择恰当的纸张。纸张大小的确定：本着节约目的，表格都应选择恰当的纸张。4 4填表语言的使用：表格上的语言应能被使用表格的人所理解。填表语言的使用：表格上的语言应能被使用表格的人所理解。5 5标题的确定：如护理记录单，实验室报告单。标题的确定：如护理记录单，实验室报告单。6 6表格的填写说明：所有表格都应有简要的指导说明。表格的填写说明：所有表格都应有简要的指导说明。7 7数据说明标题：如病人的姓名索引，通常要求填写曾用名。若采数据说

75、明标题：如病人的姓名索引，通常要求填写曾用名。若采用格子形式填表，既好又省时间：用格子形式填表，既好又省时间： 男性男性 口口 女性女性 口口 ( (只需画只需画勾勾) ) 8 8表格的实用性：表格的实用性： 从使用的观点出发，留有足够的空间记录数据。从使用的观点出发，留有足够的空间记录数据。设计表格的一般规则设计表格的一般规则17179 9数据的易用性：如出生日期、年龄，按活动顺序进行分组填数据的易用性：如出生日期、年龄，按活动顺序进行分组填写后，表格中的数据易于使用。写后，表格中的数据易于使用。10.10.办公自动化应该的内容：如果使用姓名、地址打印系统。办公自动化应该的内容：如果使用姓名

76、、地址打印系统。11.11.长远计划：即使尚未使用也要考虑采用机械辅助的需要。长远计划：即使尚未使用也要考虑采用机械辅助的需要。12.12.色彩的使用：不同颜色的纸张和墨水，可以影响复印及缩微色彩的使用：不同颜色的纸张和墨水，可以影响复印及缩微胶片的制作效果。胶片的制作效果。13.13.表格标准的一致性：以利表格的发放、修订和再版印刷。表格标准的一致性：以利表格的发放、修订和再版印刷。14.14.预留装线：留出适当的装订空间，如在上方或侧面装订。预留装线：留出适当的装订空间，如在上方或侧面装订。15.15.填写说明：相关说明使填表者保证填写的准确性。填写说明：相关说明使填表者保证填写的准确性。

77、16.16.表格的大小应一致。表格的大小应一致。17.17.注意保存表格原件。注意保存表格原件。设计表格的一般规则设计表格的一般规则综上所述，一个设计良好的表格应该是：综上所述，一个设计良好的表格应该是： 1.1.外观简洁、整齐、美观，费用合理。外观简洁、整齐、美观，费用合理。 2.2.存储、归档方便，利于检索。存储、归档方便，利于检索。 3.3.表格容易辨认，内容易于理解。表格容易辨认，内容易于理解。 4.4.易于有关人员的填写和使用。易于有关人员的填写和使用。 5.5.易于解释，能够清楚地转达信息及指令。易于解释，能够清楚地转达信息及指令。（五）表格的技术处理（五）表格的技术处理1. 1.

78、 留出空白留出空白: :2. 2. 表格的行距表格的行距: :3. 3. 格子式表格格子式表格: :4.4. 识别标记包括：识别标记包括：5 5墨色墨色: : 几乎所有的表格都印成黑色。几乎所有的表格都印成黑色。6 6画线画线: :7 7表格的测试表格的测试: : 征求设计及使用人员的意见。征求设计及使用人员的意见。8 8我国一般医院医疗表格的尺寸我国一般医院医疗表格的尺寸 (1)(1)一般病案记录表格同于国际标准的一般病案记录表格同于国际标准的A4A4纸。纸。 (2) (2)半页记录表格为半页记录表格为19cm19cm13cm13cm (3) (3)各种检验回报单为各种检验回报单为18cmX

79、 7.5cm18cmX 7.5cm (4) (4)各种索引卡片为各种索引卡片为12cm12cm7.5cm7.5cm第三节第三节 表格的管理表格的管理医院内应设表格委员会负责监督和控制表格的产生。医院内应设表格委员会负责监督和控制表格的产生。 1 1委员会的组成一般是由医师、护士、病案科人员、质量保证组委员会的组成一般是由医师、护士、病案科人员、质量保证组人员共同组成。人员共同组成。 特别强调病案管理人员一定要参加，因其接触的特别强调病案管理人员一定要参加，因其接触的表格最多，懂得表格的规格、式样、内容，能够负责检查表格填表格最多，懂得表格的规格、式样、内容，能够负责检查表格填写的质量。写的质量

80、。 2 2委员会的作用委员会的作用 (1)(1)承担表格设计和生产的责任：承担表格设计和生产的责任： (2)(2)对申请印制的新表格进行考核：对申请印制的新表格进行考核： (3)(3)严格控制表格的过量产生：严格控制表格的过量产生： (4)(4)建立分析表格的需要性、目的性、使用及排列的标准：建立分析表格的需要性、目的性、使用及排列的标准： (5)(5)保存各种表格的样本：定期与有关科室一起对现有的表格进行保存各种表格的样本：定期与有关科室一起对现有的表格进行评估并评估并 做必要的修改，或协助其设计新的表格。做必要的修改，或协助其设计新的表格。本章应掌握的知识点1 1、表格的主要作用、表格的主

81、要作用2 2、一个设计良好的表格应该具备的条件、一个设计良好的表格应该具备的条件3 3、表格委员会的组成成员、表格委员会的组成成员P55P55第七节第七节 病案的保存病案的保存1 1、病案的保存、病案的保存2 2、活动与不活动病案、活动与不活动病案3 3、病案的保存方法、病案的保存方法4 4、病案的销毁、病案的销毁 第七节第七节 病案的保存病案的保存一、一、病案的保存病案的保存我国病案保留期限 1982年我国卫生部颁发的全国医院工作条例规定“住院病案原则上应永久保存”。1994年卫生部第35号令关于医疗机构管理条例实施细则中对病案的保留再次做了明确的规定“医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年

82、年，住院病案的保存期不得少于30年”。2002年医疗机构病历管理规定：门（急）诊病历档案的保存时间自病人最后一次的就诊之日起不得少于15年。特殊病案可以永久保留一、病案的保存病案保存期限的制定依据 卫生部门的条例、法规病案科所具有的存放病案的空间目前病案的年扩展率病人再次入院和就诊的类型用于科研的病案数量医学法律需要的情况用于制作缩微胶片或光盘储存及销毁费用等病案的保存l病案保存的选择方法 无限期地保存所有病案选择性保存病案缩微或光盘储存病案采用过滤的方法活动性病案利用和使用频率高的病案为活动病案 一般病案在活动性病案架上保存5年不活动病案5-10年以上未曾使用的病案为不活动病案 病案的保存l

83、有医疗纠纷、差错、事故病案保存方法凡有医疗纠纷苗头或已有医疗纠纷、差错、事故的病案，属于特殊病案临床医师通知医务处和病案科，做为有“问题”的病案封存保管，病案科设专人专柜封存保管。如需使用，必须经过医务处领导和病案科领导同意后，严格办理借阅手续，用完后再24小时之内退还病案科继续保存。这类病案原则上待问题解决后再封存2年以后，方归档上架。二、活动与不活动病案l活动性病案的确定 使用病案的人数使用病案的目的病人最后一次来院的日期（年度）病案使用的频率，科研用病案所需的年限所有的疾病诊断是作为另一个确定活动性病案的参考指标l不活动病案的确定在活动性病案的保存期间内未曾使用的病案，如5年或10年以上

84、未曾使用的病案。根据病案号的分派登记，因为所有的病案编号是按时间发放的。可在病案封面上以年度做标记并以不同颜色表示，以便在选择时清晰醒目。将不活动病案放在第二病案库房，做选择性的销毁。三、病案的保存方法l病案保存的选择方法（1）无限期地保存所有病案优点：病案完整 缺点：需要大量空间及费用（2）选择性保存病案（门诊不超过15年，住院不超过30年，以最后一次就诊为准） 内容：病人基本资料、护理记录、急诊病案等优点：节省空间、费用 缺点：病案不完整l病案的保存方法（1）纸质病案（2）缩微胶片储存病案（3）光盘存储病案（4）扫描l各种索引和登记的复印件都应永久保留l不活动性病案超过保存期限的通过医院领

85、导及病案委员会决定其处理方式（一）过滤法淘汰病案：l 确定病案在活动性与不活动性病案架上的保存期限后，就要不断地做到活动性病案架上储存的都是活动性病案，不活动病案超过保存期限的通过医院领导及病案委员会决定对其处理的方式。 1、完整性保留病案 ：不活动病案可储存在病案科的第二库房（即不活动病案架上）或医院内的其他地方甚至在医院外租用的储存库房。在医院外储存时，如需病案应有工作人员进行传递。2. 完整病案储存的优点 （1）病案已原始形态保存。（2）易于查阅原始资料。（3）资料的可用性好。 （2）选择性保留病案 ：1. 选择性保留病案的优点 （1）减轻了病案的体积。（2）减小了储存空间、降低了储存费

86、用。（3）仅保存基本资料。（4）更容易找到有关资料。2. 选择性保留病案的缺点 （1）不能使用完整的病案。（2）需花费一定时间及人力用于挑选保留的资料。 四、关于病案的销毁（一）销毁病案的原则 ：销毁病案应持审慎的态度，由病案委员会讨论，医院领导部门做出决定。病案管理人员不得擅自决定销毁病案，对一些有历史价值的病案资料更应请示有关国家大案管理部门后再做决定。四、关于病案的销毁（二）销毁病案的方法 ：1. 销毁病案之前，应做好规划和测算：（1）病案科的储存空间可容纳的病案数量。 （2）病案的年扩展率。 （3）保存病案的年限。 （4）活动与不活动病案的标准。 2. 具体销毁方法 ：（1）烧毁 （2

87、）粉碎 （3）在严格监控下送造纸厂再生纸张。 关于病案的销毁2. 具体销毁方法 ：（1）烧毁 （2）粉碎 （3）在严格监控下送造纸厂再生纸张。 关于病案的销毁无论采取哪种方法销毁病案，其目的均是为病案的保密性问题所采取的措施。在进行销毁时，病案科主任应对其监督，使之做到彻底销毁。国外对病案的销毁要求包括病案封皮一起销毁。缩减病案使其剩下基本的、有意义的资料，其基本原则是能使其更好地、更有效地使用病案。但病案保存多长时间没有绝对的规定，而是必须要考虑到前面提到的病人、科研、法律的需要以及具体环境等因素。P59第八节病案的保护第八节病案的保护1、保护病案的意义、保护病案的意义2、病案库房的建筑要求

88、、病案库房的建筑要求3、病案库房的防护措施、病案库房的防护措施4、对缩微胶片和光盘病案的保护、对缩微胶片和光盘病案的保护5、病案的修复、病案的修复一、保护病案的意义病案保护工作是病案管理工作的重要组成部分，是保证病案有效利用的重要措施。病案保护的意义在于：在保证病案方便使用的过程中，最大限度地保护病案的完整性，维护其原貌，减少损坏程度，以提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源。 造成纸张病案损坏的原因很多，有病案制成材料本身耐久性的主要因素，还有病案的保存及使用过程中，受到周围环境影响，如光、温度、微生物等危害。了解病案制成材料的损坏原因及规律，正确选择病案使用的纸张和字迹材料，探索保

89、护方法和措施是做好病案保护工作的前提。实行科学的保管方法，防止和减缓病案制成材料的损坏，维护病案的原貌，最大限度地延长病案的使用寿命，维护病案的安全是病案保护工作的任务。二、病案库房的建筑要求病案库房是病案保护的关键环节，是病案保护工作最基础的物质保障。 (一)病案库房的建筑原则 1“适用”是病案库房应遵循的最基本、最重要的原则。做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防有害气体、防虫、防湿。方便使用：为了方便医务人员及病人的有效利用，在病案库的选址和设计上要注意为使用者提供方便，能够在短时间内提供病案。 2经济在适用的前提下，兼顾实际的经济能力。根据本地区实际财力，坚持勤俭办事的方针，要把有限的投

90、资更多地用在保护病案的一些基本要求方面，使病案保护条件逐步改善。 3美观病案库房的美观要符合适用和经济的原则，在建筑设计时既要注意建筑的美观，又要注意其特殊性，既要保持与周围建筑的协调，又要体现独自的专业建筑特色。(二)病案库房的设计要求 (1)选址应注意选择地势高及地下水位高、场地干燥、排水通畅、空气流通的位置。不得选在临近江河湖泊、池塘附道，以防地下水渗透或库房潮湿。 (2)注意防止有害气体和灰尘的污染，要远离工业区和有腐蚀气体的工矿企业，或烟尘污染较重的单位。病案库房要密封，库房内要安装密闭的门窗，阻止灰尘进入库房内。 (3)保证安全，便于使用。应远离油库、加油站等容易引起火灾的地方，应

91、位于医院的中心位置，以方便病案使用及网络化管理。应与病房或生活区分开，以利于防火、防虫。三、病案库房的防护措施 (一)防火： 我国现有的病案99以上都是纸质的。一旦发生火灾，后果不堪设想，损失是难以挽回的。 1库房设计中的防火要求 病案库房建筑应选用一级耐火结构，为非燃烧体，在空气中受到火烧或受到高温作用时不起火、不燃烧、不炭化的构件。 2病案库房内外的防火要求病案库房应建立严格的防火安全制度及应急预案，并有专人做防火安全员；在病案库房内严禁存放易燃、易爆物品；严禁吸烟和使用明火；电源、线路要经常检查维修，工作人员离开库房时要切断电源；库顶应安装避雷装置，防止雷击起火；病案库房应安装火灾报警装

92、置，工作人员定期接受应急的灭火方法培训，会使用灭火器。在火灾报警装置旁明示本单位消防电话及报警电话。 3常用的灭火设备酸碱式灭火器：灭火器筒内盛有碳酸氢钠和硫酸铝，分别溶解于水后再混合成泡沫。具有隔氧和冷却作用，可扑灭可燃或易燃液体及一般固体物质的初起火灾。(二)防水与防潮 库房的潮湿及漏水，将对病案的纸张、字迹造成极大的损坏。病案库房的防水、防潮重点应在屋顶、四周墙体、门窗、地面等处，这些地方需要做好保护工作。 1屋顶的防水屋顶的防水措施应根据其构造不同分为两类：一是用于平屋顶的为屋面铺设防水材料；二是用于坡屋顶的，是采用构件防水屋顶。 2库房外墙和门窗的防水、防潮库房外墙在下雨时被雨水浸湿

93、，并渗透到墙的内面，使库房湿度升高。另外在外墙墙身与库外地面接近部位(勒脚)，经常受到房檐滴下的雨水或地面雨雪的浸溅，同时基础墙吸收土壤中的水分也会上升到地面以上的墙身内，造成墙面潮湿，进而影响库内湿度。 3库房地面的防水和防潮库房地面防潮是病案库房建筑中需要重视和解决的问题。在建筑上应采取必要的防护措施。地下库具有安全、防光、防尘、冬暖夏凉、库温比较恒定等特点，但地下库的地面和部分墙壁常在地表以下，潮湿是不容忽视的问题，应采取以下方法： (1)当地下水位高于地下库地坪时，可采用混凝土构件自身防水，或在地下库的内表面做防水抹面，来达到防水目的。 (2)最高地下水位低于地下库地面时，水对库房的危

94、害主要是库外地面渗透下来的地表水，还有土壤中通过毛细现象上升到库房的水。此种情况下防潮构造的做法是在地下库墙体外侧做水泥砂浆抹面，再涂刷沥青。库房地面可用混凝土做垫层，上面做防水砂浆面层。 (3)库房地面防潮方法很多，其中以架空防潮地面较为理想。在两层地面之间的墙壁上前后可开通风洞，使间层内的空气流通，不至于使潮湿空气滞留在间层内。 (4)另外还应对地面做防潮处理，通常采用做水泥砂浆地面，铺设沥青油毡防水层，用钢筋混凝土浇灌地面等方法。(三)防尘 灰尘会污染病案，滋生损毁病案的微生物。防止将灰尘带入库内；保持库内清洁卫生；库房要安装密闭门窗；要采取措施改善库区周围的环境，净化库区周围的空气；使

95、用病案要注意防尘，使病案经常处于清洁状态。（四）防虫 预防害虫是病案库房的重要工作，但是一旦发现害虫应找出害虫的来源，采取有效的灭虫措施，以防蔓延。杀虫措施有： 1.化学杀虫法：是利用化学药品，使害虫体内组织和功能受到严重破坏以至死亡，达到除治的方法。注意害虫产生抗药性，采取改用、轮用和混用杀虫剂的方法。 2物理杀虫法：物理杀虫法是利用自然或人为的高温、低温、辐射等物理作用，破坏害虫的生理功能，使其死亡。 (1)高温杀虫：高温能够使虫体内酶的活性消失、蛋白质凝固、体壁被破坏。高温可导致害虫死亡。但一般情况下，不宜使用高温杀虫。 (2)低温冷冻杀虫：采用低温杀虫，一般在一20，可以在短时间内杀死

96、各时期害虫。低温杀虫有室外冷冻、冷库冷冻、冰箱冷冻等方法(五)防光 在纸质病案中，用以记录信息的材料为字迹材料，如墨、墨水、油墨、复写纸、圆珠笔、静电复印件、传真件、打印件等字迹材料。这些字迹在光线的长期照射下会逐渐褪色、消失。 危害表现是多方面的：1. 光辐射具有热效应和化学效应影响病案制成材料的耐久性。2光的热效应对磁记录病案的影响很大。3化学效应对病案纸张材料的危害很大。4. 光对书写病案使用墨水作用，使病案字迹褪色。 所以病案库房应该注意防止光线过于强烈。(六)防不适宜的温度和湿度 1. 不适宜温度对病案材料的破坏： 高于30或低于 O的库房温度称为不适宜温度。 当库房温度过高、温度过

97、低时，纸质材料中的水分受热而蒸发，造成脱水，脆性增强。高温会使字迹、图像模糊不清；高温还影响胶片的片基与乳剂层分离，影响了影像的清晰度，使胶片粘连在一起。温度过低，胶片中的明胶膜变脆、强度降低。不适宜温度和湿度对病案的长久保存带来不利的影响。 2. 不适宜湿度对病案的危害 不适宜湿度是指湿度高于70，称为高湿；低于35，称为低湿。 我国档案库房温度标准为14-24，相对湿度4560 。这项标准的制定考虑了多方面的因素，一方面符合我国地理环境；另外照顾到我国的基本国情和现有的经济条件，同时也兼顾了必须保证工作人员的工作环境，有利于身心健康等多方面的原因。（七)防有害微生物 1.微生物对病案的危害

98、： 微生物可以分解纸张，使纸张强度下降，提高纸张酸度，使纸张变色、变脆，成为碎片，粘结纸张，危害字迹，褪色、润化；在纸张上留下污垢和霉斑，遮盖字迹，损坏纸张。有些有害微生物会分泌毒气，毒害人体；如引起消化道、呼吸道的真菌感染；对缩微胶片危害能够分解胶片明胶中的蛋白质使明胶液化图像模糊，当胶片受到真菌污染后，可覆盖图像。 2预防及杀灭有害微生物 (1)防止交叉感染：病案在使用过程中注意防止细菌、真菌等污染。 (2)控制库房的温度和湿度：一般适宜微生物生长的温度为2037，控制库房温度在20以下，可抑制害虫的生长、繁殖。病案库房的相对温度应在4555间，存放缩微胶片的库房相对湿度应在3040之间。

99、 (3)酸碱度：最适宜细菌生长的pH值是6.57.5，.最适宜真菌生长的pH值是4.O5.8，.强酸强碱都可以杀菌。 (4)保持库房的清洁：病案从病房回收后，不要立即入库，经过检查或消毒后，再归档入库。另外，库房内严禁携带和存放食物。 (5)采用安全有效的防霉剂：采用防霉剂的原则是安全、有效、无害。即对病案纸张、字迹无损坏；副作用小，对人体无害。 (6)消毒、灭菌：当发现病案已感染有害微生物后，应立即采取灭菌措施。在消毒灭菌方法的选择上，应遵循对病案无损坏、环境污染小、对人体无害和灭菌效果好的原则。四、对缩微胶片和光盘病案的保护四、对缩微胶片和光盘病案的保护 (一)缩微病案的保护 1. 缩微病

100、案储存室及阅览室应是独立的房间，室内应设置灭火器材。 2储存室要设专人管理，定期抽样检查胶片。 3储存室温度1822，相对湿度3545。 4定期打扫卫生，灰尘对缩微胶片十分有害。 5应避免光照胶片。 6放置胶片的柜子应选用特制的，柜底部距离地面15cm。 7阅读者最好戴手套或使用小镊子夹取胶片，阅后的胶片及时归还。 (二)光盘病案的保护 1不能购买价格低廉的光盘片。 2盘片不能直接裸露在外，需要有包装盒保护起来。 3光盘病案要远离磁场。 4光盘要避免光照。 5存放环境避免高温，高温会使盘片老化。 6注意防潮，光盘会因潮湿变质。 7正确拿放，防止盘面硬性划伤、污损，影响使用。 8应以立式存放病案

101、光盘，长期平放会使光盘变形，读取时会因光盘不 平整产生抖动，影响读取。 9定期检查光盘，如发现读碟不畅，及时备份。五、病案的修复五、病案的修复 (一)灾后病案的抢救 在病案长期保管和使用过程中，不可避免的受到理化因素和有害生物的影响，或受到自然灾害(如水灾)的危害，使病案受到不同程度的损害，因此病案的抢救和修复工作是病案管理人员的必修课。 (二)修复原则 1保持病案资料的原貌 病案的使用价值在于每个数据、每项内容都至关重要，不能更改。在修复过程中不能随意涂改、遗漏或造成纸张边角残缺等，以维护病案的法律价值。 2使用的修复方法要经过试验 为了避免由于修复方法不当引起的病案损坏，在修复损坏的病案之

102、前要制定修复的方案，最好在有经验的专业人员指导下进行。 3修复过程中尽可能采用可逆的方法 修复过程中所采用的各种方法及纸张、糨糊、加固材料应不能对病案制成材料产生副作用，并尽可能是可逆的。以便再次修复，有利于延长病案的使用价值。(三)水灾后病案的抢救措施 1纸质病案的去污 病案与其他档案的区别在于其体现更多的法律价值。因此，更要注重保护病案的原貌。严禁用刀刮、砂纸打磨、橡皮膏粘贴等去污方法，也不主张使用化学药剂的去污方法，而力求保护病案的原始记录。 水洗去污法：当污垢遮盖了字迹或图像时，可用干净的刷子轻轻刷去污泥，如有水渍，影响字迹的清晰度时，可用清水冲洗污泥，水洗时要在盆内放一托板，把文件放

103、在托板上慢慢刷洗，可避免纸张受到损坏。 2被水淹过的病案应采用干燥的方法 (1)室内风扇吹干。 (2)远红外线干燥法照射。 (3)利用真空冷冻十燥法。 (4)常压低温干燥法。 (5)去湿机减湿干燥法。 3.缩微胶片的去污 18以下温水去污本章应掌握的知识点1 1、病案库房的设计要求2、光盘病案的保护3、病案库房如何防虫思考题思考题病人姓名索引包括哪些项目？病案编号的方法有哪些？使用的号码类型有哪些？病案管理系统有哪些？优缺点有哪些？病案归档的方法有哪些？病案示踪系统常用方式有哪些?病案保留的选择方法有哪些?肖晓兰肖晓兰手机：手机：13788687518电话：电话：0771-5627681 邮箱：邮箱：