公司规章制度培训课件

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1、公司规章制度培训公司规章制度培训规章制度是什么？企业管理制度是实现企企业目目标的有力措施和手段，企业要发展，必定离不开这些制度来规范我们朝着同一个方向行走朝着同一个方向行走。这也是提升自我和提升公司的必然途径。公司规章制度摘要员工行为规范员工行为规范入、离职管理入、离职管理考勤、请假制度考勤、请假制度奖励和惩罚制度奖励和惩罚制度其他需了解的内容其他需了解的内容试用与转正 你了解多少你了解多少所有员工入职须经过一定的试用期。员工应于试用期满前所有员工入职须经过一定的试用期。员工应于试用期满前10日日至行政人事部领取至行政人事部领取员工转正申请表员工转正申请表经主管部门考核合格后，经主管部门考核合

2、格后，可转为公司正式员工。可转为公司正式员工。考核不合格的员工，公司予以解除试用或延长试用期。解除试用，公司在试用期届满前通知考核不合格的员工，公司予以解除试用或延长试用期。解除试用，公司在试用期届满前通知员工；延长试用期，最长不超过员工；延长试用期，最长不超过5个月；如发现有不符合录用条件的，可随时依法解除聘用合同个月；如发现有不符合录用条件的，可随时依法解除聘用合同试用期期间工作表现十分突出，可由主管部门提出申请，行政人事部报上级试用期期间工作表现十分突出，可由主管部门提出申请，行政人事部报上级领导审批，审批通过后可予以提前转正，提前转正试用期不得少于一个月。领导审批，审批通过后可予以提前

3、转正，提前转正试用期不得少于一个月。 试用期请假时间不得超过七天（含），否则自动延长试用一个月试用期请假时间不得超过七天（含），否则自动延长试用一个月试用期不符合录用条件的情况未满法定从业年龄者；曾经被本公司开除或未经批准曾擅自离职者；品德恶劣，曾被其他单位开除者；触犯刑法、治安管理处罚法等法律法规者；患有精神病、传染病或吸食毒品、酗酒者；有欺骗、隐瞒行为者；与其他单位尚未解除劳动合同者；亏空、拖欠公款尚未清偿者；试用期内如发现不符合录用条件的，可随时依法解除聘用合同。1.经公司综合考评，对于表现优秀员工且具备一定管理才能的员工可以根据公司职务体系的行政职级逐级晋升，晋升后须经过一至三个月的晋

4、升考核期。2.同样的，经公司综合考评， 对于表现不佳的员工将会被降职及降低薪资人员的调出和接收部门，必须人员的调出和接收部门，必须经过审批通过后方可予以调动。经过审批通过后方可予以调动。员工受聘期间，公司可根据需员工受聘期间，公司可根据需要及员工特长，在征得员工同要及员工特长，在征得员工同意的情况下对员工工作岗位做意的情况下对员工工作岗位做内部调动，并相应的调整职务内部调动，并相应的调整职务及薪资及薪资。调职与晋升 你准备好了吗离职指引你必须要知道的离职类型离职类型1、自动离职、自动离职正式员工提前三十日以书面形式正式员工提前三十日以书面形式通知公司，通知公司，试用期员工提前三日通知公司试用期

5、员工提前三日通知公司2、辞退、辞退1.在试用期被证明不符合录用条件的在试用期被证明不符合录用条件的2.严重违反公司规章制度的严重违反公司规章制度的3.严重失职，营私舞弊，给公司造成重大损害的严重失职，营私舞弊，给公司造成重大损害的4.被依法追究刑事责任的被依法追究刑事责任的包括但不限于以上情况包括但不限于以上情况以上情况公司可随时解除劳动合同以上情况公司可随时解除劳动合同5、合同期内员工无过错，公司提前三十日书面通知员工合同期内员工无过错，公司提前三十日书面通知员工3、擅自离职、擅自离职1、合同期内，擅自离开工作岗位、合同期内，擅自离开工作岗位2、已递交辞职申请，未经批准，擅自离岗、已递交辞职

6、申请，未经批准，擅自离岗3、辞职申请已被批准，但未履行完毕离职、辞职申请已被批准，但未履行完毕离职手续擅自离岗手续擅自离岗员工不续签提前员工不续签提前三十天以书面形式三十天以书面形式通知公司通知公司4、不再续签合同、不再续签合同公司提前三十日书面公司提前三十日书面通知员工通知员工合同到期，员工或公司一方提出合同到期，员工或公司一方提出不再续签合同不再续签合同离职指引你必须要知道的离职程序离职程序1、自动离职、自动离职提前提前30日向主管部门递交书面申请日向主管部门递交书面申请2、辞退、辞退领取离职审批表领取离职审批表-进入离职期进入离职期离职期结束前三日，进入审批离职期结束前三日，进入审批全部

7、交接完毕，审批合格，离岗全部交接完毕，审批合格，离岗次月发薪日进行薪资结算次月发薪日进行薪资结算用人部门提前用人部门提前2个月告知个月告知行政人事部核实、审批行政人事部核实、审批审批后下发审批后下发终止及解除劳动合同通知终止及解除劳动合同通知员工领取员工领取员工离职审批表员工离职审批表办理工作交接办理工作交接交接完毕，审核完毕，离岗交接完毕，审核完毕，离岗次月发薪日进行薪资核算次月发薪日进行薪资核算离职指引你必须要知道的离职程序离职程序3、擅自离职、擅自离职主管部门到相关部门查明主管部门到相关部门查明是否有遗留问题是否有遗留问题4、不再续签合同、不再续签合同向行政人事部递交情况说明向行政人事部

8、递交情况说明行政人事部核实上报行政人事部核实上报依相关制度法规处理依相关制度法规处理账目、费用清算账目、费用清算用人部门提前用人部门提前2个月告知个月告知 行政人事部行政人事部行政人事部核实、审批行政人事部核实、审批审批后提前审批后提前30天下发天下发终止及解除劳动合同通知终止及解除劳动合同通知员工领取员工领取员工离职审批表员工离职审批表进入离职期，办理工作交接进入离职期，办理工作交接提前提前3日进入审批，日进入审批， 审批完毕，离岗审批完毕，离岗次月发薪日进行薪资核算次月发薪日进行薪资核算提前三十天书面申请提前三十天书面申请公司不续签公司不续签员工不续签员工不续签领取离职审批表领取离职审批表

9、-进入离职期进入离职期提前提前3日进入审批，日进入审批，审批完毕，离岗审批完毕，离岗面谈后下发面谈后下发终止及解除劳动合同通知终止及解除劳动合同通知次月发薪日进行薪资核算次月发薪日进行薪资核算考勤制度考勤制度一、工作时间： 办公室实行双休，每周五个工作日。上午8：30-12：00，下午13：00-17：00。二、打卡考勤：1.员工上下班均需打卡考勤。月度三次内三次内未打卡上班或下班者，需填写未打卡记录表未打卡记录表经部门负责人签批后可免除处罚，每超过一次按20元/次进行违约处理。2.2.员工因外出办公原因上下班未能考勤者，应在事先填写员工因外出办公原因上下班未能考勤者，应在事先填写员工外出登员

10、工外出登记记，返回时在，返回时在未打卡记录表未打卡记录表上登记。无考勤记录且无登记者，均上登记。无考勤记录且无登记者，均按旷工处理。按旷工处理。3.员工应准时上班，不得迟到、早退、旷职。工作时间开始后超过15分钟到岗者为迟到；工作时间终了前15分钟内下班为早退；工作时间开始后或结束前16分钟到30分钟以内的按10元/次进行违约处理；31分钟到2时内按20元/次进行违约处理；2小时到4小时内扣除全天工资作为违约金；4小时之外做旷工处理。考勤制度考勤制度正常工作上午8:30-12:00早晚各打卡一次，月三次内未打卡可由领导审批免于处罚，三次以上每超过一次，扣违约金20元下午13:00-17:00非

11、正常时间迟到或早退16分钟-30分钟扣违约金10元迟到或早退31分钟-2小时扣违约金20元迟到或早退2小时-4小时扣违约金为半天工资迟到或早退4小时以上按旷工处理休息周六、日/加班/确有需要，经领导审批，可申请加班，后进行调休考勤制度考勤制度4、属于旷工的情况、属于旷工的情况不办理正式请假手续或手续不完备而缺勤者；请假理由不充分，未被批准而擅自不上班者；请假理由查明不真实者；擅离工作岗位对工作造成较大影响的；不服从公司工作安排与调动，不按规定的时间到新岗报道的每旷工一天，扣除工资的300%做为违约金，连续旷工3天或累计旷工3天的，即为严重违反即为严重违反公司规章制度公司规章制度，即时解除劳动合

12、同，不予支付任何经济补偿金。请假流程如何走请假流程如何走1.员工请假应当提前一日向部门负责人提出申请，请假三日（含）以内的由部员工请假应当提前一日向部门负责人提出申请，请假三日（含）以内的由部门负责人与副总经理批准；请假三日以上的，由部门负责人与副总经理批准，门负责人与副总经理批准；请假三日以上的，由部门负责人与副总经理批准，由总经理签批后，方可休假。（上级职位如有空缺，自动向上跨越一级）由总经理签批后，方可休假。（上级职位如有空缺，自动向上跨越一级）2.员工请假必须提前填写员工请假单员工请假单，按请假核准权限获批后，在离岗前交由行政人事部备存，否则视同无效。特殊情况下，不能到公司办理请假手续

13、的，应及时电话通知部门负责人，并于正常出勤当日，补齐请假手续交于行政人事部。休假完毕后，立即至行政人事部办理销假手续。3.员工请假手续不齐全，或者未经批准擅自休假的，按旷工处理。休假一、法定节假日一、法定节假日 1、员工可享受每年十一个工作日的的法定节日，分别为：元旦一天，春节三天，清明节一天，劳动节一天，端午节一天，国庆节三天，中秋节一天2、公司可根据工作需要，安排职员于法定节假日进行工作，并按照有关法律、本职员手册与劳动合同的规定支付报酬。二、事假二、事假： 1、事假应提前3天书面申请，经批准后方可休假； 2、原则上事假一次性最多不能超过15天，年度累计不能超过30天，特殊情况经特殊批准除

14、外； 3、事假期间扣除当日工资； 4、试用期内，除法定假日外，各种申请假期累计超过7天的，自动延长试用期一个月三、病假三、病假1、职员在月度内可凭相关证明可凭相关证明，享有一个工作日一个工作日全薪病假。如果该月未休病假，则既不能累积，也无任何补偿；一个日历月中，职员请病假2个工作日及以上，自第2个工作日起，按各地方政府规定计发病假工病假工资资；凡因重大病因须住院、手术者，工资按各地方政府规定发放，但须出具市级医院住院诊断证明。2、凡请病假，应在病假当天亲自或电话亲自或电话通知部门负责人，由本人到行政人事部办理请假审批手续，本人不能到公司办理的，由部门负责人代为办理。员工在病假结束返岗当天出具指

15、定医院（急诊除外）的病假证明，由公司行政人事部予以审核归档。3、职员患病或非因公负伤停工医疗期限、医疗期工资发放标准按各地方政府规定执行。四、婚假四、婚假职员结婚给假3个工作日。晚婚的（男职员晚于男职员晚于2525岁，女职员晚于岁，女职员晚于2323岁岁，或晚于政府规定的年龄）职员向公司提出申请，经批准后按当地政府有关规定执行。 须提前10个工作日向人力资源部提出书面申请并提供结婚证明； 婚假须在结婚注册登记日后3个月内使用； 入职未满三个月的职员不得享有此假；婚假期间工资照发。休假休假假期类型假期类型条件条件额度额度补充条款补充条款公休假公休假法定假节日国家规定 十一天假日值班按法律法规发放

16、工资丧丧假假直系亲属、亲属死亡通知书3天外地员工可以加路程假婚婚假假结婚证、提前10个工作日、注册3个月内，转正员工3天晚婚，且初婚增加7天不含公休及及假日产产假假生产证明、提前十周90天难产：15天；晚初育：15天；多胞胎：根据规定增加陪产假陪产假配偶生育证明3天/哺乳假哺乳假生育证明，孩子周岁前2次*30分钟多胞胎：多一个增30分钟带薪年假带薪年假入职满1年、病事产假不超过30天、无重大过失连续5个 工作日可分多次使用，不累计，不用于辞职通知期病病 假假病例证明、提前请假有薪病假1天无病假证明或未经审批的病假，一律按事假处理事事 假假提前3天申请核准一次性不得超过15天，年度不超过30天未

17、经核准按旷工处理奖励制度员工以下表现应给予奖励：员工以下表现应给予奖励：1.遵纪守法、严格执行公司规章制度，思想进步，文明礼貌，团结互助，事迹突出；2.忠于职守、积极负责、廉洁奉公、全年无违纪；3. 在日常工作中，勇于克服困难，积极主动，迅速有效地为经营提供服务、技术、设备、后勤等保障，对完成经营目标有较大贡献的；4、在日常工作中，科学管理，大胆创新，在保障经营的前提下，节约成本费用，效果显著的；5、在日常工作中，成绩突出，有特殊贡献，对公司经营管理产生重大影响和推动作用，堪称楷模的；6、完成计划指标，经济效益良好；7、积极向公司提出合理化建议，被公司采纳；8、考评期内出勤正常，积极做好本职工

18、作；9、维护公司利益，为公司争得荣誉，防止或挽救事故与经济损失有功；10、维护财经纪律，抵制歪风邪气，事迹突出；11、节约资金，节俭费用，事迹突出；12、领导有方，带领员工良好完成各项任务；13、坚持自学，不断提高业务水平，任职期内取得大专以上文凭或获得其他专业证书14、其他对公司作出贡献，公司认为应当给予奖励的。推荐、自荐、提名推荐、自荐、提名行政人事部审核行政人事部审核领导审批领导审批奖励流程奖励流程奖励方式奖励方式通报表扬；奖金奖励；晋升提级通报表扬；奖金奖励；晋升提级处罚制度1.违反国家法规、法律、政策和公司规章制度公司规章制度，造成经济损失或不良影响的；2.违反劳动法规，经常迟到、早

19、退、旷工、消极怠工，没完成生产任务或工作任务的；3、因工作失职或领导督促不力而造成目标任务未能完成，且差额较大，负面影响较重的；4、缺乏预见性、前瞻性，不能正确有效地领导本部门人员完成相应工作任务，致使工作受阻，造成公司较大经济损失和负面影响，或使公司信誉受损的；5、长期工作不力，不能胜任本职工作者，或不服从上级指挥，态度恶劣，工作散漫的；6、因玩忽职守，违章操作或违章指挥导致安全生产事故发生，并造成相应经济损失和企业信誉毁损的；9、在发生自然灾害和其它意外事件时，相关责任人未能及时采取有效措施，致使事态扩大，损失加重的。10、不服从工作安排和调动、指挥，或无理取闹，影响生产秩序、工作秩序的；

20、11、拒不执行办公会议决议及公司各项行政指令，致使工作受阻的；12、工作不负责，损坏设备、工具，浪费原材料、能源，造成经济损失的；14、滥用职权，违反公司制度，挥霍浪费公司资产，损公肥私，造成经济损失的；15、财务人员不坚持财经制度，丧失原则，造成经济损失的；16、贪污、盗窃、行贿受贿、敲诈勒索、赌博、流氓、斗殴，尚未达到刑事处分的；17、挑拔是非，破坏团结，损害他人名誉或领导威信，影响恶劣的；18、泄露公司秘密，从而导致公司利益受损失的；19、散布谣言，损害公司声誉或影响公司形象的；20、利用职权对员工打击报复或包庇员工违法乱纪行为的；21、有其他违章违纪行为，公司认为应予以处罚的。员工有下

21、列行为之一，经批评教育不改的，视情节轻重，给予处罚员工有下列行为之一，经批评教育不改的，视情节轻重，给予处罚员工对处理决定不服，可按制度提请复议；复议决定不服，可向总经办申诉会议讨论、征询意见、申辩处罚方式及流程处罚方式处罚方式扣违约金、警告、记过、降级、辞退、开除扣违约金、警告、记过、降级、辞退、开除处理流程处理流程发现报告、检举揭发行政人事部上报提出处理意见并报批调查核实公布处理、书面通知1、处罚事项未了，不得调离公司、处罚事项未了，不得调离公司（公司辞退，开除的除外）（公司辞退，开除的除外）2、改正错误，、改正错误，1年内弥补经济损失年内弥补经济损失或完成利润指标，经审核后可酌情或完成利

22、润指标，经审核后可酌情减轻、免除处分。减轻、免除处分。3、情节严重，触犯法律的，提交、情节严重，触犯法律的，提交司法部门依法处理司法部门依法处理用印审批你必须要知道的用印用印 须填写用印申请表须填写用印申请表重要事项：总经理签字或授权签字重要事项：总经理签字或授权签字对上报告、对外行文，对内发文对上报告、对外行文，对内发文内部一般性事务：副总经理签字内部一般性事务：副总经理签字对外签约对外签约提供担保提供担保投资业务投资业务资金往来资金往来公司重大事项公司重大事项证照审批你必须要知道的证照使用证照使用须填写证照使用申请表须填写证照使用申请表总经理签字总经理签字证照正、副本原件证照正、副本原件副

23、总经理签字副总经理签字证照正、副本复印件加盖公章证照正、副本复印件加盖公章（必须注明用途及使用日期）（必须注明用途及使用日期）使用规则使用规则一事一报，专事专用，用毕当日归还；如未办理完毕，可第二日再进行登记，无须再审批一事一报，专事专用，用毕当日归还；如未办理完毕，可第二日再进行登记，无须再审批未经领导批准不得擅自提供给外单位未经领导批准不得擅自提供给外单位任何部门和个人不得擅自复印、留存；发送扫描件、传真件，用后销毁任何部门和个人不得擅自复印、留存；发送扫描件、传真件，用后销毁不得在证照上做标记、涂改不得在证照上做标记、涂改如有遗失，马上报告行政人事部如有遗失，马上报告行政人事部培训结束，

24、谢谢大家营养支持途径营养支持途径(route)营养支持营养支持胃肠道途径胃肠道途径胃肠道途径胃肠道途径静脉途径静脉途径静脉途径静脉途径医院膳食医院膳食医院膳食医院膳食肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养首选，比例最大首选，比例最大首选，比例最大首选，比例最大 授授 课课 内内 容容 n 肠外营养肠外营养 (parenteral nutrition，PN)n 肠内内营养养 (enteral nutrition，EN) 教教 学学 目目 标标n掌握掌握ENEN的主要适应症、禁忌症和并发症的主要适应症、禁忌症和并发症n掌握掌握PNPN的主要适应症、禁忌症和并发症的主要适应

25、症、禁忌症和并发症n掌握掌握ENEN的供给方式、食物内容的供给方式、食物内容n掌握掌握PNPN的配制常规、注意事项的配制常规、注意事项 授授 课课 内内 容容 肠外营养肠外营养 (parenteral nutrition，PN)n 肠内内营养养 (enteral nutrition，EN) 肠肠 外外 营营 养养(PN)n是指患者通是指患者通过胃胃肠外的静脉途径外的静脉途径连续供供给机体所需要的全部机体所需要的全部营养物养物质n包括中心静脉营养和周围静脉营养包括中心静脉营养和周围静脉营养 一、肠外营养支持的适应证一、肠外营养支持的适应证n疗效显著的疗效显著的强适应证：强适应证： 1. 胃肠道梗

26、阻胃肠道梗阻 2. 胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 (1)广泛小肠切除术后广泛小肠切除术后(短肠综合征短肠综合征) (2)小肠疾病小肠疾病 (3)放射性肠炎放射性肠炎 (4)严重腹泻严重腹泻 (5)顽固呕吐顽固呕吐 一、肠外营养支持的适应证一、肠外营养支持的适应证n疗效显著的疗效显著的强适应证：强适应证： 3. 大剂量放疗、化疗后或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗后或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎 5. 严重营养不良伴胃肠功能障碍（严重营养不良伴胃肠功能障碍（35天可恢天可恢 复者无须复者无须PN） 6. 严重的分解代谢状态（严重的分解代谢状态（57天内胃肠

27、道无法天内胃肠道无法 利用者）利用者）一、肠外营养支持的适应证一、肠外营养支持的适应证n有一定疗效的有一定疗效的中适应证中适应证 1. 大手术创伤和复合性外伤（大手术创伤和复合性外伤（57天内胃肠道天内胃肠道 无法利用者于手术后无法利用者于手术后48小时内开始）小时内开始） 2. 中度应激状态中度应激状态 3. 肠瘘肠瘘 4. 肠道炎性疾病肠道炎性疾病 一、肠外营养支持的适应证一、肠外营养支持的适应证n有一定疗效的有一定疗效的中适应证中适应证 5. 妊娠剧吐或神经性拒食妊娠剧吐或神经性拒食 6. 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良 （大手术前（大手术前71

28、0天开始）天开始） 7. 入院后入院后710天内不能建立充足的肠内营养天内不能建立充足的肠内营养 8. 炎性粘连性肠梗阻炎性粘连性肠梗阻一、肠外营养支持的适应证一、肠外营养支持的适应证n肠外营养支持无肯定疗效的肠外营养支持无肯定疗效的弱适应证弱适应证 1. 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下， 消化道功能消化道功能10天内可恢复天内可恢复 2. 肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。二、肠外营养支持的禁忌症二、肠外营养支持的禁忌症n无治疗价值而继续盲目治疗者无治疗价值而继续盲目治疗者n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱

29、期间需心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需 要控制或纠正者要控制或纠正者n胃肠道功能正常或能肠内营养者胃肠道功能正常或能肠内营养者n短期肠外营养预计时间小于短期肠外营养预计时间小于5天者天者n原发病需立即进行急诊手术者原发病需立即进行急诊手术者n肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养并发症的危险性大于益处者三、肠外营养的并发症三、肠外营养的并发症n中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断管折断n中心静脉血栓形成（

30、中心静脉血栓形成（450%，锁骨下静脉，锁骨下静脉33%）预防可应用肝素预防可应用肝素 1000 IU/L（PN）n肺梗塞肺梗塞三、肠外营养的并发症三、肠外营养的并发症-感染感染n 败血症败血症 1. 导管败血症导管败血症 发生率发生率327%（有感染症状（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确生与手术伤口是否感染关系不明确 2. 内源性败血症内源性败血症 三、肠外营养的并发症三、肠外营养的并发症-代谢代谢n糖代谢异常糖代谢异常 1. 高渗性非酮性高血糖昏迷：高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，多见于老年人， 血糖

31、血糖33.3 mmol/L 很少很少 145 mmol/L，血血BUN明明显升高，渗透压显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 2. 低血糖低血糖三、肠外营养的并发症三、肠外营养的并发症-代谢代谢n蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常 1. 高血氨（与氨基酸输入速度有关）高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2. 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3. 谷氨酰氨（谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏外援性缺乏 4. 氨基酸配比不当所致并发症氨基酸配比不当所致并发症 5. 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸

32、氧化过程肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程三、肠外营养的并发症三、肠外营养的并发症-代谢代谢n脂肪代谢异常脂肪代谢异常 1. 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2. 脂肪超载综合征（脂肪最大用量脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgd，占总热量占总热量70%）n应用脂肪乳剂的禁忌症应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障组织正常氧运输得不到保障时不宜应用时不宜应用 1. 糖尿病昏迷糖尿病昏迷 2. 维生素维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒缺乏造成的乳酸酸中毒 3. 急性肝坏死急性肝坏死 4. 急性重症肝炎急性重症肝炎 5. 任何类型的休克任何类型的休克三、肠外营养

33、的并发症三、肠外营养的并发症-代谢代谢n电解质代谢异常电解质代谢异常n代谢性骨病代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱、维生素与钙磷代谢紊乱、维生素D、激素有激素有关，注意钙磷监测，补充。关，注意钙磷监测，补充。三、肠外营养的并发症三、肠外营养的并发症-肝脏胆肝脏胆道道n肝脏酶谱升高肝脏酶谱升高- 420天开始，一般天开始，一般6天。原因可能：天。原因可能： 1. 热卡过高热卡过高 2. 热氮比过高热氮比过高 3. 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 4. 防腐剂的肝毒性防腐剂的肝毒性 5. 胆汁淤积胆汁淤积 n胆汁淤积（直接胆红素胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧

34、胆酸治疗。为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。n胆囊炎、胆泥、胆结石形成胆囊炎、胆泥、胆结石形成 四、四、PN PN 制制 剂剂 nPNPN组组成成成成分分包包括括氨氨基基酸酸、脂脂肪肪乳乳、葡葡萄萄糖糖、多多种种维维生生素素、多多种种微微量量元元素素、电解质和水等。电解质和水等。n基基本本要要求求：无无菌菌、无无毒毒、无无热热源源；适适宜宜的的pHpH值值和和渗渗透透压压；良良好好的的相相容容性性、稳定性、无菌无热源包装等。稳定性、无菌无热源包装等。 PN PN所用的营养液的要求：所用的营养液的要求： 1.1. 每日供氮和热量的要求，氮为每日供氮和热量的要求，氮为 0.20.24g/kg/d；热

35、量为热量为30 40Kcal/kg/d 2. 氮氮(g)和热量之比为：和热量之比为：1:150200Kcal 3. 含有适量的电解质、维生素和微量元素。含有适量的电解质、维生素和微量元素。 4.4. 脂肪乳剂的补充脂肪乳剂的补充 50% 50%的能量的能量 5. 5. 胰岛素的应用胰岛素的应用 胰岛素：葡萄糖胰岛素：葡萄糖11U U8 81010克克 6. 6. 必需氨基酸和非必需氨基酸的必需氨基酸和非必需氨基酸的 含量一般为含量一般为1:21:2 PN PN 配配 制制 常常 规规 1. 微量元素和电解质入氨基酸溶液； 2. 磷酸盐入葡萄糖液； 3. 将1，2入三升袋； 4. 水溶和脂溶维生

36、素混合后入脂肪乳； 5. 将4入三升袋； 6. 排气，摇匀混合物，备用。 PN配制注意事项配制注意事项 n按序混合按序混合n防止沉淀防止沉淀n禁止加药禁止加药n总量适当总量适当 液体总量应液体总量应 1500ml， 葡萄糖的最终浓度应为葡萄糖的最终浓度应为10%10%23%23%n现配现用现配现用 ： 24小时内输完，最多不超过48小时。 n保保护护脂脂肪肪乳乳剂剂 ：电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L， Ca1.7mmol/L n作好标记作好标记 肠外营养的常规监测肠外营养的常规监测n每日出入水量n体温、脉搏、呼吸变化、神

37、志n尿糖和血糖，开始24次/天，稳定后2天1次n电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。n血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周n血脂廓清试验，1次/周n体重，营养评价和氮平衡，12次/周n血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周肠外营养的特殊监测肠外营养的特殊监测n血清渗透压（285310mOsm/L），计算公式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）n24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾（50100 mmol/d ），代谢紊乱时1次/天n胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周n血清氨基酸谱分析，1次/周n血清微量元素和维生素

38、含量n微生物污染的监测成人不同病生理状态下每日需要成人不同病生理状态下每日需要水 ml/kg热量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg钠mmol/kg钾mmol/kg钙mmol/kg镁mmol/kg基本30300.72211.40.70.90.110.04消耗50501.52532320.150.150.2高代谢100150506033.573434340.20.30.4n目标： TPN PN+EN EN PN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.完全经口摄食n营养成分：水、糖、蛋白、脂肪、维生素、矿物质从肠外营养过度到肠内营养从肠外营养过

39、度到肠内营养 授授 课课 内内 容容n肠外营养肠外营养 (parenteral nutrition，PN) 肠内内营养养 (enteral nutrition，EN) 肠肠 内内 营营 养养( (EN)EN)n肠内营养是指患者通过口服或管饲摄入不肠内营养是指患者通过口服或管饲摄入不需消化或只需化学性消化的营养制剂，从需消化或只需化学性消化的营养制剂，从而获得机体所需能量和营养素的营养治疗而获得机体所需能量和营养素的营养治疗方法方法n多用于不能经口进食或有消化吸收障碍的多用于不能经口进食或有消化吸收障碍的患者患者 ENEN供给途径供给途径n口服口服n管饲管饲 (管喂管喂)n造瘘造瘘 管管 饲饲

40、营营 养养 方方 式式 按供给按供给次数次数分类分类一次性输注一次性输注间歇性输注间歇性输注持续性输注持续性输注 按照管饲按照管饲动力动力分类分类推注推注重力滴注重力滴注输液泵或营养泵输注输液泵或营养泵输注 肠内营养制剂肠内营养制剂n流质饮食流质饮食n混合奶混合奶n匀浆饮食匀浆饮食n大分子非要素饮食大分子非要素饮食n要素饮食要素饮食混合奶混合奶 1 1、通常混合奶、通常混合奶 一般混合奶食一般混合奶食谱 ：牛奶牛奶 800ml、 豆豆浆500ml 、富富强强粉粉 20g 总能量能量 1553.0kcal、蛋白蛋白质 60.0g 混合奶混合奶 2 2、高能量高蛋白混合奶高能量高蛋白混合奶 牛奶牛

41、奶 800 800mlml、 脱脂奶粉脱脂奶粉 50 50g g、 富强粉富强粉 1010g g 、粳米粉粳米粉 50 50g g、 豆浆豆浆 500 500mlml、 鸡蛋蛋 200 200g g、豆油豆油 20 20g g、白糖白糖 165 165g g、盐 4 4g g 总能量能量 2506.42506.4kcalkcal 、蛋白蛋白质 101.1101.1g g 混合奶混合奶配制方法配制方法 n将牛奶、米汤、豆浆、面粉、鸡蛋、蔗糖、植将牛奶、米汤、豆浆、面粉、鸡蛋、蔗糖、植物油等混在一起，搅拌均匀；再加水至需要量，物油等混在一起，搅拌均匀；再加水至需要量，然后放在火上煮沸，边煮边搅，不

42、致结成团块。然后放在火上煮沸，边煮边搅，不致结成团块。n酸性果汁不宜与奶类同煮，防止凝块。酸性果汁不宜与奶类同煮，防止凝块。n食盐少量无影响，过多也会凝结成块。食盐少量无影响，过多也会凝结成块。n将部分食盐与菜汁、肉汤同煮；桔子汁、番茄将部分食盐与菜汁、肉汤同煮；桔子汁、番茄汁在加入混合奶后应立即给患者使用。汁在加入混合奶后应立即给患者使用。匀浆饮食匀浆饮食 是将正常人饮食去刺和骨后用高速捣碎机是将正常人饮食去刺和骨后用高速捣碎机搅成糊状，所含营养成分与正常饮食相似，搅成糊状，所含营养成分与正常饮食相似，但在体外已粉碎，故易消化吸收。但在体外已粉碎，故易消化吸收。匀浆饮食匀浆饮食 1 1、特点

43、、特点 n可调配成能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食；可调配成能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食；n渗透压不高，对胃肠无刺激；渗透压不高，对胃肠无刺激；n可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过多引起的腹胀、腹泻肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过多引起的腹胀、腹泻等反应；等反应；n因含有较多粗纤维，可预防便秘；因含有较多粗纤维，可预防便秘；n在医院或家庭中均可长期使用，且无副作用。在医院或家庭中均可长期使用，且无副作用。匀浆饮食匀浆饮食 2 2、适应证、适应证 脑血管意外昏迷、头面部及消化系统肿瘤、神脑血管意外昏迷、头面

44、部及消化系统肿瘤、神经性厌食、外科术后营养不良但不能经口进食经性厌食、外科术后营养不良但不能经口进食者，高龄老人无牙齿、对肉类食品不能咀嚼、者，高龄老人无牙齿、对肉类食品不能咀嚼、或消化能力差者，婴儿需要增加辅助食品时。或消化能力差者，婴儿需要增加辅助食品时。 匀浆饮食匀浆饮食 3 3、可选食物、可选食物 可用食物有米饭、粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、可用食物有米饭、粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、青菜、白菜、花菜、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、青菜、白菜、花菜、胡萝卜等及适量牛奶、豆浆、豆腐、豆干和蔗胡萝卜等及适量牛奶、豆浆、豆腐、豆干和蔗糖等食物。糖等食物。 匀浆饮食匀浆饮食 4 4、

45、配制方法、配制方法 固体食物，如肉、鱼、虾、蔬菜等，必须先洗干净、固体食物，如肉、鱼、虾、蔬菜等，必须先洗干净、去骨、去皮、去刺、切成小块去骨、去皮、去刺、切成小块煮熟煮熟。 馒头除去外皮、鸡蛋煮熟去壳分成块、莲子先煮烂、馒头除去外皮、鸡蛋煮熟去壳分成块、莲子先煮烂、红枣先煮熟去皮去核。红枣先煮熟去皮去核。 将每餐所需要食物全部混合，加适量水一起捣碎搅匀，将每餐所需要食物全部混合，加适量水一起捣碎搅匀，待全部搅成无颗粒糊状再加食盐待全部搅成无颗粒糊状再加食盐1 12 2g/g/餐，植物油或餐，植物油或乳化脂肪边烧边搅拌。乳化脂肪边烧边搅拌。匀浆饮食食谱举例匀浆饮食食谱举例 第第1 1次次 鸡蛋

46、鸡蛋 40 40g g 馒头馒头 50 50g g 牛奶牛奶 220 220g g 白糖白糖 40 40g g 豆油豆油 5 5g g 盐盐 2 2g g 第第2 2次次 粳米粳米 50 50g g 猪瘦肉猪瘦肉 75 75g g 牛奶牛奶 220 220g g 豆腐干豆腐干 5050g g 胡萝卜胡萝卜 50 50g g 青菜青菜 100 100g g 白糖白糖 60 60g g 豆油豆油 5 5g g 盐盐 2 2g g 第第3 3次次 馒头馒头 70 70g g 鸡鸡 75 75g g 牛奶牛奶 220 220g g 豆腐干豆腐干 5050g g 胡萝卜胡萝卜 50 50g g 青菜青菜

47、 100 100g g 白糖白糖 60 60g g 豆油豆油 10 10g g 盐 2 2g g 总能量能量 2269.7kcal 蛋白蛋白质 85.9g 要素饮食要素饮食 n要素饮食为化学组成明确、含有人体必需的各种营养要素饮食为化学组成明确、含有人体必需的各种营养素，经复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液。素，经复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液。n要素要素饮食由氨基酸、食由氨基酸、单糖、脂肪酸、多种糖、脂肪酸、多种维生素和生素和矿物物质及微量元素等及微量元素等组成。成。 n因要素饮食营养素种类齐全，可满足推荐的营养素供因要素饮食营养素种类齐全，可满足推荐的营养素供给量；其组成系单体或要素形式的

48、物质，给量；其组成系单体或要素形式的物质，不需要消化不需要消化或轻微水解即可在小肠上端吸收或轻微水解即可在小肠上端吸收。故名为要素膳或要。故名为要素膳或要素饮食，可供口服或管饲的方法使用。素饮食，可供口服或管饲的方法使用。 对消化道功能不全的病人对消化道功能不全的病人 使用使用短肽短肽型肠内营养混悬液（剂）型肠内营养混悬液（剂） 要素饮食要素饮食 对消化道功能完整的病人对消化道功能完整的病人 使用使用整蛋白整蛋白肠内营养混悬液（剂），肠内营养混悬液（剂），非非要素饮食要素饮食 EN EN 适适 应应 证证 消化道功能正常消化道功能正常不能经口进食、摄食不足或有禁忌不能经口进食、摄食不足或有禁忌

49、 If the gut works, use it. EN EN 禁禁 忌忌 证证n胰腺炎急性发作期胰腺炎急性发作期n严严重重应应激激状状态态、麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻、上上消消化化系系统统出出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎n小肠广泛切除小肠广泛切除68周以内周以内n严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者n休克休克n3个月以内的婴儿个月以内的婴儿n完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢n胃大部切除后易产生倾倒综合征的患者胃大部切除后易产生倾倒综合征的患者 ENEN并发症并发症n机械性并发症机械性并发症

50、n胃肠性并发症胃肠性并发症 腹泻腹泻 恶心、呕吐恶心、呕吐 吸入性肺炎吸入性肺炎n代谢性并发症（很少）代谢性并发症（很少）腹泻腹泻 n营营养养制制剂剂选选择择不不当当：如如脂脂肪肪含含量量较较大大，可可选选用另一种产品。用另一种产品。n营营养养液液高高渗渗且且滴滴速速过过快快：预预防防办办法法为为稀稀释释后后少少量量、缓缓慢慢输输注注，速速度度控控制制在在4050ml/h，24h后后再再逐逐渐渐增增量量达达到到需需要要量量。若若经经过过各各种种措施无效，可改为肠外营养。措施无效，可改为肠外营养。n营营养养液液温温度度过过低低：营营养养液液温温度度应应维维持持在在40左右。左右。腹泻腹泻 n严严

51、重重营营养养不不良良、低低蛋蛋白白血血症症，因因肠肠黏黏膜膜萎萎缩缩可可导导致致腹腹泻泻，此此种种情情况况应应从从低低浓浓度度、小小剂剂量量开开始始逐步使患者适应。逐步使患者适应。n乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏：n医医源源性性感感染染：在在此此种种情情况况下下应应用用肠肠内内营营养养则则会会加重腹泻，应针对病因处理，或改用肠外营养加重腹泻，应针对病因处理，或改用肠外营养n此此外外，营营养养液液受受到到细细菌菌污污染染及及某某些些药药物物治治疗疗如如肿瘤化疗或放射治疗均可引起腹泻肿瘤化疗或放射治疗均可引起腹泻 恶心、呕吐恶心、呕吐 预防办法为：预防办法为： 若为滴速过快，胃内有潴留，则应减若为滴速过快，

52、胃内有潴留，则应减慢速度，降低渗透压；慢速度，降低渗透压； 对症处理，如给予止吐剂等。对症处理，如给予止吐剂等。 吸入性肺炎吸入性肺炎 防防止止胃胃内内容容物物潴潴留留及及返返流流是是预预防防吸吸入入性性肺肺炎炎的的基基础础，可采取：可采取：（1）滴注营养液时始终使床头抬高）滴注营养液时始终使床头抬高304545。（2 2）高高渗渗营营养养液液易易在在胃胃内内潴潴留留，开开始始时时应应稀稀释释营营养养液液，逐渐增加至全量。逐渐增加至全量。（3 3）应应经经常常检检查查确确定定管管端端位位置置，尽尽量量使使鼻鼻饲饲管管管管端端通通过幽门进入十二指肠或空肠上端。过幽门进入十二指肠或空肠上端。（4 4）经常检查潴留情况，一旦潴留液超过）经常检查潴留情况，一旦潴留液超过100100mlml应暂停应暂停输入输入2 28 8h h，证实胃潴留小于证实胃潴留小于100100mlml后以低浓度、较慢后以低浓度、较慢速度重新开始滴注。速度重新开始滴注。