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1、急性上消化道出血急诊诊急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识治流程专家共识上消化道出血概述上消化道出血概述u急诊常见病之一急诊常见病之一u潜在危险大潜在危险大u定义定义：指屈氏韧带以上的消化道：指屈氏韧带以上的消化道( (食管食管, ,胃胃, ,十二指肠十二指肠, , 胰腺胰腺, ,胆道胆道) )的急性出血的急性出血, ,是临床常见急症是临床常见急症u分类分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血u常见病因常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张概述概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊
2、科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊u急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治 中国医师协会急诊分会，推荐使用中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程”对对患者进行评估、治疗和管理患者进行评估、治疗和管理急诊护士职责1、做好接诊病员的检诊工作，按病情决定优先就诊，有困难时请示医师决定。2、接到急症病员来诊，遇特殊危急病员，可行必要的急救处置，随即向医师报告。3、认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，努力学习业务技术，不断提高分诊业务
3、能力和抢救工作质量，严防差错事故。4、准备各项急救所需药品、器材、敷料。5、护送危重病员及手术病员去检查并到病房或手术室前跟当班医生护士进行交班。6、必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度等。先开枪，后瞄准先开枪，后瞄准急诊判断判断处理处理诊断治疗门诊诊断诊断治疗治疗固定靶射击与双向飞碟临床表现呕呕 血血失血性失血性周周围循循环衰竭衰竭黑便或便血黑便或便血其他其他呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是
4、否经过胃酸的作用呕血呕血上消化道出血的特征性症状有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便黑便或便血或便血上、下消化道出血均可表现为黑便周围循周围循环衰竭环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变氮质血症氮质血症：约24-48 h可达高峰发热发热：多数患者在24h内出现低热其他其他临床表现临床表现贫血和血常规变化贫血和血常规变化哪些病人应当考虑急性上消化道出血哪些病人应当考虑急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估u 以典型症状就诊的以典型症状就诊的患者，容
5、易诊断患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）伴有周围循环功能衰竭）u 以不典型症状（头以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血确或排除上消化道出血的诊断的诊断紧急评估（即刻完成）紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏立即开始心肺复苏紧急评估紧急评估u对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断uGlassgow
6、评分评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施保护措施意识意识判断判断眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运动6按要求活动肢体按要求活动肢体5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼能发音，不成词能发音，不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动意识状态评分表（意识状态评分表（Glassgow 评分）评分）紧急评估紧急评估A. 气道气道B. 呼吸呼吸C.
7、循环循环紧急处置（紧急处置（2分钟内完成）分钟内完成）u心电、血压、血氧饱和度持续监测心电、血压、血氧饱和度持续监测u对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏u意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量u患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸u意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗u肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管
8、时慎重，避免加重出血慎重，避免加重出血常常常常规规规规处处处处理理理理 常规常规“OMI”大出血的紧急处置大出血的紧急处置u常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血相继或同时进行输血输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多输液量过多限制性液体复苏与液体控制限制性液体复苏与液体控制收缩压收缩压90120 mmHg；脉
9、搏；脉搏100 次次/min；尿；尿量量40 ml/h、血、血Na+140 mmol/L；神；神智清楚或好转，无明显脱智清楚或好转，无明显脱水貌水貌血容量充足及输血目标血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南使用方法参见相关指南血管活性药物的使用血管活性药物的使用液液液液体体体体复复复复苏苏苏苏大出血的紧急处置大出血的紧急处置药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，病情危重患者，特别是初次发特别是初次发病，既往
10、病史病，既往病史不详患者不详患者静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）病因明确之前，可经病因明确之前，可经验性联合用药验性联合用药9，12，16上消化道大出上消化道大出血及高度怀疑血及高度怀疑静脉曲张性出静脉曲张性出血时血时血管加压素抗生素血管加压素抗生素以上基础上联用以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初初初初始始始始药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗大出血的紧急处置大出血的紧急处置常常用用药药物物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初初初初始始始始药药
11、药药物物物物治治治治疗疗疗疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血大出血的紧急处置大出血的紧急处置生长抑素生长抑素14肽肽减少内脏血流、降低门静脉阻力减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用作用机制机制u肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一u急性非静脉曲张出血的治疗急性非静脉曲张出血的治疗临床临床应用应用大出血的紧急处置大出血的紧急处置A. 可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血B. 预防早期再出血的发生预防早期再出血的
12、发生C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，）升高， 从而提高内镜治疗的成功率从而提高内镜治疗的成功率D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量特点特点生长抑素生长抑素大出血的紧急处置大出血的紧急处置生长抑素用法生长抑素用法12用法用法用法用法首剂量首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进快速静脉滴
13、注（或缓慢推注）后，持续进行行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程静脉滴注（或泵入），疗程5天天高危高危高危高危患者患者患者患者l 高剂量输注（高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量l 可根据患者病情多次重复可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，冲击剂量快速静脉滴注， 最多可达最多可达3次次大出血的紧急处置大出血的紧急处置生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素生长抑素类似物类似物奥曲肽对非静脉曲奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用张出血的治疗作用尚待
14、进一步研究证尚待进一步研究证实实生长抑素类似物可作生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血为急性静脉曲张出血的常用药物的常用药物奥曲肽是人工奥曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生长抑素类似物长抑素类似物血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物包括垂体后叶素包括垂体后叶素血管加压素血管加压素特利加压素特利加压素抑酸药物抑酸药物uPPI针剂针剂u埃索美拉埃索美拉唑唑：80mg bolus 80mg/hu奥美拉奥美拉唑唑: 80mg bolus 80mg/hu泮妥拉泮妥拉唑唑u兰兰索拉索拉唑唑u雷雷贝贝拉拉唑唑uH2RAu雷尼替丁雷尼替丁u法莫替丁等法莫替丁等提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成，防止血凝块
15、溶解促进病变部位愈合紧急处理中的其他药物紧急处理中的其他药物u抗菌药物抗菌药物u喹诺酮类抗菌素喹诺酮类抗菌素u对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类 抗菌素抗菌素u止血药物止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估二次评估二次评估二次评估二次评估病因评估病因评估 在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗
16、开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估始进行二次评估全面评估全面评估u 病史病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断详细询问病史有助于对出血病因的初步判断u全面查体全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊门脉高压体征、直肠指诊u实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声二次评估二次评估u
17、病情严重程度的评估病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量收缩压）是判断失血量的重要指标之一的重要指标之一分级分级失血量失血量（ml）血压血压（mmHg）心率心率（次（次/min）血红蛋白血红蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.5中度中度500-1000下降下降10070-100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压8012
18、070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊1.5上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数注：休克指数=心率心率/收缩压收缩压二次评估二次评估u是否存在活动性出血的评估是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降再恶
19、化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血12345二次评估二次评估RockallRockall评分评分临床上多采用临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上评分系统来进行急性上消化道患者再出血和死亡危险性的评估消化道患者再出血和死亡危险性的评估BlatchfordBlatchford评分评分该评分基于简单的临床与实验室检查变量，该评分基
20、于简单的临床与实验室检查变量，无需内镜检查且敏感性高，适合在急诊治疗无需内镜检查且敏感性高，适合在急诊治疗中早期应用中早期应用Child-PughChild-Pugh评分评分Child-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症分级是评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段，有重要的预测患者肝储备功能的最常用手段，有重要的预测预后价值，也是采用不同治疗手段的基本参照预后价值，也是采用不同治疗手段的基本参照标准标准u出血出血预后的评估出血出血预后的评估急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压（mmHg）100-109190-992903血尿素氮（mmol/L）6.5
21、-7.928.0-9.9310.0-24.9425.06血红蛋白（g/L）男性120-1291100-11931006女性100-11911006其他表现（脉搏）100次/min1黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2出血预后的评估：出血预后的评估： Rockall评分系统变量评分0123年龄(岁)6060-7980休克状况无休克a心动过速b低血压c伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss 综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血注：a收缩压100 mmHg (1
22、mmHg = 0.133 kPa)，心率100次/min；b收缩压100 mmHg， 心率100次/min；c 收缩压100 mmHg ,心率100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。 肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级项目分数123肝性脑病（级）无12级34级腹水无轻中度，对利尿药有反应张力性腹水，对利尿药反应差胆红素（mmolL）3434-5151白蛋白gl3528-3528凝血酶原时间延长(s)44-66国际标准化比值（INR）1.71.72.32.3急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或
23、疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗+ +内镜联合治疗内镜联合治疗内镜联合治疗内镜联合治疗药物治疗药物治疗内镜内镜 内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应尽量在出血后尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合治疗内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式是目前首选的治疗方式气囊压迫止血气囊压迫止血 可有效控制出血，但复发率高，吸入性肺炎、气管可有效控制出血，但复发率高，吸入性肺炎、气管阻塞等严重并发症发生率高，严重者可致死亡。目前阻塞等严重并发症发生率高，严重者可致死亡。目前已很少单独应用
24、，仅作为过渡性疗法，以获得内镜或已很少单独应用，仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机。介入手术止血的时机。介入治疗介入治疗 急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。 经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（体静脉支架分流术（TIPS）：主要适用于出血保）：主要适用于出血保守治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂守治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。外科手术治疗
25、外科手术治疗 约约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内再出血。内再出血。 HVPG20mmHg但但Child-pughA级的患者行急的患者行急诊分流手分流手术有可能有可能挽救生命；挽救生命；Child-pughB级患者多考患者多考虑实施急施急诊断流手断流手术； Child-pughC级患者决定手患者决定手术应极极为慎重。慎重。 外科分流手外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病病风险，且与内，且与内镜及及药物治物治疗相比并不能改善生存率。相比并不能改善生存率。治疗后再次评估治疗后再次评估 经上
26、述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入监护病房严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入监护病房进行加强监护治疗，进行加强监护治疗，转诊专科病房治疗原发病或随访，对于高龄合并多转诊专科病房治疗原发病或随访，对于高龄合并多种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，无论出血量多少均应住院治疗。种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，无论出血量多少均应住院治
27、疗。急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估：意识状态评估意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置：气道保护，机械通气气道保护，机械通气液体复苏、输血液体复苏、输血经验性联合用药：经验性联合用药：静脉生长抑素静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素；考虑静脉曲
28、张出血者再联用血管加压素广谱抗生素广谱抗生素二次评估二次评估二次评估二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估病情严重程度评估是否存在活动性出血是否存在活动性出血预后的评估预后的评估药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗无反应，大动脉无反应，大动脉搏动消失搏动消失心心肺肺复复苏苏病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估治疗后再次评估治疗后再次评估治疗后再次评估紧急评估病情稳定紧急评估病情稳定不稳定不稳定急急急急性性性性上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血急急急急诊诊诊诊诊诊诊诊治治治治流流流流程程程程小小小小结结结结
