《潘长玉2型糖尿病血糖控制的意义及实践》由会员分享，可在线阅读，更多相关《潘长玉2型糖尿病血糖控制的意义及实践（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2 2型糖尿病血糖控制的型糖尿病血糖控制的意义及实践意义及实践解放军总医院解放军总医院 潘长玉潘长玉2003200320032003年年年年03030303月月月月15151515日日日日糖尿病治疗学上的重大问题血糖控制与并发症血糖控制与并发症上世纪上世纪20年代初胰岛素问世，欢呼糖尿病治疗已彻年代初胰岛素问世，欢呼糖尿病治疗已彻底解决底解决4050年代经胰岛素治疗的患者年代经胰岛素治疗的患者2030年后出现多年后出现多种糖尿病并发症种糖尿病并发症心血管、肾脏、神经、视网膜并发症的防治提上议心血管、肾脏、神经、视网膜并发症的防治提上议事日程事日程加强血糖控制能否降低并发症发生率意见矛盾加强血糖
2、控制能否降低并发症发生率意见矛盾哈佛学派哈佛学派(含含Joslin Clinic)支持严格控制血糖预防并支持严格控制血糖预防并发症，耶鲁学派认为血糖控制与并发症无关，双方发症，耶鲁学派认为血糖控制与并发症无关，双方皆同意需作前瞻性研究澄清这一问题皆同意需作前瞻性研究澄清这一问题美国大学组糖尿病计划(UGDP)目的：目的：澄清澄清“严格严格”控制或控制或“较松较松”控控制血糖对糖尿病并发症的影响制血糖对糖尿病并发症的影响多中心、多中心、12所大学、长程、前瞻性、随机、所大学、长程、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验双盲、安慰剂对照试验1958年开始，历时年开始，历时14年年1027例例NIDDM
3、随机分为随机分为5组，每组约组，每组约200例例 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲1.5克克/天天 苯乙双胍苯乙双胍100 mg/天天 固定剂量胰岛素固定剂量胰岛素(按体表面积按体表面积) 调节胰岛素剂量控制血糖接近正常调节胰岛素剂量控制血糖接近正常安慰剂安慰剂患者皆接受饮食控制患者皆接受饮食控制UGDP主要结果甲苯磺丁脲组因猝死率较高，估计为心血管甲苯磺丁脲组因猝死率较高，估计为心血管原因，提前停止原因，提前停止苯乙双胍组晚苯乙双胍组晚1818个月开始，亦因不良反应较个月开始，亦因不良反应较安慰剂组高而提前中止安慰剂组高而提前中止安慰剂、固定胰岛素、按需胰岛素安慰剂、固定胰岛素、按需胰岛素3 3组相比组
4、相比UGDPUGDP未能证实较好的血糖控制可预防或延缓未能证实较好的血糖控制可预防或延缓并发症的发生并发症的发生UGDP UGDP 607607例患者不按随机分组而按血糖控制程度分析，所显示例患者不按随机分组而按血糖控制程度分析，所显示的致命及非致命事件发生率的致命及非致命事件发生率 血糖控制血糖控制 好好(183(183例例) ) 尚可尚可(239(239例例) ) 差差(185(185例例) )视网膜病变视网膜病变( (渗出渗出) )38.538.548.248.257.357.3血清肌酐血清肌酐1.5 mg/dl1.5 mg/dl11.611.614.014.014.414.4高血压高血
5、压(WHO)(WHO)标准标准52.352.371.371.375.475.4心血管死亡 占死亡数占死亡数% %27.427.432.132.140.540.5 占总数占总数% %12.612.611.311.318.318.3结论：结论：血糖控制差者并发症及心血管死亡率皆较高血糖控制差者并发症及心血管死亡率皆较高高血糖毒性作用仍要受到重视糖尿病干预治疗及并发症的流行病学研糖尿病干预治疗及并发症的流行病学研究（究（EDIC 19942006)受试者受试者 DCCT两组情况（两组情况（6年）年）2000年年 原常规组原常规组 原强化组原强化组HbA1c 8.1% 8.2%IMT 10% 7.6%
6、UKPDS血糖试验主要RCT结果终点终点( (事件数事件数) RR) RR下降下降 p p 值值任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点(1401) 12 % 0.029(1401) 12 % 0.029微血管病变微血管病变(346) 25 % 0.0099(346) 25 % 0.0099糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡(414) 10 % 0.34(414) 10 % 0.34所有原因死亡所有原因死亡(702) 6 % 0.44(702) 6 % 0.44心肌梗死心肌梗死(573) 16 % 0.052(573) 16 % 0.052卒中卒中 (203) +11 % 0.52 (203) +11
7、% 0.52周围血管病变周围血管病变 (47) 35 % 0.15 (47) 35 % 0.15( (下肢截肢或致命性病变下肢截肢或致命性病变) )心衰心衰 (116) 9 % 0.63 (116) 9 % 0.63UKPDS血糖与并发症观察性研究目的：目的：不同层次血糖控制与并发症的关系不同层次血糖控制与并发症的关系了解微血管病变及心血管病变出现是否有阈值了解微血管病变及心血管病变出现是否有阈值纳入纳入36423642例患者作事件相对危险性研究例患者作事件相对危险性研究由每例患者年由每例患者年HbA1cHbA1c测定均值算出逐年测定均值算出逐年HbA1cHbA1c总平均值总平均值每例按每例按
8、HbA1cHbA1c总平均值进行分层，各层中位数如下总平均值进行分层，各层中位数如下(%):(%): 5.6 5.6， 6.5 6.5， 7.5 7.5， 8.4 8.4， 9.4 9.4此研究中含此研究中含6 %6 %空腹血糖空腹血糖( (调节调节) )减退者减退者( (血糖血糖110110125 mg/dl)125 mg/dl)事件发生率计算法：发生某一并发症例数除以随访的人年数，事件发生率计算法：发生某一并发症例数除以随访的人年数，以事件数以事件数/1000/1000人年计算人年计算上述计算事件发生率按性别、种族、糖尿病诊断时年龄、糖上述计算事件发生率按性别、种族、糖尿病诊断时年龄、糖尿
9、病病程加以校正尿病病程加以校正按基线血压、血脂、吸烟等因子校正后，仍然有效按基线血压、血脂、吸烟等因子校正后，仍然有效UKPDSUKPDS血糖与并发症观察性研究结论血糖与并发症观察性研究结论2 2型糖尿病患者，糖尿病并发症的危险与患者的高型糖尿病患者，糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关血糖明显相关与与HbA1cHbA1c正常者正常者(6%)(6%)相比，血糖愈高并发症发生相比，血糖愈高并发症发生率愈高率愈高不存在明显的发生并发症的血糖阈值不存在明显的发生并发症的血糖阈值提示降低血糖可降低并发症发生率提示降低血糖可降低并发症发生率微血管病变与血糖升高的关系更为密切微血管病变与血糖升高的关系
10、更为密切大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他致病大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他致病因素，血糖亦起重要作用因素，血糖亦起重要作用卒中及心衰发生率与高血糖有关，但与高血压关卒中及心衰发生率与高血糖有关，但与高血压关系更密切系更密切 2型糖尿病的药物冶疗型糖尿病的药物冶疗增加胰岛素的可用牲增加胰岛素的可用牲USulfonylurease.g. Glipizide /Glipizide XL, Glyburide, GlimepirideUMeglitinides (very short acting)Repaglinide, NateglinideUInsulin增加葡萄糖的吸收增加葡萄糖
11、的吸收-glucosidase inhibitorsAcarboseMiglitol 减少肝糖输出减少肝糖输出 Metformin胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂UThiazolidinedionesPioglitazoneRosiglitazone减肥药减肥药UReduce Fat AbsorptionOrlistatUReduce AppetiteSibutraminePhentermine磺脲类药物磺脲类药物特征特征Ulong-acting insulin secretagoguesUrapid benefitUsome potential differences among agents指征指
12、征UmonotherapyUcomb with TZD or metforminUcomb with insulin优点优点U50 years of experienceUgood efficacyUvery effective in combination therapyUproven microvascular outcomes Uinexpensive不足不足Ucause hypoglycemiaUmodest weight gainUcardiovascular benefits to be proven 短效促胰岛素分泌剂短效促胰岛素分泌剂特征特征Ulong UNateglinide
13、 is a D-phenylalanine deriv.URepaglinide is a meglitinide URapid onset/short dur.UPimarily affect ppg指征指征UmonotherapyUcomb. with metforminPotential优点优点Upossibly less hypoglycemia and less weight gain than SUs e.g missed meals; nightUOK in renal failureUtargets postprandial不足不足UexpensiveUrequire more
14、 dosesUNateglinide is less effective than SU or repaglinideMetformin特征特征UlongUPrimary mechanism is reduction of hepatic glucose productionImproved insulin sensitivity in liverUmoderately rapid affect指征指征UmonotherapyUcomb with TZD or secretagogue Ucomb with insulin优点优点Ulong experienceUgood efficacyUw
15、eight benefitsUproven microvascular & macrovascular outcomes Umoderate cost不足不足UGI side effectsUmany contraindicationsUlactic acidosis噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类特征特征UlongUtrue skeletal muscle sensitizersUreduce FFAUeffective once dailyUrelatively slow onset 指征指征UmonotherapyUcomb with SU or MetUcomb with insulin*优点
16、优点Uvery effective in highly insulin resistant pts.UOK in renal diseaseUpossible cv benefit (?)U-cell protective (?)不足不足UexpensiveUweight gainUedemaUcan induce CHF* rosiglitazone not approved for this use 2 2型糖尿病的联合用药型糖尿病的联合用药lThere exist four classes of pharmacologic agents lCombining agents from di
17、fferent classes provides at least additive benefits without additive toxicitylPotential Indications:Uimprove glucose control when maximally effective dose of a single agent has failed to keep the HbA1C 7.0%Uavoid adverse effects that occur with high doses of single agentUlimit insulin dose in highly
18、 resistant patients (e.g. 1u/kg/d)lLong-term and comparative benefits of various combinations have not been studied口服药治疗失效加用睡前胰岛素口服药治疗失效加用睡前胰岛素lContinue the two oral agents may reduce SU to 1/2 max doselAdd Glargine or NPH at bedtime or 70/30 or Humalog Mix 75/25 before dinnerbegin with 0.15 u/kg; d
19、ose by 4-6 u q 3-5 days until fasting BG is 120; then more slowly to 100 mg/dllIf evening insulin s FBS to 100 but acD is go to multiple daily injections or premixedlIf FBS and acD are ok but HS is high 70/30 acD or give short-acting at dinnerlReduce one of the two oral agents if BGs 7.07.0 非空腹：非空腹：
20、4.48.04.48.0 10.010.010.010.06.56.57.57.57.5130/80130/80 140/90140/90140/90140/90男性：男性：2525 2727 2727女性：女性：2424 2626 26264.51.11.11.11.10.90.90.90.91.52.21.52.2 2.22.23.02.54.04.04.0理想理想 尚可尚可 差差血糖控制血糖控制0510158.7FBG (mmol/l)05107.7HbA1C (%) 6.1 18.4%6.1 mmol/l最佳血糖控制的亚洲标准最佳血糖控制的亚洲标准6.5%6 mmol/l6.1 mmo
21、l/lFBG血糖控制：FBG达到并发症风险水平的病人 020406080100748382占总病人数比例占总病人数比例 (%)ADAEUAP平均平均= 8.7 3.2 mmol/l76%的病人评估了的病人评估了FBGn = 1711 6.7 mmol/l6.0 mmol/l 6.1 mmol/l血糖控制：HbA1c达到并发症风险的病人达到并发症风险的病人020406080100607284占总病人数比例占总病人数比例 (%) 7%6.5% 6.2%HbA1cADAEUAPn = 2243均数 = 7.8 0.6%Source: DCCT Intensive Therapy Group; NEJ
22、M; 329, 14, 977-986 (1993)不同不同HbA1c均值发生严重低血糖的频率均值发生严重低血糖的频率血糖监测与血糖控制的关系Kaiser Permanente of Northern California 24312 adult patients with diabetesFound a direct relationship between frequency of testing and glucose controlEven those without pharmacologic treatment had better glucose control with mor
23、e monitoring.Monitoring 3 times daily or more was associated with 1% lower HbA1c in insulin treated patients and 0.6% in those on oral agents血糖监测与血糖监测与HbA1c的关系的关系Karter AJ et al. Am J Med 111:1-9, 2001血糖监测与血糖监测与HbA1c的关系的关系 Karter AJ et al. Am J Med 111:1-9, 2001血糖监测频率与血糖监测频率与HbA1c的关系的关系 F F( ( 2 2型糖
24、尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者) )HbA1c 8.0%HbA1c 8.0%定期监测 (21%)70%30%不定期监测 (42%)18%82%不监测(37%)22%78%Blonde et al. Diabetes Care 25:245, 2002. 228 patients and 3000 clinic visits2型糖尿病患者的自我血糖监测的要求型糖尿病患者的自我血糖监测的要求Regular monitoring depending on treatment regimen, changes occurring, and history of hypoglycemic
25、recognitionUVaries from 7 times dailyUIncrease when medications are changed, other medical illnesses occur, or lifestyle changes (e.g. exercise patterns)Monitor responses to exerciseMonitor responses to specific foods小小 结结2型糖尿病治疗为一长期过程型糖尿病治疗为一长期过程(数十年数十年)应尽可能防止胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷恶化应尽可能防止胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷恶化尽可能防止或延缓慢性并发症发生尽可能防止或延缓慢性并发症发生长期、良好控制血糖为治疗的基础长期、良好控制血糖为治疗的基础生活方式生活方式(饮食、运动饮食、运动)改进为最基本治疗改进为最基本治疗合理选用口服糖尿病药合理选用口服糖尿病药单一药物效果差时单一药物效果差时,宜联合用药宜联合用药加强血糖监测加强血糖监测,以求达标以求达标,严防低血糖。严防低血糖。
