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1、急性早幼粒细胞白血病(APL) 诊疗(zhnlio)指南嘉兴二院血液科王宙政第一页，共三十三页。急性急性(jxng)(jxng)早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗指南诊疗指南第一部分第一部分 初诊患者入院初诊患者入院(r yun)(r yun)检查、诊断检查、诊断第二页，共三十三页。12345年龄(ninlng)此前有无(yu w)血液病史（主要指MDS、MPN等）是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗(fn lio)、化疗)有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病CNSL)1病史采集及重要体征第三页，共三十三页。实验室检查(jinch)
2、骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学(huxu)、组织病理学)血常规、血生化(shn hu)、出凝血检查免疫分型细胞遗传学t(15;17) 分子学检测：PML-RAR(或少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5bRAR)融合基因、FLT3-ITD基因突变2实验室检查第四页，共三十三页。早幼粒细胞早幼粒细胞(promyelocyte) 圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径(zhjng)1222um。核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质呈粗网状，分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红
3、色非特异性嗜天青颗粒。第五页，共三十三页。急性急性(jxng)(jxng)髓性白血病髓性白血病- -M3aM3a型型( (AML-M3a)AML-M3a)多颗粒的异常(ychng)早幼粒细胞颗粒粗大,常有成束的Auer小体 M1000倍第六页，共三十三页。急性急性(jxng)(jxng)髓性白血病髓性白血病- -M3bM3b型型( (AML-M3b)AML-M3b)颗粒(kl)细小M 1000倍M 400倍第七页，共三十三页。第八页，共三十三页。3.3.诊断诊断(zhndun)(zhndun)具有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性者
4、为典型APL (非典型APL为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5bRAR等分子改变 )。本治疗指南(zhnn)只适用于典型APL患者。第九页，共三十三页。急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗诊疗(zhnlio)(zhnlio)指南指南第二部分第二部分(b fen)(b fen) 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)的治的治疗疗第十页，共三十三页。APL能耐受以蒽环类为基础(jch)化疗者*不能耐受以蒽环类为基础(jch)化疗者低/中危组(诱导(yudo)前外周血WBC10 109/L)高危组(诱导前外周血WB
5、C10109/L)ATRAATO 治疗a* 化疗起始时间： 低危组患者可于ATRA诱导72小时后开始，但高危组患者可考虑与ATRA诱导同时进行诊断诱导治疗骨髓评价初始诱导失败患者的治疗完全缓解巩固治疗ATRAATO巩固治疗6个疗程 临床研究 Allo-HSCT诱导治疗见APL-2诱导治疗见APL-3APL-1巩固治疗急性早幼粒细胞白血病( (APL) )的治疗具有典型的APL细胞形态学表现：l细胞遗传学检查t（15；17）阳性l分子生物学检查PML-RAR阳性a 药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）： ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d iv
6、gtt至血液学完全缓解第十一页，共三十三页。* 骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。 此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断(pndun) 巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）低/中危组(诱导(yudo)前外周血WBC10 109/L)ATRA+ IDA/DNR+ ATO aATRA + IDA/DNR a初始(ch sh)诱导失败骨髓评价*完全缓解巩固治疗 维持治疗见APL-4 临床研究 Allo-HSCT初始诱导失败骨髓评价*完全缓解ATRAb + IDA 8-12mg/m2/d或DNR 45-90mg/m2/d3d 共2疗程维持治疗见A
7、PL-4ATO再诱导Allo-HSCTAPL-2a 诱导治疗药物使用剂量： ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解IDA 8-12mg/ m2/d iv第2, 4, 6,或第 8 天DNR 45-90mg/ m2/d iv第2, 4, 6或第 8 天b 巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天 急性早幼粒细胞白血病( (APL) )的治疗诱导治疗能耐受以蒽环类为基础化疗者ATRAb + IDA 8-12mg/m2/d或DNR 45-90mg/m2/d3d 共2疗程第十二页，共三十三页。巩固(gngg)治
8、疗高危组（诱导(yudo)前外周血白细胞10109/L或FLT3-ITD阳性）ATRA + ATO + IDA 或DNR aATRA + IDA aATRA + DNR (Ara-C) a完全缓解骨髓( su)评价*初始诱导失败患者的治疗ATRAb + IDA 8-12mg/ m2/d 或DNR 45-90mg/ m2/d 3d+ Ara-C 150mg/ m2/d 7d 共2疗程 ATRAb + HHT 4mg/ m2/d 3d + Ara-C 1g/ m2 q12h 3d 1疗程 无砷剂者含砷剂者 ATO再诱导 Allo-HSCT临床研究 Allo-HSCT巩固后治疗见APL-4APL-3
9、能耐受以蒽环类为基础化疗者急性早幼粒细胞白血病( (APL) )的治疗诱导治疗a 诱导治疗药物使用剂量： ATRA 20mg/m2/d po 至血液学完全缓解ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解IDA 8-12mg/ m2/d iv 第2, 4, 6,或第 8 天DNR 45-90mg/ m2/d iv 第2, 4, 6或第 8 天Ara-c 150mg/ m2/d iv 第1-7天 b 巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天 * 骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。 此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断 巩固治疗的
10、目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）第十三页，共三十三页。为什么要按危险度分层治疗(zhlio)(zhlio)LPA 96 PFSLPA 96 EFS according to presenting WBC count高WBC患者(hunzh)复发率高LPA 96_Blood_1999第十四页，共三十三页。巩固化疗(hu lio)(hu lio)方案 LPA 96LPA 96与LPA 99LPA 99比较LPA96和LPA99诱导治疗均采用AIDA方案（ATRA+IDA）LPA96没有(mi yu)根据复发危险度进行分层巩固治疗LPA99根据患者危险度分层，中高危患者加用ATRA；
11、并加大了化疗剂量MTZ （米托蒽醌）在巩固中仅有1个疗程，且在LPA99中未加量，其余2个疗程中IDA加量，说明设计方案时，研究者对IDA长期生存优势的信心。LPA 99_Blood_2008第十五页，共三十三页。LPA 96LPA 96、LPA 99LPA 99的DFSDFS与CIRCIR的比较(bjio)(bjio)LPA99中5年累计复发率（CIR）和无病生存率（DFS）分别为11%和84%。这一结果(ji gu)优于LPA 96研究的结果（P 值分别为0 .017及 0.03）LPA 99_Blood_2008第十六页，共三十三页。LPA 99LPA 99中高危患者(hunzh)(hu
12、nzh)5 5年复发率仍高！LPA 99_Blood_2008不同(b tn)危险度患者的复发率。5年低、中、高危患者，累计复发率（CIR）分别为3%、8%、26%。三者间P150mg/dL，PT和APTT值接近正常每日监测DIC直至凝血功能正常 一般不推荐白细胞分离术应考虑停用ATRA，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松(10mg bid 大于2周)直至低氧血症解除中/低危组患者高危组患者 或复发患者 3次预防性鞘内治疗 6次预防性鞘内治疗 a.警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细胞10109/L并持续增长相关。表 现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出）b.
13、治疗前：心电图评估QTc间期延长；血电解质（Ca,K,Mg）和肌酐治疗期间：维持K离子浓度4mEq/dL；维持Mg浓度1.8mg/dl重新评估患者绝对QTc间期500 msAPLAPL支持治疗支持治疗第三十页，共三十三页。蒽环类化疗(hu lio)(hu lio)毒性 注意监测蒽环类药物注意监测蒽环类药物(yow)(yow)累积毒性，尤其是累积毒性，尤其是高危患者和老年患者。高危患者和老年患者。APL-8第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结急性早幼粒细胞白血病(APL)。具有(jyu)典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15。低/中危组(诱导前外周血WBC10 109/L)。高WBC患者复发率高。LPA 2005_Blood_2010。中低危组LPA99和LPA2005在OS、DFS和CIR的P值无差异。AIDA-2000 GIMEMA_Blood_2010。血电解质（Ca,K,Mg）和肌酐。Thank You第三十三页，共三十三页。急性早幼粒细胞白血病(APL)-王宙政
