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1、CRRT的原理和模式的原理和模式上海中医药大学附属龙华医院上海中医药大学附属龙华医院陈陈 伟伟2概述概述:命名命名连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗Continuous Renal Replacement TherapyCRRT连续性血液净化连续性血液净化Continuous Blood PurificationCBP概述：延革概述：延革1977年年 Kramer创造了连续性动静创造了连续性动静脉血液滤过脉血液滤过CAVH1995年年 美国圣地亚哥首届国际性美国圣地亚哥首届国际性学术会命名持续性肾脏替代治疗学术会命名持续性肾脏替代治疗CRRT2000年年 南京军区肾脏病研究所建南京军区肾脏病
2、研究所建议命名为持续性血液净化议命名为持续性血液净化CBP概述：方法概述：方法CAVH(F)/CVVH(F) 连续动静静脉血液滤过连续动静静脉血液滤过CAVHD/CVVHD 连续动静静脉血液透析连续动静静脉血液透析CAVHDF/CVVHDF 连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CPFA 连续血浆滤过吸附连续血浆滤过吸附HVHF 大容量血液滤过大容量血液滤过血浆置换血浆置换(Plasma Exchange plasmahoresis，PECRRT包括的各种治疗方法包括的各种治疗方法概述：优点概述：优点CRRT优点优点血流动力学稳定血流动力学稳定容易
3、根据需要控制液体量容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充个体化的置换液补充持续而平稳地控制氮质水平持续而平稳地控制氮质水平有效地消除组织水肿有效地消除组织水肿 概述概述:比较比较常规血透常规血透CRRT治疗方式间歇、快速疗法间歇、快速疗法缓慢、连续疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式弥散弥散对流为主对流为主等渗性消除水份否否是是中、大分子炎症介质清除不能不能能能血流动力学稳定性不好不好好好可调离子浓度的置换液无无有有溶质浓度反跳有有无无实施静脉高营养不能不能能能膜的生物相容性不好不好好好膜的吸附能力弱弱强强膜的通透性低低高高概述：涵意概述：涵意“C指时象：治疗是连续的非间断的指时象：治疗是连续的非
4、间断的“AV或或VV指通路：血液的驱动由动脉至指通路：血液的驱动由动脉至静脉或静脉至静脉静脉或静脉至静脉“HF、HD或或HDF指方式：滤过或透析指方式：滤过或透析概述：常用词汇概述：常用词汇高血流量：高血流量：300ml/min高通量：单位面积膜超滤系数高通量：单位面积膜超滤系数20低通量：单位面积膜超滤系数低通量：单位面积膜超滤系数10高容量：置换液高容量：置换液 42.8ml/hkg 60L/d常规容量：置换液常规容量：置换液 2035ml/hkg 前稀释：置换液在滤器前输入前稀释：置换液在滤器前输入后稀释：置换液在滤器后输入后稀释：置换液在滤器后输入根本原理根本原理膜：血液经过富含高通透
5、性膜的滤器膜：血液经过富含高通透性膜的滤器转动：水和溶质在膜内外跨膜转运转动：水和溶质在膜内外跨膜转运置换：输入生理浓度电解质的置换液置换：输入生理浓度电解质的置换液根本原理：滤器根本原理：滤器滤器工作原理滤器工作原理根本原理：滤器根本原理：滤器滤器滤器根本原理：血流与透析液根本原理：血流与透析液血流血流blood inblood outdialysateindialysateoutOutside the Fiber (effluent)Inside the Fiber (blood)Cross Sectionhollow fiber membrane根本原理：血流与透析液根本原理：血流与透析
6、液透析液透析液根本原理：透析物的分子量根本原理：透析物的分子量分子量分子量 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005
7、,0001,000500100501050molecular weight, daltons“small”“middle”“large”根本原理：物理学机制根本原理：物理学机制溶质去除机制溶质去除机制超滤：压力超滤：压力弥散：浓度弥散：浓度对流：压力对流：压力吸附：膜吸附：膜根本原理根本原理超超 滤滤Ultrafiltration根本原理根本原理弥弥 散散Diffusion根本原理根本原理弥弥 散散Diffusion根本原理根本原理对对 流流Convection根本原理根本原理对对 流流Convection根本原理根本原理弥散运动弥散运动对流运动对流运动根本原理根本原理吸吸 附附Adsorpt
8、ion根本原理根本原理吸吸 附附Adsorption主要模式主要模式CRRT技术命名技术命名CAVHF: Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVHF: Continuous venovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF: Continuous venovenou
9、s hemodiafiltrationSCUF: Slow continuous ultralfiltrationHVHF: High vlolume hemofiltration CHFD: Continuous high flux dialysisCPFA: Continuous plasma filtration absorption 第一届国际第一届国际CRRTCRRT学术会议学术会议,1995 1995 主要模式主要模式CVVHF/CAVHF主要模式主要模式CVVH(F)/CAVH(F)主要模式主要模式CVVH/CAVHBlood InBlood Outto waste(from p
10、atient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.Repl.SolutionSolution主要模式主要模式SCUF主要模式主要模式SCUF主要模式主要模式SCUFBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid VolumeReduction主要模式主要模式HVHF主要模式主要模式HVHF主要模式主要模式HVHFBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRep
11、l.Repl.SolutionSolution主要模式主要模式CAVHD/CVVHD主要模式主要模式CAVHD/CVVHD主要模式主要模式CAVHD/CVVHDDialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC主要模式主要模式CAVHDF/CVVHDF主要模式主要模式CAVHDF/CVVHDF主要模式主要模式CAVHDF/CVVHDFRepl.Repl.SolutionSolutionDialysateDialysateSolutionSolutionBloo
12、d InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSHIGH CONCLOW CONC主要模式主要模式CAVHDF/CVVHDF临床主要用于临床主要用于ARF, MOF and sepsis1995年年BeHomo报道报道CVVHDF治疗败血症合治疗败血症合并重症并重症ARF，认为生存率提高原因是，认为生存率提高原因是去除炎性介质同时可以有效控制氮质血症去除炎性介质同时可以有效控制氮质血症滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化化主要模式主要模式CPFA主要模式主要模式各种透析
13、模式的比较各种透析模式的比较透析方式透析方式透析器透析器血管通路血管通路泵泵血流量血流量ml/min透析液透析液ml/min超滤量超滤量ml/min ml/h置换液置换液L/dCureaml/min费用费用(1-4)*SCUF低通量低通量A-V50-1002-51001.71低通量低通量V-V50-200100CAVH高通量高通量A-V50-1008-126001210.02CVVH高通量高通量V-V50-20010-2010002416.74CAVHD低通量低通量A-V50-10010-201-324.03CVVHD低通量低通量V-V50-20010-301-324.04CAVHDF高通量高
14、通量A-V50-10010-208-126001226.73CVVHDF高通量高通量V-V50-20020-408-1580016.830.04HVHF高通量高通量1.6-2.0m2V-V250ml4-6L250ml/分分清除中分清除中分子物质子物质4* 1最低，4最高适应征适应征肾脏肾脏急性肾衰急性肾衰ARF：复杂、严重的：复杂、严重的ARF，伴伴MODS的的ARF溶血性尿素症综合征溶血性尿素症综合征Hemolytic uremic syndrome肾移植严重排异反响肾移植严重排异反响适应征适应征水肿水肿1.肾病综合症无法控制的水肿肾病综合症无法控制的水肿2.急性肺水肿急性肺水肿3.充血性心
15、衰伴严重水肿充血性心衰伴严重水肿4.肝功能衰竭伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿5.心脏体外循环手术防止水负荷心脏体外循环手术防止水负荷适应征适应征中毒中毒1.多种药物中毒多种药物中毒2.毒蛇咬伤，蜂螯伤毒蛇咬伤，蜂螯伤3.鱼胆中毒，毒蕈中毒鱼胆中毒，毒蕈中毒4.严重乳酸中毒严重乳酸中毒适应征适应征感染感染败血症、严重感染败血症、严重感染SIRS感染性休克感染性休克重症病毒感染早期毒血症时期重症病毒感染早期毒血症时期CMV、冠状病毒、冠状病毒、EB病毒、病毒、SARS适应征适应征肝脏：肝脏：1.急慢性肝功能衰竭急慢性肝功能衰竭2.肝移植围手术期处理肝移植围手术期处理3.肝肾综合症肝肾综合症适应征适
16、应征其它其它ARDS重症出血性胰腺炎重症出血性胰腺炎多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭各种严重电介质紊乱各种严重电介质紊乱挤压综合症挤压综合症Crush syndrome急性溶血急性溶血羊水栓塞羊水栓塞严重烧伤、复合创伤严重烧伤、复合创伤高热、中署高热、中署治疗时机及目标的差异治疗时机及目标的差异肾科常规血透须等到一定的指标才开始治疗肾科常规血透须等到一定的指标才开始治疗,而而ICU在内环境紊乱时就开始在内环境紊乱时就开始CRRT,比肾科早得多比肾科早得多根本治疗目标：控制尿素氮；预防和纠正电解质和根本治疗目标：控制尿素氮；预防和纠正电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡；防止并发症酸碱平衡紊乱；保持液
17、体平衡；防止并发症现代还用于去除血清中过多的代谢产物，炎症介质，现代还用于去除血清中过多的代谢产物，炎症介质，毒性物质，阻断全身性炎症反响综合征毒性物质，阻断全身性炎症反响综合征SIRS的的进展进展临床应用临床应用维持内环境的相对稳定维持内环境的相对稳定临床应用临床应用处理危重病人时的液体平衡处理危重病人时的液体平衡l液体平衡的目标液体平衡的目标l维持液体平衡的要求维持液体平衡的要求临床应用临床应用ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定不稳定ARF伴脑水肿伴脑水肿ARF伴高分解代谢伴高分解代谢ARF伴伴ARDS慢性肾功能衰竭合并严重并发症慢性肾功能衰竭合并严重并发症 肾脏疾病的应用肾脏疾病的应用 临床应用临床应用全身炎症反响综合征或全身性感染全身炎症反响综合征或全身性感染急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征ARDS心肺体外循环心肺体外循环充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝功能衰竭与肝移植术后肝功能衰竭与肝移植术后非肾脏疾病的应用非肾脏疾病的应用 临床应用临床应用严重的电解质、酸碱失衡严重的电解质、酸碱失衡挤压综合征与横纹肌溶解综合征挤压综合征与横纹肌溶解综合征肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征药物过量或中毒药物过量或中毒高热高热非肾脏疾病的应用非肾脏疾病的应用 Thank you !
