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1、内科护理学内科护理学第一章第一章 绪论绪论第一节 概述内科护理学范围和内容内科护理学范围和内容内科护理学的教与学内科护理学的教与学内科护理学对社会需求的适应内科护理学对社会需求的适应医学：生物医学：生物- -心理心理- -社会医学模式社会医学模式- - -生物医学生物医学护理：整体人的健康为中心护理：整体人的健康为中心-疾病为中心疾病为中心第一节第一节 概述概述n内科护理中护士的角色作用内科护理中护士的角色作用n护理者护理者 caregivercaregivern协作者协作者 collaboratorcollaboratorn教育者教育者 educatoreducatorn代言者代言者 adv
2、ocateadvocaten管理者管理者 managermanagern研究者研究者 researcherresearcher第二节第二节 成年人的主要健康问题成年人的主要健康问题n成年人发展分为：成年人发展分为：nWHOWHO标准标准n青年期青年期 18-4418-44岁岁n中年期中年期 45-5945-59岁岁n老年前期老年前期 60-7460-74岁岁n老年期老年期 75-8975-89岁岁n长寿老年期长寿老年期 9090岁以上岁以上第二节第二节 成年人的主要健康问题成年人的主要健康问题n成年人各发展阶段的主要健康问题成年人各发展阶段的主要健康问题n1. 青年期：心理社会和不良生活方式青
3、年期：心理社会和不良生活方式n2. 中年期：慢性病的发病率上升中年期：慢性病的发病率上升n体力和心理高负荷、高血压、高血脂、体力和心理高负荷、高血压、高血脂、高血糖、高体重和免疫力偏低高血糖、高体重和免疫力偏低n糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、脑糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、肝硬化卒中、恶性肿瘤、肝硬化n3. 老年期：慢性疾病老年期：慢性疾病 功能残疾功能残疾n心理特征：自我为中心、猜疑、抑郁、心理特征：自我为中心、猜疑、抑郁、孤独、空虚孤独、空虚呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理 第一节第一节 概述概述 1.1.上呼吸道：上呼吸道：鼻、咽、喉鼻、咽、喉 环状软骨
4、为界环状软骨为界- -上、下呼吸道上、下呼吸道鼻：鼻：咽：咽：喉：喉：呼吸系统组成？呼吸系统组成？发音，咳嗽中起重要作用发音，咳嗽中起重要作用外鼻、鼻腔、鼻窦外鼻、鼻腔、鼻窦过过滤、保湿、加温滤、保湿、加温一、呼吸系统结构功能与疾病的关系：一、呼吸系统结构功能与疾病的关系： ( (一一) )呼吸道：呼吸道：(1)(1)下呼吸道解剖结构下呼吸道解剖结构传到性气道：传到性气道：主支气管主支气管 呼吸区：呼吸区：小气道小气道(2)(2)组织结构和功能组织结构和功能: :a.a.粘膜：假复层纤毛柱状上皮，粘膜：假复层纤毛柱状上皮， 杯状细胞杯状细胞2.2.下呼吸道：下呼吸道：清除呼吸道分泌物和异物清除
5、呼吸道分泌物和异物分泌粘液分泌粘液b.b.粘膜下层：弹性纤维，含粘液腺和粘液浆液腺粘膜下层：弹性纤维，含粘液腺和粘液浆液腺C.C.外膜：外膜：C C形软骨、胶原纤维和平滑肌形软骨、胶原纤维和平滑肌 ( (一一) )呼吸道呼吸道一、呼吸系统结构功能与疾病的关系：一、呼吸系统结构功能与疾病的关系：( (二二) )终末呼吸单位终末呼吸单位：肺泡：肺泡：肺泡上皮细胞包括肺泡上皮细胞包括型细胞型细胞、型细胞型细胞和和巨噬细胞巨噬细胞气体交换场所气体交换场所降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力( (三三) )肺的血液循环肺的血液循环：双重血液供应：双重血液供应1.1.肺循环：肺肺循环：肺A-A-肺毛细血管肺毛
6、细血管- -肺肺V V2.2.支气管循环：营养血管；支气管循环：营养血管；3.3.肺脏血管的吻合支肺脏血管的吻合支防御功能防御功能一、呼吸系统结构功能与疾病的关系：一、呼吸系统结构功能与疾病的关系：( (四四) )胸膜和胸膜腔：胸膜和胸膜腔：( (五五) )肺的通气和换气功能肺的通气和换气功能过程：过程：外呼吸外呼吸 肺通气肺通气: : 肺与外环境气体交换肺与外环境气体交换 肺换气：肺泡与血液之间的气体交换肺换气：肺泡与血液之间的气体交换 气体在血液中的运输；气体在血液中的运输； 内呼吸：内呼吸：胸痛胸痛气胸、胸腔积液积气等气胸、胸腔积液积气等一、呼吸系统结构功能与疾病的关系：一、呼吸系统结构
7、功能与疾病的关系：( (六六) ) 防御功能：防御功能：1.1.物理防御：纤毛、鼻腔物理防御：纤毛、鼻腔2.2.生物学防御：正常菌群、巨噬细胞生物学防御：正常菌群、巨噬细胞3.3.神经学防御：咳嗽、喷嚏、支气管收缩神经学防御：咳嗽、喷嚏、支气管收缩4.4.免疫系统防御：免疫系统防御： ( (七七) )呼吸运动：呼吸运动：中枢神经系统、神经反射和体液变化调节中枢神经系统、神经反射和体液变化调节一、呼吸系统结构功能与疾病的关系：一、呼吸系统结构功能与疾病的关系：( (一一) )病史病史1.1.患病和治疗经过患病和治疗经过(1)(1)患病经过：患病经过： (2)(2)既往检查、治疗和疗效：既往检查、
8、治疗和疗效： (3)(3)与呼吸系统疾病相关的病史：与呼吸系统疾病相关的病史：二、护理评估二、护理评估年龄、时间、诱因、主要症状的发生频度、年龄、时间、诱因、主要症状的发生频度、性质、性质、 严重程度、持续时间、加重或缓解严重程度、持续时间、加重或缓解因素，伴随症状、并发症。因素，伴随症状、并发症。 患病后的营养患病后的营养情况、食欲、睡眠、排便习惯情况、食欲、睡眠、排便习惯是否按医嘱服药；了解药物名称、用药是否按医嘱服药；了解药物名称、用药方法、疗效、不良反应；是否掌握有关方法、疗效、不良反应；是否掌握有关治疗方法治疗方法- -排痰排痰麻疹、百日咳、肺炎史；糖尿病、乙醇中毒、麻疹、百日咳、肺
9、炎史；糖尿病、乙醇中毒、肝病、营养不良、心衰、艾滋病史；过敏史、肝病、营养不良、心衰、艾滋病史；过敏史、家族史家族史2.2.心理社会资料心理社会资料3.3.生活史生活史环境；生活习惯环境；生活习惯二、护理评估二、护理评估n(1)慢性过程、反复发作，了解病人角色转换的应对慢性过程、反复发作，了解病人角色转换的应对n(2)了解病人对疾病的过程、性质、防治和预后的认知了解病人对疾病的过程、性质、防治和预后的认知程度程度n(3)观察病人的心理活动特点和情绪反应观察病人的心理活动特点和情绪反应n(4)社会支持系统的评估：家庭成员的文化、教育、经社会支持系统的评估：家庭成员的文化、教育、经济、关系，工作单
10、位或社会支持；卫生条件济、关系，工作单位或社会支持；卫生条件n(1)居住区及工作环境：地毯、尘螨，猫、狗、鸟，空居住区及工作环境：地毯、尘螨，猫、狗、鸟，空调机、花草、调机、花草、 树木，空气污染、吸烟环境；有机尘粉、树木，空气污染、吸烟环境；有机尘粉、石棉、煤尘、矽尘石棉、煤尘、矽尘n(2)吸烟：种类、年限、数量、戒烟时间；慢支吸烟：种类、年限、数量、戒烟时间；慢支2倍，倍，肺癌肺癌4倍倍n(3)生活习惯：鱼虾蛋过敏史，肺寄生虫生活习惯：鱼虾蛋过敏史，肺寄生虫-生溪蟹、乌生溪蟹、乌龟血，卡氏肺囊虫；龟血，卡氏肺囊虫；n(4)日常活动：量、耐力，胸闷、气急等日常活动：量、耐力，胸闷、气急等(
11、(二二) )身体评估身体评估1. 一般状态：营养状态、体形、声音、面容、体位和一般状态：营养状态、体形、声音、面容、体位和皮肤皮肤2. 头、颈部：口腔、气管、血管、淋巴结头、颈部：口腔、气管、血管、淋巴结3.胸部胸部:皮下气肿、胸壁。皮下气肿、胸壁。肺部：呼吸运动频率、节肺部：呼吸运动频率、节律，桶状胸、触诊、叩诊、听诊；律，桶状胸、触诊、叩诊、听诊；心脏：心尖波动心脏：心尖波动位置、减弱与否位置、减弱与否4.其他：肺心病其他：肺心病右心衰右心衰肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征+杵状指杵状指-肺癌、肺脓肿、肺内动静脉瘘肺癌、肺脓肿、肺内动静脉瘘二、护理评估二、护理评估( (三三) )实验室及其他检
12、查实验室及其他检查1.1.血液检查：血液检查：2.2.痰液检查痰液检查3.3.影像学检查：影像学检查：4.4.纤支镜检查：纤支镜检查：5.5.胸腔积液检查和胸膜活检胸腔积液检查和胸膜活检6.6.放射性核素扫描：放射性核素扫描：7.7.抗原皮肤试验抗原皮肤试验8.8.肺活组织检查：肺活组织检查：9.9.呼吸功能测定呼吸功能测定二、护理评估二、护理评估n需掌握的概念需掌握的概念n1.肺总容量肺总容量n2.用力肺活量用力肺活量n3.残气量残气量n4.功能残气量功能残气量第二节第二节 呼吸系统疾病病人呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理常见症状体征的护理一、咳嗽和咳痰一、咳嗽和咳痰( (一一) )概述概
13、述 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰保护反射保护反射吸入性肺炎吸入性肺炎 帕金森氏病帕金森氏病不利影响不利影响-借助纤毛、咳嗽、平滑肌将借助纤毛、咳嗽、平滑肌将分泌物排出的动作分泌物排出的动作气道疾病气道疾病肺实质胸膜疾病肺实质胸膜疾病化学性刺激化学性刺激过冷或过热的空气过冷或过热的空气机械性刺激：机械性刺激：心血管疾病心血管疾病其他其他尘埃、异物、气管支气管受尘埃、异物、气管支气管受压牵拉、平滑肌痉挛压牵拉、平滑肌痉挛烟雾烟雾肺水肿、肺淤血肺水肿、肺淤血慢性喉炎、药物、鼻窦炎、食管胃等刺激慢性喉炎、药物、鼻窦炎、食管胃等刺激( (二二) )咳嗽咳痰发生原因咳嗽咳痰发生原因一、咳嗽和咳痰一、咳嗽和咳痰1.1
14、.病史：病史：2.2.身体评估：身体评估：3.3.实验室及其他检查实验室及其他检查一、咳嗽和咳痰一、咳嗽和咳痰( (三三) )咳嗽咳痰护理评估咳嗽咳痰护理评估咳嗽咳嗽咳痰咳痰性质性质量量气味气味颜色颜色性质性质时间时间节律节律音色音色伴随症状伴随症状 1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效Ineffective airway clearanceIneffective airway clearance 2.2.焦虑焦虑anxietyanxiety 3.3.有窒息的危险有窒息的危险Risk for suffocationRisk for suffocation与呼吸道分泌物过多、粘稠、疲乏、胸与呼吸
15、道分泌物过多、粘稠、疲乏、胸痛、意识障碍等有关痛、意识障碍等有关与咳嗽剧烈、排痰不畅与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息、工作，久而影响休息、工作，久治不愈等有关治不愈等有关呼吸道分泌物增多、无力呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍排痰、意识障碍一、咳嗽和咳痰一、咳嗽和咳痰( (四四) )咳嗽咳痰常用护理诊断与措施咳嗽咳痰常用护理诊断与措施措施措施(1)(1)环境环境: : 温度、湿度适宜，整洁、通风温度、湿度适宜，整洁、通风(2)(2)饮食的管理：饮食的管理：慢性咳嗽高蛋白、高维生素、足够热量的饮食慢性咳嗽高蛋白、高维生素、足够热量的饮食避免油腻、辛辣食物避免油腻、辛辣食物少量多餐，色、香、味俱全
16、少量多餐，色、香、味俱全水：水：（3 3）病情观察）病情观察1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效（4 4）用药护理：）用药护理：止咳药：止咳药：可待因可待因成隐性；恶心、呕吐、便秘成隐性；恶心、呕吐、便秘喷托维林喷托维林-口干、恶心、腹胀、头痛；口干、恶心、腹胀、头痛；麻醉性中枢性镇咳，麻醉性中枢性镇咳， 剧烈干咳，恶心、呕吐、剧烈干咳，恶心、呕吐、便秘便秘祛痰药：祛痰药：溴已新溴已新-胃溃疡慎胃溃疡慎 用用1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效(5)(5)促进有效排痰：促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽适应人群：意识清醒者适应人群：意识清醒者方法：方法：1.清理呼吸道无效清理呼吸道
17、无效(5)(5)促进有效排痰：促进有效排痰：吸入疗法：吸入疗法：湿化和雾化吸入法湿化和雾化吸入法适应人群：适应人群：痰液粘稠和排痰困难者痰液粘稠和排痰困难者注意事项：注意事项：防止窒息防止窒息避免过度湿化：避免过度湿化：101020min/20min/次次控制湿化温度：控制湿化温度：35353737防止交叉感染防止交叉感染避免降低氧浓度避免降低氧浓度1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效(5)(5)促进有效排痰：促进有效排痰： 胸部叩击胸部叩击适应人群：适应人群：久病体弱，长期卧床、排痰无力久病体弱，长期卧床、排痰无力禁忌：禁忌：未引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、未引流的气胸、肋骨骨折、有病理
18、性骨折史、咯血、肺水肿咯血、肺水肿操作前：操作前：解释、明确部位；病人穿单层服装；扣击解释、明确部位；病人穿单层服装；扣击时避开的部位时避开的部位方法：方法：操作后操作后：协助休息、口护；询问病人的感受；观察协助休息、口护；询问病人的感受；观察痰液情况和检查痰液情况和检查时间：时间：餐后餐后2h-2h-餐前半小时餐前半小时 5 515min/15min/次次1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效(5)(5)促进有效排痰：促进有效排痰：体位引流体位引流适应人群：大量痰液而排出不畅者适应人群：大量痰液而排出不畅者机械吸痰机械吸痰适应人群：无力咳出粘稠痰液，意识不清或排痰适应人群：无力咳出粘稠痰液，意
19、识不清或排痰困难者困难者1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效评价评价痰是否排出痰是否排出体征情况体征情况是否掌握物理治疗是否掌握物理治疗1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效2 2焦虑焦虑3.3.有窒息的危险有窒息的危险二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难 呼吸困难呼吸困难发生原因发生原因主观感觉空气不足、呼吸费力，客主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力，呼吸频率、观表现为呼吸活动用力，呼吸频率、深度和节律异常深度和节律异常肺部疾病、胸廓疾病、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌神经肌肉疾病、药物肉疾病、药物肺源性呼吸困难类型肺源性呼吸困难类型吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：三凹征三凹征三凹
20、征三凹征、高调哮鸣音、高调哮鸣音 上呼吸道机械性梗阻上呼吸道机械性梗阻 呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难： COPD COPD 混合性呼吸困难：混合性呼吸困难： 重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难( (一一) )护理评估护理评估1.1.病史病史 起病缓急起病缓急有无诱因有无诱因年龄、性别年龄、性别伴随症伴随症状状活动情况活动情况心理反应心理反应用药情况用药情况2.2.身体评估身体评估 3.3.实验室及其他检查：实验室及其他检查：二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难血气分析血气分析 肺功能肺功能测定测定神志、面容神志
21、、面容呼吸类型呼吸类型( (二二) )常用护理诊断常用护理诊断1.1.气体交换受损：气体交换受损：2.2.活动无耐力：活动无耐力：二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难( (三三) )目标目标与呼吸道痉挛、呼与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气吸面积减少、换气功能障碍功能障碍与供氧不足有关与供氧不足有关二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难（四）护理措施（四）护理措施气体交换受损气体交换受损1.环境与休息环境与休息2.病情观察病情观察3.心理护理心理护理4.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅5.用药护理用药护理6.氧疗和机械通气氧疗和机械通气1.1.原因：原因：结核、支扩、肺脓肿、肺炎、肺癌结核、支扩、肺脓
22、肿、肺炎、肺癌2.2.程度：程度：痰中带血、痰中带血、少量咯血少量咯血(100ml/d)(500ml/d(500ml/d，300/300/次次) )三、咯血：三、咯血：喉以下呼吸道和器官病喉以下呼吸道和器官病变出血经口咳出者。变出血经口咳出者。4.4.常用护理诊断常用护理诊断n体液不足体液不足Fluid volume deficitFluid volume deficitn有窒息的危险有窒息的危险Risk for suffocationRisk for suffocationn恐惧恐惧nFearFear三、咯血：三、咯血：三、咯血三、咯血5.护理措施护理措施1）环境与休息）环境与休息2）饮食护
23、理）饮食护理3）心理护理）心理护理4）口腔护理）口腔护理5）病情观察）病情观察6）用药护理）用药护理7）窒息的抢救）窒息的抢救1 1常见疾病：常见疾病：胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、胸膜肿瘤、支气胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、胸膜肿瘤、支气管炎管炎 胸壁疾病胸壁疾病- -带状疱疹、肋间神经炎带状疱疹、肋间神经炎 心脏、大血管疾病：心绞痛、急性心梗死心脏、大血管疾病：心绞痛、急性心梗死 纵隔疾病及食管炎、膈下脓肿纵隔疾病及食管炎、膈下脓肿四、胸痛四、胸痛2. 2. 常见护理诊断常见护理诊断疼痛：胸痛疼痛：胸痛painpain四、胸痛四、胸痛3. 护理目标：胸痛减轻或消失护理目标：胸痛减轻或消失4. 护理措施护理措施1）一般护理）一般护理2）缓解疼痛）缓解疼痛3）病情观察）病情观察4）用药护理）用药护理
