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1、 粒细胞缺乏合并粒细胞缺乏合并 细菌感染的诊治细菌感染的诊治 南昌大学第二附属医院 石庆之石庆之 粒缺患者易感染的病原体和变迁粒缺患者易感染的病原体和变迁粒缺并发感染患者的特点粒缺并发细菌感染的诊断粒缺并发感染的治疗 中性粒细胞减少是指中性粒细胞绝对计数（ANC）1 .0109/L ；中性粒细胞缺乏是指ANC 0.5109/L ；ANC 0.1109/L时，为严重粒细胞缺乏。 ANC 0.51.0109/L 时，感染的发生率为14%若ANC10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+） BALFBALF：细菌细菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+）l 痰或下呼吸道标本
2、分离到通常非呼吸道定植的细菌痰或下呼吸道标本分离到通常非呼吸道定植的细菌 或其它特殊病原体或其它特殊病原体l 组织病理依据组织病理依据 肺部细菌性感染病原学诊断：肺部细菌性感染病原学诊断： 合格痰标本培养致病或条件致病菌合格痰标本培养致病或条件致病菌3+3+ 少量生长，但与镜检结果一致少量生长，但与镜检结果一致 （如肺球、流感、卡他莫拉菌）（如肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院入院3 3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌 痰培养到上呼吸道正常菌痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 多种病原菌少量生长多种病原菌少量生长有
3、意义无意义呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因 抗生素影响抗生素影响 苛养菌苛养菌 特殊病原体特殊病原体 检验技术受限检验技术受限 采样、运送不当采样、运送不当 非感染性疾病非感染性疾病肺活组织检查 纤支镜经支气管肺活检(TBLB） 经胸壁穿刺肺活检 开胸肺活捡 指证：指证： 疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者 已经用多种抗生素治疗无效者 需要与非感染性肺病鉴别者粒缺肺部细菌感染的鉴别诊断 侵袭性真菌病 CMV肺炎 特殊病原体 非感染性肺部并发症 四、粒缺并发感染的治疗 哪些病人需要经验性抗生素治疗ANC0.5109/L 或预计48小时后ANC7天 合并有下列
4、医学问题： -血液动力学不稳定 -口腔或胃肠道粘膜炎吞咽困难/腹泻 -腹部或肛周疼痛 -恶心 / 呕吐 -腹泻（6 次/天） -神经系统 / 精神状态改变 -导管感染 -新的肺浸润病灶，低氧血症，或潜在COPD -肝功能损害（转氨酶5倍正常值） -肾功能损害（肌酐清除率30 ml/min) 低危低危 预期粒缺预期粒缺7 7天内恢复天内恢复 没有任何高危标准所列问题没有任何高危标准所列问题 肝肾功能良好肝肾功能良好IDSA：粒缺伴发热风险标准,2007 评估可能感染的部位及病原菌 血管内装置血管内装置 皮肤皮肤 肺、窦道肺、窦道 消化道腔隙（口、咽、食管、肠道、直肠）消化道腔隙（口、咽、食管、肠
5、道、直肠） 阴道周围阴道周围/ /直肠周围直肠周围初始培养 2 2组血培养（每组组血培养（每组2 2个培养瓶）个培养瓶）导管导管+ +外周血或均为外周血或均为导管外周血或均为外周血或均为导管 尿培养尿培养（如有症状、尿管、尿检异常）（如有症状、尿管、尿检异常） 其他特异部位培养其他特异部位培养 腹泻腹泻（艰难梭状芽孢杆菌，肠道病原菌筛选）（艰难梭状芽孢杆菌，肠道病原菌筛选） 皮肤皮肤（皮肤病变针吸（皮肤病变针吸/ /活检）活检） 血管通道经皮部位出现炎症血管通道经皮部位出现炎症常规常规/ /真菌真菌/ /分枝杆菌分枝杆菌 病毒培养病毒培养皮肤或粘膜的水疱或溃疡部位皮肤或粘膜的水疱或溃疡部位喉喉
6、/ /咽出现呼吸道症状，尤其在季节性发生期间咽出现呼吸道症状，尤其在季节性发生期间 发热（发热（38.3) + 38.3) + 粒缺粒缺 低危组低危组 高危组高危组 环丙沙星环丙沙星+ +阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸（成人）（成人） 不需万古霉素不需万古霉素需万古霉素需万古霉素单药治疗单药治疗头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶或碳青霉烯类或碳青霉烯类联合治疗联合治疗氨基糖甙类氨基糖甙类+ +抗绿脓青霉素抗绿脓青霉素头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶碳青霉烯类碳青霉烯类万古霉素万古霉素+ +头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖类氨基糖类IDSAIDSA：粒缺肿瘤患者抗
7、生素经验性用药指南 口服用药口服用药 静脉用药静脉用药以上处理3-5天后评估FNFNFNFN初始经验治疗初始经验治疗初始经验治疗初始经验治疗sloan-ketteringsloan-kettering癌症中心癌症中心癌症中心癌症中心抗假单孢菌抗假单孢菌内酰胺类内酰胺类+ +氨基糖甙类氨基糖甙类若抗生素应用若抗生素应用3 3天后仍发热天后仍发热无明显病因无明显病因+ +万古霉素万古霉素48小时 仍发热，且粒缺不能马上纠正仍发热，且粒缺不能马上纠正二性霉素二性霉素B B 发热（发热（38.3) + 38.3) + 粒缺粒缺亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者
8、的抗生素应用规范患者的抗生素应用规范(1)(1) FNFN的经验性治疗的经验性治疗低危低危高危高危危险性评估危险性评估单药、静脉给药单药、静脉给药头孢吡肟或碳青霉烯类（厄他培南除外）口服给药治疗口服给药治疗成人：环丙沙星阿莫西林/克拉维酸如果肠杆菌科耐药20而且不曾给予预防用药如果考虑应用头孢他啶，专家组推荐检测该地区的耐药模式，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属和产生广谱-内酰胺酶的菌属如果出现严重的粘膜炎、血管插管部位感染体征、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌落、严重的败血症、败血症性休克和呼吸窘迫联合治疗、静脉给药联合治疗、静脉给药氨基糖苷类头孢吡肟或抗假单抗假单胞菌胞菌-内酰胺内酰胺/-/-内酰胺
9、酶抑制剂内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类（厄他培南除外）糖肽/氨基糖甙类头孢吡肟或抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺内酰胺/ /内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类(厄他培南除外)门诊病人住院病人体内细菌负荷低无耐药可能 如果有感染灶/严重的败血症体征（低血压、皮肤血液灌注不足和脏器功能障碍）亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范患者的抗生素应用规范(2)(2)如果发热持续57天并且迫切需要治疗中性粒细胞减少抗真菌药物+/更换抗生素治疗治疗3 35 5天内持续发热天内持续发热: :无病原体无病原体如果患者状态没有变化（考虑停用万古霉素）如果疾病进展如
10、果符合应用万古霉素的标准继续应用初始时应用的抗生素更换抗生素增加其他抗生素增加其他抗生素嗜麦芽窄食单胞菌、耐万古霉素的肠球菌增加抗真菌治疗增加抗真菌治疗如果患者正在应用唑类药物进行预防治疗，经验性地给予两性霉素B增加其他抗生素增加其他抗生素嗜麦芽窄食单胞菌,耐万古霉素的肠球菌如果3个检测部位念珠菌检测呈阳性（移植？实体瘤？）考虑行CT扫描亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范患者的抗生素应用规范(3)(3)在抗感染治疗期间在抗感染治疗期间无发热无发热持续发热持续发热/ /无病原体无病原体连续2天检测ANC0.5 109/L退热后48小时AN
11、C0.5 109/L时，停用抗生素到第7天ANC0.5 109/L初始时为低危患者且临床状态较好ANC0.5 109/L持续用药2周后再次评价若未检测出病变或临床状态稳定则停药绝对中性粒细胞计数（绝对中性粒细胞计数（ANCANC）退热后57天停药初始时为高危患者ANC0.5 109/L后45天停药，并再次进行评价ANC0.5 109/L 患者临床特征 抗生素抗菌谱，毒副作用 当地流行性耐药病原学，如MRSA，绿脓或其他产ESBL菌等 经验性治疗： 因地制宜，因人而异 经验性抗生素治疗注意：何时主张联合治疗？ 导管穿刺部位感染导管穿刺部位感染 MRSAMRSA定植定植 严重的粘膜炎严重的粘膜炎
12、局灶性感染体征局灶性感染体征 非发酵性非发酵性G-G-菌感染菌感染 近期使用过近期使用过内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 严重的败血症严重的败血症 感染性休克感染性休克 呼吸窘迫呼吸窘迫 对对内酰胺类抗生素过敏内酰胺类抗生素过敏 何时加用抗耐药G+药物？l 证实为导管相关的感染l 皮肤/软组织感染l 肺炎（除达托霉素）l 血流动力学不稳定l MRSA定植 在MRSA感染率高的地区，可以考虑早期加用利奈唑胺或万古霉素， 尤其是病情不稳定患者 推荐与头孢吡肟、或亚胺培南、或美罗培南，或哌拉西林/三唑巴坦 联合应用，若加用一种氨基糖苷类药物，建议阿米卡星 初始治疗的调整（一周内）初始治疗的调整（一周内）
13、 根据临床症状、微生物学或放射学资料，进行药物调整 根据分离出的病原学证据进行调整 注：单独持续的发热，不是变动抗生素方案的指征 低危患者退热的中位时间为2天 高危患者为5天 初始治疗开始，但无G+菌感染的证据2天后停用万古霉素或是其他G+菌药物如感染明确：对可能耐药的病原体如感染明确：对可能耐药的病原体 进行药物调整进行药物调整 G-菌血液系统感染： -内酰胺酶或碳青霉烯氨基糖苷类或抗铜绿假单胞菌 氟喹诺酮类，确保早期覆盖多药耐药病原体 若反应/敏感性良好，停用第二种药物 肺炎： -内酰胺酶或碳青霉烯氨基糖苷类或抗铜绿假单胞菌 氟喹诺酮类万古霉素或利奈唑胺 G+菌感染： 血液、呼吸道或皮肤/
14、软组织感染，则推荐早期加用 万古霉素或利奈唑胺覆盖MRSA4 47 7天广谱抗生素后仍发热天广谱抗生素后仍发热 ？ 胸部高分辨率CT：高危、持续FN患者 连续的血清曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM）监测 支气管肺泡灌洗BAL侵袭性真菌感染？高危，持续或复发发热：经验性抗真菌治疗 既往真菌感染者：初始经验性治疗时加用抗真菌药物 低危患者：ANC预期恢复7天不建议经验性抗真菌感染预防 一般措施一般措施 严密消毒隔离严密消毒隔离 高效空气层流病房高效空气层流病房 工作人员应严格清洗消毒双手工作人员应严格清洗消毒双手 皮肤、口腔、肛周护理定时漱口及坐浴，进食后皮肤、口腔、肛周护理定时漱口及坐浴，进食后 漱
15、口及排便后坐浴漱口及排便后坐浴 每日检查中心静脉导管、消毒伤口并更换敷料每日检查中心静脉导管、消毒伤口并更换敷料 食物新鲜、洁净，微波炉消毒后食用食物新鲜、洁净，微波炉消毒后食用感染预防 预防性抗生素使用预防性抗生素使用 可减少发热率及感染率可减少发热率及感染率 未减少未减少感染相关死亡率及生存率感染相关死亡率及生存率 有可能诱使耐药菌的感染增加有可能诱使耐药菌的感染增加 仅用于具有高感染风险者仅用于具有高感染风险者 多选用新一代氟喹诺酮类（左旋氧氟沙星、新一代氟喹诺酮类（左旋氧氟沙星、 加替沙星等），可兼顾加替沙星等），可兼顾G及及G菌，保留肠道菌，保留肠道 厌氧菌群，胃肠道副作用小、耐受性好厌氧菌群，胃肠道副作用小、耐受性好
