建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(课件

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1、卫生部医管司建立中国医院评审建立中国医院评审(pn shn)(pn shn)体系体系三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）解读解读卫生部医院评审评价卫生部医院评审评价(pngji)(pngji)项目办公室项目办公室张振清张振清20122012. .0 04.124.12第一页，共六十四页。010901091 1建立中建立中国医国医院院评审评审体系三体系三级综级综合合医医院院评审标评审标准准实实施施细则细则( (1.1.医院医院(yyun)(yyun)评审标准评审标准卫生部关于卫生部关于(guny)印发印发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标

2、准（20112011年版）年版）的通知的通知卫医管发卫医管发【2011】33号号2011年4月18第二页，共六十四页。2建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院评审标准医院评审标准(biozhn)(biozhn)：标准设置标准设置标准共设置标准共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标条标准与监测指标 第第1-61-6章共章共6767节节342342条条636636款款标准，标准，其中设立其中设立“核心核心条目条目(tiom)(tiom)”共共4848条条 ，用，用“”“”表达；表达；第第7 7章共章共6 6节节3 36 6条监测指标。条监测指标。第三页，共

3、六十四页。3建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(名称章节条款核心条目（重点）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648第四页，共六十四页。4建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院评审医院评审(pn shn)(pn shn)标准：标准：标准类别标准类别一、一、基本标准项目基本标准项目 适用于所有三级综合医院适用于所有三级综合医院(yyun)(yyun)二、二

4、、核心标准项目核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为准，列为“核心（重点）标准核心（重点）标准”。三、三、可选标准项目可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目

5、。由医院自行决定即可开展的项目。 第五页，共六十四页。5建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院医院(yyun)(yyun)评审标准：评审标准：结果表达结果表达-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用不适用(shyng)，是指卫生行政部门根据医院，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。目。第六页，共六十四页。6建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机

6、构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。第七页，共六十四页。7建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(3.9.1.1有 主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）【C】1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年报告10件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合“C”，

7、并1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百张床位年报告15件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告20件。3.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。第八页，共六十四页。8建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管

8、理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合“C”，并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。第九页，共六十四页。9建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医

9、院评审医院评审(pn shn)(pn shn)标准标准项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第十页，共六十四页。10建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院评审医院评审(pn shn)(pn shn)标准：标准：标准设计标准设计在总结第一轮医院评审的基础上；在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；院建设等一系列活动的基础上；在总

10、结各相关专业质量安全在总结各相关专业质量安全(nqun)规范、指南、标准的基础上；规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；第十一页，共六十四页。11建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院评审标准医院评审标准(biozhn)(biozhn)：标准设计标准设计1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：要内容：坚持公

11、益性；坚持公益性；建立服务体系；建立服务体系；加强运行管理；加强运行管理；加强内部管理；加强内部管理；基本用药；基本用药；应急管理；应急管理；实施对口实施对口(duku)支援；支援；住院医师规培；住院医师规培；调动医务人员积极性；调动医务人员积极性；第十二页，共六十四页。12建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院评审医院评审(pn shn)(pn shn)标准：标准：标准设计标准设计2.突出依法执业、规范突出依法执业、规范(gufn)诊疗：诊疗：机构准入；机构准入；人员准入；人员准入；技术准入；技术准入；装备准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；各专业的相关诊疗规范；第

12、十三页，共六十四页。13建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院评审医院评审(pn shn)(pn shn)标准：标准：标准设计标准设计3.体现相关的法律、法规、规章和规范体现相关的法律、法规、规章和规范(gufn)精精神：神：改善服务质量；改善服务质量；院务公开；院务公开；财务管理；财务管理；信息化建设；信息化建设；第十四页，共六十四页。14建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院评审标准医院评审标准(biozhn)(biozhn)：标准设计标准设计4.体现体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职

13、能协调协作：理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程凡事都应有制度、流程(lichng)、培训、执行、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、检查、反馈、整改、落实、成效；成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；题；第十五页，共六十四页。15建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院医院(yyun)(yyun)评审标准：评审标准：标准设计标准设计5.突出质量管理、患者安全：突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三

14、分之二以上；质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；患者安全独立成章；鼓励鼓励(gl)不良事件无责报告；不良事件无责报告；第十六页，共六十四页。16建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院评审医院评审(pn shn)(pn shn)标准：标准：标准设计标准设计6.体现以人为本、尊重患者权益的理念体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情诊疗知情(zhqng)同意；同意；实验知情同意；实验知情同意；投诉管理；投诉管理；患者参与医疗安全；患者参与医疗安全；第十七页，共六十四页。17建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院评审标准医院评审标准(bio

15、zhn)(biozhn)：标准设计标准设计7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则，体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审后滑坡避免弄虚作假和评审后滑坡(hup)，采用了，采用了追追踪方法踪方法等检查办法，设计了不定期重点检查等检查办法，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等建立社会评价制度等第十八页，共六十四页。18建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院评审标准医院评审标准(biozhn)(biozhn)：标准设计标准设计8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免引导医院合理

16、控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击拼硬件、突击(tj)重复建设等情况重复建设等情况第十九页，共六十四页。19建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院评审标准医院评审标准(biozhn)(biozhn)：标准设计标准设计9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策策(juc)，体现民主管理，体现民主管理第二十页，共六十四页。20建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(1.1.医院评审医院评审(pn shn)(pn shn)标准：标准：标准设计标准设计10.体现三个转变三个提高的要求体现三个转变三个提高的要求三个转变三个转变

17、:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。员收入水平。三个提高三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升提高效率，通过资源纵向流动提升(tshng)服务体系整体绩效；服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，

18、通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。第二十一页，共六十四页。21建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第一章第一章 坚持坚持(jinch)(jinch)医院公益性医院公益性1.1.医院设置、功能和任务医院设置、功能和任务符合符合(fh)(fh)区域卫生规区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求划和医疗机构设置规划的定位和要求第一第一章第一节章第一节.doc.doc2.2.医院内部管理机制科学规范医院内部管理机制科学规范第一章第二节第一章第二节.doc.doc3.3.承担公立医院与基层医疗机构对口协作等承担公立医

19、院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务政府指令性任务第一章第三节第一章第三节.doc.doc4.4.应急管理应急管理第一章第四节第一章第四节.doc.doc5.5.临床医学教育临床医学教育第一章第五节第一章第五节.doc.doc6.6.科研及其成果科研及其成果推广推广第一章第六节第一章第六节.doc.doc第二十二页，共六十四页。22建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见(yjin)卫医管发卫医管发200

20、995号（号（09年年9月月30日）日）卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发2011111号号（2011.8.18）第二十三页，共六十四页。23建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务二、二、门诊流程管理门诊流程管理 ：优化门诊布局结构，改善患者就医体验优化门诊布局结构，改善患者就医体验 ；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源，做好协调配合；调配医疗资源，做好协调配合；突发事件预警机制突发事件预警机制(j

21、zh)(jzh)和处理预案；和处理预案； 开展多学科综合门诊开展多学科综合门诊 ；晚间门诊和节假日门诊；晚间门诊和节假日门诊； 第二十四页，共六十四页。24建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实行布局、设备设施符合要求，实行724724小时服务小时服务； 配备医护人员；配备医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治检诊、分诊，首诊负责制，救治(jizh)(jizh)急危重症患者；（急危重症患者；（）重点病种的急诊服务流程与规范重点病种的急诊服务流程与规范；（）应急医疗

22、救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；第二十五页，共六十四页。25建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务四、住院、转诊、转科服务流程四、住院、转诊、转科服务流程管理管理改进服务流程，方便改进服务流程，方便(fngbin)(fngbin)患者；患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；危重患者应先抢救并及时办理入院手续； 个性化服务和帮助个性化服务和帮助；为患者提供连续医疗服务；为患者提供连续医疗服务；患者健康教育和随访预约管理；患者健康教育和随访预约管理；第二十六页，共六十四

23、页。26建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理(gunl)(gunl)严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；保保障障人员的权益，强化参保患者知情同意人员的权益，强化参保患者知情同意； 第二十七页，共六十四页。27建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务六、患者的合法权益六、患者的合

24、法权益保证保证(bozhng)(bozhng)医务人员履行告知义务。（医务人员履行告知义务。（）知情知情同意说明内容应有记录。同意说明内容应有记录。 进行培训进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通。开展实验性临床医疗遵守国家法律开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得患者有审核并征得患者书面同意。书面同意。 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 第二十八页，共六十四页。28建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务七、投诉管理七、投诉

25、管理医院投诉管理办法医院投诉管理办法( (征求意见稿征求意见稿) )（09.809.8）卫生部关于印发卫生部关于印发(ynf)(ynf)医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）的通知的通知（09.11.2609.11.26）实行实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（）妥善处理医疗纠纷妥善处理医疗纠纷；（；（） 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案全投

26、诉档案； 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ；第二十九页，共六十四页。29建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务八、就诊环境管理八、就诊环境管理(gunl)(gunl)就诊接待、引导、咨询服务就诊接待、引导、咨询服务；明显、易懂的标识明显、易懂的标识；环境清洁、舒适、安全环境清洁、舒适、安全； 保护患者的隐私设施和管理措施保护患者的隐私设施和管理措施； 执行执行无烟医疗机构标准（试行）无烟医疗机构标准（试行） ；落实

27、创建落实创建“平安医院平安医院”九点要求九点要求；第三十页，共六十四页。30建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第三章第三章 患者患者(hunzh)(hunzh)安全安全1.1.确立查确立查对制度，识别患者身份对制度，识别患者身份2.2.确立确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、步骤3.3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误式发生错误4.4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5.5.特殊药物的管理，提高用药安全

28、特殊药物的管理，提高用药安全6.6.临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度7.7.防范防范(fngfn)(fngfn)与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8.8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生9.9.妥善处理妥善处理医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件10.10.患者参与医疗安全患者参与医疗安全第三十一页，共六十四页。31建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第四章第四章 医疗质量医疗质量(zhling)(zhling)安全管理与持续改进安全管理与持续改进1.1.质量质量与安全与安全(nqun)(nqun)管理组织管理组织2.2.

29、医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进3.3.医疗技术管理医疗技术管理4.4.临床路径与单病种质量管理与持续改进临床路径与单病种质量管理与持续改进（例）（例）5.5.住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进6.6.手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进第三十二页，共六十四页。32建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第四章第四章 医疗医疗(ylio)(ylio)质量安全管理与持续改进质量安全管理与持续改进7.7.麻醉管理与持续改进麻醉管理与持续改进8.8.急诊急诊科科管理管理与持续改进与持续改进9.9.重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进10.10.感染

30、性疾病管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进11.11.中医管理与持续改进中医管理与持续改进12.12.康复治疗康复治疗(zhlio)(zhlio)管理与持续改进管理与持续改进13.13.疼痛治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进14.14.精神科疾病的管理与持续改进（可选）精神科疾病的管理与持续改进（可选）第三十三页，共六十四页。33建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理(gunl)(gunl)与持续改进与持续改进15.15.药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进16.16.临床检验管理与持续改进临床检验管理与持续

31、改进17.17.病理病理(bngl)(bngl)管理与管理与持续持续改进改进18.18.医学影像管理与持续改进医学影像管理与持续改进19.19.输血管理与持续改进输血管理与持续改进20.20.医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进21.21.介入诊疗管理与持续改进介入诊疗管理与持续改进22.22.血液血液净化净化管理与持续改进管理与持续改进第三十四页，共六十四页。34建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理(gunl)(gunl)与持续改进与持续改进23.23.临床营养管理与持续改进临床营养管理与持续改进(gijn)(gijn)24

32、.24.医用氧舱管理与持续改进（可选）医用氧舱管理与持续改进（可选）25.25.放射治疗管理与持续改进放射治疗管理与持续改进 （可选）（可选）26.26.其他特殊诊疗管理与持续改进其他特殊诊疗管理与持续改进27.27.病病历（历（案案）管理与持续改进管理与持续改进第三十五页，共六十四页。35建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量(zhling)(zhling)持续改进持续改进1.1.确立确立护理管理组织护理管理组织(zzh)(zzh)体系体系2.2.护理人力资源管理护理人力资源管理3.3.临床护理临床护理质量质量管理管理与改进与改进4.4.

33、护理安全管理护理安全管理5.5.特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测第三十六页，共六十四页。36建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理一、依法执业一、依法执业按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院遵章守法，规范执业（遵章守法，规范执业（）开展法律法规教育开展法律法规教育(jioy)(jioy)卫生技术人员全部具有执业资格（卫生技术人员全部具有执业资格（）医疗机构校验与医疗广告医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责规章制度和岗位职责第六章第六章1.1.依法

34、执业依法执业.doc.doc第三十七页，共六十四页。37建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制落实三重一大落实三重一大医医院院管管理理组组织织机机构构设设置置，岗岗位位职职责责和和决决策策执执行行机机制制，管管理问责制理问责制工作制度和流程工作制度和流程 效能建设，实行目标效能建设，实行目标(mbio)(mbio)管理责任制管理责任制信息传达和沟通协调机制信息传达和沟通协调机制 管理技能培训，掌握管理技能管理技能培训，掌握管理技能 医院运

35、行与医疗业务指标体系医院运行与医疗业务指标体系 第六章第六章2.2.职责决策职责决策.doc.doc第三十八页，共六十四页。38建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理三、三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划明确明确(mngqu)(mngqu)医院的功能任务与目标医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划制定医院中长期规划与年度计划 医院总体发展建设规划医院总体发展建设规划 医院建筑符合国家建设标准和消防规范医院建筑符合国家建设标准和消防规范第六章第

36、六章3.目标规划目标规划.doc第三十九页，共六十四页。39建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理四、人力资源管理四、人力资源管理人力资源管理部门，人事管理制度人力资源管理部门，人事管理制度 人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构卫生专业技术人员配置及其结构 专业技术人员具备相应岗位的任职资格专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧急人员紧急(jnj)(jnj)替代机制替代机制 专业技术人员资质的认定与聘用专业技术人员资质的认定与聘用 外来短期工作人员

37、的技术资质管理外来短期工作人员的技术资质管理 专业技术人员岗前培训制度专业技术人员岗前培训制度 住院医师规范化培训住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人重点专科带头人 职业安全防护职业安全防护 第六章第六章4.4.人力资源人力资源.doc.doc第四十页，共六十四页。40建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理五、信息与图书管理五、信息与图书管理关于印发关于印发基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行基于健康档案的区域卫生

38、信息平台建设技术解决方案（试行(shxng)(shxng)）的通知的通知 卫办综发卫办综发20092009230230号（号（2009.5.312009.5.31） 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.01.0版）版） 卫办综发卫办综发201120113939号（号（2011.3.232011.3.23 ）关于印发关于印发卫生综合管理信息平台建设指南（试行）卫生综合管理信息平台建设指南（试行）的通知的通知卫办综函卫办综函20112011350 350 号号（2011.4.222011.4.22）卫生综合管理信息平台建设指南（试行）卫生综合

39、管理信息平台建设指南（试行） 卫生部关于印发卫生部关于印发居民健康卡技术规范居民健康卡技术规范的通知的通知卫办发卫办发201120116060号号（2011.7.42011.7.4）第四十一页，共六十四页。41建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理五、信息与图书管理五、信息与图书管理院长负责制，机构、人员、制度院长负责制，机构、人员、制度医医院院管管理理信信息息系系统统（）和和医医院院资资源源管管理理信信息息系系统统（）以以及及(yj)(yj)相关子系统相关子系统 ，决策支持系统（），决策支持系统（） 临临床床信信息息系系统统（

40、），建建立立基基于于电电子子病病历历（）的的医医院院信信息息平台平台 信息互联互通、交互共享信息互联互通、交互共享 信息系统的安全保障和患者隐私保护信息系统的安全保障和患者隐私保护信息系统运行维护信息系统运行维护信息化建设经费保障信息化建设经费保障专职技术人员配置及专业培训专职技术人员配置及专业培训 图图书书馆馆设设置置和和藏藏书书满满足足临临床床科科研研教教学学需需求求，实实施施支支持持网网络络管管理理，提提供供网络版医学文献数据库检索服务网络版医学文献数据库检索服务 第六章第六章5.5.图书信息图书信息.doc.doc第四十二页，共六十四页。42建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施

41、细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理六、财务与价格管理六、财务与价格管理五项财务制度五项财务制度医院财务制度医院财务制度（财社（财社20103062010306号）号）医院会计制度医院会计制度（财会（财会201027201027号）号）基层医疗卫生机构财务制度基层医疗卫生机构财务制度（财社（财社20103072010307号）号）基层医疗卫生机构会计制度基层医疗卫生机构会计制度（财会（财会201026201026号）号）医院财务报表审计指引医院财务报表审计指引（中国注册会计师协会，会协（中国注册会计师协会，会协2011320113号）号）医院财务、会计制度自医院财务、会

42、计制度自2011年年7月月1日起在公立医院改革国家联系试点日起在公立医院改革国家联系试点城市执行，城市执行，2012年年1月月1日起在全国日起在全国(qun u)执行。执行。基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指引自基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指引自2011年年7月月1日起全面执行日起全面执行第四十三页，共六十四页。43建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理六、财务与价格管理六、财务与价格管理“统一领导，集中管理统一领导，集中管理”的财务管理体制的财务管理体制 人员配置合理，岗位职责人员配置合理，

43、岗位职责 规范经济活动决策机制和程序规范经济活动决策机制和程序(chngx)(chngx)实行总会计师制实行总会计师制 实现成本核算实现成本核算 控制医院债务规模，加强资产管理控制医院债务规模，加强资产管理 价格管理价格管理 招标采购招标采购审计工作审计工作预算管理预算管理 内部收入分配内部收入分配 第六章第六章6.6.财务价格财务价格.doc.doc第四十四页，共六十四页。44建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理七、医德医风管理七、医德医风管理关关于于建建立立医医务务人人员员医医德德考考评评制制度度的的指指导导意意见见（试试

44、行行）卫卫办办发发2007296号（号（2007.12.7）医德医风管理的组织体系医德医风管理的组织体系 医德医风建设医德医风建设(jinsh)(jinsh)的制度的制度 医院文化建设医院文化建设第六章第六章7.7.医德医风医德医风.doc.doc第四十五页，共六十四页。45建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理八、后勤保障管理八、后勤保障管理后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（）物流供应系

45、统满足医院需要物流供应系统满足医院需要医院膳食服务医院膳食服务 突发食品安全事件应急突发食品安全事件应急(yng j)(yng j)预案预案医疗废物管理制度。医疗废物管理制度。 工作人员的安全防护工作人员的安全防护 安全保卫安全保卫 消防安全管理（消防安全管理（）特种设备管理）特种设备管理 危险品管理。危险品管理。技术人员持证上岗，按技术操作规程工作技术人员持证上岗，按技术操作规程工作 环境卫生和无烟医院环境卫生和无烟医院对外包服务质量与安全实施监督管理对外包服务质量与安全实施监督管理第六章第六章8.8.后勤保障后勤保障.doc.doc第四十六页，共六十四页。46建立中国医院评审体系三级综合医

46、院评审标准实施细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理九、医学装备管理九、医学装备管理关于印发关于印发医疗卫生机构医学装备管理办法医疗卫生机构医学装备管理办法的通知的通知 （2010.3.242010.3.24）医学装备管理部门医学装备管理部门 技术队伍，人员配置技术队伍，人员配置 工作制度、职责和工作流程工作制度、职责和工作流程 大型医学装备配置大型医学装备配置 大型医用设备成本效益大型医用设备成本效益(xioy)(xioy)、临床使用效果、质量等分析、临床使用效果、质量等分析医疗器械临床使用安全控制与风险管理医疗器械临床使用安全控制与风险管理 设备使用人员的操作培训设备

47、使用人员的操作培训 装备完好，保障应急装备完好，保障应急用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（）耗材管理耗材管理科室质量管理科室质量管理第六章第六章9.9.医学装备医学装备.doc.doc第四十七页，共六十四页。47建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理十、院务公开管理十、院务公开管理医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令 第第7575号（号（2010.6.32010.6.3）自

48、自20102010年年8 8月月1 1日起施行日起施行管理部门、工作制度与程序、管理部门、工作制度与程序、 内容、方式内容、方式医院内部医院内部(nib)(nib)开展院务公开工作开展院务公开工作 职工行使民主权利，积极参与院务公开职工行使民主权利，积极参与院务公开第六章第六章10.10.院务公开院务公开.doc.doc第四十八页，共六十四页。48建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第六章第六章 医院医院(yyun)(yyun)管理管理十一、医院社会评价十一、医院社会评价定期收集定期收集(shuj)(shuj)院内、外对医院服务的意见和建议院内、外对医院服务的意见和建议实施社会评

49、价活动实施社会评价活动建立社会评价质量控制体系与数据库建立社会评价质量控制体系与数据库 开展第三方社会调查与评价开展第三方社会调查与评价 第六章第六章11.11.社会评价社会评价.doc.doc第四十九页，共六十四页。49建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)统计学评价统计学评价 1.1.医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标2.2.住院患者医疗质量与安全监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标3.3.单病种质量指标单病种质量指标4.4.重症医学质量监测指标重症医学质量监测指标5.5.合理用药监测指标合理用药监测指标6.6.医院感染

50、医院感染(gnrn)(gnrn)控制质量监测指标控制质量监测指标第五十页，共六十四页。50建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)统计学评价统计学评价 一、医院运行基本监测指标一、医院运行基本监测指标1.1.资源配置：实际开放床位、员工构成（资源配置：实际开放床位、员工构成（3 3）2.2.工作负荷：门急诊、入出院、手术（工作负荷：门急诊、入出院、手术（3 3）3.3.治疗质量：肿瘤诊断、手术、死亡、危重抢救、新生儿治疗质量：肿瘤诊断、手术、死亡、危重抢救、新生儿死亡（死亡（7 7）4.4.工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数工

51、作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数(csh)(csh)（4 4）5.5.患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（2 2）6.6.资产运行：流动比率、速动比率、负债率、医疗收入资产运行：流动比率、速动比率、负债率、医疗收入/ /百元固定百元固定资产等（资产等（6 6）7.7.科研成果：论文、课题、基金科研成果：论文、课题、基金/ /百床（百床（3 3 ）第五十一页，共六十四页。51建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)统计学评价统计学评价 二、住院患者医疗质量与安全监测二、住院患者医疗质量

52、与安全监测(jin c)(jin c)指标指标1.1.住院重点疾病：住院重点疾病：1818项病种，总例数、死亡数、项病种，总例数、死亡数、2 2周与周与1 1月月再住院数、平均住院日与平均住院费用再住院数、平均住院日与平均住院费用2.2.住院重点手术：住院重点手术：1818项手术，其中肿瘤项手术，其中肿瘤1515项项3.3.麻醉：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏麻醉：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件4.4.手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒/ /坠床、坠床、

53、择期手术后并发症（择期手术后并发症（9 9项）项）第五十二页，共六十四页。52建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)统计学评价统计学评价 三、三、单病种质量指标单病种质量指标1.1.急性心梗急性心梗2.2.急性心衰急性心衰3.3.社区获得性肺炎社区获得性肺炎CAP-CAP-住院住院(zh yun)(zh yun)，成人，成人4.4.脑梗死脑梗死5.5.髋关节置换术髋关节置换术6.6.冠脉旁路移植术冠脉旁路移植术7.7.围手术期预防感染围手术期预防感染:PIP1-5:PIP1-5，涉及，涉及1212项手术项手术8.8.社区获得性肺炎社

54、区获得性肺炎- -住院，儿童住院，儿童第五十三页，共六十四页。53建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)统计学评价统计学评价 四、重症医学质量监测指标四、重症医学质量监测指标1.1.非预期的非预期的24/4824/48小时重返重症医学科率小时重返重症医学科率2.2.呼吸机相关呼吸机相关(xinggun)(xinggun)性肺炎（性肺炎（VAPVAP）的预防）的预防3.3.呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）的发病率）的发病率4.4.中心静脉导管相关性血流性感染发病率中心静脉导管相关性血流性感染发病率5.5.留置导尿管相

55、关的泌尿系感染发病率留置导尿管相关的泌尿系感染发病率6.6.重症患者死亡率重症患者死亡率7.7.重症患者压疮发生率重症患者压疮发生率8.8.人工气道脱出例数人工气道脱出例数第五十四页，共六十四页。54建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)统计学评价统计学评价 五、合理用药五、合理用药(yn yo)(yn yo)监测指标监测指标1.1.抗生素处方数抗生素处方数/ /每百张门诊处方（每百张门诊处方（% %）2.2.注射剂处方数注射剂处方数/ /每百张门诊处方（每百张门诊处方（% %）3.3.药费收入占医疗总收入比重（药费收入占医疗总收入

56、比重（% %）4.4.抗菌药占西药出库总金额比重（抗菌药占西药出库总金额比重（% %）5.5.常用抗菌药物种类与可提供的药敏实验种类比例（常用抗菌药物种类与可提供的药敏实验种类比例（% %）第五十五页，共六十四页。55建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)统计学评价统计学评价 六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控制质量监测指标1.1.呼吸机相关性肺炎感染发病率呼吸机相关性肺炎感染发病率2.2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率留置导尿管所致泌尿系感染发病率3.3.血管导管所致血流感染率血管导管所致血流感染率4.4.不同不同(b t

57、n)(b tn)感染风险指数手术部位感染发病率感染风险指数手术部位感染发病率 包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官器官/ /腔隙感染腔隙感染第五十六页，共六十四页。56建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(2.2.医院医院(yyun)(yyun)评审策略评审策略第五十七页，共六十四页。57建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(2.医院医院(yyun)评审策略评审策略评审评审(pn shn)实施计划的制定实施计划的制定追踪检查法追踪检查法评审文档评审文档评审时的应对措施评审时的应对措施第五十八页，共六十四页。58建立中国

58、医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(2.医院评审策略：医院评审策略：评审实施评审实施(shsh)计划的制定计划的制定1.学习标准学习标准(biozhn)（2）2.基线调查（基线调查（2）3.组织动员（组织动员（1）4.修订制度（修订制度（4）5.贯彻实施（贯彻实施（20）6.紧急紧急(jnj)预案（预案（4）7.自我评价（自我评价（8）8.模拟检查（模拟检查（8）9.申请评审（申请评审（2）10.正式评审（正式评审（1）第五十九页，共六十四页。59建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(2.医院医院(yyun)评审策略评审策略追踪追踪(zhuzng)检查法检查法第六十页，共六十

59、四页。60建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(2.医院医院(yyun)评审策略：评审策略：评审文档评审文档清理清理(qngl)文档文档对应文档对应文档资料清单资料清单第六十一页，共六十四页。61建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(2.医院评审医院评审(pn shn)策略：策略：评审文档评审文档评审评审(pn shn)申请书；申请书；评审自评报告；评审自评报告；第六十二页，共六十四页。62建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(卫生部医管司T第六十三页，共六十四页。010901096363建立中建立中国医国医院院评审评审体系三体系三级综级综合合医医院院评审标评审标准准实实施施细则细则( (内容(nirng)总结建立(jinl)中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）解读。201308130011。标准共设置7章73节378条标准与监测指标。4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。10.体现三个转变三个提高的要求。提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性第六十四页，共六十四页。建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(