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1、纤维血管镜在血管外科应用的初步体会n山东省立医院心血管中心n血管外科 大血管、周围血管专业 n吴学君 金星 种振岳 张十一 等前言n腔镜技术的应用和发展，引发了当代医学的一场革命。腹腔镜、胸腔镜、膀胱镜、输尿管镜及ERCP的应用使原来难度和创伤很大的手术变得简单、微创，减轻了患者的 痛苦，提高了治疗效果。n纤维血管镜同样将为血管性疾病的诊断和治疗带来突破。前言n血管镜的临床应用研究，使得血管外科腔内技术取得突破成为可能。n同时也加速了血管外科手术的革新。前言n可开展一大批新技术、新疗法，如n血管镜直视下静脉壁外瓣膜修复成形术；n血管镜下大隐静脉原位旁路术；n血管镜下血栓切除及溶栓术；n血管镜下
2、血管外伤诊断；n血管镜辅助内支撑成形术等，n形成以一条血管镜带动整个学科走向直视下腔内血管外科的发展道路。发展史n 世界上第一台血管镜是由Rhea和walker在19l 3年首先研制用以犬的开胸术中观察心脏的“直管金属心脏内镜”。n60年代光导纤维技术和血管临床技术的发展为纤维血管镜的应用和发展提供了技术保证，经过九十余年的演进过程，血管镜技术已经逐渐发展到临床应用的阶段，目前使用的柔软可弯曲的光纤血管镜，其外径自0.5-4mm不等。组成n目前的光纤血管镜由可屈式纤维血管内窥镜、冷光源、冲洗系统、摄影系统、录像系统、电视屏幕显示系统等共同组成，通常由一个集成架将其集装为一体，现代的血管镜的特点
3、是可屈性大，光照度强和带有成像装置的高精密度血管内窥镜。摄像头摄像头监视器监视器摄像和录象设备摄像和录象设备冷光源冷光源冲洗泵冲洗泵各种细径内窥镜配套器械n Y Y形适配器连接插形适配器连接插 入活检钳，将冲洗入活检钳，将冲洗 泵与泵与Y Y形适配器连接形适配器连接 ，就可进行冲洗。，就可进行冲洗。n 将将0.0180.018”或或0.0210.021”的的 引导线插入到工作通道引导线插入到工作通道2 2。 各种细径内窥镜配套器械抓篮和引导丝抓篮和引导丝各种细径内窥镜配套器械带转换器的带转换器的激光移位器激光移位器插入到工作插入到工作通道通道1 1：各种细径内窥镜配套器械激光螺旋，带有嵌入式激
4、光光纤激光螺旋，带有嵌入式激光光纤和在工作通道内的平行引导线和在工作通道内的平行引导线各种细径内窥镜配套器械“检视活检钳检视活检钳”在工作通道在工作通道1 1内，内，0.0210.021的引导的引导线在工作通道线在工作通道2 2内。内。 血管镜结构血管镜结构 工作通道工作通道2 2工作通道工作通道1 1转向钮转向钮目镜目镜血管镜技术参数血管镜技术参数 光学系统：光学系统： 图像分辨率：图像分辨率： 6000 6000像素像素 视角：视角： 0 0，直角，直角 视野：视野： 70 70 完整的光学纤维照明，照明深度大于完整的光学纤维照明，照明深度大于4 4cmcm 导管：导管： 外径：外径： 2
5、.67 2.67 mm (8F)mm (8F)， 工作长度：工作长度： 75 75 cmcm 光学系统长度光学系统长度 从手柄到目镜：从手柄到目镜： 100 100 cmcm 工作通道工作通道1 1直径：直径：1.21.2mmmm 通道通道2 2直径：直径： 0.55 0.55 mmmm 单向偏转：单向偏转： 90 90 带鲁尔锁接口的工作通道近手柄末端带鲁尔锁接口的工作通道近手柄末端在使内窥镜转向前，必须从工作通道中取出稳定金属线。在使内窥镜转向前，必须从工作通道中取出稳定金属线。 内窥镜手柄上有可移动的圆环。内窥镜手柄上有可移动的圆环。 向内窥镜的末端推动圆环，可以将向一方弯曲向内窥镜的末
6、端推动圆环，可以将向一方弯曲9090度的内窥镜复度的内窥镜复直。直。 将内窥镜的移动圆环向工作通道口方向移动，内窥镜就可向一将内窥镜的移动圆环向工作通道口方向移动，内窥镜就可向一方方 弯曲弯曲9090度。度。应慢慢移动圆环，不要猛拉猛拽，要避免可能产生的轻度扭结。应慢慢移动圆环，不要猛拉猛拽，要避免可能产生的轻度扭结。 血管镜的转向功能血管镜的转向功能血管镜在血管外科中的应用n血管镜用途十分广泛1、明确诊断：血管镜能直视受影响的动脉和静脉的管腔及表面的内皮细胞，能确定引起阻塞及血流异常的原因。2、辅助治疗：直视下血管腔内治疗，提高治疗效果，避免盲目性。3、科研价值：动态观测血管病变演变过程，获
7、取病变材料，推动科学实验。血管镜应用原位大隐静脉股、腘动脉旁路术：n 由于大隐静脉瓣膜的阻碍，既往多采用逆转式静脉旁路移植术。n在游离和逆转大隐静脉的过程中，静脉热缺血时间长，静脉内膜和平滑肌受损害，在游离静脉血供遭破坏的情况下静脉内膜脱落和变性常需三个月才能修复。血管镜应用原位大隐静脉股、腘动脉旁路术：n静脉的这些结构变化是术后血栓形成和通畅率低的重要原因。n原位大隐静脉移植术操作简单，只暴露静脉的远近端，不游离全部静脉，保留了静脉本身的营养血供，与吻合口径符合生理变化的要求。血管镜应用原位大隐静脉股、腘动脉旁路术n该手术的一个基本要求就是在吻合前切除阻碍血流的瓣膜和准确结扎所有静脉侧支。n
8、血管镜在这方面发挥了独特的作用。大隐静脉的远近端被游离后，在直视下将第一对瓣膜剪除，将瓣膜切除器从远端导入静脉，而血管镜则从近端导入静脉。持续冲洗清除血液，即可在血管镜指引下切割破坏瓣膜。n切完瓣膜后，血管镜一边缓慢退出一边仔细检查以保证所有瓣膜均被切割破坏。原位大隐静脉股、腘动脉旁路术1、检查静脉瓣膜、检查静脉瓣膜破坏情况破坏情况原位大隐静脉股、腘动脉旁路术n准确定位大隐静脉属支：拧暗手术灯光，以血管镜发现属支，其顶端之冷光源投照点作为属支位置并加以标记，随即经一小的皮肤切口将这些属支结扎。原位大隐静脉股、腘动脉旁路术nThorne对101例原位大隐静脉股、腘动脉旁路移植术患者(A组32例经
9、血管镜辅助手术，B组69例未经血管镜辅助手术)进行1 2个月的随访分析，结果显示：手术时间、住院天数、移植物初期和后期开放情况两组无差异，但是B组移植物失败率、再手术率明显高于A组P0.001)，Thorne认为血管镜辅助手术可以明显减少移植物失败率、再手术干预率。血管镜切除静脉瓣膜也使治疗Buergerfs病的静脉动脉化手术由通常的二期手术变为一期完成。原位大隐静脉股、腘动脉旁路术n原因分析：血管镜辅助手术可以在直视下施行瓣膜切开，减少了血管内膜的损伤，可以发现未被想到的静脉疾病，减少了各种并发症，缩短住院时间和手术时间，血管镜辅助手术优于自体大隐静脉反转股、腘动脉旁各移植术。检查静脉瓣膜检
10、查静脉瓣膜破坏情况破坏情况检查属支并定位血管镜辅助下股浅静脉瓣修复术nKistrier于1968年首先提出原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个独立的疾病范畴并实行了股浅静脉瓣修复术，收到良好的效果。瓣膜功能和形态瓣膜功能和形态瓣膜功能和形态瓣膜功能和形态瓣膜功能和形态瓣膜功能和形态瓣膜功能和形态瓣膜功能和形态瓣膜功能和形态瓣膜功能和形态瓣膜功能和形态瓣膜功能和形态血管镜辅助下股浅静脉瓣修复术n1990年kistner针对该手术须纵行切开静脉壁暴露瓣膜，易致手术后血栓形成的缺点，提出并实行了非直视静脉壁外瓣膜修复成形术。n但非直视静脉壁外瓣膜修复成形术带有很大的盲目性，如确定瓣叶交汇点、缩缝瓣叶时
11、的进针点、瓣叶缩缝距离以及下垂皱裕瓣叶的矫正程度等均没有直视监控。这种经验性的非直视修复术易致瓣叶损伤和术后血栓形成，且技术操作难度大，难以保证手术效果。血管镜下股浅静脉瓣修复术n1994景在平在血管镜直视下股浅静脉壁外瓣膜修复成形术获得良好手术效果。但未见连续报道。n该手术兼上述两种手术之优而避其劣，既保证了瓣膜修复成形术的效果，又避免切开静脉壁和非直视修复术的盲目性。血管镜下静脉壁外瓣膜修复成形术的优点1、对原发性瓣膜功能不全提供确切诊断，如瓣膜缺如、瓣膜先天发育不良、瓣叶间裂隙为瓣膜修复提供可靠的病理解剖学依据。2、缝合位置准确，避免瓣叶损伤。3、避免了静脉壁切开，减少术后血栓形成机率。
12、4、可明确瓣膜缺如、先天发育不全或瓣叶完全塌陷而丧失修复组织基础，因此可帮助术者及时修正手术方案，如越过发育不全的瓣膜，修复另外一对瓣膜。手术要点n血管镜观察在纵向上可以通过电视屏幕监视调控贯穿瓣叶的每一针的准确进针点、针距、所需针数以及整个瓣叶的矫正程度；n在横向上可以通过血管镜冷光源的透壁照射，准确把握静脉壁上跨瓣缘交汇点的进出针点。注意事项n大隐静脉应在隐股汇合部保留12cm，作为进镜孔。n股总、浅、深静脉均已阻断，因此本手术不会造成血管镜工作通道肝素盐水冲洗容量过载的并发症。n缝合时进针点的选择，直接关系到修复的成败。修瓣手术后血管镜应用中的注意事项n血管镜应用中的并发症主要有血管内膜
13、损伤和循环系过负荷。n短时间内以高压力和高流速灌注大量液体是造成上述两种并发症的共同原因。n血管镜口径过大和操作不当可在内膜损伤的基础上造成血管穿孔。血管镜应用中的注意事项n减少和避免上述并发症的根本措施就是熟练操作。操作越熟练，损伤越小，所用液体量越小。n在有经验的操作者手中，血管镜应用中的并发症发生率小于1。血管镜应用中的注意事项n血管镜的局限性，在于不能判断粥样斑块的性质，不能精确估计狭窄的程度；观察的清晰度受血流影响，如无x线透视引导，就无法确定所观察到血管的体表位置。n血管镜可造成内膜损伤，长时间应用后，照明光源也可灼伤管壁。n 血管镜作为一种新技术，伴有的并发症包括血管痉挛、穿孔或内皮损害等。n在静脉内，有时输液速度高达200mlmin才使血管镜获得清晰的视野。n应注意防止超负荷输液综合征。n操作中应严格无菌技术。血管镜应用前景n 血管镜设备相对较贵、复杂，但是随着国产化的进行相信更多的医院有能力拥有血管镜，血管镜与其它诊疗技术相比具有简单、方便、省时的优点并具有高度敏感的显像功能。n它在血管外科领域里发挥的作用是不可低估的。n血管镜在外科手术中的应用还有很多空白有待开发，随着血管外科的不断发展，血管镜在血管外科领城内的应用必将得到开发和完善。手术过程手术过程手术过程手术过程
