《病毒性心肌炎及其心律失常诊治现状ppt演示课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病毒性心肌炎及其心律失常诊治现状ppt演示课件（114页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 小儿病毒性心肌炎及其小儿病毒性心肌炎及其心律失常的诊治心律失常的诊治1.目前存在的问题目前存在的问题n n诊断难，极富挑战性诊断难，极富挑战性n n临床表现多样化临床表现多样化n n可发展成扩张性心肌病可发展成扩张性心肌病, ,其病理机制尚不明确其病理机制尚不明确n nWHOWHO的诊断标准依据心内膜心肌活检（的诊断标准依据心内膜心肌活检（EMBEMB），）， 而而EMBEMB并未广泛应用并未广泛应用n n病原学检查常不明确病原学检查常不明确n n无统一治疗方案无统一治疗方案2.内容提要内容提要n n病毒性心肌炎的病原学病毒性心肌炎的病原学n n病毒性心肌炎的病理与发病机制病毒性心肌炎的病理
2、与发病机制n n病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现n n病毒性心肌炎的诊断方法病毒性心肌炎的诊断方法n n病毒性心肌炎及其心律失常的治疗病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略策略3.内容提要内容提要n n病毒性心肌炎的病原学病毒性心肌炎的病原学n n病毒性心肌炎的病理与发病机制病毒性心肌炎的病理与发病机制n n病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现n n病毒性心肌炎的诊断方法病毒性心肌炎的诊断方法n n病毒性心肌炎及其心律失常的治疗病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略策略4.Etiology of human myocarditisEtiology of human myocardi
3、tisINFECTIOUS INFECTIOUS IMMUNE-IMMUNE-MEDITED MEDITED TOXICTOXICBacteriaBacteriaAllergensAllergens：e.g.penicilline.g.penicillinDrugsDrugs：e.g.e.g.CatecholamineCatecholaminecocaine cocaine SpirochetalSpirochetal Fungal Fungal ProtozoalProtozoalParasitic Parasitic AlloantigensAlloantigens：e.g.hearte.
4、g.heart- -transplant rejectiontransplant rejection Heavy Heavy metals metals RickettsialRickettsialPhysical Physical agentsagentsViralViral：coxsackieviruscoxsackievirus，cytomegaloviruscytomegalovirus，dengue dengue virusvirus，echovirusechovirus，encephalo myo- carditisencephalo myo- carditis，epstein-e
5、pstein-barrbarr virus virus，hepatitis A, hepatitis C virushepatitis A, hepatitis C virus，herpes herpes simplex virussimplex virus，herpes zosterherpes zoster，HIVHIV，influenza A and Binfluenza A and B，JuninJunin virus virus，lymphocytic choriomeningitislymphocytic choriomeningitis，measlesmeasles，mumpsm
6、umps，parvovirusparvovirus，polioviruspoliovirus，rabiesrabies，respiratory syncytialrespiratory syncytial，rubellarubella，rubeolarubeola，vacciniavaccinia，varicellavaricella-zoster-zoster，variolavariola，and yellow fever virusand yellow fever virusAutoantigensAutoantigens：e.g. e.g. myosinmyosin in giant-c
7、ell in giant-cell myocarditis and in virus-myocarditis and in virus-negative myocarditisnegative myocarditis， myocarditismyocarditis associated to associated to organ and non-organ-organ and non-organ-specific autoimmune specific autoimmune diseasesdiseasesVarious Various AgentsAgents，e.g. e.g. stin
8、g bitessting bites 5.病毒性心肌炎病毒性心肌炎（viral myocarditis,VMC)n nVMCVMC指病毒感染引起的心肌组织炎症，即心指病毒感染引起的心肌组织炎症，即心肌细胞肿胀、变性、坏死与凋亡及间质炎肌细胞肿胀、变性、坏死与凋亡及间质炎细胞浸润。细胞浸润。n n病变可为局灶性或弥漫性。病变可为局灶性或弥漫性。n n可伴有心包或心内膜炎。可伴有心包或心内膜炎。n n18991899年，年，FiedlerFiedler最早报道。最早报道。n n可发生于任何年龄。可发生于任何年龄。n n在急性病毒感染后，在急性病毒感染后，5%5%的人群可发病。的人群可发病。6.7.
9、引起病毒性心肌炎的主要病毒引起病毒性心肌炎的主要病毒RNARNARNARNA病毒病毒病毒病毒DNADNADNADNA病毒病毒病毒病毒小核糖核酸病毒（小核糖核酸病毒（小核糖核酸病毒（小核糖核酸病毒（PicornavirusPicornavirus） 痘病毒科（痘病毒科（痘病毒科（痘病毒科（PoxviridaePoxviridae） 柯萨奇病毒柯萨奇病毒柯萨奇病毒柯萨奇病毒A A（CoxsackievirusACoxsackievirusA） 痘苗病毒（痘苗病毒（痘苗病毒（痘苗病毒（vacciniavaccinia virus virus） 柯萨奇病毒柯萨奇病毒柯萨奇病毒柯萨奇病毒B B（Coxs
10、ackievirusBCoxsackievirusB）（）（）（）（1-51-5型等）型等）型等）型等） 疱疹病毒科（疱疹病毒科（疱疹病毒科（疱疹病毒科（HerpesviridaeHerpesviridae） 埃可病毒（埃可病毒（埃可病毒（埃可病毒（ECHO-virusECHO-virus）（）（）（）（1 1、6 6、1919型等）型等）型等）型等） 单纯疱疹病毒科（单纯疱疹病毒科（单纯疱疹病毒科（单纯疱疹病毒科（Herpes simples virusHerpes simples virus）正粘病毒科（正粘病毒科（正粘病毒科（正粘病毒科（OrthomyxoviridaeOrthomyxo
11、viridae） 水痘水痘水痘水痘- -带状疱疹病毒带状疱疹病毒带状疱疹病毒带状疱疹病毒 流感病毒流感病毒流感病毒流感病毒A A（Influenza virusAInfluenza virusA） （VaricellaVaricella-zoster virus-zoster virus） 流感病毒流感病毒流感病毒流感病毒B B（Influenza virusBInfluenza virusB） 巨细胞病毒（巨细胞病毒（巨细胞病毒（巨细胞病毒（CytomegalovirusCytomegalovirus） EBEB病毒（病毒（病毒（病毒（Epstein-BarrvirusEpstein-Bar
12、rvirus）副粘病毒科（副粘病毒科（副粘病毒科（副粘病毒科（ParamyxoviridaeParamyxoviridae） 腺病毒科（腺病毒科（腺病毒科（腺病毒科（AdenoviridaeAdenoviridae） 麻疹病毒（麻疹病毒（麻疹病毒（麻疹病毒（Measles virusMeasles virus） 腺病毒（腺病毒（腺病毒（腺病毒（AdenovirusAdenovirus） 腮腺炎病毒（腮腺炎病毒（腮腺炎病毒（腮腺炎病毒（Mumps virusMumps virus） 副流感病毒（副流感病毒（副流感病毒（副流感病毒（ParainfluenzaParainfluenza virus
13、virus） 呼吸道合胞体病毒（呼吸道合胞体病毒（呼吸道合胞体病毒（呼吸道合胞体病毒（Respiratory synvytialRespiratory synvytial virus virus）披膜病毒科（披膜病毒科（披膜病毒科（披膜病毒科（TogaviridaeTogaviridae） 基孔肯亚病毒（基孔肯亚病毒（基孔肯亚病毒（基孔肯亚病毒（ChikungunyaChikungunya virus virus） 登革病毒（登革病毒（登革病毒（登革病毒（DenguevirusDenguevirus） 黄热病毒（黄热病毒（黄热病毒（黄热病毒（FlavivirusFlavivirus） 风疹病毒
14、（风疹病毒（风疹病毒（风疹病毒（RubeelaRubeela virus virus）弹状病毒科（弹状病毒科（弹状病毒科（弹状病毒科（RhabdoviridaeRhabdoviridae） 狂犬病病毒（狂犬病病毒（狂犬病病毒（狂犬病病毒（Rabies virusRabies virus）沙粒状病毒科（沙粒状病毒科（沙粒状病毒科（沙粒状病毒科（ArenaviridaeArenaviridae） 淋巴脉络膜炎病毒淋巴脉络膜炎病毒淋巴脉络膜炎病毒淋巴脉络膜炎病毒逆转录病毒科（逆转录病毒科（逆转录病毒科（逆转录病毒科（RetriviridaeRetriviridae） HIVHIV国内报道科萨奇国内报
15、道科萨奇国内报道科萨奇国内报道科萨奇B B B B病毒感染的病毒感染的病毒感染的病毒感染的人中占人中占人中占人中占33-40%33-40%33-40%33-40%，小儿更为明，小儿更为明，小儿更为明，小儿更为明显，占显，占显，占显，占43.6%43.6%43.6%43.6%，其次是腺病毒，其次是腺病毒，其次是腺病毒，其次是腺病毒占占占占21.2%21.2%21.2%21.2%，再为，再为，再为，再为EchoEchoEchoEcho病毒占病毒占病毒占病毒占10.9%10.9%10.9%10.9%8.9.Viral Myocarditis From the Perspective of the V
16、irusViral Myocarditis From the Perspective of the VirusToshitaka Yajima,MD,PhD;Kirk U.Knowlton,MDToshitaka Yajima,MD,PhD;Kirk U.Knowlton,MDCirculation May 19, 2009Circulation May 19, 200910.Parvovirus B19 Infection Mimicking Acute Myocardial Infarctionn nEndomyocardial biopsies were analyzed in 24 p
17、atients by Endomyocardial biopsies were analyzed in 24 patients by nested PCR/RT-PCR. nested PCR/RT-PCR. n nPVB19, EV, and ADV genomes were detected in the PVB19, EV, and ADV genomes were detected in the myocardium of 12, 3, and 2 patients, respectively (71%). myocardium of 12, 3, and 2 patients, re
18、spectively (71%). n nFollow-up biopsies of virus-positive patients (11 of 17) Follow-up biopsies of virus-positive patients (11 of 17) demonstrated persistence of PVB19 genomes in 6 of 6 demonstrated persistence of PVB19 genomes in 6 of 6 patients, EV genomes in 2 of 3 patients, and ADV genomes in p
19、atients, EV genomes in 2 of 3 patients, and ADV genomes in 1 of 2 patients, respectively.1 of 2 patients, respectively.n nVirus genomes can be demonstrated in 71% of patients with Virus genomes can be demonstrated in 71% of patients with normal coronary anatomy, clinically mimicking acute normal cor
20、onary anatomy, clinically mimicking acute myocardial infarction. In addition to EVs and ADVs, PVB19 myocardial infarction. In addition to EVs and ADVs, PVB19 was the most frequent pathogen. was the most frequent pathogen. Circulation. 2003; 108:945-950Circulation. 2003; 108:945-950. .11.Viral Epidem
21、iology of Myocarditisn nHistorically, group B coxsackieviruses (CVB1 to CVB6), single-stranded RNA cytolytic viruses of the enterovirus (EV) genus within the family of Picornaviridae most frequently associated.n nNewly identified agents: adenovirus (ADV), cytomegalovirus (CMV), PVB19, human herpesvi
22、rus 6 (HHV6).12.讲课内容讲课内容n n病毒性心肌炎的病原学病毒性心肌炎的病原学n n病毒性心肌炎的病理与发病机制病毒性心肌炎的病理与发病机制n n病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现n n病毒性心肌炎的诊断方法病毒性心肌炎的诊断方法n n病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略略13.病毒与心肌损害病毒与心肌损害病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎（VMCVMC）炎性扩张型心肌病炎性扩张型心肌病炎性扩张型心肌病炎性扩张型心肌病（DCMiDCMi）Acute viral Acute viral infectioninfectionGe
23、netic Genetic susceptibilitysusceptibility病毒感染可引起心肌损害病毒感染可引起心肌损害病毒感染可引起心肌损害病毒感染可引起心肌损害FulminantFulminantFulminantFulminantAsymptomaticAsymptomaticAsymptomaticAsymptomaticChronicChronicChronicChronicDeathDeathDeathDeathDCMiDCMiDCMiDCMiRecoveryRecoveryRecoveryRecovery（complete complete complete comple
24、te or incompleteor incompleteor incompleteor incomplete）MyocarditisMyocarditis14.小鼠病毒性心肌炎小鼠病毒性心肌炎心肌组织病理改变心肌组织病理改变15.小鼠病毒性心肌炎小鼠病毒性心肌炎心肌细胞坏死心肌细胞坏死16.小鼠病毒性心肌炎小鼠病毒性心肌炎心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡17.淋巴细胞性淋巴细胞性 巨细胞性巨细胞性 嗜酸细胞性嗜酸细胞性心肌炎心肌炎 心肌炎心肌炎 心肌炎心肌炎18.暴发性病毒性心肌炎，暴发性病毒性心肌炎，暴发性病毒性心肌炎，暴发性病毒性心肌炎，6 6 6 6岁女孩，发热、呕吐岁女孩，发热、呕吐岁女孩，
25、发热、呕吐岁女孩，发热、呕吐2 2 2 2天后，天后，天后，天后，突然死于心律失常。突然死于心律失常。突然死于心律失常。突然死于心律失常。暴发性病毒性心肌炎，暴发性病毒性心肌炎，暴发性病毒性心肌炎，暴发性病毒性心肌炎，68686868岁男性，起初有流感样症状，岁男性，起初有流感样症状，岁男性，起初有流感样症状，岁男性，起初有流感样症状，胸痛、呼吸困难，胸痛、呼吸困难，胸痛、呼吸困难，胸痛、呼吸困难，4 4 4 4天后死于心天后死于心天后死于心天后死于心力衰竭。力衰竭。力衰竭。力衰竭。19.巨细胞病毒性心肌炎巨细胞病毒性心肌炎20. n n发病机制发病机制 病毒复制病毒复制直接心肌损伤直接心肌损
26、伤 免疫细胞介导的心肌损伤免疫细胞介导的心肌损伤n n病理分期病理分期 急性期急性期 1-3天天 亚急性期亚急性期 4-14天天 慢性期慢性期 15-90天天 过渡至心肌病过渡至心肌病 90天后天后 21.Acute myocarditisSubacute myocarditisChronic myocarditisMyocyte death and fibrosisCardiac dilatationDilated cardiomyopathyCongestive heart failureViral infectionMyocyte necrosisMacrophage activatio
27、nCytokine expressionInterleukin-1Interleukin-2Tumor necrosis factor-Interferon-Spontaneous resolutionInfiltrating mononuclear cellsNatural killer cellsPerforinNitric oxideT and B lymphocytesNeutralizing antibodiesViremiaViral clearingAbsence of virus0 day4 days14 days90 days22.n n1. 1. Viral infecti
28、on leading to cell Viral infection leading to cell necrosis and viral Ag necrosis and viral Ag presentationpresentationn n2. CD8+ T-cell response to viral 2. CD8+ T-cell response to viral Ag presentation leading to Ag presentation leading to clonal expansion of CD8+ clonal expansion of CD8+ cytotoxi
29、c T-cellscytotoxic T-cellsn n3. Molecular mimicry of viral 3. Molecular mimicry of viral AgsAgsn n4. Release of cardiac Ags from 4. Release of cardiac Ags from necrotic/apoptotic myocytesnecrotic/apoptotic myocytesn n5. Endocytosis and cardiac-Ag 5. Endocytosis and cardiac-Ag presentation to CD4+ T-
30、cellspresentation to CD4+ T-cellsn n6. CD4+ T-cells activation of B 6. CD4+ T-cells activation of B cellscellsn n7. Secretion of cardiac-specific 7. Secretion of cardiac-specific AutoAbsAutoAbsn n8. AutoAbs bind to 8. AutoAbs bind to cardiomyocyte membrane cardiomyocyte membrane receptors and perpet
31、uate receptors and perpetuate cardiac necrosis/apoptosiscardiac necrosis/apoptosis23.Viral damage ormolecular mimicry-placing the blame in myocarditisRose NRRose NR，Nature Med 2000:631-2Nature Med 2000:631-224.讲课内容讲课内容n n病毒性心肌炎的病原学病毒性心肌炎的病原学n n病毒性心肌炎的病理与发病机制病毒性心肌炎的病理与发病机制n n病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现n n
32、病毒性心肌炎的诊断方法病毒性心肌炎的诊断方法n n病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略25.临床表现类型临床表现类型 轻型轻型 亚临床型亚临床型 隐匿进行型隐匿进行型 急性扩张型心肌病型急性扩张型心肌病型 房室传导阻滞型房室传导阻滞型 酷似心肌梗死型酷似心肌梗死型 猝死型猝死型26.急性扩张型心肌病型急性扩张型心肌病型n n急性起病，表现为急性起病，表现为急性起病，表现为急性起病，表现为扩张型心肌病，扩张型心肌病，具有心肌活具有心肌活具有心肌活具有心肌活检的指征。检的指征。检的指征。检的指征。n n多为淋巴细胞浸润性心肌炎，应用皮质激素与免多为淋巴细胞浸润性心肌
33、炎，应用皮质激素与免多为淋巴细胞浸润性心肌炎，应用皮质激素与免多为淋巴细胞浸润性心肌炎，应用皮质激素与免疫抑制剂治疗后，其预后明显好于扩张型心肌病。疫抑制剂治疗后，其预后明显好于扩张型心肌病。疫抑制剂治疗后，其预后明显好于扩张型心肌病。疫抑制剂治疗后，其预后明显好于扩张型心肌病。n n临床表现为扩张型心肌病，怀疑为心肌炎，即使临床表现为扩张型心肌病，怀疑为心肌炎，即使临床表现为扩张型心肌病，怀疑为心肌炎，即使临床表现为扩张型心肌病，怀疑为心肌炎，即使未做心肌活检，未做心肌活检，未做心肌活检，未做心肌活检，IVIGIVIGIVIGIVIG亦值得应用。亦值得应用。亦值得应用。亦值得应用。n n然而
34、，其死亡率亦高达然而，其死亡率亦高达然而，其死亡率亦高达然而，其死亡率亦高达30%30%30%30%。n n起病时心功能较好、非球形心脏、淋巴细胞浸润起病时心功能较好、非球形心脏、淋巴细胞浸润起病时心功能较好、非球形心脏、淋巴细胞浸润起病时心功能较好、非球形心脏、淋巴细胞浸润性心肌炎者，预后好。性心肌炎者，预后好。性心肌炎者，预后好。性心肌炎者，预后好。27.酷似心肌梗死型酷似心肌梗死型n n好发于儿童与青壮年好发于儿童与青壮年n n常有病毒感染史常有病毒感染史n n胸闷、胸痛、心悸、乏力胸闷、胸痛、心悸、乏力n n心肌坏死标志物显著升高且持续时间较长心肌坏死标志物显著升高且持续时间较长n n
35、有有STST段抬高无明显的演变过程，可遗留病理段抬高无明显的演变过程，可遗留病理性性Q Q波波n n常伴常伴QRSQRS低电压、各种严重的心律失常低电压、各种严重的心律失常n n超声心动图显示局部心肌变薄。超声心动图显示局部心肌变薄。n n冠脉造影正常冠脉造影正常28.暴发性心肌炎暴发性心肌炎n n指在发病指在发病2424小时内病情急剧进展恶化，出小时内病情急剧进展恶化，出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）或急性充血性心力衰竭、严重心律失常、或急性充血性心力衰竭、严重心律失常、阿阿- -斯综合征者。斯综合征者。n n指严重血流动力学障碍，需要血管收缩药指严
36、重血流动力学障碍，需要血管收缩药物（多巴胺或多巴酚丁胺物（多巴胺或多巴酚丁胺5ug/Kg/min5ug/Kg/min）或主动脉内球囊反搏（或主动脉内球囊反搏（IABPIABP）或经皮心肺）或经皮心肺支持（支持（PCPSPCPS）。）。 此外，至少有以下临床表现中的此外，至少有以下临床表现中的2 2项：发热、项：发热、心力衰竭、发病前心力衰竭、发病前2 2周内有病毒感染性疾病。周内有病毒感染性疾病。 29.暴发性心肌炎的共性暴发性心肌炎的共性n n起病多为非特异性流感样症状。起病多为非特异性流感样症状。n n病情迅速恶化，短时间内出现血流动病情迅速恶化，短时间内出现血流动力学改变，临床表现为重度
37、心功能不力学改变，临床表现为重度心功能不全、严重心律失常、心源性休克。全、严重心律失常、心源性休克。n n心肌活检示广泛的炎细胞浸润，多发心肌活检示广泛的炎细胞浸润，多发的心肌坏死灶。的心肌坏死灶。n n1 1个月内完全恢复正常或死亡。个月内完全恢复正常或死亡。30.小儿暴发性心肌炎小儿暴发性心肌炎25例临床分析例临床分析 伊迎春伊迎春伊迎春伊迎春 韩韩韩韩 波波波波 朱梅朱梅朱梅朱梅 赵立健赵立健赵立健赵立健 张建军张建军张建军张建军 庄建新庄建新庄建新庄建新 韩秀珍韩秀珍韩秀珍韩秀珍 ( ( ( (山东省立医院儿科山东省立医院儿科山东省立医院儿科山东省立医院儿科 小儿心脏科小儿心脏科小儿心
38、脏科小儿心脏科) ) ) )n n对对20032003年年1 1月月-2010-2010年年5 5月收治的月收治的2525例暴发性例暴发性心肌炎患儿，男心肌炎患儿，男1818例，女例，女7 7例，发病年龄为例，发病年龄为3 3月月-12-12岁，平均年龄岁，平均年龄4.84.8岁，岁，2525例患儿均有心例患儿均有心力衰竭表现，左室射血分数明显下降（力衰竭表现，左室射血分数明显下降（25%-25%-43%43%），），1313例有心源性休克，例有心源性休克，9 9例发生阿斯综例发生阿斯综合征。心电图呈急性心肌梗死样改变合征。心电图呈急性心肌梗死样改变1010例、例、度房室传导阻滞度房室传导阻滞
39、8 8例、心房静止例、心房静止1 1例。例。 31.治疗与结果治疗与结果n n均应用大剂量静脉注射免疫球蛋白、大剂均应用大剂量静脉注射免疫球蛋白、大剂量糖皮质激素。量糖皮质激素。n n度房室传导阻滞患儿中有度房室传导阻滞患儿中有4 4例应用异丙例应用异丙肾上腺素治疗；余肾上腺素治疗；余3 3例安装临时起搏器，例安装临时起搏器，1 1例治疗例治疗2626天后植入永久起搏器；心房静止天后植入永久起搏器；心房静止患儿安装临时起搏器患儿安装临时起搏器2323天后，转为非阵发天后，转为非阵发性交界性心动过速，拔除临时起搏器。性交界性心动过速，拔除临时起搏器。32.治疗与结果治疗与结果n n1010例心电
40、图呈心肌梗死样改变的患儿有例心电图呈心肌梗死样改变的患儿有4 4例例遗留病理性遗留病理性Q Q波，超声心动图相应部位局部波，超声心动图相应部位局部变薄。变薄。n n2525例患儿中有例患儿中有2121例心腔内径及射血分数恢例心腔内径及射血分数恢复正常，复正常，2 2例患儿例患儿1 1年后转化为扩张型心肌年后转化为扩张型心肌病，病，2 2例于入院例于入院2 2小时内死亡。小时内死亡。 实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志 2010, 25(13): 971-973. 2010, 25(13): 971-973. 2010, 25(13): 971-973. 2010,
41、 25(13): 971-973. 33.讲课内容讲课内容n n病毒性心肌炎的病原学病毒性心肌炎的病原学n n病毒性心肌炎的病理与发病机制病毒性心肌炎的病理与发病机制n n病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现n n病毒性心肌炎的诊断方法病毒性心肌炎的诊断方法n n病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略34.心脏的生物学标志心脏的生物学标志35. ObligatoryObligatoryhelpfulhelpfulNext stepNext step Function FunctionEchoEcho，MRIMRIBNP/NT-BNPBNP/NT-BNP，M
42、MP9MMP9cathcath & biopsy & biopsy，if EFif EF45% or severe 45% or severe arrhythmia arrhythmia AetiologyAetiologyHIVHIV，Hep CHep C，Parvovirus B19Parvovirus B19All other viral All other viral antibodiesantibodiesEMB for PCR on EMB for PCR on cardiotropiccardiotropic a. a.AutoreactivityAutoreactivityAM
43、LAsAMLAs，Anti-Anti-receptor abreceptor abBut all other abBut all other ab may be helpfulmay be helpfulBiopsy for Biopsy for immunohistoimmunohisto. .InflammationInflammationCRPCRP，IL-6IL-6TNF-aTNF-a, CD40L, et , CD40L, et al alBiopsy for infiltrateBiopsy for infiltrateNecrosisNecrosiscTnIcTnI，cTnTcT
44、nT，CK-MBCK-MBMyoglobinMyoglobinProceed to cath.Proceed to cath.；ExcludExclud CAD CADNeurohormonalNeurohormonal activationactivationNoneNoneNorepinephrineNorepinephrine，ReninReninProceed to cathProceed to cath36. 肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶(CK)(CK)(CK)(CK)主要存在于骨骼肌、心肌及脑组织。主要存在于骨骼肌、心肌及脑组织。主要存在于骨骼肌、心肌及脑组织。主要存在于骨骼肌
45、、心肌及脑组织。n n心肌受损时，一般在起病心肌受损时，一般在起病心肌受损时，一般在起病心肌受损时，一般在起病3-63-63-63-6小时升高，小时升高，小时升高，小时升高，2-52-52-52-5日达日达日达日达高峰，高峰，高峰，高峰，2 2 2 2周内恢复。周内恢复。周内恢复。周内恢复。n nCKCKCKCK有有有有4 4 4 4种同工酶，种同工酶，种同工酶，种同工酶，CK-MMCK-MMCK-MMCK-MM、CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB、CK-BBCK-BBCK-BBCK-BB和线粒体和线粒体和线粒体和线粒体同工酶同工酶同工酶同工酶MtMtMtMt。 CK-MBCK-MBCK
46、-MBCK-MB主要来源于心肌，正常小于主要来源于心肌，正常小于主要来源于心肌，正常小于主要来源于心肌，正常小于CKCKCKCK的的的的5%5%5%5%。然而，骨骼肌、小肠、膈肌、子宫和前列然而，骨骼肌、小肠、膈肌、子宫和前列然而，骨骼肌、小肠、膈肌、子宫和前列然而，骨骼肌、小肠、膈肌、子宫和前列腺均存在，故上述器官损伤时，其特异性降低。腺均存在，故上述器官损伤时，其特异性降低。腺均存在，故上述器官损伤时，其特异性降低。腺均存在，故上述器官损伤时，其特异性降低。n nCK-MBCK-MBCK-MBCK-MB质量（质量（质量（质量（CK-MB Mass) CK-MB Mass) CK-MB Ma
47、ss) CK-MB Mass) 单位单位单位单位ngngngng/ml,4.0ng/ml/ml,4.0ng/ml/ml,4.0ng/ml/ml,4.0ng/ml为阳性。不受年龄的影响。为阳性。不受年龄的影响。为阳性。不受年龄的影响。为阳性。不受年龄的影响。肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶37. 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白n n心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(Cardiac Tropnin, cTn(Cardiac Tropnin, cTn) )是心肌收缩和是心肌收缩和是心肌收缩和是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白舒张过程中的一种调节蛋白舒张过程中的一种调节蛋白舒张过程中的
48、一种调节蛋白, , , ,有三种亚单位有三种亚单位有三种亚单位有三种亚单位(cTnT(cTnT、cTnIcTnI、cTnCcTnC）组成。组成。组成。组成。 cTnTcTnT是与原肌球蛋白结合的是与原肌球蛋白结合的是与原肌球蛋白结合的是与原肌球蛋白结合的亚单位，亚单位，亚单位，亚单位， cTnIcTnI是肌原纤维是肌原纤维是肌原纤维是肌原纤维ATPATPATPATP酶的抑制性亚单位，酶的抑制性亚单位，酶的抑制性亚单位，酶的抑制性亚单位， cTnCcTnCcTnCcTnC是钙离子结合亚单位。是钙离子结合亚单位。是钙离子结合亚单位。是钙离子结合亚单位。n n心肌细胞受损时，心肌细胞受损时，心肌细胞
49、受损时，心肌细胞受损时，cTnTcTnT和和和和cTnIcTnI易透过细胞膜释放入易透过细胞膜释放入易透过细胞膜释放入易透过细胞膜释放入血，使血中的血，使血中的血，使血中的血，使血中的cTnTcTnT和和和和cTnIcTnI升高。升高。升高。升高。n ncTncTncTncTn是评价心肌损伤具有高特异性（是评价心肌损伤具有高特异性（是评价心肌损伤具有高特异性（是评价心肌损伤具有高特异性（90%90%90%90%）、高敏感）、高敏感）、高敏感）、高敏感性的非酶类血清标志物，为检测心肌损伤的首选标性的非酶类血清标志物，为检测心肌损伤的首选标性的非酶类血清标志物，为检测心肌损伤的首选标性的非酶类血清
50、标志物，为检测心肌损伤的首选标志物。志物。志物。志物。n n一般在起病一般在起病一般在起病一般在起病2 2 2 24 4 4 4小时升高，持续小时升高，持续小时升高，持续小时升高，持续2 2 2 23 3 3 3周降至正常。周降至正常。周降至正常。周降至正常。38.超声心动图检查超声心动图检查（Echocardiography） 心腔扩大、心室及室间隔运动幅心腔扩大、心室及室间隔运动幅度减弱、心肌局部增厚或变薄、室壁度减弱、心肌局部增厚或变薄、室壁瘤、附壁血栓，射血分数减低。瘤、附壁血栓，射血分数减低。39.磁共振磁共振（Meganetic Resonance Imaging, MRI） 磁共
51、振T1自选回波成像血管造影术和镓76增强成像术成为心肌炎的有效而无创的诊断技术。40.病毒性心肌炎的无创性影像学诊断病毒性心肌炎的无创性影像学诊断41.心脏核磁共振能早期诊断局灶性心肌炎心脏核磁共振能早期诊断局灶性心肌炎42.MRI Findings in two cases of acute myocarditis mimicking myocardial infarction43. Acute Myocarditis from Coxsackie Infection, Acute Myocarditis from Coxsackie Infection,Mimicking Subendoc
52、ardial Ischaemia Mimicking Subendocardial Ischaemia Hellenic J Cardiol 2009; 50: 147-150Hellenic J Cardiol 2009; 50: 147-150In a study by Abdel-Aty and co-workers 9 the sensitivity, specificity and accuracy of delayed contrast enhancement for the detection of acute myocarditis were 44%, 100% and 71%
53、, respectively.44.心内膜心肌活检心内膜心肌活检 (Endomyocardial Biopsy,EMB) DallasDallasDallasDallas病理组织学诊断标准病理组织学诊断标准病理组织学诊断标准病理组织学诊断标准(1984(1984(1984(1984年年年年) ) ) )拟定心拟定心拟定心拟定心肌炎形态学的定义：心肌炎性细胞浸润，并伴邻肌炎形态学的定义：心肌炎性细胞浸润，并伴邻肌炎形态学的定义：心肌炎性细胞浸润，并伴邻肌炎形态学的定义：心肌炎性细胞浸润，并伴邻近心肌细胞坏死和近心肌细胞坏死和近心肌细胞坏死和近心肌细胞坏死和/ / / /或退行性病变。可分成：或退
54、行性病变。可分成：或退行性病变。可分成：或退行性病变。可分成： 1.1.1.1.活动性心肌炎活动性心肌炎活动性心肌炎活动性心肌炎(active myocarditis(active myocarditis) )：必须具：必须具：必须具：必须具备炎性细胞浸润，同时还必须有邻近心肌细胞不备炎性细胞浸润，同时还必须有邻近心肌细胞不备炎性细胞浸润，同时还必须有邻近心肌细胞不备炎性细胞浸润，同时还必须有邻近心肌细胞不同程度损害和坏死同程度损害和坏死同程度损害和坏死同程度损害和坏死 。 2.2.2.2.临界心肌炎临界心肌炎临界心肌炎临界心肌炎(borderline myocaditis(borderlin
55、e myocaditis) )：具有：具有：具有：具有炎性细胞浸润，但无心肌细胞损害或坏死。需要炎性细胞浸润，但无心肌细胞损害或坏死。需要炎性细胞浸润，但无心肌细胞损害或坏死。需要炎性细胞浸润，但无心肌细胞损害或坏死。需要心内膜心肌活检复查确认心内膜心肌活检复查确认心内膜心肌活检复查确认心内膜心肌活检复查确认 。 3.3.3.3.无心肌炎无心肌炎无心肌炎无心肌炎(no myocarditis(no myocarditis) )：组织学正常。：组织学正常。：组织学正常。：组织学正常。45.病理组织学检查病理组织学检查病理组织学检查病理组织学检查 示心肌细胞浸润和心肌坏死示心肌细胞浸润和心肌坏死示
56、心肌细胞浸润和心肌坏死示心肌细胞浸润和心肌坏死( ( (活动性心肌炎活动性心肌炎活动性心肌炎活动性心肌炎) ) ) 46.病理组织学检查病理组织学检查示心肌细胞浸润但无心肌细胞坏死示心肌细胞浸润但无心肌细胞坏死( (临界心肌炎临界心肌炎) )47.免疫组织学诊断免疫组织学诊断n n免疫组织化学法有助于分辨炎症浸润免疫组织化学法有助于分辨炎症浸润细胞的类型与活性，最常用到的是淋细胞的类型与活性，最常用到的是淋巴细胞的标记物：包括巴细胞的标记物：包括T T细胞、细胞、B B细胞、细胞、巨噬细胞、内皮细胞及巨噬细胞、内皮细胞及MHCMHC表达表达。48. 抗CD3单克隆抗体染色 示激活免疫细胞表达增
57、强(400)49.50.51.n n心肌内呈均一分布的心肌内呈均一分布的IgGIgG和和C3C3对活动性心肌对活动性心肌炎具有确诊意义，特异性达炎具有确诊意义，特异性达100%100%。n nMHCMHC监测心肌炎的敏感性与特异性分别为监测心肌炎的敏感性与特异性分别为80%80%和和85%85%。52.EMBEMB缺点缺点n n阳性率较低阳性率较低n n可能需要更多的样本可能需要更多的样本n n可出现心肌穿孔可出现心肌穿孔The only available method for a definite diagnosis of The only available method for a d
58、efinite diagnosis of myocarditis is endomyocardial biopsy, which shows a myocarditis is endomyocardial biopsy, which shows a sensitivity from 43% to 64%, an overall complication rate sensitivity from 43% to 64%, an overall complication rate of 6%, and a 0.4% incidence of death due to perforation.of
59、6%, and a 0.4% incidence of death due to perforation.Acute Myocarditis from Coxsackie Infection,Acute Myocarditis from Coxsackie Infection,Mimicking Subendocardial Ischaemia Mimicking Subendocardial Ischaemia Hellenic J CardiolHellenic J Cardiol 2009; 50: 147-150 2009; 50: 147-15053.讲课内容讲课内容n n病毒性心肌
60、炎的病原学病毒性心肌炎的病原学n n病毒性心肌炎的病理与发病机制病毒性心肌炎的病理与发病机制n n病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现n n病毒性心肌炎的诊断方法病毒性心肌炎的诊断方法n n病毒性心肌炎及其心律失常的治疗病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略策略54.休息及饮食休息及饮食 n n休息休息n n急性期至少卧床休息急性期至少卧床休息1 1个月个月n n有心功能不全者绝对卧床休息有心功能不全者绝对卧床休息3 3个月个月n n一般一般6 6个月内不参加体育活动个月内不参加体育活动n n饮食饮食n n有营养，易消化，富于维生素有营养，易消化，富于维生素. .n n低盐饮食：低盐饮食：
61、NaCl0.5NaCl0.52g/d2g/dn n有心功能不全者短期无盐饮食：有心功能不全者短期无盐饮食：NaCl0.5g/dNaCl0.5g/dVMC55. 2.2.药物治疗药物治疗（1 1）青霉素）青霉素 治疗早期常规用治疗早期常规用7 7 1010天，清除体内潜天，清除体内潜在的链球菌，防止转为慢性，因其外膜在的链球菌，防止转为慢性，因其外膜中的蛋白和心肌细胞有相似抗原性，中的蛋白和心肌细胞有相似抗原性，感染后可致心肌免疫反应。感染后可致心肌免疫反应。（2 2）抗病毒治疗）抗病毒治疗 病毒唑（病毒唑（RibavirinRibavirin）具有广谱抗病）具有广谱抗病毒作用，可抑制病毒复制。
62、毒作用，可抑制病毒复制。56.n n病因治疗病因治疗n n对于仍处于病毒血症阶段的早期病儿，可对于仍处于病毒血症阶段的早期病儿，可选用病毒唑等抗病毒治疗，疗效不确切。选用病毒唑等抗病毒治疗，疗效不确切。n n抗氧化治疗，营养心肌抗氧化治疗，营养心肌n n大剂量大剂量VitCn nFDPn n辅酶辅酶Ql0n n黄芪黄芪n n磷酸肌酸磷酸肌酸药物治疗药物治疗 VMC57.药物治疗n n丙种球蛋白丙种球蛋白n n中和抗体、抑制中和抗体、抑制IgFcIgFc段与心肌细胞上的病毒抗段与心肌细胞上的病毒抗原结合、限制炎症细胞因子的产生。原结合、限制炎症细胞因子的产生。n n总量总量2g/kg2g/kg，
63、严重心功能不全者可，严重心功能不全者可200200400mg/kg.d400mg/kg.d，总量，总量2g/kg2g/kg。VMC58.n n糖皮质激素和免疫调节剂糖皮质激素和免疫调节剂n n糖皮质激素糖皮质激素n n对重型患儿合并心源性休克、致死性心律失常对重型患儿合并心源性休克、致死性心律失常对重型患儿合并心源性休克、致死性心律失常对重型患儿合并心源性休克、致死性心律失常如如如如度房室传导阻滞或室性心动过速、心肌活度房室传导阻滞或室性心动过速、心肌活度房室传导阻滞或室性心动过速、心肌活度房室传导阻滞或室性心动过速、心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎症反应者，均检证实为慢性自身免疫性心肌炎症
64、反应者，均检证实为慢性自身免疫性心肌炎症反应者，均检证实为慢性自身免疫性心肌炎症反应者，均应早期、足量应用糖皮质激素。应早期、足量应用糖皮质激素。应早期、足量应用糖皮质激素。应早期、足量应用糖皮质激素。n n地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 0.50.50.50.5 mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg静脉滴注，症状减轻后改静脉滴注，症状减轻后改静脉滴注，症状减轻后改静脉滴注，症状减轻后改强的松口服，强的松口服，强的松口服，强的松口服，1 1 1 1 1.5mg/kg1.5mg/kg1.5mg/kg1.5mg/kgd d d d，逐渐减量停药，逐渐减量停药，逐渐减量停药，逐渐减量停药，疗程
65、疗程疗程疗程 周。或用甲基强的松龙周。或用甲基强的松龙周。或用甲基强的松龙周。或用甲基强的松龙15151515 30mg/kg/30mg/kg/30mg/kg/30mg/kg/日，连用日，连用日，连用日，连用1 1 1 1 3 3 3 3天天天天n n免疫抑制剂可选用环孢菌素。免疫抑制剂可选用环孢菌素。n n免疫调节剂可用胸腺肽、转移因子免疫调节剂可用胸腺肽、转移因子等。等。 59.n n免疫吸附治疗免疫吸附治疗n n血滤器能吸附血滤器能吸附血滤器能吸附血滤器能吸附血液中的炎症因子与血液中的炎症因子与自身抗体，改自身抗体，改自身抗体，改自身抗体，改善心脏功能。善心脏功能。善心脏功能。善心脏功能
66、。60.n抗心律失常抗心律失常n n各种严重的心律失常各种严重的心律失常各种严重的心律失常各种严重的心律失常( ( ( (期前收缩、房性心动过速、期前收缩、房性心动过速、期前收缩、房性心动过速、期前收缩、房性心动过速、室性心动过速、病窦房室传导阻滞）室性心动过速、病窦房室传导阻滞）室性心动过速、病窦房室传导阻滞）室性心动过速、病窦房室传导阻滞）n n室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常 应积极治疗，必要时静脉应用胺碘应积极治疗，必要时静脉应用胺碘应积极治疗，必要时静脉应用胺碘应积极治疗，必要时静脉应用胺碘酮。酮。酮。酮。n n度度度度AVB AVB AVB AVB 地塞米松地塞米松
67、地塞米松地塞米松0.2mg0.2mg0.2mg0.2mg 1 1 1 1mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg或氢化可的松或氢化可的松或氢化可的松或氢化可的松15mg15mg15mg15mg 20mg/kg20mg/kg20mg/kg20mg/kg静脉滴注，症状减轻后改强的松口静脉滴注，症状减轻后改强的松口静脉滴注，症状减轻后改强的松口静脉滴注，症状减轻后改强的松口服，服，服，服，1mg1mg1mg1mg 1.5mg/kg1.5mg/kg1.5mg/kg1.5mg/kgd d d d，逐渐减量停药，疗程，逐渐减量停药，疗程，逐渐减量停药，疗程，逐渐减量停药，疗程 周。或甲基强的松龙周。或甲基
68、强的松龙周。或甲基强的松龙周。或甲基强的松龙20-30mg/kg20-30mg/kg20-30mg/kg20-30mg/kg，于，于，于，于1-21-21-21-2小时内小时内小时内小时内静脉滴注，连用静脉滴注，连用静脉滴注，连用静脉滴注，连用1-31-31-31-3天。天。天。天。61.n n心率慢者心率慢者 异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素1mg1mg加入加入5 5 10%10%葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml中滴注，持续静脉滴注，速度为中滴注，持续静脉滴注，速度为 0.050.05 2ug/kg.min2ug/kg.min，然后根据心率调整速，然后根据心率调整速度。或用阿托品度。或用阿托
69、品0.010.01 0.03mg/kg/0.03mg/kg/次，皮次，皮下注射或静注维持。下注射或静注维持。n n起搏器应用起搏器应用n n临时起搏器临时起搏器n n永久起搏器永久起搏器62.经皮临时性起搏器经皮临时性起搏器63.经导管临时起搏 永久起搏器64.n治疗急性心力衰竭治疗急性心力衰竭n n强心、利尿、扩血管药物等强心、利尿、扩血管药物等n n注意：快速洋地黄制剂西地兰或地高辛。注意：快速洋地黄制剂西地兰或地高辛。心肌炎时对其敏感性增加，心肌炎时对其敏感性增加，一般用常用负一般用常用负荷量的荷量的1/2,1/2,注意其致心律失常的作用。注意其致心律失常的作用。65.伴有收缩功能障碍的
70、伴有收缩功能障碍的AHF给氧或给氧或CPAP呋塞米呋塞米血管扩张剂血管扩张剂临床评估临床评估(选择机械装置治选择机械装置治疗疗)SBP正常正常SBP偏低偏低(脉压脉压2030mmHg)SBP80mmHg(脉压脉压10 g/(kg.min)和和/或或去甲肾上腺素去甲肾上腺素无反应再考虑机械装无反应再考虑机械装置置/正性肌力药物正性肌力药物反应较好口服治反应较好口服治疗疗: 呋塞米呋塞米, ACEI66.n机械辅助装置机械辅助装置n n主动脉内气囊反搏（主动脉内气囊反搏（主动脉内气囊反搏（主动脉内气囊反搏（IABPIABPIABPIABP）n n体外循环膜氧合器（体外循环膜氧合器（体外循环膜氧合器
71、（体外循环膜氧合器（ECMOECMOECMOECMO）n n心室辅助装置（心室辅助装置（心室辅助装置（心室辅助装置（VADVADVADVAD）67. 1.IABP 1.IABP68.2.2.体外循环膜氧合器（体外循环膜氧合器（ECMOECMO）69.3.3.心室辅助装置（心室辅助装置（VADVAD）70.全人工心脏全人工心脏-CardioWest71.72.The many ”Faces“ and Phases of MyocarditisSimultaneous coprogession of different phases Simultaneous coprogession of dif
72、ferent phases of the disease:of the disease:Phase Phase Viral infection Viral infectionPhase Phase Autoimmunity Autoimmunity Phase Phase Dilated Cardiomyopathy Dilated CardiomyopathyMyocarditis is a continuum of this three distinct Myocarditis is a continuum of this three distinct disease processesd
73、isease processes，one evolving into the other one evolving into the other with transitional periods of indistinctness.with transitional periods of indistinctness.73.For each of the three processes， Pathogenesis，diagnosis and treatment differ considerably.n nThe exact etiological diagnosis，providing p
74、rognostic information as well as specific therapeutic implications，is extremely important for appropriate management of patients Liu and Mason Liu and Mason Liu and Mason Liu and Mason，Circulation 2001Circulation 2001Circulation 2001Circulation 2001， Feldman and McNamaraFeldman and McNamaraFeldman a
75、nd McNamaraFeldman and McNamara，New EnglNew EnglNew EnglNew Engl J Med 2000 J Med 2000 J Med 2000 J Med 200074.Fulminant MyocarditisFulminant MyocarditisSymptomsSymptoms：Rapid deterioration of heart failureRapid deterioration of heart failure，suspected Fulminant suspected Fulminant myocarditis or gi
76、ant cell myocarditis or sarcoidmyocarditis or giant cell myocarditis or sarcoid heart disease or ventricular heart disease or ventricular tachycardia of unknown origintachycardia of unknown originNon invasive imagingNon invasive imaging：1)1)Cardio-MRI with edema-sensitive sequences (T2-weighted turb
77、o spin echo)Cardio-MRI with edema-sensitive sequences (T2-weighted turbo spin echo)，T1-sequences for T1-sequences for ” ”capillary leakagecapillary leakage“ “ and T1-weighteds and T1-weighteds ” ”late enhancementlate enhancement“ “ after gadolinium.after gadolinium.2)2)EchocardiographyEchocardiograp
78、hy：global contractile deteriorationglobal contractile deterioration，LV-DilatationLV-Dilatation，pericardial effusionpericardial effusionHeart catherisationHeart catherisation：coronary artery disease excludedcoronary artery disease excludedBiopsyBiopsy：Fulminant myocarditisFulminant myocarditisFulmina
79、nt inflammation Fulminant inflammation with giant cellswith giant cells，no virusno virusFulminant Fulminant InflammationInflammation，no no giant cellsgiant cells，no virusno virusFulminant inflammationFulminant inflammation，no no giant cellsgiant cells，but virus positivebut virus positive”Giant cell“
80、-Giant cell“-myocarditismyocarditisCardiac Cardiac sarcoidsarcoidAcute autoreactive Acute autoreactive myocarditismyocarditisAcute viral myocarditisAcute viral myocarditisImmunosuppressive Immunosuppressive Therapy (P & A)(C) Therapy (P & A)(C) &assist device Ca&assist device CaImmunoglobulin Immuno
81、globulin therapy (IVIG) & assist therapy (IVIG) & assist device (Ca)device (Ca)?75. 患儿患儿患儿患儿XXXXXXXXXXXX，男，男，男，男，9 9 9 9岁。岁。岁。岁。 主诉：发热、胸痛、乏力主诉：发热、胸痛、乏力主诉：发热、胸痛、乏力主诉：发热、胸痛、乏力2 2 2 2天天天天 现病史：患儿于现病史：患儿于现病史：患儿于现病史：患儿于2 2 2 2天前出现发热，体温最高天前出现发热，体温最高天前出现发热，体温最高天前出现发热，体温最高39.139.139.139.1，伴胸痛、乏力，无咳喘、腹痛、腹泻，无，
82、伴胸痛、乏力，无咳喘、腹痛、腹泻，无，伴胸痛、乏力，无咳喘、腹痛、腹泻，无，伴胸痛、乏力，无咳喘、腹痛、腹泻，无抽搐、晕厥，无皮疹、关节肿痛，在家给予抽搐、晕厥，无皮疹、关节肿痛，在家给予抽搐、晕厥，无皮疹、关节肿痛，在家给予抽搐、晕厥，无皮疹、关节肿痛，在家给予VCVCVCVC银翘银翘银翘银翘片、退热栓退热等治疗片、退热栓退热等治疗片、退热栓退热等治疗片、退热栓退热等治疗1 1 1 1天，仍发热，遂到千佛山医天，仍发热，遂到千佛山医天，仍发热，遂到千佛山医天，仍发热，遂到千佛山医院儿科住院，心电图检查示院儿科住院，心电图检查示院儿科住院，心电图检查示院儿科住院，心电图检查示、及及及及aVFa
83、VFaVFaVF导联导联导联导联STSTSTST段弓段弓段弓段弓背抬高，背抬高，背抬高，背抬高，V2-V5V2-V5V2-V5V2-V5导联导联导联导联STSTSTST段明显压低，段明显压低，段明显压低，段明显压低，T T T T波倒置，伴完波倒置，伴完波倒置，伴完波倒置，伴完全性右束支传导阻滞图形，诊为重症心肌炎，经会全性右束支传导阻滞图形，诊为重症心肌炎，经会全性右束支传导阻滞图形，诊为重症心肌炎，经会全性右束支传导阻滞图形，诊为重症心肌炎，经会诊以暴发性心肌炎转入我院。自发病来，患儿神志诊以暴发性心肌炎转入我院。自发病来，患儿神志诊以暴发性心肌炎转入我院。自发病来，患儿神志诊以暴发性心肌
84、炎转入我院。自发病来，患儿神志清，精神差，饮食差，睡眠可，大小便无异常。清，精神差，饮食差，睡眠可，大小便无异常。清，精神差，饮食差，睡眠可，大小便无异常。清，精神差，饮食差，睡眠可，大小便无异常。 病例176. 入院查体：入院查体：入院查体：入院查体：T36.8T36.8T36.8T36.8，P110P110P110P110次次次次/ / / /分，分，分，分，R29R29R29R29次次次次/ / / /分，分，分，分，Wt 30kgWt 30kgWt 30kgWt 30kg，BP80/61mmHgBP80/61mmHgBP80/61mmHgBP80/61mmHg。神志清，精神极差。全身。
85、神志清，精神极差。全身。神志清，精神极差。全身。神志清，精神极差。全身浅表淋巴结无肿大，面色仓黄，双侧瞳孔等大等圆，浅表淋巴结无肿大，面色仓黄，双侧瞳孔等大等圆，浅表淋巴结无肿大，面色仓黄，双侧瞳孔等大等圆，浅表淋巴结无肿大，面色仓黄，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口周无青紫，咽部充血，双侧扁桃对光反射灵敏。口周无青紫，咽部充血，双侧扁桃对光反射灵敏。口周无青紫，咽部充血，双侧扁桃对光反射灵敏。口周无青紫，咽部充血，双侧扁桃体体体体度肿大，无脓性分泌物。颈软，双肺呼吸音略度肿大，无脓性分泌物。颈软，双肺呼吸音略度肿大，无脓性分泌物。颈软，双肺呼吸音略度肿大，无脓性分泌物。颈软，双肺呼吸音略粗
86、，未闻及啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心粗，未闻及啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心粗，未闻及啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心粗，未闻及啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无明显扩大，心率浊音界无明显扩大，心率浊音界无明显扩大，心率浊音界无明显扩大，心率110110110110次次次次/ / / /分，律规整，心音分，律规整，心音分，律规整，心音分，律规整，心音低钝，可闻及奔马律，未闻及明显杂音。腹软，肝低钝，可闻及奔马律，未闻及明显杂音。腹软，肝低钝，可闻及奔马律，未闻及明显杂音。腹软，肝低钝，可闻及奔马律，未闻及明显杂音。腹软，肝脏剑下脏剑下脏剑下脏剑下2cm2cm2cm2cm，质
87、软，双下肢轻度水肿。，质软，双下肢轻度水肿。，质软，双下肢轻度水肿。，质软，双下肢轻度水肿。 77.入院诊断入院诊断 1.1.暴发性心肌炎暴发性心肌炎 心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克 心功能心功能级级 2.2.上呼吸道感染上呼吸道感染 78.心肌损伤标志物心肌损伤标志物79.80.81.82.83.84. 先后给予多巴胺强心、维持血压，氯唑西先后给予多巴胺强心、维持血压，氯唑西先后给予多巴胺强心、维持血压，氯唑西先后给予多巴胺强心、维持血压，氯唑西林、罗氏芬抗感染，利巴韦林、更昔洛韦抗病毒，林、罗氏芬抗感染，利巴韦林、更昔洛韦抗病毒，林、罗氏芬抗感染，利巴韦林、更昔洛韦抗病毒，林、罗氏
88、芬抗感染，利巴韦林、更昔洛韦抗病毒，大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白75g, 75g, 75g, 75g, 呋塞米、安体舒通利尿，呋塞米、安体舒通利尿，呋塞米、安体舒通利尿，呋塞米、安体舒通利尿，磷酸肌酸、辅酶磷酸肌酸、辅酶磷酸肌酸、辅酶磷酸肌酸、辅酶Q10Q10Q10Q10、1.6-1.6-1.6-1.6-二磷酸果糖及维生素二磷酸果糖及维生素二磷酸果糖及维生素二磷酸果糖及维生素C C C C营养心肌，胸腺肽增强免疫力等对症支持治疗。营养心肌，胸腺肽增强免疫力等对症支持治疗。营养心肌，胸腺肽增强免疫力等对症支持治疗。营养心肌，胸腺肽增强免疫力等对症支持治疗。 8
89、5.86.87.88.89.心脏磁共振心肌造影，延迟增强检测心肌活性的心脏磁共振心肌造影，延迟增强检测心肌活性的心脏磁共振心肌造影，延迟增强检测心肌活性的心脏磁共振心肌造影，延迟增强检测心肌活性的左室短轴位、两腔心：显示室间隔及左室下壁中左室短轴位、两腔心：显示室间隔及左室下壁中左室短轴位、两腔心：显示室间隔及左室下壁中左室短轴位、两腔心：显示室间隔及左室下壁中下段心肌明显强化下段心肌明显强化下段心肌明显强化下段心肌明显强化心脏磁共振心脏磁共振VMC90.心脏电影左室短轴位舒张末期、收缩末期：显心脏电影左室短轴位舒张末期、收缩末期：显示室间隔及左室下壁中下段心肌变薄示室间隔及左室下壁中下段心肌
90、变薄心脏磁共振心脏磁共振VMC91.病例病例2 2n n患儿，患儿，XXXXXX，男，男，6 6岁岁6 6月，因月，因“胸闷、憋气胸闷、憋气2 2天，加重伴心率慢天，加重伴心率慢7 7小时小时” 入院。入院。n n现病史：现病史：2 2周前无明显诱因出现发热，体温周前无明显诱因出现发热，体温最高达最高达4040，肌注退热药后降至正常。，肌注退热药后降至正常。2 2天天前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴低热前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴低热37.437.4，伴乏力，食欲减低，嗜睡，时有，伴乏力，食欲减低，嗜睡，时有烦躁，烦躁，7 7小时前胸闷加重，发现心率慢，波小时前胸闷加重，发现心率慢，波动于动于
91、20-6020-60次次/ /分。分。 92.n n查体：查体：T37.3 BP127/64mmHg P64T37.3 BP127/64mmHg P64次次/ /分分 R16R16次次/ /分分 神志清，精神差，全身神志清，精神差，全身皮肤粘膜苍白，口周发绀，双肺呼吸皮肤粘膜苍白，口周发绀，双肺呼吸音粗，心率音粗，心率6262次次/ /分，心音尚可，腹软，分，心音尚可，腹软，肝肋下肝肋下4cm,4cm,剑下剑下10cm10cm，边缘钝，双下，边缘钝，双下肢无水肿。肢无水肿。93. 心房静止心房静止心房静止心房静止双结病变双结病变双结病变双结病变 室性逸搏心律室性逸搏心律室性逸搏心律室性逸搏心律
92、 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞94.心肌损伤标志物心肌损伤标志物95.肝功损害肝功损害96.入院诊断入院诊断 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 心房静止心房静止 双结病变双结病变 室性逸搏心律室性逸搏心律 急性心力衰竭急性心力衰竭97.诊治经过诊治经过 临时起搏器持续心脏起搏，病情逐渐好转，肝临时起搏器持续心脏起搏，病情逐渐好转，肝临时起搏器持续心脏起搏，病情逐渐好转，肝临时起搏器持续心脏起搏，病情逐渐好转，肝脏回缩。脏回缩。脏回缩。脏回缩。 入院第入院第入院第入院第14141414天天天天 患儿出现患儿出现患儿出现患儿出现P P P P波波波波 入
93、院第入院第入院第入院第19191919天天天天 P P P P波规律出现，呈波规律出现，呈波规律出现，呈波规律出现，呈度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞 入院第入院第入院第入院第23232323天天天天 非阵发性交界性心动过速，心率稳非阵发性交界性心动过速，心率稳非阵发性交界性心动过速，心率稳非阵发性交界性心动过速，心率稳定维持在定维持在定维持在定维持在90909090次次次次/ / / /分，拔除临时起搏器分，拔除临时起搏器分，拔除临时起搏器分，拔除临时起搏器 入院第入院第入院第入院第25252525天天天天 痊愈出院痊愈出院痊愈出院痊愈出院 98.心电图：起搏心律心电
94、图：起搏心律99.心电图：非阵发性交界性心动过速心电图：非阵发性交界性心动过速100.病例病例3 3患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，20202020岁岁岁岁主诉：主诉：主诉：主诉：发热发热发热发热1 1 1 1周，胸闷周，胸闷周，胸闷周，胸闷4 4 4 4天天天天 现病史：现病史：现病史：现病史：1 1 1 1周前受凉后出现发热，体温最高达周前受凉后出现发热，体温最高达周前受凉后出现发热，体温最高达周前受凉后出现发热，体温最高达38.538.538.538.5，伴恶心，无咳喘，无吐泻，自服药物（不，伴恶心，无咳喘，无吐泻，自服药物（不，伴恶心，无咳喘，无吐泻，自服药物（不，伴恶心，无咳
95、喘，无吐泻，自服药物（不详）后体温渐降至正常。详）后体温渐降至正常。详）后体温渐降至正常。详）后体温渐降至正常。4 4 4 4天前出现胸闷，活动时天前出现胸闷，活动时天前出现胸闷，活动时天前出现胸闷，活动时加重，就诊于当地医院，心电监护示心率加重，就诊于当地医院，心电监护示心率加重，就诊于当地医院，心电监护示心率加重，就诊于当地医院，心电监护示心率30-5030-5030-5030-50次次次次/ / / /分，予以输液治疗分，予以输液治疗分，予以输液治疗分，予以输液治疗. . . .病情进行性加重，病情进行性加重，病情进行性加重，病情进行性加重，1 1 1 1天前不能平天前不能平天前不能平天
96、前不能平卧，并伴干咳，无胸痛、头晕、黑朦、意识丧失等，卧，并伴干咳，无胸痛、头晕、黑朦、意识丧失等，卧，并伴干咳，无胸痛、头晕、黑朦、意识丧失等，卧，并伴干咳，无胸痛、头晕、黑朦、意识丧失等，为进一步诊治来我院。自发病以来，饮食睡眠差，为进一步诊治来我院。自发病以来，饮食睡眠差，为进一步诊治来我院。自发病以来，饮食睡眠差，为进一步诊治来我院。自发病以来，饮食睡眠差，尿量较少，大便可，体重较前无明显变化。尿量较少，大便可，体重较前无明显变化。尿量较少，大便可，体重较前无明显变化。尿量较少，大便可，体重较前无明显变化。101.既往史：既往体健，无传染病史，无手术既往史：既往体健，无传染病史，无手术
97、外伤史，无过敏史，无输血史，预防接种外伤史，无过敏史，无输血史，预防接种随当地。随当地。个人史：生活规律，无外地久居史，无不个人史：生活规律，无外地久居史，无不良嗜好，无毒物接触史。良嗜好，无毒物接触史。家族史：父母体健，否认家族遗传病史及家族史：父母体健，否认家族遗传病史及传染病史。传染病史。102.体格检查 T:35.4 P:88T:35.4 P:88T:35.4 P:88T:35.4 P:88次次次次/ / / /分分分分 R:19R:19R:19R:19次次次次/ / / /分分分分 BP:117/79mmHgBP:117/79mmHgBP:117/79mmHgBP:117/79mmH
98、g 神志清，精神可，半卧位，查体合作。口唇无明显神志清，精神可，半卧位，查体合作。口唇无明显神志清，精神可，半卧位，查体合作。口唇无明显神志清，精神可，半卧位，查体合作。口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼吸动度一致，听诊双紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼吸动度一致，听诊双紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼吸动度一致，听诊双紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，未闻及明显干湿肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，未闻及明显干湿肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，未闻及明显干湿肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心音可，性啰音。心前区无异常隆
99、起，未触及震颤，心音可，性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心音可，性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心音可，心率心率心率心率88888888次次次次/ / / /分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，性杂音。肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，性杂音。肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，性杂音。肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双下肢无水肿。双下肢无水肿。双下肢无水肿。103.辅助检查（2012.5.172012.5.17
100、）n n血常规：血常规：血常规：血常规：WBC:20.75WBC:20.75WBC:20.75WBC:20.75101010109 9 9 9/L, /L, /L, /L, Hb:131g/L,PLT:351Hb:131g/L,PLT:351Hb:131g/L,PLT:351Hb:131g/L,PLT:351101010109 9 9 9/L/L/L/Ln n肝功：肝功：肝功：肝功：AST:288U/L,ALT:868 U/L,GGT:211U/LAST:288U/L,ALT:868 U/L,GGT:211U/LAST:288U/L,ALT:868 U/L,GGT:211U/LAST:288U
101、/L,ALT:868 U/L,GGT:211U/Ln n心梗三项：心梗三项：心梗三项：心梗三项：超敏肌钙蛋白超敏肌钙蛋白超敏肌钙蛋白超敏肌钙蛋白T(pg/ml)1903T(pg/ml)1903T(pg/ml)1903T(pg/ml)1903，肌酸激酶同工，肌酸激酶同工，肌酸激酶同工，肌酸激酶同工酶质量酶质量酶质量酶质量( ( ( (ngngngng/ml) /ml) /ml) /ml) 6.256.256.256.25，肌红蛋白，肌红蛋白，肌红蛋白，肌红蛋白(ng/ml)24.96(ng/ml)24.96(ng/ml)24.96(ng/ml)24.96。n n心电图：完全性右束支传导阻滞、心电
102、图：完全性右束支传导阻滞、心电图：完全性右束支传导阻滞、心电图：完全性右束支传导阻滞、度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞n n超声心动图：超声心动图：超声心动图：超声心动图：n n左房内径（左房内径（左房内径（左房内径（4.29cm4.29cm4.29cm4.29cm）增大余房室内径正常。房室间隔连续完整。各组瓣）增大余房室内径正常。房室间隔连续完整。各组瓣）增大余房室内径正常。房室间隔连续完整。各组瓣）增大余房室内径正常。房室间隔连续完整。各组瓣膜形态、回声未见异常。膜形态、回声未见异常。膜形态、回声未见异常。膜形态、回声未见异常。n n心包腔内探及少量液性暗区，测左室
103、后壁后深心包腔内探及少量液性暗区，测左室后壁后深心包腔内探及少量液性暗区，测左室后壁后深心包腔内探及少量液性暗区，测左室后壁后深0.42cm0.42cm0.42cm0.42cm。n n左侧胸腔内探及轻中度液性暗区回声，右侧胸腔内探及中等量液性暗区左侧胸腔内探及轻中度液性暗区回声，右侧胸腔内探及中等量液性暗区左侧胸腔内探及轻中度液性暗区回声，右侧胸腔内探及中等量液性暗区左侧胸腔内探及轻中度液性暗区回声，右侧胸腔内探及中等量液性暗区回声。回声。回声。回声。n n左室侧壁及下后壁心肌动度明显减低，局部心肌略变薄；室间隔心肌运左室侧壁及下后壁心肌动度明显减低，局部心肌略变薄；室间隔心肌运左室侧壁及下后
104、壁心肌动度明显减低，局部心肌略变薄；室间隔心肌运左室侧壁及下后壁心肌动度明显减低，局部心肌略变薄；室间隔心肌运动相对较好，余段心肌运动轻度减低，厚度及回声未见异常。动相对较好，余段心肌运动轻度减低，厚度及回声未见异常。动相对较好，余段心肌运动轻度减低，厚度及回声未见异常。动相对较好，余段心肌运动轻度减低，厚度及回声未见异常。n nLVEF:40%LVEF:40%LVEF:40%LVEF:40%。 诊断：重症心肌炎超声表现、少量心包积液、双侧胸腔诊断：重症心肌炎超声表现、少量心包积液、双侧胸腔诊断：重症心肌炎超声表现、少量心包积液、双侧胸腔诊断：重症心肌炎超声表现、少量心包积液、双侧胸腔积液积液
105、积液积液104.入院诊断 重症心肌炎重症心肌炎 I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 心功能心功能IVIV级级 肝功能异常肝功能异常105.治 疗 入院后给予免疫球蛋白（入院后给予免疫球蛋白（120g）、）、激素（甲泼尼龙激素（甲泼尼龙500mg3天后，继之天后，继之以泼尼松口服以泼尼松口服）等，同时加用抗病毒、）等，同时加用抗病毒、营养心肌、改善心功能、保肝等对症营养心肌、改善心功能、保肝等对症支持治疗。支持治疗。106.心梗三项心梗三项超敏肌钙蛋超敏肌钙蛋白白T(pgT(pg/ml)/ml)肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶质量质量(ng(ng/ml)/m
106、l)肌红蛋白肌红蛋白(ng(ng/ml)/ml)5.175.17190319036.256.2524.9624.965.255.2546.5846.584.64.633.3633.366.126.1214.6614.662.442.4421216.166.1612.7712.772.042.042121治疗后各项指标改善治疗后各项指标改善107.肝功能肝功能ASTAST（U/LU/L）ALT ALT （U/LU/L）GGT GGT （U/LU/L）5.175.172882888688682112115.195.191601606526521521525.235.2312112145045012
107、51255.315.3183833303301451456.56.549492192191131136.126.1234341231238686108.5.195.19 BNPBNP4224pg/ml4224pg/ml6.56.5B BNPNP412.5pg/ml412.5pg/ml5.195.19 D-D-二聚体二聚体1941ug/L1941ug/L5.255.25 D-D-二聚体二聚体435ug/L435ug/L109.超声心动图（超声心动图（6.156.15）：）：心脏各房室内径正常。心脏各房室内径正常。房室间隔连续完整。各组瓣膜形态、回声未见房室间隔连续完整。各组瓣膜形态、回声未见异常
108、。心包腔内未探及明显液性暗区回声。双异常。心包腔内未探及明显液性暗区回声。双侧胸腔内未探及明显液性暗区回声。左室下后侧胸腔内未探及明显液性暗区回声。左室下后壁基底段局部心肌略变薄，约壁基底段局部心肌略变薄，约0.55cm0.55cm，动度减，动度减低；余段心肌厚度、动度及回声未见异常。低；余段心肌厚度、动度及回声未见异常。LVEF:60%LVEF:60%。符合重症心肌炎治疗后超声表现。符合重症心肌炎治疗后超声表现。110.出院诊断n n重症心肌炎重症心肌炎n n度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞n n完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支
109、传导阻滞n n心功能心功能心功能心功能IVIVIVIV级级级级n n肝功能异常肝功能异常111.总总 结结 n n流行病学与病原学流行病学与病原学 最近最近最近最近15151515年年年年VMCVMCVMCVMC从肠道病毒、腺病毒感染转向微小病毒从肠道病毒、腺病毒感染转向微小病毒从肠道病毒、腺病毒感染转向微小病毒从肠道病毒、腺病毒感染转向微小病毒B19B19B19B19、人类疱疹病毒、人类疱疹病毒、人类疱疹病毒、人类疱疹病毒6 6 6 6型（型（型（型（HHV6HHV6HHV6HHV6）及其他未知的病毒。）及其他未知的病毒。）及其他未知的病毒。）及其他未知的病毒。 n n发病机理与辅助检查发病
110、机理与辅助检查 对对对对VMCVMCVMCVMC的发病机理逐渐明晰，的发病机理逐渐明晰，的发病机理逐渐明晰，的发病机理逐渐明晰，MRIMRIMRIMRI成为临床成为临床成为临床成为临床VMCVMCVMCVMC的有利手的有利手的有利手的有利手段。段。段。段。n n临床表现形式临床表现形式 VMCVMCVMCVMC要注重以扩张型心肌病、酷似心肌梗死型及猝死型要注重以扩张型心肌病、酷似心肌梗死型及猝死型要注重以扩张型心肌病、酷似心肌梗死型及猝死型要注重以扩张型心肌病、酷似心肌梗死型及猝死型表现的心肌炎的诊断与治疗。表现的心肌炎的诊断与治疗。表现的心肌炎的诊断与治疗。表现的心肌炎的诊断与治疗。n n特
111、殊治疗特殊治疗 IVIGIVIGIVIGIVIG及免疫抑制剂在表现为自身免疫反应的心肌炎有及免疫抑制剂在表现为自身免疫反应的心肌炎有及免疫抑制剂在表现为自身免疫反应的心肌炎有及免疫抑制剂在表现为自身免疫反应的心肌炎有良好疗效。众多的机械装置对心脏的支持，使得救治严重良好疗效。众多的机械装置对心脏的支持，使得救治严重良好疗效。众多的机械装置对心脏的支持，使得救治严重良好疗效。众多的机械装置对心脏的支持，使得救治严重心力衰竭的心力衰竭的心力衰竭的心力衰竭的VMCVMCVMCVMC患者不再是巨大的挑战。患者不再是巨大的挑战。患者不再是巨大的挑战。患者不再是巨大的挑战。112. 韩韩 波波 医学博士、
112、主任医师、教授、博士生导师医学博士、主任医师、教授、博士生导师n n山东省立医院儿科主任、小儿心脏科主任山东省立医院儿科主任、小儿心脏科主任n n山东省儿童医院副院长山东省儿童医院副院长n n山东省临床医学儿科研究所所长山东省临床医学儿科研究所所长n n擅长：心肌炎、心肌病、心力衰竭、心律失常、擅长：心肌炎、心肌病、心力衰竭、心律失常、川崎病及心内膜弹力纤维增生症等，尤其是先川崎病及心内膜弹力纤维增生症等，尤其是先天性心脏病的介入治疗、射频消融术与起搏器天性心脏病的介入治疗、射频消融术与起搏器植入术植入术n n联系方式：联系方式：MobileMobile 15168887977 15168887977 Email Email 113.THANK YOUTHANK YOU114.
