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1、抗感染药物的临床应用抗感染药物临床应用近年来由于：感染菌群的变迁新发现感染病原危险横物增多诊断和治疗疾病措施改进和提高旧的感染性疾病卷土重来免疫功能障碍病人增加感染性疾病变得复杂化抗感染药物临床应用新兴致病菌1. 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌：超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)头孢菌素酶（Ampc）2.2.革兰阳性菌革兰阳性菌：l肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)l耐甲氧西林金葡菌(MRSA)l耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）l耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素金葡菌（VRSA）l艰难梭菌l耐青霉素肺炎球菌PRSPESBLsESBLs的的数量种类在上升数量种类在上升VREVRE日益增多日益增多艰难梭菌相关
2、性腹泻艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)(CDAD)发生率和死亡率日益增加发生率和死亡率日益增加抗感染药物临床应用超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)加克拉维酸MIC值较未加克拉维酸MIC值小8倍以上，即ESBLs阳性。头孢菌素酶(Ampc酶），可由染色体介导或由质粒介导，枸橼酸杆菌属沙雷氏菌属等肠杆菌科、克雷伯氏菌绿脓杆菌不动杆菌抗感染药物临床应用简述近几年病原微生物感染情况3、性传播疾病的病原微生HIV、AIDS梅毒淋病菌4、衣原体、支原体、军团菌、非结核分枝杆菌、黄色杆菌、HP抗感染药物临床应用简述近几年病原微生物感染情况5、病毒感染CMV、疱疹病毒、麻疹病毒、EB病毒、肠道病毒、肾出血热综合征
3、（EHF病毒）6、寄生虫弓形体、卡氏肺囊虫、旋毛虫病、广州血管圆线虫病、肺吸虫抗感染药物临床应用简述近几年病原微生物感染情况7、真菌感染念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌8、疯牛病行为异常、感觉异常、运动障碍9、口蹄疫10、旧的传染病再现成人麻疹、伤寒、副伤寒、霍乱、结核病抗感染药物临床应用现代感染性疾病变得复杂化、难治、重症感染增多1、社会老龄化：应用抗感染药物时全面考虑*各脏器储备功能状态*老年人多脏器疾病同时并存*常表现感染性疾病不典型抗感染药物临床应用2、免疫功能障碍队伍增加*肿瘤*糖尿病并发复杂感染*放疗、化疗病人的感染*复杂手术增多后的感染*脏器移植后的感染抗感染药物临床应用3、院内感染
4、增多4、重症监护病人增加*VAP（ventilatorassociatedpneumonia）多导管抗感染药物临床应用1、合理应用抗感染药物提高经验用药的准确性了解每年本疗区感染菌群的情况感染菌群选择有效抗菌药物根据病人病理生理、年龄等因素应用抗感染药物疗程、剂量药物药效学、动力学药物副作用抗感染药物临床应用抗感染药物抗生素合成抗细菌药抗真菌药抗病毒药抗原虫药抗感染药物临床应用抗生素内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类四环素类氯霉素类利福霉素类抗结核药物糖肽类其他抗菌药抗感染药物临床应用合成抗细菌药抗真菌药喹诺酮类硝咪唑类磺胺类呋喃类抗真菌抗生素合成抗真菌药抗感染药物临床应用抗菌素按作用机制
5、分类抑制细胞壁合成b-内酰胺类其它类：万古霉素，环丝氨酸影响30S和50S核糖体氯霉素类/大环酯类/四环素类(抑菌)结合30S核糖体氨基糖甙类(杀菌)抑制核糖核酸代谢抑制RNA多聚酶RFP抑制DNA螺旋酶喹诺酮类抗代谢磺胺类/TMP增加细胞膜通透性多粘菌素抗感染药物临床应用临床上重要的-内酰胺酶ESBLs：对青霉素、第I-IV代头孢（如马斯平）耐药，对碳青霉烯类和头霉烯类敏感，头孢西丁，对酶抑制剂（如派酮/舒巴坦）体外敏感AmpC酶：使青霉素、I-III代头孢及抑制剂复合药（如头孢西丁，派酮/舒巴坦）也耐药，对四代头孢（如马斯平）及碳青霉烯类（IMP）敏感多重耐药酶抗感染药物临床应用抗感染药物
6、种类-内酰胺类青霉素类：天然青霉素耐霉青霉素广谱青霉素抗感染药物临床应用头孢菌素类第一代：共有16种头孢唑啉（先锋），6g/d*注意肾功损害*与丁胺卡那、卡那霉素、红霉素、利尿剂等药物勿联合应用*绿脓杆菌、不动杆菌、脆弱类杆菌耐药头孢拉啶（先锋、泛捷复）*出现尿糖假阳性*肾功不全慎用或减量抗感染药物临床应用头孢菌素类第二代：共有8种头孢呋辛（西力欣、力复乐、伏乐新、安可欣、赐福乐信）*对G+与G-杆菌均有效*对呼吸、泌尿系统等感染有效，洋葱假单胞菌敏感*与利尿剂合用加重肾功不全头孢呋辛酯（新菌灵、西力欣片）抗感染药物临床应用头孢菌素类第二代：头孢西丁（美福仙） 6-8g/d*对G+需氧菌及厌氧
7、菌抗菌活性强*中、重度感染较好疗效头孢克罗（希刻劳）用于呼吸系、泌尿系、中耳炎、鼻炎、皮肤软组织感染等抗感染药物临床应用头孢菌素类第三代：共20种头孢氨噻肟（凯复隆、菌必灭）头孢曲松（罗氏芬、菌必治、安塞窿）*60%以原形从肾脏排出*对淋球菌、肠杆菌科有较强抗菌活性*前列腺浓度也较高*2g/d抗感染药物临床应用头孢菌素类第三代：头孢地嗪（莫敌）*免疫应答有增强效应*激活巨噬细胞，提高吞噬能力*提高CD4T淋巴细胞*CD4+/CD8+比值增加*2-4g/d抗感染药物临床应用头孢菌素类第三代：头孢哌酮（先锋必）*对绿脓杆菌良好作用*对大肠杆菌高度亲和力*胆汁浓度高为主要特点之一*广泛应用呼吸系统、
8、尿路、肝胆系统感染*轻、中度感染1-2g/次、日二次；重度感染2g/次、日2-3次静点抗感染药物临床应用头孢菌素类第三代：头孢他啶（复达欣、凯复定）抗菌活性较好对+球菌、G-杆菌有效绿脓杆菌、克雷伯氏菌、大肠杆菌、变形杆菌与氨基糖苷类合用对绿脓杆菌更有效可通过血脑屏障美士灵（头孢咪诺）对大肠、克雷伯氏、变形杆菌等有效抗感染药物临床应用第三代头孢菌素特点对G+球菌具有相当或一定的活性，但较第1、2代为弱对G-杆菌包括肠杆菌科的一些耐药条件致病菌均具有相当活性很多品种对绿脓杆菌有一定活性，其中以头孢他啶的作用最为突出有一定量渗入炎症脑脊液中对肾脏基本无毒性。因大多数品种主要经肾脏排出，故肾功减退时
9、用量宜酌减抗感染药物临床应用第三代头孢菌素的适应症严重G-杆菌感染（耐药菌，院内），如败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等病原未明的严重感染：如绿脓杆菌或其他假单胞菌可能大时，应采用头孢他啶严重病例联合用药：如免疫缺陷者感染需联合用药抗感染药物临床应用头孢菌素类第四代：头孢匹罗 头孢吡肟大肠杆菌、绿脓杆菌、阴沟杆菌、流感杆菌和淋球菌（产酶株）均高效表皮葡萄球菌、对弗劳地枸橼酸杆菌、摩根杆菌、产气杆菌抗菌活性强MRSA、MRSE耐药抗感染药物临床应用内酰胺类与内酰胺酶抑制剂的复方制剂抗感染药物临床应用内酰胺类与内酰胺酶抑制剂的复方制剂抗感染药物临床应用碳青霉烯类碳青霉烯类的代表品种是亚胺配南，系硫霉
10、素的咪基衍生物。70年代末从链霉菌发酵液中被分离出，为内酰胺类广谱抗生素。抗感染药物临床应用碳青霉烯类作用特点 ： 碳青霉烯类对G-菌、G+菌、需氧菌、厌氧菌都有强大的抗菌活性；对G-杆菌作用与三代头孢菌素相似，但对肠杆菌科细菌抗菌活性逊于头孢噻肟、拉氧头孢；对G+球菌作用优于三代头孢菌素，故以超广谱、高效能、抗菌活性强、对内酰胺酶十分稳定，耐药发生率低为特点。但价格昂贵，半衰期短。抗感染药物临床应用碳青霉烯类作用机制 同内酰胺类，为杀菌剂。主要不良反应 1.中枢神经系统反应，如抽搐，故有中枢神经系统病史、癫痫病史者慎用；2.肾功损害者慎用；3.二重感染，伪膜性肠炎。抗感染药物临床应用泰能杀灭
11、 院内感染顽固性细菌金黄色葡萄球菌（G+）粪链球菌（G+）绿脓杆菌（G-）脆弱类杆菌、厌氧菌（G-）抗感染药物临床应用泰能耐酶抗生素 它有一个反式结构的羟乙基侧链遮挡了细菌产生的内酰胺酶结合位点即使细菌产生的多种酶也不能与内酰胺环结合保持内酰胺环稳定性抗感染药物临床应用泰能与其他内酰胺类抗生素无交叉耐药泰能是第一个硫霉素，有独特分子结构，产生耐药机制与青霉素和头孢菌素不同使细菌变成单个球形被迅速杀灭青霉素和头孢菌素使细菌变成面条形抗感染药物临床应用泰能突出的抗生素后效应 （post-Antibioticeffect,PAE) 在体外或体内细菌与抗生素或抗菌药经短暂时间接触后，移去药物，其抑制细
12、菌的作用仍能维持一段时间(胞效应pale，系指抗生素与细菌接触后，菌体变形，易被吞噬细胞识别，并促进吞噬细胞的趋化和释放溶酶体酶等杀菌物质，产生抗生素与白细胞协同效应，从而使细菌损伤加重，修复时间延长)抑制细菌内毒素释放抗感染药物临床应用粘多肽类抗生素多粘菌素、万古霉素、杆菌肽等，为杀菌剂Vancomycin和Norvancomycin1.为快速杀菌剂2.作用在细菌细胞壁上3.对严重G+球菌感染，特别是MRSA、MRSE及肠球菌非常敏感抗感染药物临床应用Vancomycin和Norvancomycin4.静脉给药，原形从肾脏排泄成人1-2g/d，一般疗程2周，严重全身感染3-4周5.口服治疗难
13、辩梭形芽孢杆菌所致伪膜性肠炎极好疗效，成人0.5g,4次/日5-7天一个疗程抗感染药物临床应用化学合成的抗菌药物喹诺酮类喹诺酮类(quinolones):近10年来发展十分迅速的抗菌药物，国内普遍应用，有许多优点，也有很多不足。目前滥用严重，耐药菌株增多，尤其大肠杆菌等。开发情况大概分四个阶段：抗感染药物临床应用喹诺酮类第一阶段：1962年合成萘啶酸，不良反应多，已经淘汰。第二阶段：1974年合成吡哌酸，对G-杆菌作用强，适用于尿路、肠道感染。第三阶段：1978年氟喹诺酮类问世。第四阶段：楚瓦沙星、司帕沙星抗感染药物临床应用氟喹诺酮类结构：喹诺酮类的骨架6位添加F（氟原子），7位有哌酸基取代，
14、抗菌谱发生飞跃。对G+球菌、金黄色葡萄球菌、G-杆菌、绿脓杆菌的抗菌活性大大提高。作用机制：拮抗细菌DNA旋转酶，阻断细菌DNA复制，为杀菌剂抗感染药物临床应用氟喹诺酮类品种：*诺氟沙星(Norfloxacin)*氧氟沙星(Ofloxacin)*环丙沙星（Ciprofloxacin)*左旋氧氟沙星（Levofloxacin)*依诺沙星（E noxacin)*培氟沙星（Pefloxacin)(培诺克）*洛美沙星（Lomefloxacin)*氟罗沙星(Fleroxacin)抗感染药物临床应用楚瓦沙星（Sparfloxacin)在C-7位置上为氮双环侧链，提高了对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性。司帕沙星
15、（Sparfloxacin)*G-杆菌活性强*对衣原体、支原体、厌氧菌活性提高*具有抗结核活性*抗菌谱广，组织分布广，半衰期长抗感染药物临床应用氟喹诺酮类不良反应：1.消化道反应：恶心、呕吐、食欲减退2.神经系统：头昏、失眠、情绪不安3.变态反应：皮肤瘙痒、皮疹、血管神经性水肿4.光感反应：服药期间避免光直接照射5.SGPT上升，Bun、Cr上升少见抗感染药物临床应用氟喹诺酮类少见严重反应1.骨关节损害：严重关节痛和炎症，动物显示幼年动物可致软骨损害2.精神症状：幻视、幻觉3.过大剂量：偶有尿中结晶形成4.中枢神经反应：复视、色觉分辨力改变，尤其癫痫病人不宜应用抗感染药物临床应用氟喹诺酮类注意
16、事项：1.不宜于妊娠妇女2.小儿骨骼系统发育不全不宜应用3.哺乳期妇女不能用此类药抗感染药物临床应用新喹诺酮的新分类方法第一代第二代第三代第四代代表萘啶酸、吡哌酸氧氟沙星环丙沙星左氧沙星帕珠沙星莫西沙星加替沙星抗菌普G-G-为主G-、G+G+、G-厌氧、支原体等应用范围 尿路肠道 各系统各系统各系统抗感染药物临床应用氨基糖苷类抗生素第一代：1944年发现链霉素，拯救了一大批结核病人，目前仍作为一线抗结核药物第二代：1963年庆大霉素（Gentamycin)1967年妥布霉素（Tobramycin)1970西索卡星（Sisimicin)抗感染药物临床应用氨基糖苷类抗生素第三代1972年阿米卡星（
17、Amikacin)1995年奈替米星（Netilmicin)(力确兴/立克菌星）我国尚未应用羟丁胺卡那霉素（Habekacin)异丝氨庆大霉素（Isepamicin)等抗感染药物临床应用氨基糖苷类作用共同特点：对需氧G-杆菌具有良好杀菌作用水溶性好，性质稳定碱性环境中抗菌活性强（PH8.4）大部分以原形经肾脏排除与人血清蛋白结合率低，约10%胃肠道吸收差抗感染药物临床应用氨基糖苷类作用共同特点具有不同程度的耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用单用此药，短时间产生耐药与内酰胺类联合应用有“协同”作用新氨基糖苷类抗生素除毒性减低外，还增强对了对绿脓杆菌、金葡菌抗菌活性抗感染药物临床应用大环内酯类红霉素
18、 红霉素微丸 （控释片） 新型大环内酯类1.半衰期长2.顺应性好3.生物利用度高抗感染药物临床应用新型大环内酯类克拉霉素 阿齐霉素 罗红霉素氨基糖苷类链霉素 庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素 丁胺卡那霉素、奈特米星抗感染药物临床应用大环内酯类抗生素共同药理作用特点：大环内酯类抗生素是具有12-16碳内酯环共同化学结构的抗菌药作用于细菌内核糖体蛋白合成，为快速抑菌剂1.抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌、支原体、某些厌氧菌2.不同品种间交叉耐药抗感染药物临床应用大环内酯类抗生素3.碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液4.口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物5.在前列腺浓度相对较高
19、6.主要经胆汁排泄进入肠循环7.不易进入血脑屏障8.毒性低，主要为胃肠道反应抗感染药物临床应用大环内酯类抗生素9.细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原，如军团菌10.用于治疗免疫功能不全合并隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌感染11.对细菌生物被膜病有抑制作用。与其他抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致的慢性感染。12.免疫调节作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎）有特殊疗效抗感染药物临床应用新大环内酯类药代动力学改善，半衰期延长组织穿透力增强，口服吸收好减少不良反应，提高病人顺应性近年来年轻患者中衣原体、支原体感染增加，院外感染者常选大环内酯类抗感染药物临床应用新大环内酯类药代动力学与红霉
20、素比较药名剂量（mg)峰浓度（mg/l)达峰时间（h)清除半衰期（h)红霉素5000.3-21.21.6克拉霉素4002.11.74.7罗红霉素3009.1-10.81.611.9阿奇霉素5000.4-0.452.041.0氟红霉素5001.2-0.451-28.0地红霉素5000.294.020-50抗感染药物临床应用抗真菌治疗1.念珠菌氟康唑2.隐球菌二性霉素B+氟康唑或5-氟胞嘧啶3.烟曲菌二性霉素B4.毛霉菌二性霉素B抗感染药物临床应用浓度依赖性药物时间依赖性药物MICt1t2t3TMIC=(t1+t2+t3)40-60%tC药代学分类与药物应用抗感染药物临床应用联合用药技巧：联合用药
21、技巧：-内酰胺类+氨基糖苷类快效杀菌剂与快效抑菌剂前者大剂量，后者小剂量前者先用，后者后用抗感染药物临床应用错误联合：错误联合：两者有相同毒性两者抗菌谱等同两者作用于细菌同一靶位抗感染药物临床应用CAP-病原学病原学肺炎链球菌肺炎链球菌6565流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌1212非典型病原体非典型病原体1212( (肺炎支原体肺炎支原体7 7、军、军团菌团菌4 4 、肺炎衣原体、肺炎衣原体1 1) )病毒病毒3 3。金葡茵金葡茵2 2，GG杆菌杆菌1 11966199519661995年间年间122122篇英文文献的篇英文文献的MetaMeta分析表明分析表明成人成人CAPCAP病原体中病原体中病
22、原学病原学抗感染药物临床应用中国中国CAPCAP病原学和国外研究相仿病原学和国外研究相仿肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌非典型病原体非典型病原体其他其他病原学病原学抗感染药物临床应用青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：青霉素、大环内酯、复方磺胺、多西环素、一代头孢、新喹诺酮CAP经验性治疗(1)抗感染药物临床应用CAP经验性治疗(2)老年人或有基础疾病患者肺链、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡、卡他莫拉.抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类抗感染药物临床应用需要住院患者肺链、流感嗜
23、血杆菌、复合菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡、肺炎衣原体。抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或一代头孢，联合喹诺酮类或氨基糖苷类CAP经验性治疗(3)抗感染药物临床应用重症患者常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌抗菌药物选择：大环内酯联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类CAP经验性治疗(4)抗感染药物临床应用HAP轻、中症HAP：肠杆菌科细菌、流感
24、嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA第二、三代头(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类抗感染药物临床应用HAP重症HAP：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一抗假单胞菌内酰胺类如：头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯类；必要时联合万古霉素(针对MRSA)；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。抗感染药物临床应用针对性用药肺炎链球菌：首选 -内酰胺内酰胺，四代喹诺酮。MSSA：首选苯唑西林或氯唑西
25、林单用或联合利福平、氨基糖苷；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮MRSA：首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、或壁霉素。肺炎克雷伯杆菌：酶抑制剂复合药，加用氨基糖甙类，或用碳青霉烯、喹诺酮类大肠杆菌性肺炎：酶抑制剂复合药，加用氨基糖甙类，或用碳青霉烯、喹诺酮类绿脓杆菌性肺炎：首选头孢他啶、加用氨基糖甙类治疗，第三代青霉素加用氨基糖甙类抗生素；对内酰胺类抗生素过敏者、也可选用喹诺酮类、如：环丙沙星等。抗感染药物临床应用治疗无效原因特殊病原体感染药物未能覆盖致病菌或细菌耐药出现并发症非感染性疾病误诊宿主？引流？、抗感染药物临床应用希望进入到抗生素后时代，但在21世纪今天，无论CAI和HAI的感染均是一个复杂的过程，全身感染综合征是复杂多学科领域里均存在的问题抗感染药物临床应用
