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1、神经系统定位诊断神经系统定位诊断(zhndun)简介简介周中和周中和沈阳军区总医院神经内科沈阳军区总医院神经内科第一页，共五十四页。急诊神经定位诊断(zhndun)思路定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位症状(zhngzhung)和体征。定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征， 结合神经解剖、推断其受损的部位。定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（外伤性、血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、遗传性、占位性、发育异常等）第二页，共五十四页。急诊神经定位神经系统疾病(jbng)的症状缺失(qu sh)症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。释放症状：如锥体
2、束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等；额叶释放征。第三页，共五十四页。急诊神经定位神经系统(shnjngxtng)疾病的症状刺激症状(zhngzhung)：如癫痫、灼性神经痛等。断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脊髓休克。第四页，共五十四页。急诊神经定位定位(dngwi)诊断中枢性：脑脑部部：脑脑实实质质（皮皮质质、脑脑干干、小小脑脑），脑膜。脑膜。脊脊髓髓(j (j su)su)：上上界界和和下下界界，髓髓内内或或髓髓外外，硬膜内或硬膜外。硬膜内或硬膜外。第五
3、页，共五十四页。急诊神经定位定位(dngwi)诊断周围性：颅颅神神经经：核核性性、核核上上性性、核核间间性性、核核下性。下性。周周围围神神经经：根根性性(n (n xn)xn)、丛丛性性、神神经经干、末梢性。干、末梢性。肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头 第六页，共五十四页。急诊神经定位感觉(gnju)系统 第七页，共五十四页。急诊神经定位感觉(gnju)的分类 特殊感觉(gnju)：视、听、嗅、味一般感觉：浅感觉：痛、温、触觉浅感觉：痛、温、触觉深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉复复合合感感觉觉：形形体体觉觉、两两点点辨辨别别觉觉、定定位位
4、觉觉、图形觉、重量觉等。图形觉、重量觉等。第八页，共五十四页。急诊神经定位感觉(gnju)系统受损的临床表现 破坏性症状：感觉缺失感觉缺失 分离性感觉障碍（痛、触觉分离）分离性感觉障碍（痛、触觉分离）刺激性症状：疼痛：疼痛： 主要是神经根、干病变受刺激所致主要是神经根、干病变受刺激所致其它：过敏、倒错、过度其它：过敏、倒错、过度(gud)、异常、异常第九页，共五十四页。急诊神经定位感觉障碍(zhng i)的定位诊断（1）末梢型：多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。神经干型：受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧(wi c)皮神经等）。
5、后根型：根性疼痛第十页，共五十四页。急诊神经定位感觉障碍(zhng i)的定位诊断（2）脊髓型：后角型：分离性感觉障碍后角型：分离性感觉障碍前前连连合合型型：两两侧侧对对称称的的节节段段型型分分离离性性感感觉觉障碍。障碍。(痛、触觉分离痛、触觉分离) 后后角角型型和和前前连连合合型型损损害害多多见见于于脊脊髓髓空空洞洞症症或髓内肿瘤早期。或髓内肿瘤早期。传传导导束束型型：受受损损节节段段平平面面以以下下(yxi)的的感感觉觉缺失缺失.第十一页，共五十四页。急诊神经定位感觉障碍(zhng i)的定位诊断（3）脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。丘脑型：对侧偏身深
6、浅感觉缺失。内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。皮质型：单肢感觉缺失， 皮皮质质型型感感觉觉障障碍碍的的特特点点:出出现现精精细细(jngx)性性感感觉觉（复复合合感感觉觉）的的障障碍碍。(如如形形体体觉觉、两两点辨别觉、定位觉、图形觉等点辨别觉、定位觉、图形觉等)第十二页，共五十四页。急诊神经定位运动运动(yndng)(yndng)系统系统 第十三页，共五十四页。急诊神经定位概论(giln)1运动系统的组成：锥体束：下运动神经元 上运动神经元锥体外系小脑(xiono)系统2主要症状：瘫痪第十四页，共五十四页。急诊神经定位上下(shngxi)运动神经元瘫痪的鉴别 下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪组成
7、 脊髓(j su)前角 脑神经运动核 锥体束瘫痪范围 较局限 较广泛肌萎缩 明显 不明显肌张力 降低 增高腱反射 降低或消失 增强病理反射 无 有第十五页，共五十四页。急诊神经定位上运动神经元瘫痪定位(dngwi)诊断 皮质：表现为一个上肢、下肢(xizh)或面部的瘫痪，称单瘫。杰克逊（Jackson）氏癫痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有关的部位出现局限性的阵发性抽搐，内囊：三偏综合征：对侧肢体偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元瘫痪。脊髓 :第十六页，共五十四页。急诊神经定位颅神经(shnjng)1、颅神经(shnj
8、ng)分类： 感觉神经：感觉神经：、 运动神经：运动神经：、 混合神经：混合神经：、 含副交感纤维的：含副交感纤维的：、2、除了面神经和舌下神经只受对侧核上纤维支配外几乎所有颅神经的运动核，都受双侧核上纤维支配。第十七页，共五十四页。急诊神经定位面神经 周围(zhuwi)性 中枢性额纹消失 皱眉不能 闭眼不全 露齿歪斜 鼓腮受限 吹哨不能 第十八页，共五十四页。急诊神经定位舌咽、迷走神经(mzu- shng jng) 球麻痹(mb)即延髓麻痹(mb)：三大主要症状：言语困难、发音困难、进食困难。真性球麻痹：是由于、颅神经受损所致,核下性受损特点假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损害所致,核上性损害的
9、特点 第十九页，共五十四页。急诊神经定位真假球麻痹(mb)的鉴别 真球 假球病变部位(bwi)： 、 双侧皮质脑干束咽反射： 消失 存在病理性脑干反射： （掌颌反射） 无 有 第二十页，共五十四页。急诊神经定位 舌下神经(shxi-shnjng) 中枢性瘫痪 周围性瘫痪神经元： 上运动神经元 下运动神经元病灶： 对侧 同侧肌萎缩： +肌纤颤： +伴发症状： 偏瘫(pintn) 不一定第二十一页，共五十四页。急诊神经定位大脑皮层(dno-pcng)损害的特征 第二十二页，共五十四页。急诊神经定位额叶损害(snhi)前额叶：以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，。中央前回（运动中枢）：刺激性病
10、变产生对侧部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。Broca区（额下回后部）：运动性失语。额叶中回后部有侧视中枢，受损引起两眼向病灶侧同向斜视(xish)，刺激性病变则向病灶对侧斜视(xish)。额叶性共济失调。旁中央小叶受损产生尿失禁及双下肢无力等。第二十三页，共五十四页。急诊神经定位顶叶(dn y)损害中央后回受损以感觉症状为主。刺激性病变产生感觉性癫痫，破坏性病变出现偏身感觉障碍。优势半球缘上回：损害后出现失用症。角回：损害后丧失阅读(yud)能力（失读症），书写能力（失写症）。Gerstmann综合征：失用、手指失认、左右定向障碍、失写及失算。视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲第二十
11、四页，共五十四页。急诊神经定位颞叶损害(snhi)颞叶前部：刺激性病变产生颞叶性癫痫，主要为精神运动性发作。Wernick区（颞上回后部）：产生感觉性失语，患者能听到言语的声音，但不能理解言语内容，自己发言虽仍流利，但内容不正常，因为他也不能理解自己所言，在发音用词方面有错误(cuw)，别人完全听不懂。第二十五页，共五十四页。急诊神经定位颞叶损害(snhi)颞叶后部(hu b)（37区，颞枕交界）受损后产生遗忘性失语或命名不能患者称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述是如何使用的。别人告知名称时，他能辨别对方讲的是否正确。颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。第二十六页，共五十四页。急诊神经定位枕叶损
12、害(snhi)主要(zhyo)引起视觉障碍。中枢性偏盲、幻视、视觉认识不能、视物变形第二十七页，共五十四页。急诊神经定位边缘系统内脏脑或精神(jngshn)脑，包括边缘叶（扣带回、海马回、钩回），杏仁核、丘脑前核、乳头体及丘脑下部其他结构。可能与以下功能有关：嗅觉、情绪、记忆、性行为、植物性机能。第二十八页，共五十四页。急诊神经定位内囊(ni nn)受损内囊全部损害时出现四偏综合征1、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪。2、偏身感觉缺失（视丘辐射(fsh)）3、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）4、病灶对侧凝视麻痹第二十九页，共五十四页。急诊神经定位小 脑1
13、小脑的主要功能是协调随意运动、维持身体平衡和调节肌张力。2小脑损害的三大主要症状（病灶同侧）：共济失调：辨距不良（指鼻试验、跟膝胫试验）共济失调：辨距不良（指鼻试验、跟膝胫试验）、轮替动作差，反跳现象阳性，同侧肢体意向、轮替动作差，反跳现象阳性，同侧肢体意向性震颤。（病变性震颤。（病变(bngbin)(bngbin)：半球）：半球）平衡障碍：平衡障碍：RombergRomberg试验站立不稳（病变：蚓部）试验站立不稳（病变：蚓部）、肌张力降低：钟摆膝。肌张力降低：钟摆膝。第三十页，共五十四页。急诊神经定位小 脑3小脑半球损害：同侧共济失调，肌张力(zhngl)降低。4小脑蚓部损害：主要为躯体平
14、衡障碍。言语障碍明显，四肢共济失调一般不明显，多无眼震，肌张力常正常。第三十一页，共五十四页。急诊神经定位间脑(jinno)间脑包括丘脑(qino)、丘脑(qino)上部、丘脑(qino)下部和丘脑(qino)底部。间脑脑损害的特征：对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对对侧侧肢肢体体共共济济失失调调，可可伴伴有有舞舞蹈蹈样样动动作作或或舞舞蹈样手足徐动症。蹈样手足徐动症。丘脑下部综合症丘脑下部综合症第三十二页，共五十四页。急诊神经定位基底节锥体外系解剖：
15、纹状体，包括尾状核及豆状核，后者分为壳核和苍白球。锥体外系损害(snhi)的二大类症状：肌张力变化和不自主运动。肌张力变化和不自主运动。1、肌肌张张力力变变化化有有肌肌张张力力增增强强、减减低低、游游走走性性增强或减低。增强或减低。2、不不自自主主运运动动有有震震颤颤、舞舞蹈蹈样样运运动动、手手足足徐动、肌阵挛、扭转痉挛及痉挛性斜颈等。徐动、肌阵挛、扭转痉挛及痉挛性斜颈等。第三十三页，共五十四页。急诊神经定位基底节锥体外系苍白球和黑质损害:肌张力增高、运动(yndng)减少、震颤麻痹。壳核及尾状核损害:肌张力减低、运动增加等不自主运动。齿状核及下橄榄核损害:出现肌阵挛。第三十四页，共五十四页。
16、急诊神经定位脑干“三三”定位(dngwi)上下：中脑、脑桥、延髓颅神经：34 动眼、滑车 58 三叉、外展、面、位听 912舌咽、迷走、副、舌下前后：运动（皮质脊髓(j su)束）、意识（网状激活系统）和感觉、颅神经核第三十五页，共五十四页。急诊神经定位脑干损害(snhi)的定位诊断脑干受损的三大症状：颅神经（颅神经（）症状；）症状；长束（锥体束及感觉长束（锥体束及感觉(gnju)(gnju)系）症状；系）症状；小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状。小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状。特征性症状：交叉性瘫痪即同侧颅神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。第三十六页，共五十四页。急诊神经定位脑干受损的一般(ybn)
17、症状双眼垂直运动障碍（中脑顶盖）凝视麻痹（脑桥侧视中枢）双眼视向瘫痪核间性凝视麻痹（内侧纵束）意识障碍（网状结构损害）去大脑强直发作（中脑）单侧或双侧瞳孔缩小(suxio)（交感神经，Horner征）假性球麻痹（末组颅神经核）中枢性高热（下丘脑）上消化道出血、急性肺水肿（下丘脑）第三十七页，共五十四页。急诊神经定位脑干主要(zhyo)的综合征(1)Weber综合征（中脑）：病灶侧动眼神经麻痹(mb)，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。Millard-Gubler综合征（桥脑）：病灶侧周围性面瘫、外展神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。第三十八页，共五十四页。急诊神经定位脑干主要(zhyo)的综合征(2)W
18、allenberg综合征（延髓）：、受损（疑核）：同侧球麻痹，咽反射消失；三叉神经脊束核、脊髓丘脑束：同侧面部、对侧偏身痛、温觉障碍；前庭核受损：眩晕、呕吐、眼球震颤；绳状体受损：同侧小脑症状；交 感 神 经(jiogn-shnjng)下 行 纤 维 受 累 ：Horner征。第三十九页，共五十四页。急诊神经定位 脊髓(j su)受损时的特征：（1）节段性和传导束性症状和体征。（2）一般表现： 三大障碍二个异常运动障碍；运动障碍；感觉障碍；感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能障碍。膀胱、直肠括约肌功能障碍。反射异常；反射异常；血管运动、内分泌及营养血管运动、内分泌及营养(yngyng)功能的功能的异
19、常异常 第四十页，共五十四页。急诊神经定位脊髓(j su)损害的横向定位1后根：受损的节段内各种感觉减退或消失，可有放射性疼痛。2后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。3灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性感觉障碍。4前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元性瘫痪。5侧角：植物神经功能障碍，引起(ynq)血管舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。第四十一页，共五十四页。急诊神经定位脊髓半横贯(hnggun)损害Brown-Sequard 综合征病病灶灶同同侧侧：损损害害水水平平以以下下深深感感觉觉缺缺失失（后后索索受受损损），上上运运动动神神经经元元性
20、性瘫瘫痪痪（锥锥体体束束受受损损），血血管管(xugun)舒舒缩缩运运动动障障碍碍（早早期期皮皮肤肤潮潮红红，后后期期皮皮肤肤紫紫绀绀发发冷冷，侧侧索索中中下下行行的血管舒缩纤维受损）的血管舒缩纤维受损）。 病病灶灶对对侧侧：损损害害水水平平以以下下痛痛觉觉和和温温觉觉消消失失而而触触觉觉保保留留（因因不不交交叉叉的的触触觉觉纤纤维维在在健健侧侧后索中上行）。后索中上行）。第四十二页，共五十四页。急诊神经定位脊髓(j su)横贯性损害 该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反射的改变。当脊髓受到急性严重(ynzhng)的横贯性损害时，如急性脊髓炎
21、、外伤等，早期首先出现脊髓休克现象：弛缓性瘫痪肌张力减低，腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴留。第四十三页，共五十四页。急诊神经定位纵向(zn xin)定位（1）1高颈段（颈14）：四肢上运动神经元性瘫痪四肢上运动神经元性瘫痪损害水平以下全部感觉缺失损害水平以下全部感觉缺失大小便障碍大小便障碍并并有有呼呼吸吸困困难难（C35两两侧侧前前角角受受损损）或或呃呃逆逆（膈膈神神经经受受刺刺激激引引起起膈膈肌肌痉痉挛挛）。可可有有颈颈枕枕部部疼疼痛痛(tngtng)，屈屈颈颈时时有有向向下下放放射的触电感（射的触电感（Lhermitte征）。征）。第四十四页，共五十四页。急诊神经定位纵向(zn xin
22、)定位（2）2颈膨大（颈5胸2）： 四四肢肢瘫瘫痪痪，上上肢肢呈呈下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪（支支配配上上肢肢的的前前角角受受损损所所致致），下下肢肢呈呈上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪。病病灶灶平平面面以以下下各各种种感感觉觉(gnju)丧丧失失，颈颈8及及胸胸1节节段段侧侧角角细细胞胞受损时产生霍纳氏综合征。受损时产生霍纳氏综合征。第四十五页，共五十四页。急诊神经定位纵向(zn xin)定位（3）3胸段（胸212）： 胸髓是脊髓最长,血液供应较差,而最易发病的部位（T4）。两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截瘫），各种感觉(gnju)丧失，大小便障碍、出汗异常。感觉障碍的平面是确
23、定脊髓损害节段的重要依据。束带感，或环绕躯干的神经痛。第四十六页，共五十四页。急诊神经定位纵向(zn xin)定位（4）Beevor征阳性： 病变(bngbin)在胸8至11时，引起腹直肌下半部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，检查者以手压患者前额，患者用力抬头时可见脐孔向上移动。第四十七页，共五十四页。急诊神经定位纵向(zn xin)定位（5）4腰膨大（腰1骶2）： 两下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉(gnju)减退或缺失，大小便障碍。胸12腰1：提睾反射消失腰13：产生下背痛并放射至大腿前内侧，腰5骶1：则产生类似坐骨神经痛的症状。腰24：膝反射消失而跟腱反射增强。腰5骶1：跟
24、腱反射消失。第四十八页，共五十四页。急诊神经定位纵向(zn xin)定位（6）5圆锥（骶35和尾节）： 髓内病变的特点。马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失，肛门及跟腱反射消失(xiosh)，小便潴留，后呈充盈性失禁，两下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。第四十九页，共五十四页。急诊神经定位纵向(zn xin)定位（7）6马尾：髓外病变的特点 症状与圆锥相似，但早期常有剧烈的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部，并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害而无感觉分离，可有下肢下运动神经元性瘫痪，膝及跟腱(n jin)反射消失，大小便障碍不明显或至后期方始出现。第五十页，共五十四页
25、。急诊神经定位圆锥(yunzhu)和马尾损伤的鉴别 圆锥 马尾自发性疼痛 少且不显著(xinzh) 多而严重感觉障碍 鞍状分布 单侧或不对称感觉分离 可有 无运动障碍 不明显 下运动神经元瘫反射改变 一般无 膝及跟腱反射消失括约肌障碍 早 出现晚症状分布 对称 不对称第五十一页，共五十四页。急诊神经定位髓内外(niwi)病变的定位 髓内 髓外根性痛 少见 多见感觉障碍 向下(xin xi)发展 向上发展感觉分离 有 无肌肉萎缩 明显 不明显锥体束征 出现晚 出现早 、显著尿潴留 出现早 出现晚第五十二页，共五十四页。急诊神经定位脊髓(j su)常见疾病的定位后根后索： 脊髓肿瘤、脊髓痨后索锥体
26、束周围N：亚急性联合变性后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症锥体束：原发性侧索硬化 、痉挛性截瘫(jitn)前角锥体束：肌萎缩侧索硬化脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、 外伤脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症第五十三页，共五十四页。急诊神经定位内容(nirng)总结神经系统定位诊断简介。定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位症状和体征。断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头。对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈样动作或舞蹈样手足徐动症。病灶对侧：损害水平以下痛觉和温觉消失(xiosh)而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。后索锥体束周围N：亚急性联合变性第五十四页，共五十四页。急诊神经定位
