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1、阵发性阵发性心动过速心动过速 连续发三次或三次以上的早搏称为阵发性心动过速. 包括包括: 房性 房室交界性 室性 以上三种异位心律,在连续状态中以交界性心交界性心动过速动过速最为常见定义定义: 1.突然发生突然停止 2. 发作时间一般较短. 数秒种 数分钟 甚至数小时,刺激迷走N可中止. 如:刺激咽喉 压迫眼球等. 3. 节律绝对规则 4. 发作时频率较快 150-220次/分 5. 有反复发作史. 房性心动过速与结性心动过速在心率太快的情况下两者无法鉴别,故称为阵发性室上性心动过速常见交界性心动过速的特点常见交界性心动过速的特点: 1. 连续出现快而均匀的QRS波群 160-220次/分 其
2、形态为室上性时限 0.12s 房性心动过速P-R0.12s 或R-P0.12s T波多与QRS波相反 ST段常不可确定. 2. 频率 140-180次/分 R-R 间期可有轻度不等 但时限相差0.03s以上. 3. 宽大畸形的QRS波与窦性P波无关 大多的P波埋在宽大畸形的QRS波之中. 4. 偶当窦性心律夺获心室时 可见室性融合波.阵发性室性心动过速心电图特点阵发性室性心动过速心电图特点:临床意义临床意义 阵发性室性心动过速是一种危重的心律失常. 多见于: 冠心 急性心梗 严重的心肌缺血和广泛性心肌损害 .亦可见于: 洋地黄锑剂 奎尼 丁 等药物中毒. 高K+ 低K 心脏手术 心导检查等 .
3、 罕见于心脏先天性病变的健康人. 由于心功能的影响, 严重可导致心衰和休克 ,甚至发生室扑室颤, 故应积极治疗.扑动与颤动扑动与颤动定义定义 心房与心室的主动异位节律的频率超过了阵发性心动过速范围便形成扑动与颤动。 产生机制产生机制： 目前尚不十分清楚 大致有三种： 1.单纯激动学说单纯激动学说: 认为心房或心室有一个异位节律点高频的发出激动频率大于房性或室性心动过速的范围. 2.环行折反激动学说环行折反激动学说: 心房或心室某一部因受损损伤缺氧 ,心房和心室的协同性不一样 .一部分能应激 ,一部分不能应激 . 当一个激动传下时 ,只能通过能应激的一面传导下去, 当绕一圈后 到原来不能应激的那
4、部分心肌时, 恰好以脱离了不应期 ,可能激动继续下传, 循环不已. 3.多源异位节律竞争学说多源异位节律竞争学说 : 心房心室有多个异位节律点, 同时出现而造成的心房心室颤动.房扑房颤室扑室颤的房扑房颤室扑室颤的心电图特征心电图特征心房扑动心电图特征心房扑动心电图特征1.P波消失 代之以大小相等 形态相似 间距一致 无等电位线锯齿样波形 频率250-350 次/分 V1 II III aVF最清楚2.F波和QRS波群的关系可谓固定型传导和无固定型传导的关系两类 A 固定型 通常表现 2：1 4：1 6：1 房室传导 偶可呈 3：1 5：1 传导 （4：1以上传导或原为2：1传导后F-R传导逐渐
5、延长并继以漏搏 多系房扑合并II度AVB） B 无固定房室传导3. QRS波群：单纯房扑 QRS波一般为室上性 时限100次/分 以上 称为快速Af . 3. QRS波群与正常相同 单纯Af 的QRS波群为室上性 时间0.20s 以上 或超过相应心率最高值 心率 70以下 70-90 90-110 111-130 130以上 成年人 0.20 0.19 0.18 0.17 0.16 14-17岁 0.19 0.18 0.17 0.16 0.15 7-13岁 0.18 0.17 0.16 0.15 0.14 1.5-6岁 0.17 0.165 0.155 0.145 0.135 3.在心率未变的
6、情况下 P-R间期较原来延长0.04s 临床意义：临床意义： 急性心肌炎 心肌梗塞（膈面）洋地黄中毒 少数正常人IIAVB分类分类 两型两型 莫氏 I 型 （文氏） 莫氏 II 型 （固定型） II I型（文氏现象）：型（文氏现象）： 由于房室交界区绝对不应期与相对不应期均延长 . 而绝对不应期轻度病变 . 位于房室交界区近端 . 由于房室交界区功能低下，当依次激动过后，该区的传导因病理情况尚未充分复原，又来第二次激动，因此传导变延续，以后每一个窦性激动到达该区时，该区传导更困难更减慢，（P-R间期一次比一次延长）直到最后一个窦性P波到达该区 , 不能完全通过，便出现了一次心室脱落。在 一次间
7、歇后近端部位的组织得到了充分休息和恢复，因而下一个激动抵达时有得以顺利通过，P-R间期缩短以后又逐渐延长，周而复始。 心电图特点：心电图特点： 1. P-R间期逐渐延长 R-R间期进行性缩短 直至脱落一个QRS波群。 2.一次心搏脱落后 第一个P-R间期缩短 以后逐渐延长， 反复循环。II II型（莫氏型（莫氏II型或固定型）型或固定型） 房室交界区的绝对不应期显著延长，而相对不应期基本正常，病变多位于房室结远端，常易发展到高度或完全性房室传导阻滞，而引起阿氏综合症。 心电图特点：心电图特点： P-R间期固定及房室成比例漏搏现象又称莫氏（Mobitz） P-R间期固定不变（可正常或延长），而每
8、隔一定次数的P波后面，出现一个QRS波。如每隔2个或3个P波后出现一个QRS波 则称 2：1 或3：1的 房室传导阻滞。此种现象为II度AVB中较严重的一型。 临床意义临床意义III 型型IIII 型型病因病因心肌炎心肌炎 洋地黄中毒洋地黄中毒 迷走迷走N张力性增高张力性增高 急性膈面心梗急性膈面心梗急性前壁心梗急性前壁心梗 冠心病冠心病 病心肌病病心肌病 退行性病变退行性病变阻滞部位阻滞部位房室束近端房室束近端房室束远端房室束远端QRS波群波群形态时间正常形态时间正常正常正常 或或 束支传导阻滞束支传导阻滞向向III度过渡度过渡少见少见多见多见伴阿斯伴阿斯少见少见多见多见增加心率方法增加心率
9、方法使传导阻滞减轻使传导阻滞减轻使传导阻滞加重使传导阻滞加重病程时间病程时间常短暂很少持续常短暂很少持续常持续和反复发作常持续和反复发作病情经过病情经过大多能恢复大多能恢复常反复发作或持久性常反复发作或持久性预后预后良好良好严重需安置人工起搏器严重需安置人工起搏器意义意义高度高度AVB 是指连续有三次以上的窦性P波未能下传心室引起心室激动 , 是严重的不完全性房室传导阻滞，此种类型介于II度和 III度完全性房室传导阻滞之间，是完全性房室传导阻滞的前奏。心电图特点心电图特点: 1. 大部分P波不能下传房室 经常在3：1 以上 . 多为4：1 6：1 8：1 . 少为3：1 5：1 7：1 是奇
10、数 . 2. 近乎完全性房室传导阻滞, 仅有少数个别 P 波能下传形成心室夺获 . 3.P-P间期一般是规律的 .但有窦性心律不齐时 ,可不规律 . 4.R-R间期常是规律的 . 但有心室夺获或房室传导比例不固定时, 可不规律. 5.QRS波群 形态根据起源的部位不同, 可正常或不正常.IIIAVB 绝对不应期占据整个心动周期, 而使所有心房的激动在任何时候都 , 不能下传至心室 .故 P-P 形成一定规律 , R-R形成一定规律。心电图特征：心电图特征： 1. 心房心室各按其自身节律搏动 2.P-P 相等 R-R相等 3.P 波与QRS波群完全无固定关系 4.房率室率 5.QRS波群时限 形
11、态 频率 取决于起搏点发出的位置 . 如果起搏点起源位于房室束以上 .则QRS波群正常, 频率40-60次/分 . 如果起搏点位于心室 .则QRS波群宽大畸形 , 频率25-40次/分, 极易导致心脏停搏 或室速室颤.束支阻滞定义定义 传导通过房室束以下的左右束支 进入到心室肌的过程中发生阻滞 称束支阻滞 机理：机理： 正常情况下心脏的激动起源于窦房结窦房结。 经窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结房室束房室束左右束支左右束支普肯野纤维普肯野纤维 ，使左右心室肌几乎同时由心内膜向心外膜心肌进行除极 ， 当一侧心肌束支 因炎症缺血受损 ，正常的传导程序就发生了重要的改变 ，受累侧的束支不能传递激
12、动到同侧心室， 这一侧心室需待另一侧束支激动后经过室间隔或心室肌传递才能进行除极。 （如 右束支完全阻滞时，同侧左室不能激动，激动先沿右束支传导至其分支 普肯野纤维及右心室，使右心室正常的由心内膜向外膜心肌进行除极，然后通过室间隔激动左室，由于这种不正常的传导途径，心电图便产生了特殊意义。 QRS波群时间延长 继发性ST-T改变 QRS波群形态改变分类分类 临床根据 传导部位传导部位 程度程度 持续时间持续时间 分 部位部位 右束支 左束支及左束支分支 左前半分支 左后半分支 室内阻滞 程度程度 完全 不完全 持续时间持续时间 间歇性 暂时性 永久性心电图特征心电图特征 (一一)右束支传导阻滞
13、右束支传导阻滞 完全性右束支传导阻滞时,心室间隔和左心室除极基本正常.所以例如V1呈r . V5仍为高大R波,但由于右心室壁的激动是通过心室肌的缓慢传导,因而右心室除极缓慢,故形成了V1导联宽大的 R波 及V6导联宽顿的S波,QRS时间较正常为长,由于除极的方向的改变,复极的方向也发生了改变,故ST-T改变. 1. QRS波群时间延长 0.12s 为完全 0.04s 4. ST-T改变 V1 V2 V3 R导联S-T段下移 T波倒置 V5 V6导联S-T段上抬 T波直立临床意义临床意义: 不全右常见于正常人. 器质性心脏病见于风心 肺心 先心 房间隔缺损 右室大 . 心电图特点心电图特点:(二
14、二)左束支传导阻滞左束支传导阻滞 由于左束支主干及其前后两支同时完全传导阻滞 . 激动只能沿正常的右束支传至右室普肯野纤维 , 通过室间隔或右室肌激动左室.心电图特点心电图特点: 1. QRS波群时间延长 0.12s 为完全 0.12s为不完全 2. QRS波群形态改变: V1 呈 rS型 或 QS 型 , S波宽而大V5 V 6 呈高大而宽的R波 , 且常有顿挫切迹 , 其前无 q 波 3. ST-T改变: V5 V6 S-T段下移 T波倒置 V1 V2 S-T段上抬 T波直立临床意义暂时性完全左束支传导阻滞 , 正常人偶见 . 迷走N张力过度时见到. 但多见于:心肌梗塞 心衰 急性传染病
15、.及应用奎尼丁 电解质紊乱. 永久性完全左束支传导阻滞. 常见于 : 严重的器质性心脏病 如:关心 高血压性心脏病 梅毒性心脏病 风心 各种心肌炎 心肌病 主A瓣疾患 心室肥大 药物中毒 . (其中以高BP 冠心 主A瓣疾患是常见的 约占90%)(三三)左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞 当左前分支传导阻滞时,左心室激动有左右分支下传,左室的部分先激动 形成I avL的小q波和II III avF的小r波,然后激动传向左室上方 .形成I avL的R波和II III avF 的S波和电轴左偏. 心电图特点心电图特点: 1. I avL 呈qR 型 R I SII avF 2. 电轴左偏-30度以上
16、 (有人提出 I avL 的q波不明显者, 电轴左偏应在-45度以上) 3. QRS波群时间正常或轻度延长 (0.08s-0.10s) 临床意义临床意义: 多见冠心 心肌病 高心 心肌炎 风心 部分先心 (原发性孔型房间隔缺损 三尖瓣闭锁 房室共通 等) 其中以冠心 心肌病 心肌炎 最常见 . 若肺心合并左前半电轴 不是假性左偏 可能肺心合并冠心.(四四)左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞 当左后分支传导阻滞时,激动沿左前分支下传.首先引起左前上侧除极后,到达左室右下壁 故QRS起使向量是指向左上旁,I avL的小 r 波 II III avF的小 q 波终期和末期向量是指向右下房 ,形成 I
17、avL 的S波和 II III avF的R波 及明显电轴右偏.心电图特点心电图特点: 1. I avL 呈rS 型 II III avF呈qR型 2. 电轴右偏+110度以上 3. QRS间期正常或轻度延长 一般 0.08s 临床意义临床意义: 临床少见:主要见于冠心 心肌纤维化 心肌炎 心肌病 高血K+ 预后较左前分支差 .可成为双束支或三束支 ,电轴左偏程度愈大, 左后分支的程度愈重.预激综合症(w-p-w) 定义定义 是指窦房结发出的激动不仅通过正常的房室传导系统下传到心室, 而且通过一条异常的附加旁路,绕过正常房室传导通道,使心房冲动提早到达心室,使之提前激动所造成的综合症. 心电图特
18、点心电图特点: 1. P-R间期缩短 成人0.11s s 2. QRS波群宽大畸形 时限0.11s QRS波群起使部分有明显粗顿模糊切迹形波 3. P-J间期0.26s (正常范围内) 4. 继发性ST-T改变 5. 常有反复发作的阵发性心动过速史分型分型 典型典型W-P-W 全部具备以上的全部具备以上的ECG特征特征 根据V1 V5 的QRS波群的主波方向分为 三三 型型 A 型型 (甲型一型甲型一型) V1 V5 主波方向均向上(R波为主) 类似右束支阻滞图型 (预激部位在左室后底部) B型型 (乙型二型乙型二型) V1主波向下 (以S波为主) V5主波向上(以R波为主) 类似左束支阻滞图型 (预激部位在右事前侧壁基底部或偏右) C型型 (丙型中间型丙型中间型) V1主波向上 (以R为主) V5主波向下(以S为主) (预激部位字左室前侧壁)
