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1、全胃肠外营养全胃肠外营养Total Parenteral Nutrition 药剂科药剂科 临床药学室临床药学室 魏华波魏华波1.1986年2月，怀孕7月的周绮思女士患急性肠扭转导致胎死腹中切除全部小肠，依靠全胃肠外营养长期生存。2.1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。3.如今周绮思55岁，依靠TPN生存了27年，打破加拿大护士存活21年的最长记录。TPN的奇迹的奇迹一一.概念概念一一.概念概念肠外营养（）：肠外营养（）：是指从是指从静脉途径静脉途径供给病人所供给病人所需要的需要的营养素，包括水分、碳水化合物、脂肪、养素，包括水分、
2、碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素和微量元素。氨基酸、维生素和微量元素。全胃肠外营养（）：全胃肠外营养（）：完全从静脉途径供给完全从静脉途径供给病人所需的病人所需的全部营养素全部营养素。全营养混全液（）：全营养混全液（）：是指碳水化合物、脂是指碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素和微量元素、电解质在体外肪、氨基酸、维生素和微量元素、电解质在体外按一定程序混合于一个容器内。按一定程序混合于一个容器内。二二.TPN营养配方营养配方二二.TPN营养配方营养配方微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪 TPN营营 养养 配配 方方糖 据据病病情情可可加加入入胰胰岛岛素素和和药药 物物，TPN的的处
3、处方方总总 量量为为1.5L2.5L。1.糖类：糖类： 是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量量4.1Kcal。TPN处方中葡萄糖含量为处方中葡萄糖含量为525。 对于创伤应激和糖尿病患者行对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为需加用外源性胰岛素，一般用量为48克糖比克糖比1个单位胰岛素个单位胰岛素。2.脂肪：脂肪： 脂肪乳一般浓度为脂肪乳一般浓度为10、20，每克可产热，每克可产热量量9.3Kcal，且可帮助脂溶性维生素的吸收。，且可帮助脂溶性维生素的吸收。3.氨基酸氨基酸: 人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必人体所需
4、氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。为使人体保持需氨基酸和非必需氨基酸三类。为使人体保持正氮平衡所输氨基酸输液中必须含有各一定正氮平衡所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为酸总氮盈之比为2：l或或3：1。4.维生素：维生素： 在体内作为辅酶或辅基的组成成分参与代在体内作为辅酶或辅基的组成成分参与代谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行。分谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行。分脂溶性和水溶性两大类。现在常用于脂溶性和水溶性两大类。现在常用于TPN的多数的多数为复合维生素制剂。为复合维生素
5、制剂。5.电解质：电解质： 最常使用的有最常使用的有10KCl和和10NaCl。成人每。成人每天的输入量分别为天的输入量分别为Na+40160 mmol，K+60100mmol。6.谷氨酰胺谷氨酰胺: 在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 7.电解质和微量元素电解质和微量元素: 是组织和体液的重要成分，可维持机体内环境的稳定和营养代谢、神经肌肉的应激性、维护各种酶的活性。微量元素 铜 0.3mg 碘 131ug 锌 3.2mg 硒 3060ug 钼 19ug 锰 0.20.3mg 铬 102
6、0ug 铁 1.2mg安安达达美美别忘记病人能量和蛋白质需要量病人条件能量Kcal/kg/d蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20250.61.0150:1中度应激25301.01.5120:1高代谢应激 30351.52.090120:1烧伤35402.02.590120:1临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007每日正常成人电解质的RNIs*或AIs*钙25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)钾51mmol(2000mg)钠95.6mmol(2200mg)镁14.6mmol(350mg )*RNIs-推荐营养素摄入量 *AIs-
7、适宜摄入量2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。 每日电解质需要量电解质 肠内给予量肠外给予量钠500mg(22mmol/kg) 12mmol/kg钾2g(51mmol/kg)12mmol/kg氯750mg(21mmol/kg) 满足维持酸碱平衡的量钙1200mg(30mmol/kg)57.5umol/kg镁420mg(17mmol/kg) 410umol /kg磷700mg(23mmol/kg) 2040umol/kg2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量 三三.TNA.TNA的配制和注意事项的配制和注意事项三三.TNA.TNA的配制和
8、注意事项的配制和注意事项 .配置前准备：配置前准备： 1. 配置前将所有的物品准备齐，避免走动而增加配置前将所有的物品准备齐，避免走动而增加污染的机会。污染的机会。 2. 在层流操作台配置在层流操作台配置3L袋袋 3. 检查药物检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等松裂等，经，经2人核对后才可加药。人核对后才可加药。 4. 核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等等 5. 检查检查“三升袋三升袋”的效期、消毒时间、有无的效期、消毒时间、有无破损破损漏气等漏气等。、配置的顺序：、配置的顺序： 1. 将微量元素和磷酸
9、盐加入氨基酸中。将微量元素和磷酸盐加入氨基酸中。 2. 将将电解质、胰岛素、水溶性维生素电解质、胰岛素、水溶性维生素加入加入葡葡萄糖液萄糖液中。中。 3. 将脂溶性维生素加入脂肪乳中。将脂溶性维生素加入脂肪乳中。 4. 将将1和和2混入三升袋内，肉眼检查有无沉淀。混入三升袋内，肉眼检查有无沉淀。 5. 将已加入添加剂脂肪乳混合加入将已加入添加剂脂肪乳混合加入3L袋，并袋，并轻轻摇动使之均匀混合。轻轻摇动使之均匀混合。.注意事项：注意事项： 1. 注意应用正确的混合顺序配制液体：注意应用正确的混合顺序配制液体：在加入氨基酸和葡萄糖混合液以后，肉眼检查一下在加入氨基酸和葡萄糖混合液以后，肉眼检查一
10、下袋内有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳袋内有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。液体。 2.TNA中应有足量的氨基酸液，不能加中应有足量的氨基酸液，不能加入其他药物（除非已有资料报道或验证过）。入其他药物（除非已有资料报道或验证过）。 3. TNA加入液体总量应加入液体总量应1500ml,；葡萄；葡萄糖最终浓度应糖最终浓度应25，则有利于混合液的稳定。则有利于混合液的稳定。钠和钾离子总量应钠和钾离子总量应150mmol/L,钙和镁离子钙和镁离子总量应总量应7天 重症胰腺炎重症胰腺炎 先输液抢救休克或多脏器功能先输液抢救休克或多脏器功能衰竭（衰竭（MODS），待生命体征平稳），待
11、生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。受肠内营养，则属肠外营养适应证。123高分解代谢状态高分解代谢状态大面积烧伤、大面积烧伤、大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、严重复合伤、严重复合伤、感染等。感染等。感染等。感染等。4 严重营养不良、肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等患者5.TPN并发并发症症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症1.1.技术性并发症原因技术性并发症原因空气栓塞：插管时深吸气或导管脱出导管折断、大血管损伤：操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）败血症：导管或TPN液污染血、气胸及神经损伤： 穿刺不当，误人胸
12、膜腔2.2.代谢性并发症原因代谢性并发症原因低血糖：外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。高血糖、高渗性非酮性昏迷：输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。肝功能损害：葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）（4）电解质紊乱：微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足（5）必需脂肪酸缺乏：采用单能源，未补充脂肪乳剂（6）血清氨基酸谱不平衡：应用特殊氨基酸制剂（7）肠屏障功能减退：肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏3.3.胆汁淤积及肝酶谱升高胆汁淤积及肝酶谱升高 葡萄糖超负荷 体内谷氨酰胺大量消耗 肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位 .原因处理： S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏
13、淤胆方面有积极作用，常用量为800mgd静脉注射。还有报道：熊去氧胆酸六六. .输注护理输注护理六六. .输注护理输注护理.输注系统的护理输注系统的护理 1. 管道检查管道检查 . 连接和更换连接和更换 . 导管维护和堵管处理：导管维护和堵管处理：严防液体走空和严防液体走空和输输液后忘记用肝素盐水液后忘记用肝素盐水冲管冲管,造成回血引起堵管造成回血引起堵管阻力阻力大不可强行注入以免造成血栓脱落引起栓塞大不可强行注入以免造成血栓脱落引起栓塞导致导致回流静脉血凝固堵塞。回流静脉血凝固堵塞。 . 输注速度的控制：视病情而定均匀输入，一般输注速度的控制：视病情而定均匀输入，一般150180ml/h以下
14、。以下。 5. 封管：滴注完用封管：滴注完用510ml（125U /ml）肝素盐水）肝素盐水冲洗正压封管，保持导管通畅。冲洗正压封管，保持导管通畅。 6. 注意液体走空、导管接头脱落、空气进入静脉，注意液体走空、导管接头脱落、空气进入静脉，主要发生在中心静脉主要发生在中心静脉,严重时可以致命严重时可以致命。 .穿刺局部处理与拔管：穿刺局部处理与拔管： 进针点保持无菌状态进针点保持无菌状态,每周每周2次换药次换药;如有滑脱如有滑脱,及及时更换贴膜时更换贴膜;如有红、肿、热如有红、肿、热,或者导管堵塞要及时拔或者导管堵塞要及时拔管进行细菌培养。拔管后按压穿刺点管进行细菌培养。拔管后按压穿刺点12分钟分钟,防止空防止空气进入。气进入。.监测血常规和电解质：监测血常规和电解质：
