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1、带 下 病1定 义n带下病带下病是指带下量明显增多或减少，色、是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。带下明显增多者称为症状者。带下明显增多者称为带下过多带下过多，带下明显减少者称为带下明显减少者称为带下过少带下过少。2带下的组成n是由阴道黏膜渗出液、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合而成。3带下的含义广义广义带下是泛指妇女经、带、胎、产诸病而言，泛指妇科疾病，因其皆发在带脉以下。 狭义-是专指妇女阴中流出一种粘腻液体而言。 又分为生理性的和病理的两种。4生理性带下n润泽女子阴户和阴道的黏液。润泽女子阴户和阴道的黏液。特点：特点：
2、无色、无臭，质粘而不稠，其量适无色、无臭，质粘而不稠，其量适中。中。作用：作用：润泽、充养阴道与阴户，抵御外邪。润泽、充养阴道与阴户，抵御外邪。5带下产生与调节的机理带下产生与调节的机理带下的产生是脏腑、津液、经络协调作用于胞宫带下的产生是脏腑、津液、经络协调作用于胞宫的结果。的结果。脏腑与带下脏腑与带下 肾者水脏，主津液，肾者水脏，主津液，“盖白带盖白带精之余也。精之余也。” 脾为气血津液生化之源，脾主运化、升清。脾为气血津液生化之源，脾主运化、升清。津液与带下津液与带下 带下源于津液。带下源于津液。6经络与带下经络与带下 任脉为阴脉之海，主一身之阴液。督脉总督诸阳，任脉为阴脉之海，主一身之
3、阴液。督脉总督诸阳，主温化阴液。带脉约束诸经，主温化阴液。带脉约束诸经，“带脉通于任督带脉通于任督” 。胞宫与带下胞宫与带下 景岳：景岳：“盖白带出自胞宫。盖白带出自胞宫。” 血证论血证论：“带带脉下系胞宫。脉下系胞宫。”7带下产生与调节的机理带下产生与调节的机理产生的机理如下：肾气旺盛，所藏五脏六产生的机理如下：肾气旺盛，所藏五脏六腑之精在天癸作用下，通过任脉到达胞腑之精在天癸作用下，通过任脉到达胞中生成生理性带下，此过程又得到督脉中生成生理性带下，此过程又得到督脉的温化和带脉的约束。的温化和带脉的约束。 沈氏女科辑要引王孟英说：沈氏女科辑要引王孟英说：“带下，带下，女子生而即有，津津常润，
4、本非病也。女子生而即有，津津常润，本非病也。”8妇女一生各时期的带下变化青春期前 带下量少；青 春 期 带下明显增多；生 育 期 带下津津常润；绝经前后 带下减少 在经间期、妊娠期，带下量可明显增多，或少量排出。9生理上肾精下滑，润泽阴户，防御外邪的无色无臭粘液。病理上指带下病。 带下过多 带下过少10带下过多n带下过多带下过多指带下量明显增多，色、指带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴有局部及全身质、气味异常，或伴有局部及全身症状者。症状者。n西医学的各种西医学的各种阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、内分泌功能失调（尤其雌激素水平偏高）内分泌功能失调（尤其雌激素水平偏高）等疾
5、病引起的分泌物异常，可参考本节等疾病引起的分泌物异常，可参考本节论治。论治。11历史沿革n黄帝内经黄帝内经骨空论骨空论首见首见 “带下带下”之之名。名。n金匮要略金匮要略 “妇人经水闭不利，妇人经水闭不利，下白物，矾石丸主之下白物，矾石丸主之”n诸病源候论诸病源候论专列专列“带下候带下候”，明确，明确提出带下病之名，并论述其病因病机。提出带下病之名，并论述其病因病机。n傅青主女科傅青主女科列为首卷，并按五色带列为首卷，并按五色带分别论述，并认为分别论述，并认为“带下俱是湿证带下俱是湿证”。12病因病机n主要病机：主要病机：湿邪伤及任带二脉，湿邪伤及任带二脉， 任脉损伤，带脉失约任脉损伤，带脉失
6、约。 外湿外湿n主要病因：湿邪主要病因：湿邪 内湿（脾、肾、肝）内湿（脾、肾、肝）131、脾虚、脾虚素体脾虚素体脾虚饮食所伤饮食所伤劳倦过度劳倦过度忧思过度忧思过度损损伤伤脾脾气气内内湿湿流流注注下下焦焦运运化化失失职职伤及任带伤及任带带下过多带下过多142、肾阳虚、肾阳虚n禀赋不足禀赋不足n房劳多产房劳多产n年老体虚年老体虚n久病伤肾久病伤肾命命门门火火衰衰肾肾阳阳虚虚损损任任带带失失约约封封藏藏失失职职肾肾气气不不固固精精液液滑滑脱脱带带下下过过多多153、阴虚挟湿、阴虚挟湿素体阴虚素体阴虚 相火偏旺相火偏旺 年老真阴渐亏年老真阴渐亏 阴虚失守阴虚失守久病失养久病失养感受湿邪感受湿邪伤及任
7、带伤及任带带下过多带下过多164、湿热下注、湿热下注感受湿热之邪感受湿热之邪n脾肾虚脾肾虚n 内湿内湿n肝郁肝郁 湿蕴化热湿蕴化热n 感受外湿感受外湿湿湿热热 流流注注下下焦焦损伤任带，带下过多损伤任带，带下过多175、热毒蕴结、热毒蕴结摄生不慎摄生不慎阴部手术消毒不严阴部手术消毒不严 热毒直犯热毒直犯经期产后忽视卫生经期产后忽视卫生热甚化火成毒热甚化火成毒 热毒损伤任带二脉热毒损伤任带二脉湿热遏久成毒湿热遏久成毒损伤任带损伤任带带下过多带下过多带下过多带下过多18n病 因：以湿邪为主内在条件：脾失运化、肾阳不足病 位：前阴，胞宫核心机理：任脉损伤，带脉失约任脉损伤，带脉失约19二 诊断要点n
8、病史：病史：经期产后余血未净，摄生不洁或不禁经期产后余血未净，摄生不洁或不禁房事，或妇科手术后感染邪毒史。房事，或妇科手术后感染邪毒史。n临床表现：临床表现：带下增多，伴有带下的色、质、带下增多，伴有带下的色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或有尿频、尿痛等症状。有尿频、尿痛等症状。n检查：妇科检查检查：妇科检查急性期有明显的体征急性期有明显的体征n 辅助检查：辅助检查：明确病原体。明确病原体。20临床常见的异常白带n1.透明粘性白带：外观与正常白带相似，但量显著增多，应考虑卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌等疾病的可能。n2.灰黄色或黄白
9、色泡沫状稀薄白带：为滴虫阴道炎的特征，可伴外阴瘙痒。21n3.凝乳块状或豆渣样白带：为念珠菌阴道炎的特征，常伴严重外阴瘙痒或灼痛。n4.灰白色匀质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病。有鱼腥味，伴外阴轻度瘙痒。n5.脓样白带：色黄或黄绿，粘稠，多有臭味，为细菌感染所致。可见于阴道炎、急性宫颈炎、宫颈管炎。宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留也可导致脓样白带。 22n6.血性白带：白带中混有血液一，血量多少不一，应考虑宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、重度宫颈糜烂或子宫粘膜下肌瘤等。放置宫内节育器亦可引起血性白带。n7.水样白带：持续流出淘米水样白带，且具奇臭者一般为晚期宫颈癌、阴道癌或粘膜下肌瘤伴感
10、染。间断性排出清彻、黄红色或红色水样白带，应考虑输卵管癌的可能。 23病理性白带分类n非炎症性白带n炎症性白带n异物刺激性白带n癌瘤性白带n其他经阴道排出物24滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎n主要通过公共浴池、浴具、游泳池、便器、性交以及消毒不彻底的医疗器械等传染。n主要症状为白带增多，分泌物刺激外阴皮肤可引起瘙痒。少数可侵犯尿道、膀胱，而有尿频、尿急、尿痛，甚至血尿等症状。少数患者阴道内有滴虫感染而无炎症反应，可无症状，称为“带虫者”。25n妇科检查：可发现阴道内有较多黄绿或灰黄色带泡沫的分泌物，阴道粘膜充血，重者可出现出血点。n诊断诊断 多不困难。在玻片上加一滴生理盐水，混入分泌物少许后作镜检，
11、如能发现有呈波形运动的毛滴虫，即可确诊。室湿过低时滴虫活动力也减低，可将盐水稍加温后再检查。必要时培养，可提高阳性检出率。26滴虫性阴道炎的泡沫状白带27镜下的滴虫性阴道炎28外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病n为常见的阴道炎，多由白色念珠菌引起。该菌平时寄生于阴道内，当阴道内糖厚增多、酸性增强时，即迅速繁殖引起炎症，故多见于孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者。如长期应用抗生素，改变了阴道内微生物之间的相互抑制关系，亦可使该菌大量繁殖而引起感染。29n（1）主要为内源性传染，假丝酵母菌作为条件致病菌寄生阴道外，也可寄生于人的口腔、肠道，一旦条件适宜可引起感染。这3个部位的假丝酵母菌可
12、相互传染。（2）少部分患者可通过性交直接传染。（3）通过接触感染的衣物间接传染。30n外阴瘙痒或灼痛为主要症状，急性期白带增多，呈乳凝块或豆腐渣样。检查可见阴道粘膜上有一层白色粘稠或豆腐渣样分泌物覆盖，擦净后可见粘膜充血红肿，甚至有糜烂面及表浅溃疡。31豆渣状白带32凝乳状白带33白假丝酵母菌34白假丝酵母菌35细菌性阴道病细菌性阴道病n细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。正常阴道内以产生过氧化氢的乳酸杆菌占优势。细菌性阴道病，阴道内产生过氧化氢的乳酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖，主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌
13、及人型支原体，其中以厌氧菌居多。促使阴道菌群发生变化的原因不清，推测可能与频繁性交、多个性伴侣或阴道灌洗使阴道碱化有关。36n临床表现临床表现 10%-40%患者无临床症状，有症状者主要表现为阴道分泌物的增多，有鱼腥味，尤其性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈与腥臭味是由于厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质所致。检查见阴道粘膜无充血的炎症表现，分泌物特点为灰白色，均匀一致，稀薄，常黏附于阴道壁，但黏度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去。37n诊断诊断 下列4项中有3项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。1.匀质、稀薄、白色阴道分泌物，常黏附于阴道壁 2.阴道pH值4.5 3.胺臭味试验阳性 去
14、阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾1-2滴，产生一种烂鱼肉样腥臭气味，这是由于胺遇碱释放氨所致 4.线索细胞阳性 线索细胞即阴道脱落细胞，于细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。38线索细胞39老年性阴道炎老年性阴道炎n由于卵巢功能不足，雌激素水平低，阴道上皮薄，抵抗力弱，而易受化脓性球菌的侵袭，引起感染。n白带增多，黄水样或脓性，或为血性分泌物，可伴有外阴烧灼感或瘙痒。老年妇女阴道粘膜蒌缩，表现平滑充血，有出血点，脓性分泌物多。40鉴别诊断白浊病：指从尿窃流出的白色混浊物白淫病：与男子遗精相似，欲念过度而未遂或 房事过多，从阴道中流出的白液白 崩：精关不固
15、，精液下滑，带下如崩 漏 下：经血非时而下，量少淋漓不断为漏下 经间期出血：两次月经之间，有周期性阴道少 量出血41三 辨证论治带下的带下的量、色、质、气味量、色、质、气味为辨证要点。为辨证要点。色淡、质稀色淡、质稀 虚寒虚寒色黄、质稠色黄、质稠 实热实热 治则：除湿为主治则：除湿为主治脾治脾宜宜运、运、宜宜升、升、宜宜燥燥治肾治肾宜宜补、补、宜宜固、固、宜宜涩涩湿热和热毒湿热和热毒宜宜清、清、宜宜利利421.脾阳虚主要证候：带下量多，色白或淡黄，质稀薄， 无臭气，绵绵不断，神疲倦怠，四肢不温，纳少便溏，两足跗肿面色晄白，舌质淡，苔白腻，脉缓弱。 43n带下量多，色白或淡黄，质稀薄，无臭气，绵
16、绵不断脾虚生湿，下注任带n神疲倦怠，四 肢不温脾虚中阳不振n纳少便溏脾虚运化失职n两足跗肿湿浊内盛n面色晄白脾虚清阳不升n舌质淡，苔白腻，脉缓弱脾阳不足44治疗法则：健脾益气，升阳除湿 方药举例：完带汤 傅青主女科 白术 30山药30 人参6 白芍15苍术9 甘草3 陈皮1.5芥穗1.5柴胡 1.8车前子9完带汤中用人参，柴胡山药二术陈，荆芥白芍草车前，燥湿止带是本份。 45方解：人参、山药、甘草健脾益气 苍术、白术 健脾燥湿 柴胡、白芍、陈皮 舒肝解郁 理气升阳 车前子 利水除湿 芥穗炒黑 入血祛风胜湿46n白术“为脾脏补气第一要药”补脾燥湿山药“专补任脉之虚,又能利水”健脾补中人参大补元气
17、，补中健脾，助君药健脾苍术燥湿运脾，助君药去湿化浊车前子利湿清热，湿浊从小便而利白芍柔肝利脾，木达脾土自强柴胡、白芍、陈皮 舒肝解郁理气升阳47n本方配伍特点，是在大量补脾药物的基础上，配伍少量的疏肝之品，补散并用，寓补于散之中，寄消于升之内，使气旺健脾而阳升湿化。n本方可使健脾湿消，带下得失，净尽无余，故名“完带汤”48加减： 脾虚及肾者，加续断，杜仲，菟丝子温补肾阳，固任止带； 寒凝腹痛者，加香附，艾叶温经理气止痛； 滑脱不止者，加芡实，龙骨，牡蛎，乌贼骨，金樱子固涩止带49n脾虚湿郁化热，宜健脾除湿，清热止带，方用n易黄汤 傅青主女科n山药30芡实30车前子3白果10枚黄柏6n趣记：黄山
18、白实子n 黄山白石子50n山药、芡实专补任脉之虚，又能利水，加白果引入任脉之中，更为便捷，所以奏功之速也。至於用黄柏清肾中之火也，肾与任脉相通以相济，解肾中之火，即解任脉之热矣。512.肾阳虚主要证候：带下量多，色白清冷，稀薄如水，淋 漓不断，头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒 肢冷，小腹冷感，溲频便溏，面色晦 黯，舌淡润，苔薄白，脉沉细而迟。52n治疗法则：温肾助阳，涩精止带n 方药举例：内补丸 女科切要 鹿茸 菟丝子 潼蒺藜 黄芪 白疾藜 紫菀茸 肉桂 桑蛸螵 肉苁容 制附子内补鹿茸紫菀茸，桂附黄芪菟苁蓉，白潼蒺藜桑螵配，补肾温阳有异功。 53n内补丸乃为肾阳不足，命门火衰，冲任亏损所设。n凡症腰膝
19、酸软，形寒肢冷，神疲乏力，面色晦暗，头晕耳鸣，尿频便溏，舌淡，苔白，脉沉迟无力者皆可用之。54n治疗带下病n治疗不孕症n治疗闭经n治疗结核性盆腔炎553.阴虚挟湿主要症候：带下量不甚多，色黄或赤白相兼，质稠或有臭气，阴部干涩或灼热感，腰膝酸软，头晕耳鸣，颧赤唇红，五心烦热，舌红苔少或黄腻，脉细 数。56n治疗法则：滋阴益肾，清热祛湿n方药举例：知柏地黄丸加芡实、金樱子 失眠多梦失眠多梦+柏子仁柏子仁 酸枣仁酸枣仁 咽干口燥甚咽干口燥甚沙参沙参 麦冬麦冬 五心烦热甚五心烦热甚地骨皮地骨皮 银柴胡银柴胡 头晕目眩者头晕目眩者女贞子女贞子 旱莲草旱莲草 白菊花白菊花 钩钩藤藤 舌苔厚腻者舌苔厚腻者薏
20、苡仁薏苡仁 扁豆扁豆 车前草车前草57加减若阴虚阳亢，头痛甚者若阴虚阳亢，头痛甚者 +天麻天麻 钩藤钩藤 石石决明决明若心火偏盛者若心火偏盛者 黄连黄连 炒枣仁炒枣仁 青龙齿青龙齿若皮肤瘙痒者若皮肤瘙痒者蝉蜕蝉蜕 防风防风 白蒺藜白蒺藜大便干结者大便干结者生地生地 玄参玄参 何首乌何首乌584.湿热下注主要症候：带下量多，色黄，粘稠有臭气或伴阴部瘙痒，胸闷心烦，口苦咽干，纳食较差，小腹或少腹作痛，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。59n治疗法则：清热 利湿止带n方药举例：止带方世补斋 不谢方 n猪苓 茯苓 泽泻 车前子 赤芍 丹皮 黄柏 栀子 牛膝茵陈n止带二苓泻牛车，赤丹黄柏茵栀子60方解：猪
21、苓、茯苓 车前子、泽泻 利水除湿 茵陈、黄柏、栀子 清热泻火解毒 赤芍、丹皮 凉血化瘀 牛膝 活血引药下行61若肝经湿热下注龙胆泻肝汤 加苦参、黄连 若湿浊偏甚萆薢渗湿汤疡科心得集 加苍术、藿香625.湿毒蕴结主要证候：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，状如米泔，臭秽难闻， 小腹疼痛，腰骶酸痛口苦咽干，小 便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。63n治疗法则：清热解毒除湿n 方药举例：五味消毒饮医宗金鉴n 加土茯苓、薏苡仁n蒲公英 金银花 野菊花 紫花地丁 天葵子64n五味消毒饮功专清热解毒，为治疗疔疮之要剂。n治疗急性前庭大腺炎n治疗盆腔炎n治疗乳痈n治疗产后发热n治疗淋菌性阴道炎65小结
22、 带下病是妇科常见病，病机上以一个湿字为要，湿有内外之别，内湿与脾肾有关，脾肾功能失常是发病内在条件，其核心机理在于任脉损伤，带脉失约。治疗上围绕除湿对因对症治疗，脾阳虚则健脾升阳，肾阳虚则温肾助阳，阴虚是滋阴益肾，与热相搏则清热，蕴毒为患则以解毒，体现整体观的思维和标本兼顾的大法。66带下过少n带下过少带下过少指带下量减少，导致阴中干涩指带下量减少，导致阴中干涩痒痛，甚至阴部萎缩者。痒痛，甚至阴部萎缩者。n西医学的各种西医学的各种卵巢功能早衰、绝经后卵巢功能卵巢功能早衰、绝经后卵巢功能下降、手术切除卵巢后、盆腔放疗后、严重卵下降、手术切除卵巢后、盆腔放疗后、严重卵巢炎及席汉氏综合征、长期服用
23、某些药物抑制巢炎及席汉氏综合征、长期服用某些药物抑制卵巢功能卵巢功能等导致雌激素水平低落而引起的阴道等导致雌激素水平低落而引起的阴道分泌物减少，可参考本节论治。分泌物减少，可参考本节论治。67n主要病机：主要病机：阴液不足，不能润泽阴户阴液不足，不能润泽阴户。 肝肾亏损肝肾亏损n主要病因：主要病因： 血枯瘀阻血枯瘀阻68三 诊断要点n病史：病史：经有卵巢早衰、手术切除卵巢、盆腔经有卵巢早衰、手术切除卵巢、盆腔放疗、盆腔炎症、反复流产史、产后大出血或放疗、盆腔炎症、反复流产史、产后大出血或长期服用某些药物抑制卵巢功能等病史。长期服用某些药物抑制卵巢功能等病史。69n临床表现：临床表现：带下过少，
24、甚至全无，阴道干带下过少，甚至全无，阴道干涩、痒痛，甚至阴部萎缩。或伴性欲低下，性涩、痒痛，甚至阴部萎缩。或伴性欲低下，性交疼痛交疼痛 ，烘热汗岀，月经错后、稀发、经量偏，烘热汗岀，月经错后、稀发、经量偏少，闭经，不孕等。少，闭经，不孕等。n检查：妇科检查：检查：妇科检查：n 辅助检查：辅助检查：阴道脱落细胞检查。阴道脱落细胞检查。n 内分泌激素测定内分泌激素测定70鉴别：引起带下过少的各种疾病的鉴别1 、卵巢功能早衰、卵巢功能早衰2 、绝经后、绝经后3 、手术切除卵巢或盆腔放疗后、手术切除卵巢或盆腔放疗后4 、席汉氏综合征、席汉氏综合征5 、严重卵巢炎、严重卵巢炎71四 辨证论治 根本病机：
25、根本病机：阴血不足阴血不足 治则：滋补肝肾阴精为主。治则：滋补肝肾阴精为主。 佐以养血，化瘀。佐以养血，化瘀。72n1、肝肾亏损证主证主证：带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛，或带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛，或伴阴痒，阴部萎缩，性交疼痛；伴阴痒，阴部萎缩，性交疼痛；+肝肾亏损证肝肾亏损证（头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗岀，烦热胸闷，（头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗岀，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结）；舌红少苔，夜寐不安，小便黄，大便干结）；舌红少苔，脉细数或沉弦细。脉细数或沉弦细。治法治法：滋补肝肾，养精益血：滋补肝肾，养精益血方药方药：左归丸左归丸（方见崩漏）知母（方见崩漏）知母 肉苁蓉肉苁
26、蓉 紫河车紫河车 麦冬麦冬73n2、血枯瘀阻证n主证主证：带下过少，甚至全无，阴中干涩，带下过少，甚至全无，阴中干涩，阴痒；阴痒；+血枯瘀阻证（面色无华，头晕烟血枯瘀阻证（面色无华，头晕烟花，心悸失眠，神疲乏力，或经行腹痛，花，心悸失眠，神疲乏力，或经行腹痛，经色紫黯，有血块，肌肤甲错，或下腹经色紫黯，有血块，肌肤甲错，或下腹有包块）；舌质黯，边有瘀点瘀斑，脉有包块）；舌质黯，边有瘀点瘀斑，脉细涩。细涩。74治法治法：补血益精，活血化瘀。：补血益精，活血化瘀。方药方药：小营煎景岳全书丹参：小营煎景岳全书丹参 桃仁桃仁 牛膝牛膝加减加减：大便干结者，加：大便干结者，加胡麻仁胡麻仁 首乌首乌 小腹疼痛明显者，加小腹疼痛明显者，加五灵脂五灵脂 延胡索延胡索 下腹有包块者，加下腹有包块者，加鸡血藤鸡血藤 三棱三棱 莪术莪术75
