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1、重症护理质量控制及指标建立郑州大学第一附属医院SICU重症护理质量控制背景上世纪末，美国两项关于医疗安全的大规模研究结果：在住院病人中不良事件发生为2. 9%和3. 7%，6. 6%-13. 6% 的不良事件导致病人死亡。进一步分析发现在这两项研究中半数以上不良事件都是可预防的。以1997年美国住院病人为33 600 000人计算，美国当年有近100 000人死于这些不良事件，成为第八大死亡病因，比同一年因机动车辆事故（43458),乳腺癌（42297)，或艾滋病 (16 516)死亡的人还多。由此导致的费用1年即高达170亿美元至290亿美元。重症护理质量控制2000年美国医学会 (Inst
2、itute of Medicine, IOM)成立了美国医疗质量评价委员会（Committee on Quality of Health Care in America)，并分别发布了旨在建立更安全医疗系统的两个在医疗质量与安全方面系统指导的文件。跨越鸿沟：21世纪的新医疗系统（Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century）人非圣贤孰能无过：建立一个更安全的医疗系统（To Err Is Human: Building a Safer Health System）质量控制体系建立重症护理质量控制质量控制的
3、基本定义I0M关于医疗质量、安全和差错的定义是医疗质量评价领域目前广为接受的基本理论之一医疗质量医疗质量：对患者个体或群体提供的医疗服务的结果同其疾病理论预后相近的程度安全：安全：是指没有无意做错了什么、无意漏做了什么所导致的临床差错差错差错：是指完成任务过程中方法本身存在错误或未能按预定方案执行导致的错误重症护理质量控制医疗质量与医疗安全医疗质量与安全息息相关，医疗安全本质上是医疗质量的重要组成部分，没有医疗安全则不可能有高水平的医疗质量。随着两者越来越密切的整合交织在一起，医疗安全与质量界限早已模糊，很难绝对地将其区分开来。重症护理质量控制质量控制体系建立比较起其他学科，重症医学的不良事件
4、发生率更高重症病人病情复杂存在免疫功能损伤或障碍治疗时间紧迫医务人员工作强度负荷大所需要的侵入性操作多重症护理质量控制重症医学质量考核指标有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染发生率重症患者预期死亡率/实际死亡率重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率人工气道脱出例数重症护理质量控制ICU十大安全管理目标一提高执行手卫生二预防呼吸机相关性肺炎三预防导管相关性血流感染四提高人工气道患者吸痰的安全性五提高危重症患者保护性约束的安全性六提高患者管道安全七提高危
5、重症患者院内转运的安全性八预防危重患者压疮的发生九提高血管活性药物使用的安全性十执行危重症监护单的使用重症护理质量控制制定十大安全目标的目的解决专科领域最需要解决的十个问题促进专科建设，保证护理质量保障患者安全重症护理质量控制ICU护理质量指标运用指标对ICU临床护理服务质量进行管理和控制，可以有效提高护理服务质量，保证患者安全。包括：结构过程结局重症护理质量控制结构质量指标结构指标：1.护患比：是指一段时间内，一位提供直接护理服务的管床护士同时负责几个患者2011年，PICU，1019分监护记录，采用多元分层回归的方法分析，结果（新生儿个数越少，血氧饱和度比例越高）重症护理质量控制结构质量指
6、标德国，成人ICU，Schwab等分析182家ICU院内感染，分别尝试三种指标（床位占有率、护患比、及护士与机械通气患者的比例）与院内感染发生率的关系研究显示：护患比与院内感染发生率关系不显著；床位占有率与院内感染发生率关系较弱；护士与机械通气患者的比例与院内感染发生率有着较强且显著的相关关系。重症护理质量控制结构质量指标2每个患者每天需要的护理时间：是指每一个患者天平均需要多少个护理工作时间（小时）美国重症护士协会（American association of critical care nurse,AACN)将重症患者分为三个等级，一级患者每天需要24小时的护理时间，二级患者需要18个小
7、时的护理时间，三级患者需要12小时的护理时间重症护理质量控制结构质量指标3护士的技术配置：注册护士比例是国外研究最多指标，注册护士不够，聘用执业护士和临时护士美国加州，2012年，注册护士与患者住院时间、尿路感染澳大利亚，护士技术配置与14项护理敏感的患者结局指标之间的关系，结果显示：注册比例高，其中8项指标会降低。重症护理质量控制结构质量指标4护理人力使用率（WUR)：用来评价ICU中护理人力使用效率的指标，它需要借助于评估护理工作量的工具，如治疗干预性评分系统（TISS）等计算方法：实际使用的护理工作分数除以护士所能提供的护士工作的分数（一个护士一个班次能提供的TISS分数是40-50分）
8、重症护理质量控制结构质量指标5专科护士的资格认证：与导管相关性的血流感染、呼吸机相关性肺炎以及压疮之间的关系Krapohl采用问卷的方式匿名调查25家ICU866名护士，专科护士比例高，ICU安全文化水平会升高，提高护理质量美国，尝试描述专科护士比例与患者安全的关系，采用分层线性模型的方式对29家医院48间ICU的资料进行二次分析，选取：跌倒发生率、压疮、给药错误、ICU内的三种院内感染发生率作为患者的结局指标重症护理质量控制结构质量指标研究显示：专科护士的比例与跌倒发生率呈负相关，护理工作时间长与给药差错呈正相关，注册护士的平均年龄与尿路感染呈负相关2012年,Gill对ICU中的护理人力配
9、置和护理技术配置的相关文献进行系统性分析，30篇文献符合纳入标准，文献综述的结果显示，注册护士在获得注册的资格认证是最佳的ICU护士标准重症护理质量控制过程质量指标对过程质量指标做详细研究的报道相对较少。但是护理质量标准不可缺少的部分。重症护理质量控制结局指标抢救失败率：因不良事件而非原发疾病院内感染：CRBSI VAP CAUTI护理不良事件：压疮和意外拔管重症护理质量控制目标一：提高执行手卫生SICU手卫生依从性统计表手卫生依从性统计表重症护理质量控制根因分析影响影响因素因素责任心不强责任心不强设施及物品监管不严监管不严工作负担重工作负担重培训方法内容不符合培训方法内容不符合临床实际临床实
10、际手套代替洗手手套代替洗手洗手频繁、时洗手频繁、时间长间长手消液成本高手消液成本高设施不全不便设施不全不便认识不足认识不足人力资源不足人力资源不足未正确掌握洗手指征未正确掌握洗手指征一次性耗材成本高一次性耗材成本高人员管理人员干手用品及护肤品不足干手用品及护肤品不足重症护理质量控制对对策策管理人员增大培训力度增大培训力度加强监管、宣传加强监管、宣传教育教育加强学习加强学习设施及用品人员优化设施优化设施正确掌握洗手指征正确掌握洗手指征严格要求自己、要严格要求自己、要慎独慎独提高认识提高认识提供护肤品提供护肤品对策拟定提供干手用品提供干手用品合理配置人力资源合理配置人力资源重症护理质量控制目标：提
11、高手卫生洗手从洗脑开始重症护理质量控制提高手卫生手卫生依从性检查记录手卫生设施检查记录手卫生培训记录重症护理质量控制提高手卫生医务人员手细菌菌落10cfu/c重症护理质量控制目标二：提高呼吸机相关性肺炎预防率重症护理质量控制目标二：落实VAP的防控策略无菌意识：卫生洗手体位口腔护理鼻胃管的护理气道护理（吸痰、气囊、湿化、有效声门下吸引、尽早拔管）诊疗器械专用有研究发现，床头抬高的患者VAP占5%，床头放平占23%（P=0.003）科学的体位可以达到药物难以实现的效果Drakulovic MB ,Tortes A,Bauer TT,et al.Spine body position as a r
12、isk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trialJ. lancet,1999.354(9193):1851-1858口腔护理液、操作方法尽可能细的鼻胃管、避免胃肠胀气重症护理质量控制目标二：提高呼吸机相关性肺炎预防率重症护理质量控制目标二：提高呼吸机相关性肺炎预防率重症护理质量控制2015年SICU预防VAP结构指标趋势图重症护理质量控制护理质量指标折线图护理质量指标折线图目标六：提高管道安全重症护理质量控制目标二：提高呼吸机相关性肺炎预防率重症护理质量控制目标
13、三：落实CRBSI的防控措施现状：国内发生率：5.926.4%国外发生率：2.811.7%1Laurie barclay. Evidence-based catheter-care procedures may reduce bloodstream infection rate. American journal of critical care.april 20102中心静脉导管相关性感染因素分析及护理研究进展。马俊 胡紈青。解放军护理杂志2010年01期重症护理质量控制目标三：落实CRBSI的防控措施建立专业的静脉输液小组，严格遵守无菌操作规范接触、置管、更换中心静脉导管前后，均要洗手或手
14、消毒插管或更换导管覆盖物时，均要洗手或手消毒后戴手套用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒，消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭Heavy colonization of Hub用75%酒精或碘剂消毒接口（A）方法：稍用力擦拭，有一定的停留时间（默数10下）重症护理质量控制一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点，如果覆盖膜变湿松动，要及时更换，出汗较多的患者，穿刺点有明显出血或者渗出等情况，可首选无菌纱布敷料局部加压后覆盖贴膜中心静脉导管通常不需要常规更换，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管，正确留取导管标本并送检目标三：落实CRBSI的防控措施透明敷料导管细菌定植率5.7
15、%纱布类导管细菌定植率4.6%无统计学差异重症护理质量控制目标三：提高导管相关性感染的预防率我院的监控及发生率重症护理质量控制目标三：提高导管相关性感染的预防率重症护理质量控制目标四：提高吸痰安全性开放式吸痰密闭式吸痰纤维支气管镜下吸痰重症护理质量控制目标四：提高吸痰安全性开放式吸痰管类型：多种，均质地柔软，导管末端光滑长50cm侧孔3-5个，位置及大小管径重症护理质量控制目标四：提高吸痰安全性根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2（级证据，B级推荐）。成人一般选用12F-14F号一次性硅胶管。婴幼儿吸痰管的外径应该小于气管导管内径的70% （级证据）。1Thomp
16、son L.Tracheal Suction Of Adults With An Articicial Way.JBI Best Pracitice,2000,4(4):1-62 The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839重症护理质量控制目标四：提高吸痰安全性过于频繁：窒息、低氧血症、气管粘膜损伤(每次吸痰最多2轮次a级证据）、肺部
17、感染适时吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、观察波形、物理治疗后、体位更换前1The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:endotracheal Suctioning(jbi Evidence Summary).2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=42062The Joanna Briggs Institute.Evidence Based Recommended Practice:artificial Airway:suctioning2011-07-24http:/
18、Www.Jbicinnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=4206痰液粘稠度度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，接头内壁上无痰液滞留度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净重症护理质量控制目标四：提高吸痰安全性机械胸部震动：配合每2小时翻身胸部挤压法：呼气时给予挤压，呼气末放松达到移动并清除分泌物动作轻柔、旋转提拉（非旋转提拉）吸痰时间不超过15S1Thompson L.Suctioning Adults With A
19、n Artificial Aitway:a Systematic Review.The Joanna Briggs Institute For Evidence Based Nursing And Midwitery,2000,(9):1-952The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839重症护理质量控制目标四：提高吸痰安全性密闭式吸
20、痰：1氧储备差2依赖PEEP3传染病/多重耐药重症护理质量控制目标四：提高吸痰安全性开放式吸痰与密闭式吸痰级证据1避免交叉感染和污染环境2改善氧饱和度3心律紊乱4清除气道分泌物5费用The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839重症护理质量控制目标四：提高吸痰安全性吸痰前滴注生理盐水1没有确切的证据表明有利于分泌物清除（级证据）2有可能
21、将细菌带入气道深处（级证据）The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839重症护理质量控制目标五：提高吸痰安全性吸痰压力1、采用尽可能低的吸痰压力能够降低肺不张、低氧血症和气管粘膜损伤的发生率2、80-120mmHg(级证据）3、200-300mmHg(级证据）The Joanna Briggs Institute.Evidence S
22、ummary:Endotracheal Suctioning:clinician information.2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839重症护理质量控制目标五：提高保护性约束安全性主要防止患者由于烦躁不安、镇静剂剂量的减少而导致的自行拔管事件或自伤行为约束同样也可以用于在工作人员缺乏的情况下保证治疗顺利进行以及保持社会环境的安定（级证据）1The Joanna Briggs Institute.Physical Restraint-part1:use In Acute And Residential
23、 Care Facilities.Best Practice:evidence Based Practice Information Sheets For Health Professionals,2002,6(3):1-6. http:/www.connect.jbicinnectplus.org/viewdocument.aspx?0=43262The Joanna Briggs Institute.Zhixian Sui.Restraint:clinician Information.Evidence Summaries.2012.1.12】Http:/Www.Connect.Jbici
24、nnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=6794重症护理质量控制目标五：提高保护性约束安全性身体约束化学约束重症护理质量控制目标五：提高保护性约束安全性评估患者是否需要身体约束：如同侵入性诊断和治疗与医生沟通，确认约束的必要性，开立医嘱,有效时限24小时约束前与患者及家属充分说明约束的目的和重要性，取得谅解，签署知情同意书约束前病人身体的准备，保护隐私约束过程中随时巡视患者，进行动态评估解除约束的可能重症护理质量控制目标五：提高保护性约束安全性评估： 对已趋平静的患者应4 小时评估1 次； 躁动的患者每15分钟评估1 次，直到平静； 每项并发症的观察、评估与处理，也
25、必须有详尽记录正确的方法：松紧适宜，有一定活动度功能位观察松紧及血运情况Clinical Practice Guidelines For The Maintenance Of Patient Physical Safety In The Intensive Care Unit:use Of Restraining Therapies-american College Of Critical Care Medicine Task Force 2001-2002.Crit Care Med,2003,31(11):2665-2676重症护理质量控制目标六：提高管道安全脱管堵管重症护理质量控制目标六
26、：提高管道安全ICU气管内插管非计划性拔管的发生率为3%-14%,再插管率为UEE的31%-74%陈爱萍,蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展 J .中华护理杂志, 2007,42( 10) : 934.重症护理质量控制目标六：提高管道安全重症护理质量控制目标六：提高管道安全重症护理质量控制护理指标目标值结果公式公式重症患者压疮发生率比率下降0（重症患者发生压疮人数/重症患者总人数）100%人工气道脱出率比率下降2.6（单位时间（1月）内ICU发生的人工气道脱出总例数/所有带管患者的总日数）1000其他管道脱出率比率下降0.49%（单位时间（1月）内ICU发生的管道脱出总例数/重症患者总
27、人数）100%三级护理质量指标三级护理质量指标目标六：提高管道安全重症护理质量控制护理质量指标折线图护理质量指标折线图目标六：提高管道安全目标六：提高管道安全重症护理质量控制目标六：提高管道安全重症护理质量控制改进策略序号序号 要因要因 改进策略改进策略目标目标1 1躁动与意识不清躁动与意识不清合理使用镇静剂合理使用镇静剂患者安静患者安静2 2舒适度改变舒适度改变及时评估，及时拔管及时评估，及时拔管降低患者不适感降低患者不适感3 3缺乏有效沟通缺乏有效沟通和知识宣教和知识宣教加强沟通与宣教加强沟通与宣教患者理解配合患者理解配合4 4知识经验不足知识经验不足加强理论知识学习和加强理论知识学习和临
28、床个案积累临床个案积累护士掌握插管护士掌握插管病人的护理病人的护理5 5约束不当约束不当合理约束肢体合理约束肢体约束方法妥当约束方法妥当6 6未及时吸未及时吸痰、湿化痰、湿化密切观察，及时吸密切观察，及时吸痰、充分湿化痰、充分湿化未发生痰痂阻塞未发生痰痂阻塞7 7导管固定不当导管固定不当妥善固定妥善固定固固定定方方法法妥妥当当，未未因因导导管固定不当而发生管固定不当而发生UEE UEE 8 8培训不到位培训不到位制定培训计划制定培训计划培培训训后后，护护士士理理论论和和技技能考核合格能考核合格9 9交接班时忙交接班时忙于其他治疗于其他治疗优化交接流程，合优化交接流程，合理安排人力资源理安排人力
29、资源未在交接班时发生未在交接班时发生UEEUEE重症护理质量控制目标七：提高重症患者院内转运的安全性重症护理质量控制目标七：提高重症患者院内转运的安全性转运前应该充分评估转运的获益及风险例外：需立即外科手术干预的急症(如胸、腹主动脉瘤破裂等)ICU：主管医师Others：接管医师 Wards / Hospitals 重症护理质量控制转运风险告知书/同意书患者/ 法定代理人/医疗机构负责人目标七：提高重症患者院内转运的安全性重症护理质量控制转运必备重症护理质量控制目标七：提高重症患者院内转运的安全性评估患者病情是否稳定评估转运的必要性，现有的医疗条件是否能满足患者的需要权衡转运的利弊，患者是否适
30、合转运维持心肺功能定，治疗原发病维持目前治疗转运实施后效评价及改进选择接受机构，是否接受转运通知家属获得知情同意，选择转运模式，通知转运相关人员，准备转运设备及药品是是是是否否 否否中国重症患者转运指南(2010)(草案) 重症患者院际转运流程图重症护理质量控制目标八：预防重症患者压疮发生大型综合性医院发生率0.4%38%ICU患者，APACHE13分，同时贫血/大便失禁，压疮风险增加4倍ICU患者入住72h内易发生压疮，可能 与血清葡萄糖应激性升高、水电解质紊乱和低血压有关失禁患者风险增加4倍，与粪便中酶类可以转化尿素变成氨，提高皮肤PH。1.程秀红，蒋琪霞。压疮预防指南临床应用效果分析。中
31、华护理杂志，2011,46（6）：597-5992.Panel.Prevention And Trertment Of Pressure Ulcers:clinical Practice Guideline.Washington,d.C:national Pressure Ulcer Advisory Panel,20093.Wound Ostomy And Continence Nurses Society.Guideline For Prevention And Management Of Pressure Ulcers.15000 Commerce Parkway,suite C,mou
32、nt Laurel,20104.Landefeld Cs,bowers Bj,feld Ad,et Al.National Institutes Of Health State Of The Science Conference Statement:prevention Of Fecal And Urinary Incontinence In Adults.Annals Of Internal Medicine,2009,148(6):449-458护理指标目标值结果公式公式重症患者压疮发生率比率下降0（重症患者发生压疮人数/重症患者总人数）100%人工气道脱出率比率下降2.6（单位时间（1月
33、）内ICU发生的人工气道脱出总例数/所有带管患者的总日数）1000其他管道脱出率比率下降0.49%（单位时间（1月）内ICU发生的管道脱出总例数/重症患者总人数）100%2015.5质控结果重症护理质量控制重症护理质量控制目标八：预防重症患者压疮发生第一步：评估时否属于危险人群第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素的评估（Braden评分法；Anderson评分法）第三步：若已经发生压疮，要进行压疮局部评估。描述的内容：部位、形状、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况。重症护理质量控制目标八：预防重症患者压疮发生Holmes等研究发现，白蛋白水平低于35g/L的患者中75
34、%都发生了压疮，而白蛋白水平较高的患者中压疮的发生率只有16%。重症护理质量控制目标八：预防重症患者压疮发生重症护理质量控制 Shannon等研究发现，ICU患者使用的药物治疗有一些会威胁到皮肤的完整性，如去甲肾上腺素，它能引起外周血管收缩，减少外周的组织灌注和毛细血管血流，进一步减少皮肤组织的氧供，因此，一旦患者发现休克或应用血管活性药物，我们就应该对患者的皮肤给予高度重视。目标八：预防重症患者压疮发生重症护理质量控制目标八：预防重症患者压疮发生 镇静药物的应用使患者感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自主变换体位或者要求变换体位，这样容易引起身体某些局部皮肤的过度长期受压，从而导致压疮的发
35、生。重症护理质量控制目标八：预防重症患者压疮发生重症护理质量控制目标九：提高血管活性药物使用安全性精确性：高危药品腐蚀性：强酸重症护理质量控制血管活性药物依赖患者重症护理质量控制目标九：提高血管活性药物使用安全性重症护理质量控制单泵法：快速换泵法，效率高，但风险大容易引 起心律失常双泵法：根据ABP的变化逐渐减少旧泵速度目标九：提高血管活性药物使用安全性重症护理质量控制外周小静脉外周小静脉（血流：（血流：1ml/1ml/分）分）6060滴滴/ /分分8080滴滴/ /分分300300毫升毫升/ /时时（5 ml/5 ml/分）分）500500毫升毫升/ /时时（8.3 ml/8.3 ml/分）
36、分）液流液流血流血流（如此时为较刺激性药液）（如此时为较刺激性药液）血管壁侧压血管壁侧压机械性静脉炎机械性静脉炎血液回流受阻血液回流受阻血液稀释药物的能力血液稀释药物的能力下降下降/ /甚至为零甚至为零化学性静脉炎化学性静脉炎渗出渗出目标九：提高血管活性药物使用的安全性重症护理质量控制标识清楚分类放置基数管理目标九：提高血管活性药物使用的安全性重症护理质量控制每月一清点重症护理质量控制目标十：执行危重症监护单的使用简化书写方式：自动提取数据/打钩/填数、字母客观病情，避免或减少主观评述实时、动态记录，不要再写小综述前后连续，符合逻辑体现专科特点，用医学术语尽量采用量化标准重症护理质量控制优秀的护士提供优质的护理重症护理质量控制重症护理质量控制
