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1、基层医院常见疾病基层医院常见疾病抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病一、急性气管支气管炎一、急性气管支气管炎二、慢性支气管炎急性发作二、慢性支气管炎急性发作三、社区获得性肺炎三、社区获得性肺炎(CAP)(CAP)四、医院获得性肺炎（四、医院获得性肺炎（HAPHAP）五、呼吸机相关性肺炎五、呼吸机相关性肺炎六、吸入性肺炎六、吸入性肺炎七、真菌性肺炎七、真菌性肺炎八、肺脓肿八、肺脓肿九、支气管扩张合并感染九、支气管扩张合并感染一一、抗感染治疗、抗感染治疗经验性治疗针对性治疗二、对症治疗二、对症治疗排痰引流镇咳扩支退热降温三、营养支持三、营养支持 免疫调节免疫调节只要针对
2、慢性感染，体质衰弱者呼吸系统常见疾病治疗原则呼吸系统常见疾病治疗原则一、急性气管支气管炎一、急性气管支气管炎急性支气管支气管炎抗菌药物治疗理化等因素致不需要抗菌药物治疗经验性治疗病原性检查针对性治疗阴阳选用大环内酯类，青霉素类，头孢菌素及氟喹诺酮类等药物普通患者口服抗菌药物即可较重者给予肌内注射或静脉滴注细菌肺炎支原体、肺炎衣原体同社区获得性肺炎（CAP）治疗原则治疗原则一、过敏反应，物理化学因素，病毒均可引起气管支气管炎症反应，表现为急性气管支气管炎，因此本病以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。二、极少由肺炎支原体，百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，可给予抗菌药物治疗。一、急性气管支气管炎一
3、、急性气管支气管炎二、慢性支气管炎急性发作二、慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作合并合并感染感染无明显感染征象无明显感染征象经验性治疗经验性治疗针针对对性性治治疗疗轻者轻者青霉素、阿莫西林、第一代或青霉素、阿莫西林、第一代或第二代头孢菌素、喹诺酮类第二代头孢菌素、喹诺酮类重者重者第三代、或第四代头孢菌素，第三代、或第四代头孢菌素， 内酰胺类内酰胺类/ / 内酰胺酶内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类，怀疑有抑制剂、氟喹诺酮类，怀疑有厌氧菌感染者可加用甲硝唑、厌氧菌感染者可加用甲硝唑、替硝唑、克林霉素替硝唑、克林霉素不需要抗感染治疗不需要抗感染治疗流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌宜选宜选
4、 氨卞西林、阿莫西林、氨卞西林氨卞西林、阿莫西林、氨卞西林/ /舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸可选可选 复方磺胺甲噁唑，第一、二代头孢菌素，氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑，第一、二代头孢菌素，氟喹诺酮类肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素敏感青霉素敏感青霉素青霉素中介及耐药中介及耐药宜选宜选 青霉素青霉素可选可选 阿莫西林、氨卞西林阿莫西林、氨卞西林宜选宜选 头孢曲松头孢曲松可选可选 氟喹诺酮类氟喹诺酮类卡他莫拉菌卡他莫拉菌宜选宜选 复方磺胺甲噁唑、口服第一、二代头孢菌素复方磺胺甲噁唑、口服第一、二代头孢菌素可选可选 氟喹诺酮类，阿莫西林氟喹诺酮类，阿莫西林/ /克拉维酸，氨卞西林克拉
5、维酸，氨卞西林/ /舒巴坦舒巴坦肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体宜选宜选 大环内酯类大环内酯类可选可选 多西环素，氟喹诺酮类多西环素，氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌等肠杆菌等肠杆菌宜选宜选 第二代或第三代头孢菌素第二代或第三代头孢菌素可选可选 氟喹诺酮类，第四代头孢菌素氟喹诺酮类，第四代头孢菌素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌宜选宜选 派拉西林、头孢他啶，头孢吡膴派拉西林、头孢他啶，头孢吡膴可选可选 环丙沙星、氨曲南、碳青霉烯环丙沙星、氨曲南、碳青霉烯治疗原则治疗原则一、伴痰量增加，浓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。二、应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他
6、莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等抗菌药物。三、对疗效不佳的患者可根据痰培养和药敏试验结果调整用药。四、轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。二、慢性支气管炎急性发作二、慢性支气管炎急性发作三、社区获得性肺炎三、社区获得性肺炎(CAP)(CAP)社区获得性肺炎社区获得性肺炎经验性治疗经验性治疗老老年年重重症症患患者者宜选宜选 第二代或第三代第二代或第三代头孢菌素头孢菌素大环大环内酯类、氨卞西内酯类、氨卞西林林/ /舒巴坦或阿莫舒巴坦或阿莫西林西林/ /克拉维酸克拉维酸大环内酯类大环内酯类可选可选呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类宜选宜选 第三代头孢菌素第三代头孢菌素大环内大环内酯类，氟喹
7、诺酮类酯类，氟喹诺酮类大环大环内酯类内酯类可选可选具有抗铜绿假单胞菌作用具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素的广谱青霉素/ / 内酰内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类大环内酯类无基础疾病，不需住院无基础疾病，不需住院青青年年宜选宜选 青霉素，氨卞（阿莫）青霉素，氨卞（阿莫）西林西林大环内酯类大环内酯类可选可选第一代头孢菌素类第一代头孢菌素类大环内酯类大环内酯类宜选宜选 第一代或第二代头孢菌第一代或第二代头孢菌素素大环内酯类大环内酯类 可选可选氨卞西林氨卞西林/ /舒巴坦或阿莫舒巴坦或阿莫西林西林/ /克拉维酸克拉维酸大环内大环内酯类；氟喹诺酮类酯类；氟喹诺酮类大大环内酯类
8、环内酯类需需住住院院社区获得性肺炎社区获得性肺炎针对性治疗针对性治疗宜选宜选 青霉素，青霉素，氨卞（阿氨卞（阿莫）西林莫）西林可选可选第一代或第一代或第二代头第二代头孢菌素孢菌素肺肺炎炎链链球球菌菌宜选宜选 红霉素等红霉素等大环内酯大环内酯类类可选可选氟喹诺酮氟喹诺酮类，多西类，多西环素环素肺肺炎炎衣衣原原体体肺肺炎炎支支原原体体宜选宜选 氨卞西林，阿莫氨卞西林，阿莫西林，氨卞西林西林，氨卞西林/ /舒巴坦，阿莫舒巴坦，阿莫西林西林/ /克拉维酸克拉维酸可选可选第一代或第二代第一代或第二代头孢菌素，氟喹头孢菌素，氟喹诺酮类诺酮类流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌宜选宜选 红霉素等红霉素等大环内酯大环内酯
9、类类可选可选氟喹诺酮氟喹诺酮类类军军团团菌菌属属宜选宜选 第二代或第三第二代或第三代头孢菌素代头孢菌素可选可选氟喹诺酮类，氟喹诺酮类， 内酰胺类内酰胺类/ / 内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌宜选宜选 第一代或第二代头第一代或第二代头孢菌素孢菌素可选可选氟喹诺酮类，氟喹诺酮类， 内酰胺类内酰胺类/ / 内酰胺酶抑制剂，内酰胺酶抑制剂，万古霉素等，替考万古霉素等，替考拉宁，利奈唑胺拉宁，利奈唑胺金金葡葡菌菌宜选宜选 哌拉西林哌拉西林氨基糖氨基糖苷类，抗铜绿假单苷类，抗铜绿假单胞菌，头孢菌素胞菌，头孢菌素氨基糖苷类氨基糖苷类可选可选氟喹诺酮类氟喹诺酮类铜铜绿绿三、社区获得性肺炎
10、三、社区获得性肺炎(CAP)(CAP)治疗原则治疗原则一、尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌，流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等。二、住院治疗的患者入院后应立即采取痰标本最好在应用抗菌药物之前，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。三、症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药序贯治疗。三、社区获得性肺炎三、社区获得性肺炎(CAP)(CAP)20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA
11、 / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍诊治指南的部分内容介绍：根据流行病学和临床资料确定CAP的病原菌。分为不住院的诊治患者、普通病房患者、ICU患者吸入性细菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌呼吸道病毒G杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌ICU患者患者普通病房患者普通病房患者门诊治疗患者门诊治疗患者社区获得性肺炎的常见致病原社区获得性肺炎的常见致病原根据根据PK/PDPK/PD（药动学（药动学/ /药效学）合理安排治疗方案药效学）合理安排治疗方案抗菌药物分成时间依赖型浓度依赖型时间依赖型药物：青霉素、头孢菌
12、素、碳青霉稀类决定疗效PK/PD参数是TMIC%（血药浓度高于MIC占给药间歇时间的百分数）青霉素、碳青霉稀类40头孢菌素类50浓度依赖型药物：喹诺酮类、氨基糖苷类决定疗效的PK/PD参数是Cmax/MIC10-12或AUIC 24h达到10020072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍诊治指南的部分内容介绍：抗生素的疗效抗生素的疗效CAP患者，满足下述3个条件后就可以停用抗菌药物：抗菌药物治疗5天；体温持续正常48-72小时；以下的病情平稳指标仅有1项未满足（a.体温37.8，b.心率100次/分，c.呼吸室内空气时动脉血氧饱和度90
13、或者氧分压60mmHg ）如果初始的经验性治疗无效，或者患者并发肺外的感染（如脑膜炎、心内膜炎等），抗菌药物的疗程则需要延长20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍诊治指南的部分内容介绍：抗生素的序贯治疗抗生素的序贯治疗1.血流动力学稳定2.临床疗效改善3.胃肠道功能正常 可以由静脉给药改为口服，选择口服用药应与静脉用药属同类。无反应肺炎无反应肺炎指CAP患者尽管接受了抗菌药物的治疗 ，但是没有足够临床反应的情况，约有15的CAP患者会出现对初始的抗菌药物治疗无反应。要做系统性分析，找原因。20072007年年IDSA / ATS
14、CAP IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍诊治指南的部分内容介绍：早期（治疗72小时） 就诊时疾病的严重性， 微生物耐药 （未覆盖病原体， 敏感性不够） 转移性感染 （脓胸/肺炎旁的， 心内膜炎、脑膜炎、关节炎） 误诊 肺栓塞，吸入性肺炎，ARDS 血管炎（例如，SLE）延迟 医院内二次感染 （医院内肺炎， 肺外的，共病加重） 并发非传染性疾病 （PE， 心肌梗死，肾功能衰竭） 加重或进展加重或进展20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍诊治指南的部分内容介绍：四、医院获得性肺炎四、医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院
15、获得性肺炎经验性治疗经验性治疗选用选用喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；光谱林、美洛西林等；光谱内酰胺类内酰胺类/ / 内酰胺类抑制剂（替卡西林内酰胺类抑制剂（替卡西林/ /克拉维酸、克拉维酸、头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/ /他唑巴坦）；他唑巴坦）；碳青酶烯类；必要时联合万古霉素；疑有碳青酶烯类；必要时联合万古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌药真菌感染加用抗真菌药第二、三代头孢菌第二、三代头孢菌素（不必抗假单胞素（不必抗假单胞活性）、活性）、
16、 内酰内酰胺类胺类/ / 内酰胺内酰胺酶抑制剂；青霉素酶抑制剂；青霉素过敏者可选氟喹诺过敏者可选氟喹诺酮类或克林霉素联酮类或克林霉素联合大环内酯类合大环内酯类轻中症轻中症重症重症医院获得性肺炎医院获得性肺炎针对性治疗针对性治疗宜选宜选 苯唑西林、苯唑西林、氯唑西林氯唑西林可选可选第一代或第第一代或第二代头孢菌二代头孢菌素，林可霉素，林可霉素、克林霉素、克林霉素素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MSSAMRSAMRSA宜选宜选 万古（去甲万古）万古（去甲万古）霉素、替考拉宁、霉素、替考拉宁、利奈唑胺利奈唑胺可选可选磷霉素、利福平、磷霉素、利福平、复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑与万古（去甲万与万古（去甲
17、万古）霉素联合，古）霉素联合，不宜单用不宜单用肠肠杆杆菌菌科科宜选宜选 第二代或第三代头第二代或第三代头孢菌素单用或联合孢菌素单用或联合氨基糖苷类氨基糖苷类可选可选氟喹诺酮类，氟喹诺酮类， 内酰胺类内酰胺类/ / 内内酰胺酶抑制剂，碳酰胺酶抑制剂，碳青酶烯类青酶烯类铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌宜选宜选 哌拉西林、头孢哌拉西林、头孢他啶，头孢哌酮、他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹环丙沙星等氟喹诺酮类、联合氨诺酮类、联合氨基糖苷类基糖苷类可选可选具有抗铜绿假单具有抗铜绿假单胞菌作用的胞菌作用的内酰胺类内酰胺类/ / 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂或碳青酶烯类或碳青酶烯类氨基糖苷类氨基糖苷类不不动动杆杆菌菌
18、属属宜选宜选 氨卞西林氨卞西林/ /舒舒巴坦，头孢巴坦，头孢哌酮哌酮/ /舒巴坦舒巴坦可选可选碳青酶烯类，碳青酶烯类，氟喹诺酮类氟喹诺酮类真真菌菌宜选宜选 伏立康唑，伏立康唑，伊曲康唑，伊曲康唑，两性霉素两性霉素B B可选可选氟胞嘧啶氟胞嘧啶（联合用药）（联合用药），氟康唑，氟康唑厌厌氧氧菌菌宜选宜选 克林霉素，克林霉素，氨卞西林氨卞西林/ /舒舒巴坦，阿莫巴坦，阿莫西林西林/ /克拉维克拉维酸酸可选可选甲硝唑甲硝唑四、医院获得性肺炎四、医院获得性肺炎五、呼吸机相关性肺炎五、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎经验性治疗经验性治疗可选可选喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：喹诺酮
19、类或氨基糖苷类联合下列药物之一：头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱林、美洛西林等；广谱内酰胺类抑内酰胺类抑制剂（替卡西林制剂（替卡西林/ /克拉维酸、头孢哌酮克拉维酸、头孢哌酮/ /舒舒巴坦、哌拉西林巴坦、哌拉西林/ /他唑巴坦）；碳青酶烯他唑巴坦）；碳青酶烯类；必要时联合万古霉素；类；必要时联合万古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌药疑有真菌感染加用抗真菌药第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素（不必抗假单胞活性）、（不必抗假单胞活性）、 内酰胺类酶抑制内酰胺类酶抑制剂；剂；青霉素过敏者可选氟喹青霉素过敏者可选氟喹诺酮类或克林霉素联合诺酮类或
20、克林霉素联合大环内酯类大环内酯类轻中症轻中症重症重症呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎针对性治疗针对性治疗宜选宜选 苯唑西林、苯唑西林、氯唑西林氯唑西林可选可选第一代或第第一代或第二代头孢菌二代头孢菌素，林可霉素，林可霉素、克林霉素、克林霉素、喹诺酮素、喹诺酮类类金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MSSAMRSAMRSA宜选宜选 万古（去甲万古（去甲万古）霉素、万古）霉素、替考拉宁、替考拉宁、利奈唑胺利奈唑胺肠肠杆杆菌菌科科宜选宜选 第二代或第第二代或第三代头孢菌三代头孢菌素单用或联素单用或联合氨基糖苷合氨基糖苷类类可选可选氟喹诺酮类，氟喹诺酮类， 内酰胺内酰胺类抑制剂，类抑制剂，氨曲南、碳氨曲南、碳
21、青酶烯类青酶烯类铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌宜选宜选 哌拉西林、头孢哌拉西林、头孢他啶，头孢哌酮、他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹环丙沙星等氟喹诺酮类、联合氨诺酮类、联合氨基糖苷类基糖苷类可选可选具有抗铜绿假单具有抗铜绿假单胞菌作用的胞菌作用的内酰胺类酶抑内酰胺类酶抑制剂或碳青酶烯制剂或碳青酶烯类氨基糖苷类类氨基糖苷类不不动动杆杆菌菌属属宜选宜选 碳青酶烯类，碳青酶烯类，氟喹诺酮类氟喹诺酮类联合阿米卡联合阿米卡星或头孢哌星或头孢哌酮酮/ /舒巴坦、舒巴坦、头孢他啶头孢他啶真真菌菌宜选宜选 伏立康唑，伏立康唑，伊曲康唑，伊曲康唑，两性霉素两性霉素B B厌厌氧氧菌菌宜选宜选 青霉素联合青霉素联合克林霉素
22、、克林霉素、氨苄西林氨苄西林/ /舒舒巴坦，阿莫巴坦，阿莫西林西林/ /克拉维克拉维酸酸可选可选甲硝唑、阿甲硝唑、阿莫西林、头莫西林、头孢西丁孢西丁流流感感杆杆菌菌宜选宜选 第二代或第第二代或第三代头孢菌三代头孢菌素、新大环素、新大环内酯类、氟内酯类、氟喹诺酮类喹诺酮类可选可选内酰胺内酰胺类抑制剂类抑制剂（氨卞西林（氨卞西林/ /舒巴坦，阿舒巴坦，阿莫西林莫西林/ /克拉克拉维酸）维酸）红霉素联合红霉素联合利福平、左利福平、左氧沙星。可氧沙星。可选新大环内选新大环内酯类联合利酯类联合利福平、多西福平、多西环素联合利环素联合利福平福平军军团团菌菌五、呼吸机相关性肺炎五、呼吸机相关性肺炎治疗原则治
23、疗原则一、用药个体化。二、积极进行病原学检查。三、及早控制，及早撤机。四、我院推荐使用有创无创序贯撤机五、呼吸机相关性肺炎五、呼吸机相关性肺炎六、吸入性肺炎六、吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎经验性治疗经验性治疗氨基糖苷类或环丙沙星联合下述之一：第三代头孢菌氨基糖苷类或环丙沙星联合下述之一：第三代头孢菌素，亚胺培南，抗假单胞的青霉素或素，亚胺培南，抗假单胞的青霉素或内酰胺类内酰胺类/ / 内酰胺酶抑制剂（如替卡西林加棒酸）。对青霉内酰胺酶抑制剂（如替卡西林加棒酸）。对青霉素过敏者可选用氨曲南加克林霉素素过敏者可选用氨曲南加克林霉素吸入性肺炎吸入性肺炎针对性治疗针对性治疗宜选宜选 克林霉素克林霉素
24、600mg600mg静脉静脉注射，注射，q6q68h8h；或甲硝；或甲硝唑合用克林唑合用克林霉素霉素厌厌氧氧菌菌宜选宜选 氨卞西林氨卞西林/ /舒巴坦，头舒巴坦，头孢哌酮孢哌酮/ /舒舒巴坦巴坦可选可选碳青酶烯类，碳青酶烯类，氟喹诺酮类氟喹诺酮类不不动动杆杆菌菌宜选宜选 第二代或第第二代或第三代头孢菌三代头孢菌素素可选可选氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，第四代头孢第四代头孢菌素菌素肺炎肺炎克雷克雷伯菌伯菌等肠等肠杆菌杆菌宜选宜选 苯唑西林、苯唑西林、氯唑西林氯唑西林可选可选第一代或第第一代或第二代头孢菌二代头孢菌素，林可霉素，林可霉素，克林霉素，克林霉素素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌宜选宜选 哌拉西林
25、，头孢他啶，头孢哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮，环丙沙星等氟喹诺酮哌酮，环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类类，联合氨基糖苷类可选可选具有抗铜绿假单胞菌作用的具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类内酰胺类/ / 内酰胺内酰胺酶抑制剂或碳青酶烯类氨酶抑制剂或碳青酶烯类氨基糖苷类基糖苷类铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌化学性吸入性肺炎不合并感染者化学性吸入性肺炎不合并感染者不需要抗感染治疗不需要抗感染治疗MSSAMSSAMRSAMRSA宜选宜选 万古（去甲万古（去甲万古）霉素、万古）霉素、替考拉宁、替考拉宁、利奈唑胺利奈唑胺可选可选磷霉素，利磷霉素，利福平，复方福平，复方磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑与万古（去与万古（去甲
26、万古）霉甲万古）霉素联用，不素联用，不宜单用宜单用六、吸入性肺炎六、吸入性肺炎治疗原则治疗原则一、化学性吸入性肺炎主要治疗是呼吸支持及对症处理，仅在出现继发性肺部感染时才使用抗菌药物。二、细菌性吸入性肺炎时痰检厌氧菌无意义，但需对支气管吸出物或脓胸液体进行培养，指导抗菌药物使用。三、医院以外发生吸入性肺炎的患者，多有厌氧菌感染；但医院内吸入性肺炎可能涉及多种微生物，包括革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌，故尽可能选择针对性抗菌药物进行治疗。六、吸入性肺炎六、吸入性肺炎侵袭性真菌感染原因：一、广谱抗生素及免疫抑制剂的应用二、肿瘤，HIV三、器官移植，介入治疗四、人口老龄化，慢性基础疾病七、真
27、菌性肺炎七、真菌性肺炎对侵袭性真菌感染的诊断： 传统诊断方法：胸部CT影象学 新的诊断方法：抗原检测，GM试验，G试验 GM试验（半乳甘露聚糖）对曲霉菌敏感。 G试验对念球菌和曲霉菌均敏感，但需要一周检 测两次才能说明有无真菌感染。七、真菌性肺炎七、真菌性肺炎常用抗真菌药物：1. 三唑类：氟康唑，伏立康唑（氟康唑衍生物） 伊曲康唑，帕萨康唑（伊曲康唑衍生物）2. 多烯类：两性霉素B及脂质体3. 棘白菌素类：卡泊芬净，阿尼芬净 米卡芬净 （抑菌药物） 单独应用或联合应用七、真菌性肺炎七、真菌性肺炎抗侵袭性真菌感染治疗建议： 高危人群 预防治疗 拟诊 经验治疗 临床诊断 先发治疗 确诊 目标治疗七
28、、真菌性肺炎七、真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎经验性治疗经验性治疗宜选宜选氟康唑氟康唑可选可选伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B B氟氟孢嘧啶孢嘧啶七、真菌性肺炎七、真菌性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎针对性治疗针对性治疗宜选宜选 氟康唑氟康唑可选可选两性霉素两性霉素B B氟孢嘧啶，氟孢嘧啶，两性霉素两性霉素B B含含脂制剂脂制剂念念珠珠菌菌属属宜选宜选 氟康唑氟康唑可选可选两性霉素两性霉素B B或或两性霉素两性霉素B B含含脂制剂脂制剂氟氟孢嘧啶孢嘧啶隐隐球球菌菌属属两性霉素两性霉素B B毛毛霉霉菌菌宜选宜选 两性霉素两性霉素B B氟孢嘧啶氟孢嘧啶可选可选伏立康唑、伏立康唑
29、、卡泊芬净卡泊芬净曲曲霉霉菌菌宜选宜选 氨卞西林或氨卞西林或青霉素青霉素可选可选多西环素、多西环素、头孢曲松、头孢曲松、克林霉素、克林霉素、红霉素红霉素放放线线菌菌属属宜选宜选 复方磺胺甲复方磺胺甲噁唑噁唑可选可选米诺环素米诺环素诺诺卡卡菌菌属属宜选宜选 两性霉素两性霉素B B、伊曲康唑伊曲康唑可选可选两性霉素两性霉素B B含含脂制剂，氟脂制剂，氟康唑康唑组组织织胞胞浆浆菌菌复方磺胺甲复方磺胺甲噁唑、氟康噁唑、氟康唑、伊曲康唑、伊曲康唑、伏立康唑、伏立康唑唑人人肺肺孢孢子子菌菌七、真菌性肺炎七、真菌性肺炎治疗原则治疗原则1.积极进行痰。气管吸出物标本的涂片检查及培养，寻找病原真菌。2.在病原真
30、菌未明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确真菌及类型后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。3.疗程一般需较长，具体疗程因感染部位和真菌种类而异。4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。5.在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能，并监测抗真菌药物的不良反应。6.有指征时需进行外科手术治疗。七、真菌性肺炎七、真菌性肺炎八、肺脓肿八、肺脓肿肺脓肿肺脓肿经验性治疗经验性治疗覆盖需氧菌和厌氧菌覆盖需氧菌和厌氧菌抗厌氧菌：抗厌氧菌：宜选宜选 青霉素（大剂量），克林霉素，青霉素（大剂量），克林霉素，
31、 内酰胺类内酰胺类/ / 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂可选可选 氨卞西林氨卞西林/ /舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/ /克拉维酸，氨卞西林或阿莫西林甲克拉维酸，氨卞西林或阿莫西林甲硝唑硝唑抗需氧菌：抗需氧菌：宜选宜选 阿莫西林，氨卞西林，第二或阿莫西林，氨卞西林，第二或第三代头孢菌素，氨基糖苷类第三代头孢菌素，氨基糖苷类可选可选 万古（去甲万古）霉素，氟喹万古（去甲万古）霉素，氟喹诺酮类，诺酮类， 内酰胺类、内酰胺类、 内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂肺脓肿肺脓肿针对性治疗针对性治疗宜选宜选 青霉素（大剂量），青霉素（大剂量），克林霉素，克林霉素， 内内酰胺类酰胺类/ / 内酰内酰胺酶抑制剂胺
32、酶抑制剂可选可选氨卞西林氨卞西林/ /舒巴坦，舒巴坦，阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸，克拉维酸，氨卞西林或阿莫西氨卞西林或阿莫西林甲硝唑林甲硝唑厌厌氧氧菌菌肺炎链球菌肺炎链球菌宜选宜选 青霉素青霉素G G或青或青霉素霉素V V可选可选氨卞（阿莫）氨卞（阿莫）西林，第一西林，第一代头孢菌素，代头孢菌素，克林霉素克林霉素溶溶血血性性链链球球菌菌宜选宜选 苯唑西林，苯唑西林，氯唑西林，氯唑西林，阿莫西林阿莫西林可选可选头孢唑林，头孢唑林，头孢呋辛，头孢呋辛，克林霉素克林霉素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌宜选宜选 第二代或第第二代或第三代头孢菌三代头孢菌素素氨基糖氨基糖苷类苷类可选可选氟喹诺酮类、氟喹诺
33、酮类、 内酰胺内酰胺类类/ / 内内酰胺酶抑制酰胺酶抑制剂剂肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌MSSAMSSAMRSAMRSA宜选宜选 万古（去甲万古（去甲万古）霉素万古）霉素磷霉素磷霉素可选可选万古（去甲万古（去甲万古）霉素万古）霉素利福平，利福平，替考拉宁和替考拉宁和利奈唑胺利奈唑胺宜选宜选 青霉素青霉素可选可选氨卞西林，氨卞西林，阿莫西林阿莫西林PSSPPSSPPRSPPRSP宜选宜选 头孢噻膴头孢噻膴可选可选呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮八、肺脓肿八、肺脓肿治疗原则治疗原则1.体位引流通畅至关重要。2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况
34、调整用药。3.抗菌药物总疗程6-10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条絮状阴影为止。八、肺脓肿八、肺脓肿九、支气管扩张合并感染九、支气管扩张合并感染支气管扩张支气管扩张经验性治疗经验性治疗不需要抗感染治疗不需要抗感染治疗未合并感染未合并感染合并感染合并感染轻者轻者青霉素、阿莫西林、第一代或第二代头孢菌青霉素、阿莫西林、第一代或第二代头孢菌素、喹诺酮类素、喹诺酮类重者重者第三代或第四代头孢菌素，第三代或第四代头孢菌素，内酰胺类内酰胺类/ / 内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类，怀疑有内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类，怀疑有厌氧菌感染者可加用甲硝唑，替硝唑，克林厌氧菌感
35、染者可加用甲硝唑，替硝唑，克林霉素霉素支气管扩张支气管扩张针对性治疗针对性治疗合并感染合并感染肺炎链球菌肺炎链球菌宜选宜选 青霉素青霉素可选可选阿莫西林、阿莫西林、氨卞西林氨卞西林青霉素青霉素敏感敏感青霉素中青霉素中介及耐药介及耐药宜选宜选 第三代头第三代头孢菌素孢菌素可选可选氟喹诺酮氟喹诺酮类类宜选宜选 第三代头第三代头孢菌素孢菌素可选可选氟喹诺酮氟喹诺酮类，第四类，第四代头孢菌代头孢菌素素肺克肺克等肠等肠杆菌杆菌宜选宜选 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸，克拉维酸，氨卞西林氨卞西林/ /舒巴坦舒巴坦可选可选克林霉素、克林霉素、甲硝唑甲硝唑厌厌氧氧菌菌宜选宜选 氟喹诺酮类氟喹诺酮类可选可选哌拉西林哌拉西林氨基糖苷氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素头孢菌素氨基糖苷氨基糖苷类类铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌万古霉素，万古霉素，替考拉宁，替考拉宁，利奈唑胺利奈唑胺M MR RS SA A九、支气管扩张合并感染九、支气管扩张合并感染治疗原则治疗原则支气管扩张患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅，提高机体免疫力。九、支气管扩张合并感染九、支气管扩张合并感染
