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1、无创呼吸机 ICU谢喆机械通气的目的目的：目的： 机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。 纠正急性呼吸性酸中毒： 通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。对COPD患者达到缓解期水平即可 纠正低氧血症： 通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳： 由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减
2、少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。防止肺不张： 对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张为使用镇静和肌松剂保驾： 对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。稳定胸壁： 在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。无创正压通气（NPPV）v定义：NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。v优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸
3、道感染，缩短机械通气时间和住院日数。无创通气的适应证vCOPD的呼衰v重症哮喘v睡眠呼吸暂停综合症v急性肺水肿、ARDSv麻醉、术后的通气支持v拔管后的呼吸支持v神经肌肉疾患引起的呼衰v脊柱畸形等限制性通气障碍无创通气的禁忌证v呼吸心跳停止呼吸心跳停止v完全不配合完全不配合v伴有或疑有气胸或纵隔气肿时伴有或疑有气胸或纵隔气肿时v对面罩材料过敏对面罩材料过敏v咳痰无力咳痰无力v严重呼吸衰竭需插管严重呼吸衰竭需插管v上消化道出血上消化道出血v急性鼻窦及中耳炎急性鼻窦及中耳炎NPPV禁忌证v 呼吸心跳停止呼吸心跳停止v完全不配合完全不配合v伴有或疑有气胸或纵隔气肿时伴有或疑有气胸或纵隔气肿时v对面罩
4、材料过敏对面罩材料过敏v咳痰无力咳痰无力v严重呼吸衰竭需插管严重呼吸衰竭需插管v上消化道出血上消化道出血v急性鼻窦及中耳炎急性鼻窦及中耳炎NPPV并发症v上消化道出血、应激性溃疡v结膜炎v腹胀（包括急性胃扩张）v鼻窦炎v面罩处皮肤过敏、压伤、耳廓及根部破溃面罩处皮肤过敏、压伤、耳廓及根部破溃种类瑞思迈” 呼吸机 VPAP III ST-A瑞思迈” 呼吸机 VPAP III ST-A患者的教育患者的教育 与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能
5、导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法鼻鼻、面面罩罩的的合合理理选选择择v面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素：v面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。v面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。鼻鼻、面面罩罩的的合合理理选选择择v因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣
6、紧头带一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性鼻鼻、面面罩罩的的合合理理选选择择v常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。v推荐意见：为成功施行推荐意见：为成功施行NPPV，应注意选择，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩鼻、面罩的合理选择原则：是是病病人人感感觉觉最最舒舒适适的的最最小小鼻鼻罩罩或或鼻鼻面面罩罩鼻罩
7、：清清醒醒、配配合合病病人人 优优点点：保保留留上上呼呼吸吸道道加加温温、加加湿湿作作用用 保保留留开开口口 死死腔腔小小面罩：不不清清醒醒、不不能能配配合合的的病病人人 优优点点：漏漏气气少少 不不能能开开口口，必必要要时时需需加加胃胃管管体位v首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接v连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应
8、注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。模模 式式vS：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）vT：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）vS/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）vCPAP:
9、在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力模式vS模式（又称自主触发模式或同步模式）：人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者vT模式（又称被动模式或时间控制模式）：机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者模式vS/T 模式：当患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在 T 模式vCAPA模式：无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，为
10、病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张瑞思迈” 呼吸机 VPAP III ST-A瑞思迈” 呼吸机 VPAP III ST-A系统参数v四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）比）v动态压力：动态压力：v吸气压吸气压IPAP：2cmH2O30 cmH2Ov呼气压呼气压EPAP：2 cmH2O25 cmH2Ov最大压差：最大压差：28 cmH2Ov动态气流：动态气流：2 cm H2O20 cm H2O压力下气流为压力下气流为130升升/分钟分钟v呼吸频率：呼吸频率：VPAP III ST-A具有具有5-30次次
11、/分的呼吸频率可供医分的呼吸频率可供医生自主选择生自主选择参数调节vIPAP（吸气正压水平）：提供压力支持，帮助患者提供压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧；无效通气，纠正缺氧；从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。通常压力设置为：通常压力设置为：1022cmH1022cmH2 2O OvEPAP (呼气正压水平)：增加肺容
12、积，增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压作用，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；依各种疾病而定依各种疾病而定, ,如如COPDCOPD和危重哮喘和危重哮喘3 35 5cmH2O,cmH2O,肺水肿肺水肿5 51010cmH2OcmH2O、ARDS5ARDS515cmH2O15cmH2O、肺间质纤维化肺间质纤维化2 23 3cmH2OcmH2O。v注：EPAP需呼吸机排气系统的固有阻力，即410 cmH2O，否则引起重复吸入，增加死腔量。参数调节vRISE
13、TIME(压力上升时间)：调整调整EPAPEPAP到到IPAPIPAP之间的压力之间的压力上升斜率，保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，上升斜率，保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度；一避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度；一般情况般情况 ：0.40.50.40.5秒；秒；v太高：氧浓度下降；气流经咽鼓管至耳膜的冲击力增加，影响耐太高：氧浓度下降；气流经咽鼓管至耳膜的冲击力增加，影响耐受性；受性；v太低：潮气量低，不能有效改善通气，增加死腔量，影响氧合太低：潮气量低，不能有效改善通气，增加死腔量，影响氧
14、合vF(频率) :1416次/分v潮气量潮气量: :8ml/kg；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kgv吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。 使用无创呼吸机的监测v生命体征v呼吸功能；血气；v血流动力学监测v其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足时有意义。）v心电图v颅内压v气道温度NPPV常见不良反应及防治方法v严重胃肠胀气严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施51：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压2
15、5cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。v误吸误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等v口鼻咽干燥口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。NPPV常见不良反应及防治方法v面罩压迫和鼻面部皮肤损伤面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面
16、罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型NPPV常见不良反应及防治方法v排痰障碍排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者
17、排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。NPPV常见不良反应及防治方法v恐惧恐惧( (幽闭症幽闭症) ):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性v气压伤气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。护理措施vv观察面罩漏气情况观察面罩漏气情况观察面罩漏气情况观察面罩漏气情况, , , ,必要时调整固定带张力必要时调整固定带张力必要时调整固定带张力必要时调整固定带张力; ; ; ;vv鼓励和间歇辅
18、助患者排痰和清理气道鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道; ; ; ;vv指导病人有规律地放松呼吸指导病人有规律地放松呼吸指导病人有规律地放松呼吸指导病人有规律地放松呼吸, , , ,消除恐惧心理消除恐惧心理消除恐惧心理消除恐惧心理, , , ,尽量闭尽量闭尽量闭尽量闭嘴嘴嘴嘴, , , ,用鼻呼吸用鼻呼吸用鼻呼吸用鼻呼吸, , , ,防止腹胀防止腹胀防止腹胀防止腹胀; ; ; ;vv指导患者在遇到紧急情况指导患者在遇到紧急情况指导患者在遇到紧急情况指导患者在遇到紧急情况( ( ( (如咳嗽咳痰或呕吐如咳嗽咳痰或呕吐如咳嗽咳痰或呕吐如
19、咳嗽咳痰或呕吐) ) ) )时能时能时能时能迅速拆除连接迅速拆除连接迅速拆除连接迅速拆除连接, , , ,避免误吸避免误吸避免误吸避免误吸, , , ,提高安全性提高安全性提高安全性提高安全性; ; ; ;v局部皮肤压伤或破溃（面罩压迫局部皮肤压伤或破溃（面罩压迫10%10%）：给金霉素软）：给金霉素软膏或百多绑涂擦膏或百多绑涂擦3 3次次/ /天；天；护理措施胃胃肠肠账账气气（人人机机不不协协调调2%2%）：正正确确呼呼吸吸、胃胃肠肠减减压压或或肛管排气肛管排气口口腔腔护护理理（慢慢性性病病、长长期期应应用用抗抗生生素素、痰痰液液等等）：2323次次/ /天；天；饮饮食食护护理理：多多饮饮水
20、水、高高蛋蛋白白、高高热热量量、高高维维生生素素、低低碳水化合物的无刺激性食品；碳水化合物的无刺激性食品；管管道道护护理理：48H48H更更换换消消毒毒一一次次，及及时时清清除除冷冷凝凝水水，蒸蒸馏馏水每日更换。水每日更换。撤机指标撤机指标自主呼吸良好自主呼吸良好意识清楚意识清楚微循环良好微循环良好原发病得到有效控制原发病得到有效控制 PaO PaO2 260mmHg60mmHg终末处理终末处理管管道道、湿湿化化瓶瓶：1000ppm有有效效氯氯浸浸泡泡半半小小时时后后彻底清洗、晾干彻底清洗、晾干呼吸机：呼吸机：75%的酒精擦洗的酒精擦洗过滤网：过滤网：每两周清洗一次每两周清洗一次总总 结结无无无无创创创创、安安安安全全全全、有有有有效效效效、依依依依从从从从性性性性好好好好、需需需需密密密密切切切切监监监监护护护护避避避避免免免免延延延延缓缓缓缓插插插插管管管管时时时时机机机机S SA AS S 首首首首选选选选C COOP PD D 显显显显效效效效哮哮哮哮喘喘喘喘持持持持续续续续状状状状态态态态 有有有有效效效效低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症 有有有有效效效效
