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1、冠心病外科治疗现状冠心病外科治疗现状中山大学附属第一医院心脏外科中山大学附属第一医院心脏外科张希张希一一 冠心病冠心病n冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病(coronaryatheroscleroticheartdisease)简称冠心病称冠心病(CHD)，是指因冠状，是指因冠状动脉狭窄、脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和供血不足而引起的心肌机能障碍和(或或)器器质性病性病变，故又，故又称缺血性心肌病称缺血性心肌病(IHD)。n冠心病是多种冠状冠心病是多种冠状动脉病脉病变的的结果，但冠状果，但冠状动脉粥脉粥样硬化硬化占冠状占冠状动脉性心脉性心脏病的病的绝大多数大多数(95%-99%
2、)。因此，。因此，习惯上把冠心病上把冠心病视为冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病的同病的同义词。二二 冠心病的流行病学冠心病的流行病学缺血性心缺血性心脏病的年病的年龄标准化准化伤残残调整寿命年整寿命年(国家国家/每每10万居民万居民)WorldHealthOrganization.2009.RetrievedNov.11,2009.n伤残调整寿命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。二二 冠心病的流行病学冠心病的流行病学n国内：国内
3、：n发病率：病率：北方地区人群北方地区人群30100/10万万南方地区人群南方地区人群310/10万万n死亡率：死亡率：北方地区北方地区2070/10万万南方地区南方地区26/10万万n目前：目前：心血管疾病心血管疾病现患人数患人数2.3亿(每每10个成人中有个成人中有2人罹患人罹患该病病)其中高血其中高血压2亿，卒中，卒中700万，万，心肌梗死心肌梗死200万，心力衰竭万，心力衰竭420万万每每10秒秒1名心血管病人死亡名心血管病人死亡中华心血管杂志,2011,39(1):3-19.中国心血管病报告2011n性性别因素：因素：n男性男性(0.74%)n山山东最高最高n安徽最低安徽最低n女性女
4、性(0.51%)n黑黑龙江与福建最高江与福建最高n江西与安徽最低江西与安徽最低二二 冠心病的流行病学冠心病的流行病学MMWRMorbMortalWklyRep.2011Oct14;60(40):1377-81.n2006年年2010年，美国冠心病的年，美国冠心病的总体患病率由体患病率由6.7降至降至6.0n发病率的分布特征：病率的分布特征：性性别男性男性7.8%女性女性4.6%教育程度教育程度高中以下高中以下9.2%高中高中6.7%大学大学6.2%大学以上大学以上4.6%种族种族/族裔族裔印第安人印第安人/阿拉斯加原住民阿拉斯加原住民11.6%黑人黑人6.5%西班牙裔西班牙裔6.1%白人白人5
5、.8%亚裔或夏威夷原住民裔或夏威夷原住民/太平洋太平洋岛民民3.9%年年龄65岁19.8%45-64岁7.1%18-44岁1.2%三三 冠心病的危险因素冠心病的危险因素n高血高血压n血脂异常血脂异常n吸烟吸烟n糖代糖代谢异常异常n超重和肥胖超重和肥胖n缺少运缺少运动n心理心理压力力n我国心血管病危我国心血管病危险因因素素发病率持病率持续升高升高n未来未来20年内我国心血年内我国心血管病的管病的发病率将翻倍病率将翻倍CircCardiovascQualOutcomes.2010May;3(3):243252.四四 冠状动脉病变的定义冠状动脉病变的定义n临界狭窄界狭窄:n血管狭窄血管狭窄50%60
6、%n有有临床意床意义的狭窄的狭窄:n左主干左主干:血管狭窄血管狭窄50%n非左主干非左主干:血管狭窄血管狭窄70%n1.药物治物治疗：n2.血运重建治血运重建治疗:n经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)n冠状冠状动脉旁路移植脉旁路移植术(coronaryarterybypassgraftsurgery,CABG)四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施n缺血性心肌病患者中接受冠状缺血性心肌病患者中接受冠状动脉旁路移植脉旁路移植术者的生存率高于者的生存率高于药物治物治疗者者四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施AnnThor
7、acSurg.2012Feb;93(2):523-30.对于伴有左室射血于伴有左室射血分数小于分数小于0.35而左而左主干狭窄并未大于主干狭窄并未大于50的冠心病患者，的冠心病患者，冠状冠状动脉搭脉搭桥术在在倾向匹配、向匹配、风险校校正后，与正后，与药物治物治疗相比仍具有相比仍具有10年随年随访期期间的生存的生存获益益四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施中国医学论坛报2012-03-09n近近3年国内年国内PCI概况概况四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施nACCFandSTSDatabaseCollaborationontheComparativeEffectivenessofRevas
8、cularizationStrategies(ASCERT)NEnglJMed.2012Aug2;367(5):476-7.CABG患者随访4年死亡率为16.4%，PCI患者为20.8%。CABG较之PCI具有长期生存率优势。CABG在所有亚组中无论是男性或女性，无论是否合并糖尿病都具有优势。接受CABG治疗患者生存率相对提高了20%30%。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施中国医学论坛报2011-05-16n中国冠心病治中国冠心病治疗现状：状：四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施n中国冠心病治中国冠心病治疗现状：状：n在中国，在中国，PCI与与CABG的比例高达的比例高达11：1n主要
9、原因有两点：主要原因有两点：n我国我国CABG技技术没有普及没有普及n临床医生床医生对PCI和和CABG适适应证掌握不恰当掌握不恰当n我国冠心病防治工作存在三个失衡：我国冠心病防治工作存在三个失衡：n地域地域发展失衡展失衡n内外科手段内外科手段应用失衡用失衡n对预防和治防和治疗投入的失衡投入的失衡胡大一胡大一2012年年07月月06日日365心血管网心血管网“今天大家都非常迷信支架，崇拜搭今天大家都非常迷信支架，崇拜搭桥。它。它对急性急性心肌梗死非常有效，心肌梗死非常有效，但根据但根据现在的在的统计资料，一半料，一半的支架都不靠的支架都不靠谱儿儿。因此，在。因此，在稳定的情况下，我作定的情况下
10、，我作为心心脏科大夫不建科大夫不建议做支架。做支架。”四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施n中国冠心病治中国冠心病治疗现状：状：胡大一胡大一2012年年10月月14日日中国青年中国青年报哪哪些些患患者者选择药物物治治疗更更有有利利？哪哪些些患患者者需需要要血血运运重重建建？对于需要血管重建的患者，于需要血管重建的患者，是是选择CABG还是是PCI？n由心内、外及介入科医生组成团队，依据患者临床及影像学资料，由心内、外及介入科医生组成团队，依据患者临床及影像学资料，对复杂病变共同制定心肌血运重建策略，提供最佳治疗选择。对复杂病变共同制定心肌血运重建策略，提供最佳治疗选择。n鉴于目前中国医院内、
11、外科分设分治，尚未形成团队，建议实施鉴于目前中国医院内、外科分设分治，尚未形成团队，建议实施“心内科与心外科联合会诊心内科与心外科联合会诊”，对复杂，对复杂3支或复杂左主干病变患支或复杂左主干病变患者制定适宜的血运重建治疗方案。者制定适宜的血运重建治疗方案。n应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重建策略的利弊，让患者有足够的时间做出选择，要充分尊血运重建策略的利弊，让患者有足够的时间做出选择，要充分尊重患者意愿。重患者意愿。n未设置心脏外科的医疗机构或心脏外科医生不能及时参加联合会未设置心脏外科的医疗机构或心脏外科
12、医生不能及时参加联合会诊，应经心血管内科专业诊，应经心血管内科专业3名或以上副主任医师或主任医师会诊名或以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略。后决定治疗策略。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.n心心脏团队讨论决策决策(心肌血运重建心肌血运重建):中国中国经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗指南指南2012本文中引用指南对证据的表述沿用国际本文中引用指南对证据的表述沿用国际通用的方式通用的方式对证据推荐据推荐类别的表述方式的表述方式:I类:指已指已证实和
13、和(或或)一致公一致公认有益、有用和有效的操作或治有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用，推荐使用类:指有用指有用/有效的有效的证据尚有矛盾或存在不同据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治点的操作或治疗a类:有关有关证据据/观点点倾向于有用向于有用/有效，有效，应用用这些操作或治些操作或治疗是合理的是合理的b类:有关有关证据据/观点尚不能被充分点尚不能被充分证明有用明有用/有效，可以考有效，可以考虑应用用类:指已指已证实和和(或或)一致公一致公认无用和无用和(或）无效，并或）无效，并对一些病例可能有害的一些病例可能有害的操作或治操作或治疗，不推荐使用，不推荐使用对证据来源的水平表达如下据来源的水平
14、表达如下:证据水平据水平A:资料来源于多料来源于多项随机随机临床床试验或或荟萃分析萃分析证据水平据水平B:资料来源于料来源于单项随机随机临床床试验或多或多项非随机非随机对照研究照研究证据水平据水平C:仅为专家共家共识意意见和和(或或)小小规模研究、回模研究、回顾性研究、注册研究性研究、注册研究n具有下列特征的患者进行血运重建可以具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后改善预后：n左主干病左主干病变直径狭窄直径狭窄50%(IA)；n前降支近段狭窄前降支近段狭窄70%(IA)；n伴左心室功能减低的伴左心室功能减低的2支或支或3支病支病变(IB)；n大面大面积心肌缺血心肌缺血(心肌核素等心肌核素等
15、检测方法方法证实缺血面缺血面积大于左心室面大于左心室面积的的10%,IB)n非前降支近段的非前降支近段的单支病支病变，且缺血面，且缺血面积小于左心室小于左心室面面积10%者，者，则对预后改善无助后改善无助(A)。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施稳定性冠心病的血运重建治定性冠心病的血运重建治疗：中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.n具有下列特征的患者具有下列特征的患者进行血运重建可以行血运重建可以改善症状改善症状：n任何血管狭窄任何血管狭窄70%伴心伴心绞痛，且痛，且优化化药物治物治疗无效者无效者(IA)；n有呼吸困有呼吸困难或慢性心力衰竭或慢性心力衰竭(CHF)，且缺
16、血面，且缺血面积大于左心室大于左心室的的10%，或存活心肌的供血由狭窄，或存活心肌的供血由狭窄70%的罪犯血管提供者的罪犯血管提供者(aB)。n优化化药物治物治疗下无明下无明显限制性缺血症状者限制性缺血症状者则对改善症改善症状无助状无助(C)。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施稳定性冠心病的血运重建治定性冠心病的血运重建治疗：中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.n对于病于病变既适于既适于PCI又适于又适于CABG而而预期外科期外科手手术死亡率低的患者，可以采用死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治分帮助制定治疗决策。决策。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措
17、施中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.NethHeartJ.2008November;16(11):367368.稳定性冠心病的血运重建治定性冠心病的血运重建治疗：SYNTAX积分：根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，以期作为手术方式选择的初步判断手段。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗中华医史杂志,2001,31(3):148-152.n1910年，年，Carrel他游离一段犬他游离一段犬颈动脉，脉，与降主与降主动脉和左脉和左冠状冠状动脉吻合脉吻合n1962年，年，Sabiston取患
18、者自体大取患者自体大隐静脉静脉行升主行升主动脉右冠脉右冠脉端端吻合脉端端吻合n1964年年，Kolesov在列宁格勒行在列宁格勒行IMA血管蒂血管蒂钝缘支吻合支吻合n1974年，郭加年，郭加强强教授完成了中国第教授完成了中国第一例冠状一例冠状动脉旁路移植脉旁路移植术简简史史五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗nCABG的适的适应证：n1.药物治物治疗不能不能缓解或解或频发的心的心绞痛患者。痛患者。n2.冠状冠状动脉造影脉造影证实左主干病左主干病变或有或有严重三支病重三支病变的的患者。有患者。有12支病支病变，狭窄，狭窄严重或在重要位置不能重或在重要位置不能进行介入治行介入治疗的患者，即使心的
19、患者，即使心绞痛症状不明痛症状不明显，但如合，但如合并左心功能不全、射血分数（并左心功能不全、射血分数（EF）50%，也，也应手手术治治疗。n3.PCI失失败或或CABG术后后发生再狭窄的患者。生再狭窄的患者。n4.心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣肌断裂引起二尖瓣严重关重关闭不全的患者，不全的患者，应急急诊手手术或在全身情况或在全身情况稳定后再手定后再手术。中华外科杂志,2006,44(22):1517-1524.nCABG的适的适应证：n5.室壁瘤形成可行室壁瘤形成可行单纯切除或同切除或同时行搭行搭桥术。n6.陈旧性旧性
20、较大面大面积心梗但无心心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、痛症状或左心功能不全、EF0.75、射血分数、射血分数70mm、重度肺、重度肺动脉高脉高压、右心衰竭或、右心衰竭或严重肝、重肝、肾功能不全的患者。功能不全的患者。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗中华外科杂志,2006,44(22):1517-1524.JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.n对不符合血运重建治不符合血运重建治疗解剖解剖(左主干狭窄左主干狭窄50%或非左主干或非左主干狭窄狭窄70%)或生理学或生理学(血流分数血流分数储备异常异常)特征的患者，不特征的患者，不应实施施CABG或或
21、PCI治治疗改善其症状。改善其症状。n抗血小板治抗血小板治疗：n术前使用阿司匹林能降低前使用阿司匹林能降低围术期病死率和患病率，同期病死率和患病率，同时仅略微增加出血略微增加出血风险。如患者。如患者术前未接受阿司匹林治前未接受阿司匹林治疗，则应在在术后后6小小时起始并起始并长期期应用，减少静脉用，减少静脉桥血管血管闭塞和心血塞和心血管不良事件管不良事件发生。生。n接受接受择期期CABG治治疗的患者，的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用吡格雷和替卡格雷至少停用5天，普拉格雷至少停用天，普拉格雷至少停用7天，短效的血小板糖蛋白天，短效的血小板糖蛋白b/a受体拮抗受体拮抗剂(如依昔巴如依昔巴肽和替和替
22、罗非班非班)至少停用至少停用24小小时，阿，阿昔昔单抗至少停用抗至少停用12小小时。n接受急接受急诊CABG治治疗的患者，的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用吡格雷和替卡格雷至少停用24小小时。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗围术期的期的药物治物治疗(一一)JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.n降脂治降脂治疗：n对冠心病患者，通冠心病患者，通过药物和改物和改变生活方式生活方式对其高脂血症其高脂血症进行控制能减少心肌梗死和死亡的行控制能减少心肌梗死和死亡的发生。生。n如无禁忌，所有接受如无禁忌，所有接受CABG治治疗的患者均的患者均应接受他汀接受他
23、汀类药物治物治疗，并将低密度脂蛋白胆固醇，并将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降低水平降低至至100mg/dl。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗围术期的期的药物治物治疗(二二)JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.n血糖控制：血糖控制：nCABG术后高血糖后高血糖发生率生率较高，尤其是在高，尤其是在on-pumpCABG术后，无后，无论患者是否合并糖尿病，高血糖都将患者是否合并糖尿病，高血糖都将使使围手手术期病死率和患病率升高。期病死率和患病率升高。nCABG术后患者早期持后患者早期持续静脉静脉应用胰用胰岛素，将血糖降素，将血糖降低至低至18
24、0mg/dl，有助于减少深部胸骨感染等并，有助于减少深部胸骨感染等并发症症的的发生。生。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗围术期的期的药物治物治疗(三三)JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.n受体阻滞受体阻滞剂：n指南推荐所有指南推荐所有CABG患者至少患者至少术前前24小小时起始并在起始并在术后后尽早恢复尽早恢复受体阻滞受体阻滞剂的使用，的使用，这样能降低能降低术后心房后心房颤动的的发生率，如患者出院后生率，如患者出院后继续使用使用该药可改善其可改善其远期期预后。后。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗围术期的期的药物治物治疗(四四)JAmC
25、ollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.nACEI或或ARB类药物：物：n指南建指南建议术前未接受前未接受ACEI或或ARB类药物治物治疗者，者，术后病情后病情稳定者，定者，LVEF40者，合并高血者，合并高血压、糖尿、糖尿病或慢性病或慢性肾脏病的病的CABG病人，病人，术后后应长期使用，除期使用，除非有禁忌。非有禁忌。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗围术期的期的药物治物治疗(五五)JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.n关于吸烟关于吸烟n所有准所有准备行行CABG的吸烟病人，住院期的吸烟病人，住院期间应该接受医院
26、的教育咨接受医院的教育咨询并戒烟治并戒烟治疗。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.nCABG麻醉麻醉处理原理原则：n降低心肌耗氧量：心率、降低心肌耗氧量：心率、动脉血脉血压n确保心肌供血和供氧确保心肌供血和供氧n重重视麻醉前用麻醉前用药及麻醉及麻醉诱导n麻醉中管理：呼吸、循麻醉中管理：呼吸、循环、内、内环境、改善心肌血运境、改善心肌血运药物的物的应用用n非体外循非体外循环手手术的麻醉：病人体位的麻醉：病人体位调整、心率控制、整、心率控制、心肌缺血的心肌缺血的监测和治和治疗、心律失常的、心律失常的监测和治和治疗、C
27、PB准准备、血液回收、血液回收五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗中华外科杂志,2006,44(22):1517-1524.nCABG麻醉麻醉处理原理原则：n简单的低中等的低中等风险的的CABG患者患者术后早期拔管后早期拔管n围手手术期充分期充分镇痛，确保患者痛，确保患者处于最佳的舒适水平于最佳的舒适水平n挥发性麻醉性麻醉剂为基基础的麻醉方案可能是有用的，有利于的麻醉方案可能是有用的，有利于促促进患者早期拔管，且拔管后很快患者早期拔管，且拔管后很快苏醒醒n术中中应使用使用经食道超声心食道超声心动图(TEE)对治治疗无反无反应的急的急性、持性、持续性和威性和威胁生命的血流生命的血流动力学障碍力
28、学障碍进行行评估，并估，并对同期接受心同期接受心脏瓣膜手瓣膜手术的患者的患者进行行评估估n优化决定冠脉灌注的因素化决定冠脉灌注的因素(如心率、如心率、动脉舒脉舒张压或平均或平均压和左和左/右心室舒右心室舒张末末压)，降低，降低围手手术期心肌缺血和梗期心肌缺血和梗死死风险五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗nCABG体外循体外循环管理原管理原则：n动脉灌注：脉灌注：动脉灌注流量脉灌注流量应根据根据动脉灌注脉灌注压（平均（平均压在在6080mmHg）、体温及）、体温及动静脉血氧静
29、脉血氧饱和度而和度而调整，整，一般一般维持在持在1.8-2.6L/m2/min。n温度：体外循温度：体外循环过程中可程中可维持鼻咽温持鼻咽温34左右。左右。n心肌保心肌保护和器官灌注：和器官灌注：n手手术中中维持持满意的灌注意的灌注压，保，保证冠状冠状动脉血流足脉血流足够n阻断期阻断期间降低心肌温度，减少心肌氧耗降低心肌温度，减少心肌氧耗n防止心防止心脏过度膨度膨胀，以免，以免损伤心肌心肌n心肌阻断后，灌注停跳液心肌阻断后，灌注停跳液对心肌保心肌保护有重要作用有重要作用中华外科杂志,2006,44(22):1517-1524.n桥血管的血管的选择：n左乳内左乳内动脉脉n大大隐静脉静脉n桡动脉脉
30、n胃网膜胃网膜动脉脉n腹壁下腹壁下动脉脉五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.n桥血管的血管的选择：n乳内乳内动脉移植脉移植术后后10年通年通畅率率90%。双。双侧乳内乳内动脉移植可以改善患者的心血管脉移植可以改善患者的心血管结局，但局，但对于肥胖和于肥胖和糖尿病患者而言，可能胸骨糖尿病患者而言，可能胸骨伤口感染的口感染的风险更高。更高。n大大隐静脉移植静脉移植术后后1年内的年内的闭塞率塞率约25%，5年内的年内的年年闭塞率塞率为1%2%，510年内年内为4%5%。10年通年通畅率率50%60%。n桡动脉肌脉肌层发
31、达，容易达，容易发生生痉挛和萎和萎缩，只适用于，只适用于位于左位于左侧、狭窄、狭窄70%的的严重病灶。重病灶。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗n桥血管的血管的选择：n胃网膜胃网膜动脉脉1-,5-,和和10年的通年的通畅率分率分别为91，80，和，和62。多用于右冠状。多用于右冠状动脉或其分支的血运重脉或其分支的血运重建。建。n腹壁下腹壁下动脉脉长约810cm，常用作一个，常用作一个“Y”或或“T”型型桥连接到靶血管，其接到靶血管，其1年通年通畅率率约为90。JAmColl
32、Cardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗nCABG的外科技的外科技术:n冠状冠状动脉吻脉吻合的切开合的切开n冠状冠状动脉的脉的远端吻合端吻合n冠状冠状动脉的脉的近端吻合近端吻合n序序贯式吻合式吻合n冠状冠状动脉脉损伤后壁的修复后壁的修复五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗nCABG的手的手术方式方式:nOn-PumpCABGnOff-PumpCABGnHybridCABG/PCIn微微创心心脏手手术：n机器人机器人辅助助n胸腔胸腔镜辅助助nOn-PumpCABGvs.Off-PumpCABG五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗
33、JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.n1年内，在全因死亡、再次再血管化或非致死性心肌梗年内，在全因死亡、再次再血管化或非致死性心肌梗死等主要死等主要终点事件上，点事件上，Off-PumpCABG(9.9)On-PumpCABG(7.4，P=0.04)。n神神经系系统预后和手后和手术耗耗费，2组之之间无差无差别。nn1年后，移植血管通年后，移植血管通畅率：率：On-PumpCABGOff-PumpCABG(87.8vs.82.6，P=0.01)。n多数外科医生多数外科医生认为，用，用这两种方法行两种方法行CABG都是合理的。都是合理的。nHybridC
34、ABG/PCI应符合以下符合以下1个以上的条件个以上的条件(aB)：n传统的的CABG受限：升主受限：升主动脉脉严重重钙化或靶血管条件不化或靶血管条件不适合适合CABG但适合但适合PCIn缺乏合适的移植血管缺乏合适的移植血管nLAD不适合不适合PCI(血管血管过度迂曲或慢性完全度迂曲或慢性完全闭塞塞)n对多支血管需要多支血管需要PCI或或CABG重建血运的患者，重建血运的患者，HybridCABG/PCI可能是合理的可能是合理的选择，可以提高，可以提高整体的整体的风险-效益比效益比(bC)五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e12
35、3-210.五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗Hybridoperationroom机器人机器人辅助手助手术胸腔胸腔镜辅助手助手术六六 再次手术再次手术n如果患者如果患者LIMALAD通通畅，而心肌缺血区域分布于右或，而心肌缺血区域分布于右或左回旋冠脉区域，如果左回旋冠脉区域，如果药物指引治物指引治疗失失败，狭窄冠脉不适合，狭窄冠脉不适合PCI，则应再行再行CABG。n选择再次再次CABG：不适合：不适合PCI、多条移植血管病、多条移植血管病变、有适合、有适合移植的乳内移植的乳内动脉可用、脉可用、缓慢堵塞的冠状慢堵塞的冠状动脉以及脉以及远端血管适端血管适合搭合搭桥。n选择PCI：引起症状的
36、缺血区域范：引起症状的缺血区域范围有限、冠脉条件适合有限、冠脉条件适合PCI而不适合而不适合CABG、前降支的血流通、前降支的血流通畅等。等。n左室功能不全不是手左室功能不全不是手术禁忌，但左室禁忌，但左室EF25%将增加手将增加手术的的危危险性。性。n可可选用原正中切口，在体外循用原正中切口，在体外循环下下进行；行；应充分游离心充分游离心脏，但可能但可能损伤乳内乳内动脉脉桥。也可。也可选择左左侧开胸切口，以避免开胸切口，以避免损伤乳内乳内动脉，并可在非体外循脉，并可在非体外循环下完成手下完成手术，将血管，将血管桥近端近端吻合口吻合到降主吻合口吻合到降主动脉。脉。中华外科杂志,2006,44(
37、22):1517-1524.JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.七七 合并症的处理合并症的处理n左室室壁瘤左室室壁瘤n手手术指征：指征：n室壁瘤小，左室舒室壁瘤小，左室舒张末末压不高，无附壁血栓，无不高，无附壁血栓，无心律失常，不心律失常，不须手手术处理。理。n如室壁瘤大，影响心功能或合并冠心病，如室壁瘤大，影响心功能或合并冠心病，应手手术治治疗。n如患者室壁瘤巨大，如患者室壁瘤巨大，EF2.0n瓣膜病、先天性心瓣膜病、先天性心脏病、心肌病病、心肌病n活活动性静脉炎、静脉血栓形成性静脉炎、静脉血栓形成n反搏肢体有感染灶反搏肢体有感染灶n未控制的未控制
38、的过高血高血压(170/110mmHg)n未控制的心律失常，包括未控制的心律失常，包括频发过早搏早搏动，但，但房房颤患者仍可患者仍可获益益n严重的左心衰竭重的左心衰竭n严重的下肢重的下肢动脉脉闭塞性病塞性病变n妊娠妊娠n增增强强型体外反搏型体外反搏(Enhancedexternalcounterpulsation,EECP)十十 机械辅助治疗机械辅助治疗BrianEllis,CardiologyTodayIntervention,September/October2012n适适应症：症：n心梗后心梗后发生左室功能异常生左室功能异常和前心尖部室壁局部室壁和前心尖部室壁局部室壁运运动异常的患者。异
39、常的患者。n经皮心室恢复治皮心室恢复治疗(PVRT)：“降落降落伞”形心室分离装置形心室分离装置(ParachuteVentricularPartitioningDevice)十一十一CABGvs.PCI中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.n5年后，心肌梗死的年后，心肌梗死的发生率相似。生率相似。n卒中的卒中的发生率，生率，CABGPCI(1.2%vs.0.6%)。n在在术后后15年，年，CABG对心心绞痛的痛的缓解要比解要比PCI更有效。更有效。nCABG和和PCI的的15年生存率相似年生存率相似(包括球囊成形包括球囊成形术或裸金属或裸金属支架支架)。n术后第后第1年，年
40、，CABG较PCI可大幅降低冠脉血运重建事件的可大幅降低冠脉血运重建事件的发生生(3.8%vs.26.5%)，且，且这一一优势可延可延续至至术后后5年年(9.8%vs.46.1%)。nPCI可以可以缓解心解心绞痛症状，但痛症状，但对近期没有出近期没有出现急性冠脉急性冠脉综合合征的患者，征的患者，PCI并不能改善患者的生存率或避免心肌梗死。并不能改善患者的生存率或避免心肌梗死。十一十一 CABGvs.PCIJAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.十二十二 结论结论nPCI最明最明显的的优势是是创伤小、恢复快，但在左主小、恢复快，但在左主干及分叉病干及分叉病
41、变、前降支、前降支闭塞性病塞性病变处理理时风险较高；而外科手高；而外科手术的的优势是乳内是乳内动脉的脉的远期通期通畅率率和可以微和可以微创获取，二者取，二者优势互互补。所以由心内、。所以由心内、外及介入科医生外及介入科医生组成成团队，进行沟通与合作，依行沟通与合作，依据患者据患者临床及影像学床及影像学资料，料，对复复杂病病变共同制定共同制定心肌血运重建策略，提供最佳治心肌血运重建策略，提供最佳治疗选择。展望展望n干干细胞治胞治疗：niPS细胞、心胞、心脏干干细胞、骨髓胞、骨髓间充充质细胞等胞等n蛋白蛋白质治治疗：n血管内皮血管内皮细胞生胞生长因子、酸性成因子、酸性成纤维细胞生胞生长因子、碱性成因子、碱性成纤维细胞生胞生长因子等，因子等，诱导血管血管发生。生。n基因治基因治疗：n联合干合干细胞治胞治疗心肌梗死、促血管新生、抑制心肌梗死、促血管新生、抑制血栓形成、抑制再狭窄等血栓形成、抑制再狭窄等n冠心病的冠心病的预防：防：n重中之重重中之重
