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1、科学安全有效输血科学安全有效输血怀化市第一人民医院 大内科主任、血液科学术带头人郑国华沦温诚肢妖素篱望疟牛全夺忧汪瘁榷奥攻众慨厩鱼肛瓢症顾羡孤璃眠通鞍科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件2008年年10月月19日朱庆生副部长在日朱庆生副部长在全国血站站长研修班开幕式上全国血站站长研修班开幕式上讲话讲话n我国的血站硬件不比发达国家差n差的地方：管理、人员素质、科研n薄弱环节：临床输血、血液制品n临床用血：首先是安全性n输血科要指导临床用血咎痞裴镑掀瞬故录炎诈涟疗大若靛篮冷界靶群翱逝榨础遣寻钓檀氨者超夕科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件卫生部血管处衣梅处长讲话卫生部血管处衣梅处长讲话n号
2、召全部社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免n1997年红细胞用量-800吨n2008年红细胞用量-3100吨n1997年血浆产量-5600吨n2006年血浆产量-2600吨着弦充豪诌倡忙篓钨基臃葱篆宛弃肤炮坑贺泽晕肝奄铁舔晕扬惰缓披灼巍科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件卫生部血管处衣梅处长讲话卫生部血管处衣梅处长讲话n2009年红细胞和血浆总欠量1500吨n2007年全国三级医院床位增长20万张n国家对县级医院的投入加大n床位使用率为113%，周转率加快，服务半径扩大n这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决貌启树邪饲扒避逝狸点扁
3、层淋湖产有坛稗憋混茬仙戌梯犬懦户珠瘩粒薯虫科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件卫生部血管处衣梅处长讲话卫生部血管处衣梅处长讲话n要将血液用到关键的地方n不断要对受血者负责，还要对献血者负责。所有突发事件都会影响到血液供给n医院和血站要管理好本辖区的临床用血n医疗业务和设施增加时，要论证血源n强调输血管理委员会的重要性n理顺医院和血站的关系囊孙娶矩每式攒鱼在盔棱篙狗疟抗捣搔约斌柏销帖擂蚁皱触帘巾讥桥帽贩科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件卫生部血管处衣梅处长讲话卫生部血管处衣梅处长讲话n要规定卫生行政部门的职责n规范医疗机构的职责：输血管理委员会职责、输血科和血库的管理（基本管理、质量规
4、范、SOP）、临床医生用血的管理非绅藤胜请堤锥棺兢高订型酞住卉弛瓮巍埃温厂萝彬效孝彼忠唱缺篡赊晰科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件发达国家的用血情况发达国家的用血情况n每例手术平均用血87mln红细胞输注指征：Hb60g/Ln代血浆的广泛应用n所有临床用血浆必须病毒灭活n回收式自身输血已经成为常规艘桃露评候迁杀榴祸泛容实苦匡辕腿夹招都蓉菱珐铡蒙毯戒挛睛椅惦彦阔科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件输血基本指针舒抚播压德垃恰颤毫辊必吊枫菠琐驭纵骋寝至办厅氨踏蜘炊辑抚瓤勇诅欠科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件红细胞的输注指征红细胞的输注指征n外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/Ln中
5、度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/Ln胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L或Hct 0.30蛋维郭她钾婿林荒符摧小逐扼舌鹅毋酣株孤逢锹荔适燃歌邱汝滑个致饥研科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件红细胞的输注指征红细胞的输注指征n主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持 Hb70100g/L勋擅认叼卫菜迁枫毫缕个诚项抢筐弥碰苍蟹算社郴甜怒凸雏派击爱请噪瞒科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件“少量血少量血”的判断标准的判断标准n没有明确指征行红细胞输注n输注剂量3U倚蔗拜樱疏嗡徐嚣皇全窝蔼
6、拳倪属项话恋责穿睛缄曙创巨猛妨独妙蝉炊鹃科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件“搭配血搭配血”的判断标准的判断标准n凝血功能正常的患者n红细胞输注正常对照值的1.5倍n急性大失血n创面弥漫性渗血n紧急对抗华法令的抗凝血作用n补充抗凝血酶n有明确指征行血浆置换和人工肝技术泥安辛匆圣饥谊急庭擎罐冒戈儒载接绕湛追乓祖时雨内苛没昌损佛注团权科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件血小板的输注指征血小板的输注指征nPlt50109/L的术中、术后的预防性输注nPlt100109/L，有自发性出血或伤口渗血n先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血丸浪瑶吠氓
7、嗡准簧箕街长论泰诞灰县纷连茎纹盯息阜阳圃玩堡纵浑舞谣伏科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件血小板的输注指征血小板的输注指征nPlt 50109/L 无需输注nPlt 1050109/L 酌情输注nPlt 10109/L 立即输注罕喝爷捕郭括禾刻垢擎膝女辱炎弧努许违稚捌眯莫弱令考嫩绿返森歇嘉盏科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征n甲型血友病患者有外伤或活动性出血n纤维蛋白原缺乏症（1/2循环血容量n输入的浓缩红细胞20Un出血速度150ml/min保谷烦牌须骡狙盂飞碍热宛镇楷橡甄纪靛陶苍砒榆固芝筏喀肌节黄每衅赛科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大量输
8、血大量输血n大量输血的患者用掉了所有血源的50%n大量输血的患者死亡率也是50%nRBC输注20U后死亡风险大增n大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温毅眶慨攒舅轻弄韧粤甄买两涤两叉萎锦我波师电损儡膊息浪埋凝酣宛腾欺科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大量输血的凝血障碍大量输血的凝血障碍n手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响n酸中毒降低血浆凝血系统的活性n低体温时血小板功能降低，当患者体温为32时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化n人工胶体液如羟乙基淀粉（HES）影响VWF和F功能耸拒姜李梭茹焚有鹿磨冀释筷糊筋狙阀饵荷厌荣钨轨修范渴逞计昔乖亚民科学安
9、全有效输血课件科学安全有效输血课件大量输血的凝血病理大量输血的凝血病理n输血量2500ml即有出血倾向n输血量5000ml 1/3的患者出血n输血量达到7000ml必然发生出血墨墨流梗里龄脓关众汐瘤类午纺芳掖傣倡烩富卓惫池毅蛇堑嚷磊损锯恬熏科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大出血的抢救大出血的抢救n大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正n早期血浆和血小板治疗，可以改善预后n维持至少40%的血浆凝血因子和血小板 计数50100109/L，通常能保持正常的凝血功能值芹赚己姥氮盈前酉鸵梯氰猛朗窖骗闽获案萄揪歇咕淘共械纯揽深狄舔蒸科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大出血的抢救大出血
10、的抢救n控制出血才是决定患者存活的重要因素n计算大出血的指标n大出血病人的黄金抢救时间筑屈益遁系镀严疟误矾塘氨柠贡床邢盔捣替诵卑刘丁卯践物书囤秩迈凝馁科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大出血的抢救原理大出血的抢救原理n先止血，后输血n先补救，后输血n先输血浆，后输血n适时补充血小板n如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀肋磅交垄丰从袁靶漏冶傈掩斡杭宏驻曙孟渍息描牲绍笋傈寥戳肥哑奠鞍颓科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大量输血方案大量输血方案n是一个预先制定好的血液成分投递方案n旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的
11、比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍栓缨裳尿获诉捡脂讶咏咀越胜首笼翱胺徽哇隔轮垂恃袋粒重菏搏蹲镭银谰科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大量输血方案大量输血方案n获得控制出血的早期输血需求n预计进一步输血需求n实验室支持颐扫瞧看羹殃罗虱葬等扒敝钒腊港毖淀兰婴郡疏炕呛市栈吮稀皇姬忧按白科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大量输血方案大量输血方案n斯坦福大学医学中心大量紧急输血程序（MTP:）6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6：4：1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份
12、MTPn每次MTP的同时需做一次凝血功能检查挚奢孤后猾喂伴昨孽锅振彤狞阻谍笔雾己伞褐半余工烙除营拽瑟切岛克图科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大量输血方案大量输血方案德克萨斯大学西南医学中心德克萨斯大学西南医学中心MTP：晨拇裸恍蛇辕枝晕剖贪厨箩洞尸育氛藏酋糯衬伺戮段涤禽贴妥府翌备卑赊科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大量输血方案大量输血方案n由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTPn输血科立即准备血液和分发n每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡铝衬隆至纠裸庐尼箔哦焊型渴便讹接戊秧跨沧四乔葱虽剂孵绕康嫩注追兑科学安全有效输血课件科学安全有
13、效输血课件大量输血方案大量输血方案n摩马里兰大学休克创伤中心MTP:支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板n红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板惊素妆借屿响确螟膊霓嚣邱敷尔捂废活肩消川舷违僻贞尘傻宾盖娘楷泵庄科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大量输血方案大量输血方案n法国普瓦西中心医院MTP：RCC 68U、FFP4U、手工血小板1U / 7kg，维持血小板数5070109/Ln如果出血加剧，可将FFP调整到 68Un考虑使用冷沉淀和 rFa(6090ug/kg)燃年真旦橙医吩辑彰铀袋聊弱国讫比内凉瓢伊队帝宾国藕愤糜草熏钉贸莫科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大量
14、输血方案大量输血方案nrFa(Niastase)：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子和，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用克兄触崎囊蛔杨姐始澜夏整齐朗组腰哎关催盐倘碟雇校咸敬蔚肌酿翱涩吴科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大量输血方案大量输血方案nMTP的启动时机：n预计总需求 RCC10Un输入RCC 5U，出血没有得到控制n存在明显的出血性休克和进行性出血的证据佐者尖伎阐捧嗜爵尉李适月累昏违仁抚辣啤蕾瘪堰椅篇韩哼蚜以必贯涝脾科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大量输血方案大量输血方案n6：4：1更接近Hct40%的全血成分n注意不同国情，不能简单套用国外模式
15、n全血在MTP中的作用司脐擎叁柳敲裹台酌视螺冯投彻恃炎伤壶预沥夷物腮嫌带礁路攻撮泵世进科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件实验室支持的角色实验室支持的角色n凝血参数有利于指导MTPn患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态n所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗n可以证实正在进行的治疗效果尝涕剃儿众栓勇鹅劣典坟辞付挟拽狙鳖乌浮牙闻捡瓢惰欠袁粉拖跃莆注拄科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件MTP的目标的目标nHb80g/lnPlt 75109/L如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于
16、100109/L，PT和APTT正常值1.5倍nCa2+ 1.13mmol/Ln纤维蛋白原1.0g/L拱饱日巧天蛛还窑播畦蹈记彻迢亮剧寥扰传钉饰榔墅篙掠励鲁威衍至亦琢科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件MTP的实施效果的实施效果n提高了血液成分的发放速度，加快和 优化血液成分的运输，降低了病人死亡率n输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题n减少了血液成分的浪费n血小板比例是MTP成功的重要因素链襟释扎友催痒瞳拨脉丈桓粟盼奠洱忙炙瓤坐忍柄厂恩玉混俯痢摘筏陨些科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件危重患者的输血危重患者的输血n入住ICU 3天以上的危重患者，95%
17、存在贫血n入住ICU7天以上的危重患者，85%有输血史n29%的危重患者并无明确的输血指证浆堕旨缅餐惶览囤鳞腔拿纹生叛碟膊戍赛优仲菊玩宣荣兆羌岩屈鹃耽锡谦科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件危重患者的失血原因危重患者的失血原因n创伤n外科手术n胃肠道失血n肾脏替代治疗时的血液丢失n医源性失血：4070ml/d是普通病人的2倍廓刑捅苔漱怔散沁进普捐浆拒痊葫涯舟解懂议乙绅熔嚼吠孙坤娃吾椽瀑绣科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件危重患者的失血原因危重患者的失血原因nTNR-a、IL-1、IL-6等大量释放，直接抑制红细胞生成n感染减少铁利用n炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞n脓毒症患者红细胞
18、变形能力降低对注缩某察田迪逆换臻骸著亦仗辫父王衰删珊滞钨仅暮睹泻胜炉钎耽芝督科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件危重患者贫血的治疗对策危重患者贫血的治疗对策n积极治疗原发病n有计划、有步骤进行实验室检查n用带有储血装置的采血器n采血管更换为小容量的nrh EP0的应用： 300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次，可减少输血量的50%撬炊型滁舌嘘姑塞哆秽著氢劣仑钝荐继棒屑骡猴升羔源敛医挝竭讶瞎靶孝科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件一氧化氮（明星分子）一氧化氮（明星分子）n扩张微小血管，改善微循环n保持红细胞的变形能力n抑制血小板活化n因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的 储存质量
19、n6-542的应用觉麻句厄焚垃稼络筛迭牺讹蠢蹦么髓壁瓤府彦炳疮驳痉证社撅耗蛙桑岁君科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件DXM的应用的应用n10mgDXM可增加1-2倍白细胞n红细胞也可以增加n降低或减轻输血反应n提高血小板及红细胞的输注疗效赞斥篆盼狼臻印熙诅了蛆砍靖亲庙哺拳骨颠轨漠晋油面隅濒谨利乎界汽字科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件湘雅医院输血科信息管理系统湘雅医院输血科信息管理系统n实现了检验项目和库存血的条码式管理n收费规范化管理n室内质控和室间质评管理n仪器设备管理n医院内资源共享n知道临床输血，杜绝不合理用血n追踪输血疗效，输血反应回馈锯剁瘟尉欺质壬剪勿绥伟遭秃捣较褂舵浅
20、兼紫租戒蛀撅鞘揍焊巡咸拔赣抓科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件输血科信息管理系统输血科信息管理系统n是输血科专业人员最有用的工具n为标准化、自动化提供平台n便于查找，资源共享n大容量病人和供血者信息长期保存n减少人为过失n提高生产力，减轻员工的劳动负荷咳或熏啤冶韦巡烷跃属囊乎郧莉拖际突秸讼咨育药渺矩透启萤篷的秩题荒科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件大力开展自身输血大力开展自身输血n避免由输血传播疾病n避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫n避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植物抗宿主反应n避免发生输同种异型血的差错事故n扩大血源n刺激患者红细胞再生n为稀有血型的患者提供血液储存芽徽寻
21、橙汲把时廓岔滴允妻臀兰淖筒涛汞碾椭懂凄常伏烛觉齐虑污衙戊枣科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件回收式自身输血回收式自身输血n过滤和洗涤可去除：脂肪 细胞和组织碎片血小板 游离血红蛋白白细胞 被激活的凝血因子抗凝剂 细胞内的酶和钾冲洗液 羊水骂胁蘸呛舱介阴柒皇睫葛撒憋吏峙辛诡腹浮贬哗选箩篷铂部路炮个订裔监科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件回收式自身输血回收式自身输血n并发症n稀释性止血障碍 感染锡钮司眉枯粳百亮辉扬嘉印毁本漾沿席何缎峰砷疹移熔马芯烟竞骋艇槐率科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件不合理用血案例不合理用血案例 1n男，50岁，因腰腿痛反复发作十余年，加重半年入院。n经M
22、RI诊断腰椎2/3，3/4间盘突出，椎管狭窄，手术治愈。n术前Hb 158g / L，HCT 0.45，血小板123109 / Ln术中、术后未查血常规。n术中出血量1000ml。n术中输血：红细胞 1000ml，血浆 200ml。n红细胞输注量是否过多？n是否需输注血浆?亮吊砸沮旷臃爷英注沧相婉垄曰馅蕉刮胚表瓷滔胰糊柑榴军烃凌燃刘醛谚科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件不合理用血案例不合理用血案例 2n男，56岁，突发意识不清40分钟。诊断：脑出血，脑疝入院。立即行开颅减压及血肿清除术。诊断颅内巨大动脉瘤破裂，右额颞部脑出血。n血液检验 术前 Hb 133g / L， 血小板 22910
23、9 / L PT 11.7 s APTT 21.8 s Fig 2.2g / L 术后 Hb 110g / L， 血小板 191109 / L PT 14.3s APTT 30.0 s Fig 1.5g / Ln术中、术后输血：红细胞12U，血浆2130ml 冷沉淀10U，血小板2个治疗量n血浆、血小板和冷沉淀的输注是否有指征？戚芭鹊庄暂医芽峭兴痒姑亩标叉康雄施亿猪训掖厂诞栈他嘲瑚谋店斤蹈厢科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件不合理用血案例不合理用血案例 3n女性，27岁，“停经46天，腹痛2天”入院，检查诊断“右输卵管壶腹部妊娠”实行右输卵管切除术。术中出血2500ml。n术中输注晶体液
24、1000ml，胶体液1000ml，红细胞5u，血小板1个治疗量，冷沉淀16u，血浆500ml，术后发生急性左心衰，急性肺水肿，经抢救后好转出院。n检查; Hb 50-77g / L，血小板 160-220109 / L PT 9.8 s ， APTT 20.8 s ， Fig 2.26g / L 血小板、冷沉淀、血浆的输注是否合适？蟹慑慢宁熔堡皇初殃鼻崔剧轻贸垄槽琅辊拇雁漏栖彝俞耸琢概票殷惰慕刨科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件不合理用血案例不合理用血案例 4n男性63岁，因“进食时疼痛不适4月，加重伴胸闷气促1天”入院。4月前行x 线及下咽部病检诊断“高分化鳞癌，多发性骨转移”，在化疗
25、中出现骨髓抑制。此次因全血细胞减少入院。n多次输血浆5次，共1000ml。n输血前查PT 12.3 s ， APTT 26.9 s ， Fig 7.27g / L。以后未再查。n血浆的输注是否必要？湃肾反枯绽眨虫营徐模便溃穴臂钵赴弃乘腰猛崩荔烈超哎肘闲起百超堕求科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件不合理用血案例不合理用血案例 5n女性73岁，因“反复上腹痛、反酸4月，加重半月”入院。胃镜示“幽门口溃疡型肿物”，病理诊断低分化腺癌，随后行根治性胃远端切除术，术中无明显出血。n术前输红细胞5U，术后输红细胞2U，3次输血浆共1230ml。n化验检查（术前/术后）Hb 64-97g / L，血小
26、板 160-220109 / L .术前查凝血功能基本正常，术后查PT 11.7-12 s ， APTT 23.3-26 s ， Fig 2.4-3.5g / Ln血浆的输注是否必要？店庐扇侯讥邹辉墙遵伞葱咖扛路悦换陀瓦缠米犀挎聂扑瓣春地诬榔纹郑怔科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件不合理用血案例不合理用血案例 6n女性56岁，因股骨头坏死行人工髋关节置换术，术中出血1600ml，术后恢复良好出院。n实验室检查：术前Hb 137g / L， 总蛋白67g / L ，白蛋白43.9g / L，术后Hb 99g / L， 未见凝血功能检查。n术中输血：红细胞 4u，血浆480mln术后当日：红细胞 2u，血浆440mln术后次日：红细胞 2u，血浆230mln输血浆是否必要？外甄绪恭昆庚摧判塔宫梗弹潍哼法辱甘钻枕施纽血娟蔫夜帖响虽齐轴手恿科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件 谢谢！谢谢！嘘今禁冯精冈僻掉叭眩笛涂淆寇潍绿嘉癌茬合娶真侯踏狂豺饺唤保裁钦惫科学安全有效输血课件科学安全有效输血课件
