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1、凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院刘兴会刘兴会 内容概要内容概要凶险型前置胎盘的流行病学凶险型前置胎盘的流行病学凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的处理决策凶险型前置胎盘的处理决策凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘* ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaand
2、accretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.前置胎盘伴胎盘植入示意图前置胎盘伴胎盘植入示意图胎盘植入的产后诊断胎盘植入的产后诊断n 病理检查病理检查凶险型前置胎盘发生率？凶险型前置胎盘发生率？胎盘植入胎盘植入ACOGACOG估计发生率为估计发生率为1:2500 1:2500 （20022002年）年）美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的代的0.8/10000.8/1000次分娩上升到了近十年的约次分娩上升到了近十年的约3/1
3、0003/1000次次分娩。分娩。一、流行病学一、流行病学AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.PlacentaaccretaJ.ObstetGynecol,2002,99:16970.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-439.二、前置胎盘伴植入的产前诊断二、前置胎盘伴植入的产前诊断剖宫产或子宫手术史剖宫产或子宫
4、手术史前置胎盘表现前置胎盘表现前置胎盘伴植入前置胎盘伴植入（一）病史：（一）病史：（二）辅助检查：（二）辅助检查： 生物物理方法：影像学诊断（重点）生物物理方法：影像学诊断（重点）生物化学方法生物化学方法1 1、前置胎盘伴植入的影像学诊断、前置胎盘伴植入的影像学诊断1黑白超声黑白超声2彩色多普彩色多普勒超声勒超声 3三维彩色三维彩色多普勒超声多普勒超声 4磁共振成像磁共振成像(MRI) 胎盘后血管侵入子宫肌层导胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常胎盘内异常静脉血流静脉血流子宫下段轮廓凸出子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入提示前置胎盘及胎盘植入可清楚地显
5、示子宫胎盘的关系可清楚地显示子宫胎盘的关系评价子宫后壁前置胎盘优于超声评价子宫后壁前置胎盘优于超声能区分轻微的胎盘滞留与粘连能区分轻微的胎盘滞留与粘连反映植入性胎盘子宫外侵犯情况反映植入性胎盘子宫外侵犯情况孕孕2020周时常规超声筛查明确胎盘位置周时常规超声筛查明确胎盘位置经阴道超声检查是安全的，准确性更高经阴道超声检查是安全的，准确性更高孕孕2020周时胎盘位置不正常应进行影像学随访周时胎盘位置不正常应进行影像学随访对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象RCOGGuidelineNo.27（2005）Placentapraeviaandplacentap
6、raeviaaccrete:diagnosisandmanagement.EB/OLhttp:/www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.影像学诊断时机（影像学诊断时机（RCOGRCOG）：）：前置胎盘伴植入的前置胎盘伴植入的影像学诊断建议影像学诊断建议推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊断；声用于常规诊断；尚无确切证据表明尚无确切证据表明MRIMRI优于超声检查，并且优于超声检查，并且MRIMRI检查费用昂贵、
7、大多数医院无此设备，检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。因此其临床应用受到了较大限制。 2 2、胎盘植入的辅助检查、胎盘植入的辅助检查甲胎蛋白甲胎蛋白-AFP-AFP：E优点：简便无创优点：简便无创E缺点：特异性差缺点：特异性差19931993年年KupfermincKupferminc等复习了等复习了4444名施行了围生期名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有子宫切除的患者资料，发现有45%45%（9/209/20）胎）胎盘植入患者血清盘植入患者血清AFPAFP值升高超过两倍值升高超过两倍MoMMoM值。值。Kupferminc MJ, et al. Place
8、nta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol,1993, 82(2):266-269.最新进展：最新进展：孕妇外周中游离胎儿孕妇外周中游离胎儿DNADNA、胎盘、胎盘mRNAmRNA、基、基因芯片。因芯片。E优点：诊断率高优点：诊断率高E缺点：成本较高缺点：成本较高三、前置胎盘伴植入的处理决策三、前置胎盘伴植入的处理决策优化转诊流程优化转诊流程在什么医院治疗？在什么医院治疗？合理期待治疗合理期待治疗在什么时候终止妊娠？在什么时候终止妊娠？重视围术期处理重视围术期处
9、理围术期怎么办？围术期怎么办？产后出血抢救产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队怎样发挥多科协作及团队精神？精神？（一）优化转诊流程（一）优化转诊流程前置胎盘伴植入处理颇为棘手前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至在期待过程中及时将患者成功转至 综合实力强、具备高素质医疗团队综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平高水平NICUNICU的医疗中心的医疗中心（二）合理期待治疗（二）合理期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血改善患者营养状况、尽力纠
10、正贫血 关注胎儿生长发育状况关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）（三）重视围术期处理（三）重视围术期处理医患沟通医患沟通择期剖宫产优于急诊剖宫产择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗不打无准备的仗”术前医患沟通术前医患沟通 杜绝医疗纠纷杜绝医疗纠纷重视围术期处理重视围术期处理手术人员（胜任复杂性子宫切除术）手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师麻醉医师新生儿医师新生儿医师 检验科医师检验科医师 介入医师、外勤工人等介入医师、外勤工人等人员配备人员配备重视围术期处理重视围术期处理备
11、血、抢救物资、手术器械（必要时介入）备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血准确估计术前、术中及术后出血物资准备物资准备重视围术期处理重视围术期处理 腹壁切口选择腹壁切口选择 膀胱粘连的处理膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择子宫切口选择手术技巧手术技巧重视围术期处理重视围术期处理保留子宫的手术方法：保留子宫的手术方法： E B-lynchB-lynch法法E“8 8”字缝扎止血字缝扎止血E 宫腔填塞宫腔填塞E 子宫动脉或髂内动脉结扎术子宫动脉或髂内动脉结扎术E 植入部位切除并子宫成形植入部位切除并子宫
12、成形E 介入法（急诊、预防）介入法（急诊、预防）何时启动围产期何时启动围产期急症急症子宫切除术？子宫切除术？出血达到多少应该考虑切除子宫？出血达到多少应该考虑切除子宫？有指南吗？有标准吗？有指南吗？有标准吗？方式？方式？剖宫产子宫切除术指征：剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血无法控制的产后出血胎盘植入无法分离胎盘植入无法分离无法修补的子宫破裂无法修补的子宫破裂 需手术治疗的宫颈癌需手术治疗的宫颈癌子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染多发子宫肌瘤不要求生育的妇女多发子宫肌瘤不要求生育的妇女DiaaM.EI-Mowafi,UNITVIII:
13、OPERATIVEOBSTETRICS,ObstetricsSimplified,1997怎么切怎么切前置胎盘前置胎盘或部分胎盘植入宫颈或部分胎盘植入宫颈或子宫下段及宫颈有明显异常或子宫下段及宫颈有明显异常子宫全切除术子宫全切除术宫缩乏力宫缩乏力子宫次全切除术子宫次全切除术围产期子宫切除术的围产期子宫切除术的注意事项注意事项1.1.强调抢救团队，有较好的手术基础的医强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。生协助。2.2.切除子宫已不可避免时，可不必强行剥切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以减少出血。续全层缝闭以减少
14、出血。3.3.子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度最快的速度“钳夹、切断、下移钳夹、切断、下移”直至钳直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。 4.4.对已有对已有DICDIC切除子宫后盆腔广泛出血时，切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔盆腔内纱条填塞内纱条填塞。PlaucheWCPlaucheWC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp . Caesarean hysterec
15、tomy: indications, technique, and comp licationslications. . ClinClin ObstetObstet GynecolGynecol, 1986, 1986,29:318-328（四）产后出血抢救（四）产后出血抢救继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗容量治疗容量治疗DICDIC的治疗的治疗使用血管活性药物使用血管活性药物纠正酸中毒纠正酸中毒应用抗生素应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护重症监护（麻醉科、血液科、（麻醉科、
16、血液科、ICUICU等）等）出血量出血量1500ml1500ml三级急救处理三级急救处理新观点新观点标准化整体输血方案标准化整体输血方案产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理：复苏方案主张连续用药管理：第一第一, ,开始注入胶体开始注入胶体- -晶体液代替失去的血管容积晶体液代替失去的血管容积( (血容量血容量) )第二第二, ,输入红细胞以恢复氧气运送量输入红细胞以恢复氧气运送量第三第三, ,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血BurtelowBurt
17、elow M, Riley E, M, Riley E, DruzinDruzin M, et M, et al.Howal.How we we treat:managementtreat:management of life-threatening primary of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Trans
18、fusion,2007,9(47):1564-1572protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572“血液包血液包”服务服务-理论上是最理想的大出血的替代疗法理论上是最理想的大出血的替代疗法全成分的血液制品可以在不到全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。被用于替换一个被用于替换一个70KG重重的人约的人约70%全部红细胞量全部红细胞量以及以及60%循环血浆量循环血浆量近似于血浆与红细胞量以近似于血浆与红细胞量以60:40配比配比 周密的诊疗方案周密的诊疗方案充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门助你协调各部门与病人的沟通（多次）等与病人的沟通（多次）等产科成功的金科玉律：永远要提早一步产科成功的金科玉律：永远要提早一步问自己：每一步都做对了吗？问自己：每一步都做对了吗？临床处理体会临床处理体会
