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1、骨质疏松治疗方案的应用评价骨质疏松治疗方案的应用评价南华医院脊柱外科南华医院脊柱外科l l男性，男性，男性，男性，7878岁，身高岁，身高岁，身高岁，身高167.5cm167.5cm，体重，体重，体重，体重67kg67kg，BMI BMI 23.9 kg/m23.9 kg/m2 2l l我院骨密度（我院骨密度（我院骨密度（我院骨密度（2010-4-132010-4-13）：）：）：）： L1-4 L1-4：0.894 / 0.894 / -1.1-1.1 / 0.0 / 0.0 FN FN： 0.752 / 0.752 / -1.4-1.4 / 0.8 / 0.8 Total Total：0.
2、815 / 0.815 / -1.5-1.5 / 0.2 / 0.2l l无烟酒嗜好、脑力劳动者，规律性户外活动无烟酒嗜好、脑力劳动者，规律性户外活动无烟酒嗜好、脑力劳动者，规律性户外活动无烟酒嗜好、脑力劳动者，规律性户外活动l l无骨质疏松家族史，无高血压，糖尿病、甲状腺无骨质疏松家族史，无高血压，糖尿病、甲状腺无骨质疏松家族史，无高血压，糖尿病、甲状腺无骨质疏松家族史，无高血压，糖尿病、甲状腺疾病，无胃肠道疾病史，否认肾结石疾病，无胃肠道疾病史，否认肾结石疾病，无胃肠道疾病史，否认肾结石疾病，无胃肠道疾病史，否认肾结石l l无糖皮质激素药物无糖皮质激素药物无糖皮质激素药物无糖皮质激素药物
3、等药物服用史等药物服用史等药物服用史等药物服用史2010-4-13 第一次就诊第一次就诊l体检：一般情况好，中等身材，脊柱体检：一般情况好，中等身材，脊柱无弯曲畸形，下肢关节无红肿，无压无弯曲畸形，下肢关节无红肿，无压痛，活动无受限，四肢肌力正常痛，活动无受限，四肢肌力正常l诊断：低骨量诊断：低骨量l治疗：每日牛奶治疗：每日牛奶250毫升、鸡蛋毫升、鸡蛋1只只l美国钙片：元素钙美国钙片：元素钙600mg+ 维生素维生素D650IU无明显诱因出现腰痛无明显诱因出现腰痛l体检：腰椎压痛阳性体检：腰椎压痛阳性2010-5-22第二次就诊（第二次就诊（40天后）天后）胸腰椎退行性变胸腰椎退行性变T12
4、压缩性骨折压缩性骨折 压缩约压缩约1/22010-05-26我院胸腰椎我院胸腰椎CT片：片：骨代谢特征骨代谢特征2010-05-262010-05-26l骨代谢：骨钙素骨代谢：骨钙素 21.2ng/ml 甲状旁腺素甲状旁腺素 26.3pg/ml I型胶原羧端肽型胶原羧端肽 825.5pg/ml 25羟基维生素羟基维生素D 20.7ng/ml I前胶原氨基端肽前胶原氨基端肽 77.8ng/ml 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 65U/L 钙钙 2.35mmol/L 磷磷 1.16mmol/L低骨量低骨量重度骨质疏松重度骨质疏松 （原发性（原发性II型）型）椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折高转换型高转换型诊断：
5、诊断：骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断l临床诊断：临床诊断： 脆性骨折脆性骨折重度骨质疏松症重度骨质疏松症l骨量诊断骨量诊断l病因诊断病因诊断l骨转换诊断骨转换诊断治疗治疗l鲑降钙素鲑降钙素50iu 肌肉注射，隔日肌肉注射，隔日1次，同时加次，同时加用用活性维生素活性维生素D和钙剂，和钙剂，家庭理疗家庭理疗l第第1个月患者以卧床为主，第个月患者以卧床为主，第2个月腰痛好转个月腰痛好转不明显，每日坚持起床坐半小时不明显，每日坚持起床坐半小时-1小时小时第三次就诊：第三次就诊：第三次就诊：第三次就诊：SCTSCT治疗治疗治疗治疗3 3个月后（个月后（个月后（个月后（2010-08-24）l第第3个月末
6、抽筋缓解，腰背痛间个月末抽筋缓解，腰背痛间歇性，下床活动半小时即有背部歇性，下床活动半小时即有背部负重痛负重痛l体检：患者背部肌肉紧张，多节体检：患者背部肌肉紧张，多节椎体压痛阳性椎体压痛阳性胸椎退行性变胸椎退行性变胸椎退行性变胸椎退行性变骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松胸胸胸胸5 5，7 7，9 9，1111，1212等等等等多个椎体楔形压缩变多个椎体楔形压缩变多个椎体楔形压缩变多个椎体楔形压缩变2010-08-24胸腰椎胸腰椎X线侧位：线侧位：l重度骨质疏松重度骨质疏松l单个单个多节椎体压缩性骨折多节椎体压缩性骨折 原因：原因：诊断？诊断？原发性？继发性？原发性？继发性？ 治疗？治疗？药物
7、选择？药物失效？药物选择？药物失效？诊断：诊断：1、多发性骨髓瘤？、多发性骨髓瘤？ l血常规：血常规：HB138g/L，三系均正常，三系均正常l蛋白电泳：正常蛋白电泳：正常l尿本周氏蛋白：阴性尿本周氏蛋白：阴性l肝肾功能、血脂、血糖、尿酸、总肝肾功能、血脂、血糖、尿酸、总蛋白等：均正常蛋白等：均正常 不支持不支持2、实体肿瘤骨转移？、实体肿瘤骨转移？l尿常规尿常规尿常规尿常规+ +粪常规：正常粪常规：正常粪常规：正常粪常规：正常l大便隐血：阴性大便隐血：阴性大便隐血：阴性大便隐血：阴性l肝胆胰脾肾肝胆胰脾肾肝胆胰脾肾肝胆胰脾肾B B超：慢性胆囊炎超：慢性胆囊炎超：慢性胆囊炎超：慢性胆囊炎l前列
8、腺前列腺前列腺前列腺B B超：前列腺轻度肥大超：前列腺轻度肥大超：前列腺轻度肥大超：前列腺轻度肥大l肺肺肺肺CTCT：右上肺见斑片灶，考虑陈旧性结核伴：右上肺见斑片灶，考虑陈旧性结核伴：右上肺见斑片灶，考虑陈旧性结核伴：右上肺见斑片灶，考虑陈旧性结核伴继发性支扩可能，左肺下叶少许索条影。与继发性支扩可能，左肺下叶少许索条影。与继发性支扩可能，左肺下叶少许索条影。与继发性支扩可能，左肺下叶少许索条影。与2007-12-212007-12-21日片比相仿。日片比相仿。日片比相仿。日片比相仿。l肿瘤标记物：均正常肿瘤标记物：均正常肿瘤标记物：均正常肿瘤标记物：均正常l骨扫描：胸骨扫描：胸骨扫描：胸骨
9、扫描：胸7 7，9 9，1111，1212椎体放射性浓聚，椎体放射性浓聚，椎体放射性浓聚，椎体放射性浓聚，余未见异常余未见异常余未见异常余未见异常 不支持不支持 3、内分泌代谢疾病？、内分泌代谢疾病？l甲状腺功能：甲状腺功能：甲状腺功能：甲状腺功能：T T3 3、T T4 4、TSHTSH正常正常正常正常l甲状旁腺功能：甲状旁腺功能：甲状旁腺功能：甲状旁腺功能： 32.3pg/ml 32.3pg/ml l性腺激素：性腺激素：性腺激素：性腺激素：T 4.28ng/ml T 4.28ng/ml E2 14.0pg/ml E2 14.0pg/ml。 FSH 19.2IU/L FSH 19.2IU/L
10、 LH 7.8IU/LLH 7.8IU/L PRL 5.2ng/ml PRL 5.2ng/ml l肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺B B超：双侧肾上腺未见异常超：双侧肾上腺未见异常超：双侧肾上腺未见异常超：双侧肾上腺未见异常l尿尿尿尿2424小时皮质酮：正常小时皮质酮：正常小时皮质酮：正常小时皮质酮：正常 不支持不支持l重度骨质疏松重度骨质疏松l骨折后快速骨丢失骨折后快速骨丢失l多节椎体压缩性骨折多节椎体压缩性骨折（原发性）（原发性）l高骨转换型高骨转换型诊断：诊断：改变治疗改变治疗l给予给予福善美福善美70mg 每周每周1粒粒l2周周后患者腰背疼痛明显改善后患者腰背疼痛明显改善 1月月后自觉可以腰部
11、可以挺直后自觉可以腰部可以挺直 6月月后可负重，进行日常家务，后可负重，进行日常家务，腰痛完全消失腰痛完全消失 骨钙素骨钙素骨钙素骨钙素 18.4ng/ml 18.4ng/ml 甲状旁腺素甲状旁腺素甲状旁腺素甲状旁腺素 32.3pg/ml 32.3pg/ml I I型胶原羧端肽型胶原羧端肽型胶原羧端肽型胶原羧端肽 420.5pg/ml 420.5pg/ml 25 25羟基维生素羟基维生素羟基维生素羟基维生素D 23.2ng/ml D 23.2ng/ml I I前胶原氨基端肽前胶原氨基端肽前胶原氨基端肽前胶原氨基端肽 38.6ng/ml 38.6ng/ml 碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸
12、酶 72 U/L 72 U/L 钙钙钙钙 2.37mmol/L 2.37mmol/L 磷磷磷磷 1.21mmol/L 1.21mmol/L复查血骨代谢（复查血骨代谢（2010-12-20）20112011年年年年3 3月月月月2929日日日日 第四次就诊第四次就诊第四次就诊第四次就诊l l患者坚持每周服用福善美，情况良好，生活自理，腰背患者坚持每周服用福善美，情况良好，生活自理，腰背患者坚持每周服用福善美，情况良好，生活自理，腰背患者坚持每周服用福善美，情况良好，生活自理，腰背痛基本缓解痛基本缓解痛基本缓解痛基本缓解l l血骨代谢血骨代谢血骨代谢血骨代谢 骨钙素骨钙素骨钙素骨钙素 10.2ng
13、/ml 10.2ng/ml 甲状旁腺素甲状旁腺素甲状旁腺素甲状旁腺素 24.2pg/ml 24.2pg/ml I I型胶原羧端肽型胶原羧端肽型胶原羧端肽型胶原羧端肽 112.5pg/ml 112.5pg/ml 25 25羟基维生素羟基维生素羟基维生素羟基维生素D 32.3ng/ml D 32.3ng/ml I I前胶原氨基端肽前胶原氨基端肽前胶原氨基端肽前胶原氨基端肽 17.1ng/ml 17.1ng/ml 碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶 65 U/L 65 U/L 钙钙钙钙 2.31mmol/L 2.31mmol/L 磷磷磷磷 1.08mmol/L 1.08mmol/L 问题问题问
14、题问题1 1：脆性骨折后再骨折发生率？：脆性骨折后再骨折发生率？：脆性骨折后再骨折发生率？：脆性骨折后再骨折发生率？menwomenl所有椎体骨折的患者，骨质疏松性或创所有椎体骨折的患者，骨质疏松性或创伤性因卧床引起骨丢失，在急性期均应伤性因卧床引起骨丢失，在急性期均应接受治疗接受治疗l与女性相似，男性在骨折后骨量丢失也与女性相似，男性在骨折后骨量丢失也明显加速，所以男性骨折后也应该积极明显加速，所以男性骨折后也应该积极治疗治疗l骨折急性期治疗非常重要，与长期治疗骨折急性期治疗非常重要，与长期治疗相比，相比，cost-effective更高更高问题问题2：椎体骨折后再发骨折高峰期？：椎体骨折后
15、再发骨折高峰期？Effect of Prior Vertebral Fracture on Risk of Subsequent Vertebral FractureAdapted from Lindsay R et al. JAMA 2001;285:320-23051015Incidence of New VertebralFracture (%)No. of Vertebral Fractures at BaselineRR=7.3 (4.4, 12.3)RR=5.1 (3.1, 8.4)RR=2.6 (1.4, 4.9)First Year of Study0112Johnell et
16、 al Fracture risk following an osteoporotic fracture Osteoporos Int, 2004,15:175-179 Johnell et al Fracture risk following an osteoporotic fracture Osteoporos Int, 2004,15:175-179 女性和男性在椎体骨折后女性和男性在椎体骨折后女性和男性在椎体骨折后女性和男性在椎体骨折后1-51-5年中各部位骨折发生率年中各部位骨折发生率年中各部位骨折发生率年中各部位骨折发生率问题问题问题问题3 3：骨折急性期抗骨质疏松药物的选择？：骨
17、折急性期抗骨质疏松药物的选择？：骨折急性期抗骨质疏松药物的选择？：骨折急性期抗骨质疏松药物的选择？福善美明显降低骨折后卧床时间和活动受限时间福善美明显降低骨折后卧床时间和活动受限时间福善美明显降低骨折后卧床时间和活动受限时间福善美明显降低骨折后卧床时间和活动受限时间63%16%问题问题4：骨折后多久可以应用双膦酸盐？：骨折后多久可以应用双膦酸盐？lIs fracture healing affected by bisphosphonates?阿仑膦酸钠促进老年女性低创伤髋部骨折阿仑膦酸钠促进老年女性低创伤髋部骨折后愈合后愈合1年随机前瞻性临床试验年随机前瞻性临床试验手术后被随机分组手术后被随机
18、分组预选预选417人人钙钙-维生素维生素D3(500 MG/D +400 IU/DAYn=125阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠 (70 MG/W) +钙钙-维生素维生素D3(500 MG/D + 400 IU/D)n=114治疗均在患者能够保持治疗均在患者能够保持直立坐位或立位后立即直立坐位或立位后立即开始开始通常为术后通常为术后2至至4 天且均在出院前天且均在出院前主要终点事件：全髋骨密度变化主要终点事件：全髋骨密度变化Adapted from Cecilia et al.Osteoporos Int (2009) 20:903-910阿仑膦酸钠促进老年女性低创伤髋部骨折后愈阿仑膦酸钠促进老年女性低创
19、伤髋部骨折后愈合合1086420-2-4-6 TH TC IT FN LSChange in BMD (%; 95% CI)Patients treated with alendronate+calcium+vitamin D3 vs. patients treated with calcium +vitamin D3. Bone mineral density (BMD; g/cm2) TH:totalhip, TC:trochanteric, IT:inter-trochanteric, FN:femoral neck, LS:lumbar spineAdapted from Cecili
20、a et al.Osteoporos Int (2009) 20:903-910l年龄大于年龄大于65岁绝经后骨质疏松妇女，转子间岁绝经后骨质疏松妇女，转子间骨折患者共骨折患者共16人人l阿伦膦酸钠治疗或安慰剂治疗阿伦膦酸钠治疗或安慰剂治疗3月月l给予内固定治疗（经转子固定器和羟磷灰石给予内固定治疗（经转子固定器和羟磷灰石涂层的固定钉）涂层的固定钉）l术后术后3月后拔钉月后拔钉治疗组与对照组固定钉转入力矩与转出力矩治疗组与对照组固定钉转入力矩与转出力矩小梁骨小梁骨小梁骨小梁骨皮质骨皮质骨皮质骨皮质骨P0.0005小结小结l老年人腰背酸痛老年人腰背酸痛须警惕存在椎体压缩性须警惕存在椎体压缩性骨折骨折l一次发生骨质疏松性骨折后短期内再发一次发生骨质疏松性骨折后短期内再发骨折可能性大骨折可能性大l严重骨质疏松伴多发性骨折须注意排除严重骨质疏松伴多发性骨折须注意排除多发性骨髓瘤、恶性肿瘤骨转移多发性骨髓瘤、恶性肿瘤骨转移等病变等病变l骨折急性期应及时采用疗效可靠药物骨折急性期应及时采用疗效可靠药物防防止制动期的快速骨丢失止制动期的快速骨丢失Thank you!
