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1、类风湿关节炎类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）中国医学科学院中国医学科学院 北京北京(bi jn)(bi jn)协和医协和医学院学院北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科唐福林唐福林第一页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀慢性、对称性、多关节炎症为主要表现的系慢性、对称性、多关节炎症为主要表现的系统性疾病统性疾病靶器官主要为关节滑膜，也可侵犯浆膜、肺、靶器官主要为关节滑膜，也可侵犯浆膜、肺、心脏、血管、神经、眼等组织心脏、血管、神经、眼等组织(zzh)(zzh)器官器官是最常见的一种自身免疫性疾病，也是关节是最常见的一种自身免疫性疾病，也是关节残疾
2、的主要原因之一残疾的主要原因之一第二页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)我国的患病率约为我国的患病率约为0.3%女性多发，男女之比为女性多发，男女之比为1:3左右左右(zuyu)(zuyu)可发生于任何年龄，可发生于任何年龄，40岁岁60岁间发病常见岁间发病常见其他因素如社会经济状况、教育水平、精神其他因素如社会经济状况、教育水平、精神紧张等均可诱发紧张等均可诱发RA 的发生的发生第三页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)机制机制遗传遗传(ychun)(yc
3、hun)易感性：易感性：HLA-DR性别性别环境因素：感染、吸烟、饮食等环境因素：感染、吸烟、饮食等免疫紊乱免疫紊乱目前目前(mqin)尚无定论尚无定论第四页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀病理病理(bngl)(bngl)病理损害主要病理损害主要出现出现(chxin)(chxin)于于关节滑膜关节滑膜关节滑膜的炎症反应关节滑膜的炎症反应 滑膜血管增殖滑膜血管增殖 侵蚀关节软骨侵蚀关节软骨 软骨下骨破坏、关软骨下骨破坏、关节腔狭窄和关节畸形节腔狭窄和关节畸形还可累及还可累及其他其他组织和器官，包括皮下组织、组织和器官，包括皮下组织、心、血管、肺、脾、淋巴结、眼和浆膜等处心、血管、肺
4、、脾、淋巴结、眼和浆膜等处的结缔组织的结缔组织第五页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts , Arthritis Research & Therapy 2007, 9:203 Georg Schett, Erosive arthritis Arthritis Research & Therapy 2007, 9(Suppl 1):S2软骨下骨盐部分软骨下骨表层软骨炎性滑膜（血管翳）RA滑膜中滑膜中OC大量大量(dling)(dling)(dlin
5、g)(dling)聚集聚集第六页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀TNF+IL-1增加(zngji)(zngji)OC祖细胞移行Libby Kindle, et al. JOURNAL OF BONE AND MINERAL RESEARCH, 2006, 21(2),193-206第七页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀基本基本(jbn)(jbn)病理改变病理改变 1. 关节滑膜炎关节滑膜炎 2. 血管炎血管炎 3. 类风湿小结类风湿小结第八页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀临床表现临床表现以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征以对称性、慢性、进行性多关节
6、炎为特征有时伴有多系统损害有时伴有多系统损害病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异严重者可致关节畸形严重者可致关节畸形(jxng)(jxng)和功能丧失和功能丧失第九页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀临床表现关节临床表现关节(gunji)(gunji)症状症状近端指间关节近端指间关节近端指间关节近端指间关节(gunji)(gunji)、掌指关节、掌指关节、掌指关节、掌指关节(gunji)(gunji)、腕、肘、肩、膝和、腕、肘、肩、膝和、腕、肘、肩、膝和、腕、肘、肩、膝和足趾关节足趾关节足趾关节足趾关节(gunji)(gunji)最常受累最常受累最常受累最常受累对称性、持续性肿
7、胀和压痛，常伴有晨僵对称性、持续性肿胀和压痛，常伴有晨僵对称性、持续性肿胀和压痛，常伴有晨僵对称性、持续性肿胀和压痛，常伴有晨僵最常见关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半最常见关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半最常见关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半最常见关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指尺侧偏斜和呈脱位、手指尺侧偏斜和呈脱位、手指尺侧偏斜和呈脱位、手指尺侧偏斜和呈“ “天鹅颈天鹅颈天鹅颈天鹅颈” ”样及钮扣花样表样及钮扣花样表样及钮扣花样表样及钮扣花样表现现现现重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎重症患者
8、关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理第十页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀骶髂关节骶髂关节(gunji)髋关节髋关节颞下颌颞下颌(xih)关节关节颈关节颈关节(gunji)胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期受
9、受影影响响的的关关节节第十一页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀临床表现关节临床表现关节(gunji)(gunji)外表现外表现(1)皮肤：皮下结节、手掌红斑、网状青斑等皮肤：皮下结节、手掌红斑、网状青斑等血液系统：贫血血液系统：贫血(pnxu)(pnxu)、血小板增多、血小板增多、Felty综合综合症症消化系统：肝酶升高消化系统：肝酶升高肺脏：胸膜炎、胸腔积液、肺实质结节、肺脏：胸膜炎、胸腔积液、肺实质结节、Caplans综合症、肺间质病变综合症、肺间质病变第十二页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀临床表现关节临床表现关节(gunji)(gunji)外表现外表现(2)
10、心脏：心包炎、瓣膜心脏：心包炎、瓣膜(bnm)(bnm)病变、冠状动脉炎病变、冠状动脉炎眼：干燥性角结膜炎等，治疗药物致眼病眼：干燥性角结膜炎等，治疗药物致眼病神经系统：神经受压神经系统：神经受压肌肉：废用性萎缩等，治疗药物致肌病肌肉：废用性萎缩等，治疗药物致肌病肾脏肾脏淀粉样变性病淀粉样变性病类风湿血管炎类风湿血管炎第十三页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀临床表现特殊临床表现特殊(tsh)(tsh)类型类型(1)Felty综合症综合症 关节炎；关节炎；关节炎；关节炎； 脾肿大；脾肿大；脾肿大；脾肿大； 中性中性中性中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞减少；粒细胞减少；
11、粒细胞减少；粒细胞减少； 多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻第十四页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀临床表现特殊临床表现特殊(tsh)(tsh)类型类型(2)回纹型风湿症回纹型风湿症反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节；反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节；反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节；反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节；好发于手指、腕、肩及膝关节；好发于手指、腕、肩
12、及膝关节；好发于手指、腕、肩及膝关节；好发于手指、腕、肩及膝关节；所有症状在数小时或数天内完全所有症状在数小时或数天内完全所有症状在数小时或数天内完全所有症状在数小时或数天内完全(wnqun)(wnqun)消退；消退；消退；消退；实验室检查和实验室检查和实验室检查和实验室检查和X X线均正常，滑膜液和滑膜组织无线均正常，滑膜液和滑膜组织无线均正常，滑膜液和滑膜组织无线均正常，滑膜液和滑膜组织无RARA急性期的特征性急性期的特征性急性期的特征性急性期的特征性变化；变化；变化；变化；5050患者在初次发作多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现患者在初次发作多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现患者在初次发
13、作多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现患者在初次发作多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RARA的特征性改变的特征性改变的特征性改变的特征性改变第十五页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀临床表现特殊临床表现特殊(tsh)(tsh)类型类型(3)缓和的血清阴性缓和的血清阴性(ynxng)(ynxng)对称性滑膜炎伴可凹性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合症水肿综合症(RS3 3PE）Syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis Syndrome of remitting seronegative symmetric synovit
14、is with pitting edemawith pitting edema临床表现为对称性腕关节、屈肌鞘腱炎和手关节的急性炎症，临床表现为对称性腕关节、屈肌鞘腱炎和手关节的急性炎症，临床表现为对称性腕关节、屈肌鞘腱炎和手关节的急性炎症，临床表现为对称性腕关节、屈肌鞘腱炎和手关节的急性炎症，伴手背部的可凹性水肿伴手背部的可凹性水肿伴手背部的可凹性水肿伴手背部的可凹性水肿肘、肩、髋、膝、踝和足关节可受累肘、肩、髋、膝、踝和足关节可受累肘、肩、髋、膝、踝和足关节可受累肘、肩、髋、膝、踝和足关节可受累RFRF阴性阴性阴性阴性第十六页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀临床表现特殊临床表现
15、特殊(tsh)(tsh)类型类型(4)成人成人Still病病 成人成人成人成人StillStill病病病病 临床表现类似临床表现类似临床表现类似临床表现类似(li s)(li s)于全身起病型的幼年型类风湿关节于全身起病型的幼年型类风湿关节于全身起病型的幼年型类风湿关节于全身起病型的幼年型类风湿关节炎（即炎（即炎（即炎（即StillStill病）；病）；病）；病）； 临床表现为发热、关节痛或关节炎、淋巴结肿大、咽炎、脾临床表现为发热、关节痛或关节炎、淋巴结肿大、咽炎、脾临床表现为发热、关节痛或关节炎、淋巴结肿大、咽炎、脾临床表现为发热、关节痛或关节炎、淋巴结肿大、咽炎、脾肿大、一过性皮疹和白细
16、胞升高及肝功能异常。肿大、一过性皮疹和白细胞升高及肝功能异常。肿大、一过性皮疹和白细胞升高及肝功能异常。肿大、一过性皮疹和白细胞升高及肝功能异常。第十七页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)活动期有轻至中度的正细胞低色素性贫血，白细胞活动期有轻至中度的正细胞低色素性贫血，白细胞活动期有轻至中度的正细胞低色素性贫血，白细胞活动期有轻至中度的正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见数大多正常，有时可见数大多正常，有时可见数大多正常，有时可见(kjin)(kjin)嗜酸性粒细胞和血小板嗜酸性粒细胞和血小板嗜酸性粒细胞和血小板嗜酸性粒细胞
17、和血小板增多增多增多增多IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA可增高可增高可增高可增高补体多数正常或轻度升高补体多数正常或轻度升高补体多数正常或轻度升高补体多数正常或轻度升高6080%6080%患者有高水平患者有高水平患者有高水平患者有高水平RFRF其他自身抗体，如其他自身抗体，如其他自身抗体，如其他自身抗体，如AKAAKA、APFAPF、抗、抗、抗、抗CCPCCP抗体等对抗体等对抗体等对抗体等对RARA诊诊诊诊断有较高的特异性断有较高的特异性断有较高的特异性断有较高的特异性第十八页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)疾病初期应摄包括
18、腕关节的双手相、双足相、胸片和其疾病初期应摄包括腕关节的双手相、双足相、胸片和其疾病初期应摄包括腕关节的双手相、双足相、胸片和其疾病初期应摄包括腕关节的双手相、双足相、胸片和其他受累关节他受累关节他受累关节他受累关节X X线相线相线相线相X X线早期表现为关节周围线早期表现为关节周围线早期表现为关节周围线早期表现为关节周围(zhuwi)(zhuwi)软组织肿胀，关节软组织肿胀，关节软组织肿胀，关节软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙变窄、关附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙变窄、关附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙变窄、关附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙变窄、关节破坏、关节脱位
19、或融合节破坏、关节脱位或融合节破坏、关节脱位或融合节破坏、关节脱位或融合CTCT、MRIMRI早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断第十九页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀X线进展线进展(jnzhn)(jnzhn)分期分期(1)I I 期（早期）期（早期）期（早期）期（早期）1* X1* X线检查无破坏性改变线检查无破坏性改变线检查无破坏性改变线检查无破坏性改变2 2 可见骨质疏松可见骨质疏松可见骨质疏松可见骨质疏松II II期（中期）期（中期）期（中期）期（中期）1* 1* 骨质疏松，可有轻度软骨破坏，有或无轻度软骨下骨质破坏骨质疏松，可有轻度软骨破坏，有或无轻度软骨下骨质破坏骨质疏
20、松，可有轻度软骨破坏，有或无轻度软骨下骨质破坏骨质疏松，可有轻度软骨破坏，有或无轻度软骨下骨质破坏2* 2* 有关节活动受限，但无关节畸形有关节活动受限，但无关节畸形有关节活动受限，但无关节畸形有关节活动受限，但无关节畸形3 3 邻近肌肉萎缩邻近肌肉萎缩邻近肌肉萎缩邻近肌肉萎缩4 4 有关节外组织有关节外组织有关节外组织有关节外组织(zzh)(zzh)病损，如结节和腱鞘炎病损，如结节和腱鞘炎病损，如结节和腱鞘炎病损，如结节和腱鞘炎（带（带* *者为病变分期的必备条件）者为病变分期的必备条件）第二十页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀X线进展线进展(jnzhn)(jnzhn)分期分期
21、(2)III期（严重期）期（严重期）1* 1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 2* 关节畸形如半脱位、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直关节畸形如半脱位、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直关节畸形如半脱位、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直关节畸形如半脱位、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 3 广泛广泛广泛广泛(gungfn)(gungfn)的肌萎缩的肌萎缩的肌萎缩的肌萎缩4 4 有广泛的关节外组织病损，如结节或腱鞘炎有广泛的关节外组织病损，如结节或腱鞘炎有广泛的关节外组织病损，如结节或腱鞘炎有广泛的关节外组织病损，如结节或腱鞘炎IV
22、期（末期）期（末期）1* 1* 纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直2 III2 III期标准内各条期标准内各条期标准内各条期标准内各条（带（带* *者为病变者为病变(bngbin)(bngbin)分期的必备条件）分期的必备条件）第二十一页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀诊断诊断(zhndun)(zhndun)诊断主要诊断主要(zhyo)(zhyo)依靠临床表现、自身抗体、依靠临床表现、自身抗体、X线改变（尽早摄包括腕关节在内的双手相和线改变（尽早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节相）受累关节相）典型病例按典型病例按RA1987年年ACR分类标准诊断分
23、类标准诊断（不利于早期诊断）（不利于早期诊断）对不典型、早期对不典型、早期RA患者，可行患者，可行MRI以求早期以求早期诊断诊断第二十二页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀RA1987年年ACR分类分类(fn li)(fn li)标准标准晨僵：关节及关节周围晨僵，不小于晨僵：关节及关节周围晨僵，不小于晨僵：关节及关节周围晨僵，不小于晨僵：关节及关节周围晨僵，不小于1 1小时，持续小时，持续小时，持续小时，持续6 6周。周。周。周。三个或三个以上关节区域的关节炎：三个或三个以上关节区域的关节炎：三个或三个以上关节区域的关节炎：三个或三个以上关节区域的关节炎：1414个关节区域（双侧：
24、个关节区域（双侧：个关节区域（双侧：个关节区域（双侧：PIPPIP、MCPMCP晨、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节以及跖趾关节）晨、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节以及跖趾关节）晨、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节以及跖趾关节）晨、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节以及跖趾关节）中至少中至少中至少中至少3 3个区域同时出现关节炎，包括软组织肿胀和关节积液，持续个区域同时出现关节炎，包括软组织肿胀和关节积液，持续个区域同时出现关节炎，包括软组织肿胀和关节积液，持续个区域同时出现关节炎，包括软组织肿胀和关节积液，持续6 6周。周。周。周。手关节炎：腕关节、手关节炎：腕关节、手关节炎：腕关节、手关节炎：腕关
25、节、MCPMCP或或或或PIPPIP中至少一个区域关节炎，持续中至少一个区域关节炎，持续中至少一个区域关节炎，持续中至少一个区域关节炎，持续6 6周。周。周。周。对称性关节炎：对称关节区域关节同时受累，不限于绝对的解剖对称，对称性关节炎：对称关节区域关节同时受累，不限于绝对的解剖对称，对称性关节炎：对称关节区域关节同时受累，不限于绝对的解剖对称，对称性关节炎：对称关节区域关节同时受累，不限于绝对的解剖对称，持续持续持续持续6 6周。周。周。周。类风湿结节：发现于骨性突起、伸肌表面或关节旁的皮下结节。类风湿结节：发现于骨性突起、伸肌表面或关节旁的皮下结节。类风湿结节：发现于骨性突起、伸肌表面或关
26、节旁的皮下结节。类风湿结节：发现于骨性突起、伸肌表面或关节旁的皮下结节。血清血清血清血清(xuqng)(xuqng)RFRF：RFRF阳性，该方法必须保证正常对照人群的阳性率阳性，该方法必须保证正常对照人群的阳性率阳性，该方法必须保证正常对照人群的阳性率阳性，该方法必须保证正常对照人群的阳性率不大于不大于不大于不大于5%5%。X-X-改变：手和腕关节的后前位相可见典型的改变：手和腕关节的后前位相可见典型的改变：手和腕关节的后前位相可见典型的改变：手和腕关节的后前位相可见典型的RARA影像学改变，如骨影像学改变，如骨影像学改变，如骨影像学改变，如骨破坏或明确的受累关节周围的骨质疏松（不包括仅有骨
27、关节炎破坏或明确的受累关节周围的骨质疏松（不包括仅有骨关节炎破坏或明确的受累关节周围的骨质疏松（不包括仅有骨关节炎破坏或明确的受累关节周围的骨质疏松（不包括仅有骨关节炎的相关改变）。的相关改变）。的相关改变）。的相关改变）。满足以上满足以上4条分类标准、在除外其他疾病条分类标准、在除外其他疾病(jbng)后可以诊断后可以诊断RA。 第二十三页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀诊断要点诊断要点(yodin)(yodin)活动性判断活动性判断疲劳的严重性疲劳的严重性晨僵持续的时间晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节疼痛和肿胀的程度(chngd)(chngd)关节压痛和肿胀的关节数关节
28、压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度关节功能限制程度急性炎症指标急性炎症指标血沉或血沉或C反应蛋白反应蛋白第二十四页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点缓解标准要点缓解标准晨僵时间低于晨僵时间低于15分钟分钟无疲劳感无疲劳感无关节痛无关节痛活动时无关节活动时无关节(gunji)(gunji)痛或关节痛或关节(gunji)(gunji)无压痛无压痛无关节或腱鞘肿胀无关节或腱鞘肿胀血沉（魏氏法）女性小于血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小，男性小于于20mm/h符合五条或五条以上并至少连续符合五条或五条以上并至少连续符合五条或五条以上并至少
29、连续符合五条或五条以上并至少连续2 2个月者为缓解个月者为缓解个月者为缓解个月者为缓解第二十五页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀下列下列(xili)(xili)情况不能认为疾病缓解情况不能认为疾病缓解 活动性血管炎活动性血管炎活动性血管炎活动性血管炎 心包炎心包炎心包炎心包炎 胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎 肌炎肌炎肌炎肌炎 近期无原因的体重下降或发热近期无原因的体重下降或发热近期无原因的体重下降或发热近期无原因的体重下降或发热第二十六页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断骨关节炎骨关节炎痛风痛风(tn fn)(tn fn)银屑病关
30、节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等其他：感染性和反应性关节炎等第二十七页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则迅速给予迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症缓解疼痛和炎症尽早使用尽早使用DMARDs以减少或延缓骨破坏以减少或延缓骨破坏(phui)(phui)防止关节破坏、保护关节功能、最大限度地防止关节破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者生活质量是最高目标提高患者生活质量是最高目标第二十八页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀治疗治疗(zhlio)(zhlio)药物治疗药物
31、治疗(zhlio)(zhlio)NSAIDsDMARDs糖皮质激素糖皮质激素生物制剂生物制剂植物药制剂植物药制剂(zhj)(zhj)第二十九页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性选择性COX-2COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDsNSAIDs比，比，能明显减少胃肠道不良反应能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂剂型、型、剂量个体化剂量个体化避
32、免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用同时服用， 只有在只有在一种一种NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1212周后无效才更改为另周后无效才更改为另一种一种不能更改病程不能更改病程(bngchng)(bngchng)(bngchng)(bngchng)和预防关节破坏和预防关节破坏第三十页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀第三十一页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀第三十二页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀DMARDs较较较较NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs发发发发挥挥挥挥作作作作用用用用慢慢慢慢，临临临临床
33、床床床症症症症状状状状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)的的的的明明明明显显显显改善大约需改善大约需改善大约需改善大约需1-61-61-61-6个月，故又称慢作用药个月，故又称慢作用药个月，故又称慢作用药个月，故又称慢作用药(SAARD)(SAARD)(SAARD)(SAARD)有改善和延缓病情进展作用有改善和延缓病情进展作用有改善和延缓病情进展作用有改善和延缓病情进展作用一般首选一般首选一般首选一般首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤第三十三页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀第三十四页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节
34、炎优秀第三十五页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀非生物制剂DMARD治疗(zhlio)(zhlio)建议高高中中低低242466且且24246 6否否有有疾病疾病(jbng)(jbng)活动度活动度病程病程(bngchng)(bngchng)( (月月) )预后不良指征预后不良指征MTXMTXLEFLEFHCQHCQMINMINSSZSSZMTX+LEFMTX+LEFHCQ+SSZHCQ+SSZMTX+MTX+HCQ+SSZ+HCQ+SSZMTX+HCQMTX+HCQ第三十六页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀起始起始(q sh)点点疾病疾病(jbng)活动度活动度
35、不良预后不良预后(yhu)特征特征 中或高中或高低低不良预后不良预后特征特征 无无HCQMINLEFMTXSSZ有有 MTX+SSZ MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQ有有 SSZ无无2A病程小于6个月第三十七页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀疾病(jbng)活动度 起始起始(q sh)点点 无无HCQ有有MTX+SSZ+HCQLEFMTXSSZ不良预后(yhu)特征 中或高中或高低低不良预后特征 SSZ+HCQ#无无2B病程6-24个月有有LEFMTXSSZ MTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ第三十八页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类
36、风湿关节炎优秀疾病(jbng)活动度 不良(bling)预后特征 起始起始(q sh)点点高高低或中低或中不良预后特征 无无 SSZ无无有有LEFMTXSSZMTX+HCQMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ2C病程大于24个月有有MTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQLEFMTX第三十九页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀Leirisalo-Repo M, et al. ACR 1999. Abstract number: 357.传统(chuntng)(chuntng)DMARD不能有效抑制RA骨侵蚀6543213025201510500128/9病程
37、(bngchng)(年)Larsen均值(jn zh)肿胀关节计数关节破坏炎症症状n=1456543213025201510500128/9病程(年)Larsen均值肿胀关节计数关节破坏炎症症状n=145第四十页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀糖皮质激素糖皮质激素(1)迅迅速速减减轻轻关关节节疼疼痛痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)、肿肿胀胀。在在关关节节炎炎急急性性发发作作、或或伴伴有有心心、肺肺、眼眼和和神神经经系系统统等等器器官受累的重症患者，剂量视病情而调整官受累的重症患者，剂量视病情而调整小小剂剂量量能能缓缓解解多多数数患患者者的的症症状
38、状，可可作作为为DMARDsDMARDs起起效效前前的的“桥桥梁梁”作作用用，或或疗疗效效不不满满意时的短期措施意时的短期措施须纠正单用激素的倾向，应同时服用须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDsDMARDs第四十一页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀糖皮质激素糖皮质激素(2)激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗RARARARA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染短期使用者，不长期使用；
39、治疗过程中，注意感染短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松补充钙剂和维生素以防止骨质疏松补充钙剂和维生素以防止骨质疏松补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过但一年内不宜超过但一年内不宜超过但一年内不宜超过3 3 3 3次次次次伴关节外损害及伴关节外损害及伴关节外损害及伴关节外损害及StillStillStillStill病者病者病者病者(bn zh)
40、(bn zh)(bn zh)(bn zh)用常规剂量用常规剂量用常规剂量用常规剂量第四十二页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀GCGC副作用副作用青光眼青光眼骨骨 质质 疏疏 松松(sh (sh sn)sn)诱诱发发(yuf(yuf) )或或加加重重溃疡病溃疡病还有还有 第四十三页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀植物植物(zhw)(zhw)制剂制剂雷公藤雷公藤 青藤碱青藤碱白芍白芍(bi sho)(bi sho)(bi sho)(bi sho)总甙总甙第四十四页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀药物名称物名称（商品名）（商品名）作用机制作用机制用法用量用法
41、用量起效起效时间副作用副作用Etanercept (Enbrel)重重组可溶性可溶性TNFa a 受体受体皮下注射：皮下注射：25 mg 每每周两次或周两次或50 mg 每周每周一次一次几天至几天至12 周周感染感染时禁用、禁用、轻微的注射局部微的注射局部反反应，罕，罕见脱髓鞘反脱髓鞘反应Infliximab (Remicade)人鼠嵌合人鼠嵌合TNFa a 拮抗拮抗剂初用初用时分分别于第于第0、2、6 周静脉注射；周静脉注射；3 mg/kg, 以后每以后每8 周注周注射一次射一次几天至几天至4 个月个月输液反液反应、感染，罕、感染，罕见脱髓鞘脱髓鞘反反应Adalimumab (Humira)
42、纯人人TNFa a 拮抗拮抗剂皮下注射皮下注射: 40 mg，每，每两周一次两周一次几天至四个几天至四个月月输注反注反应、感染（包括、感染（包括结核复核复发）、罕）、罕见脱髓鞘反脱髓鞘反应Anakinra(Kineret) IL-1受体拮抗受体拮抗剂皮下注射：皮下注射：100150 mg, qd 12 周之内起周之内起效，可持效，可持续至至24 周周痛、眩痛、眩晕、恶心，罕心，罕见超敏反超敏反应Rituximab (MabThera)抗人抗人CD20 单抗抗静脉滴注，一次静脉滴注，一次375mg/m2，一周，一周1次，次，共共4次次1224 周周初次初次输液反液反应、感染、感染、生物制剂生物制
43、剂第四十五页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀TNF拮抗剂在中-长期(chngq)(chngq)RA的应用对对MTXMTX单药治疗反应单药治疗反应(fnyng)(fnyng)不佳不佳l l同时病情高度活动、有预后不良特征的患者同时病情高度活动、有预后不良特征的患者l l或者病情高度活动、不论有无预后不良因素患者。或者病情高度活动、不论有无预后不良因素患者。用于用于MTXMTX联合或续以其它联合或续以其它DMARDsDMARDs治疗反应不佳治疗反应不佳l l同时病情至少中度活动的患者，不管这些患者有无预后不良的同时病情至少中度活动的患者，不管这些患者有无预后不良的因素因素专家小组认为
44、用其它非生物制剂专家小组认为用其它非生物制剂DMARDsDMARDs代替代替MTXMTX应该应该与原联合治疗方案之间没有显著性差异与原联合治疗方案之间没有显著性差异第四十六页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀TNF拮抗剂在早期(zoq)(zoq)RA的应用建议应用(yngyng)(yngyng)TNF拮抗剂联合MTX治疗 l l从未接受过DMARDs治疗l l病情高度活动l l病程不超过3个月l l具有预后不良的特征l l同时患者没有治疗费用限制第四十七页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀治疗治疗(zhlio)(zhlio)外科治疗外科治疗(zhlio)(zhlio)滑
45、膜切除术滑膜切除术人工关节置换术人工关节置换术其他其他(qt)(qt)(qt)(qt)软组织手术软组织手术关节融合术关节融合术第四十八页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀治疗治疗(zhlio)(zhlio)其他其他免疫治疗：免疫治疗：血浆置换血浆置换(zhhun)(zhhun)、免疫吸附、免疫吸附等等自体外周血干细胞移植疗法自体外周血干细胞移植疗法第四十九页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀治疗治疗(zhlio)(zhlio)策略策略治疗时机非常重要治疗时机非常重要治疗时机非常重要治疗时机非常重要推荐推荐推荐推荐(tujin)(tujin)(tujin)(tujin)首
46、选甲氨蝶呤（首选甲氨蝶呤（首选甲氨蝶呤（首选甲氨蝶呤（MTXMTXMTXMTX）、）、）、）、柳氮磺吡啶、羟氯柳氮磺吡啶、羟氯柳氮磺吡啶、羟氯柳氮磺吡啶、羟氯喹喹喹喹 视病情可单用或选用两种或两种以上的视病情可单用或选用两种或两种以上的视病情可单用或选用两种或两种以上的视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARDDMARDDMARDDMARD联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药为防止疾病复发原则上不停药为防止疾病复发原则上不停药为防止疾病复发原则上不停药第五十页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀治疗治疗(zhlio)(zhlio)注意事项注意事项经治疗后的症
47、状缓解，不等于经治疗后的症状缓解，不等于经治疗后的症状缓解，不等于经治疗后的症状缓解，不等于(dngy)(dngy)疾病的根治疾病的根治疾病的根治疾病的根治近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效DMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈可以延缓病情进展，但亦不能治愈可以延缓病情进展，但亦不能治愈可以延缓病情进展，但亦不能治愈RARA为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗维持
48、治疗维持治疗维持治疗, ,直至最终停用直至最终停用直至最终停用直至最终停用第五十一页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀预后预后(yhu)(yhu)大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延头头头头2-32-32-32-3年致残率较高，年致残率较高，年致残率较高，年致残率较高，3 3 3 3年内关节破坏达年内关节破坏达年内关节破坏达年内关节破坏达70%70%70%70%积极积极积极积极、正确治疗使正确治疗使正确治疗使正确治疗使80%80%80%80%以上的患者病情缓解以上的患者病情缓解以上的患者病情缓解以上的患者病情缓解只有只有只有只有(zhyu)(zh
49、yu)(zhyu)(zhyu)少数患者最终致残少数患者最终致残少数患者最终致残少数患者最终致残第五十二页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀影响预后影响预后(yhu)(yhu)指标指标(1)尚无准确预测预后的指标，通常认为：尚无准确预测预后的指标，通常认为：l l男性比女性预后好男性比女性预后好男性比女性预后好男性比女性预后好l l发病晚者较发病早者预后好发病晚者较发病早者预后好发病晚者较发病早者预后好发病晚者较发病早者预后好l l起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于起病时关节受累数多，或病程中
50、累及关节数大于20202020个预后差个预后差个预后差个预后差l l持续持续持续持续(chx)(chx)(chx)(chx)高滴度类风湿因子阳性、持续高滴度类风湿因子阳性、持续高滴度类风湿因子阳性、持续高滴度类风湿因子阳性、持续(chx)(chx)(chx)(chx)血沉增块、血沉增块、血沉增块、血沉增块、C C C C反应反应反应反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差第五十三页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀影响预后影响预后(yhu)(yhu)指
51、标指标(2)有严重周身有严重周身有严重周身有严重周身(zhushn)(zhushn)(zhushn)(zhushn)症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良炎等内脏损伤）预后不良炎等内脏损伤）预后不良炎等内脏损伤）预后不良短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂
52、量不能减至短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/10mg/10mg/10mg/日以下日以下日以下日以下者预后差者预后差者预后差者预后差未接受合理治疗者预后差未接受合理治疗者预后差未接受合理治疗者预后差未接受合理治疗者预后差第五十四页，共五十五页。类风湿关节炎优秀类风湿关节炎优秀内容(nirng)总结类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）。实验室检查和X线均正常，滑膜液和滑膜组织无RA急性期的特征性变化。成人Still病 临床表现类似于全身起病型的幼年型类风湿关节炎（即Still病）。III期（严重期）。对不典型、早期RA患者，可行(kxng)MRI以求早期诊断。手关节炎：腕关节、MCP或PIP中至少一个区域关节炎，持续6周。类风湿结节：发现于骨性突起、伸肌表面或关节旁的皮下结节第五十五页，共五十五页。类风湿关节炎优秀
