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1、教学查房(ch fn)(二尖瓣狭窄)瑞康医院瑞康医院(yyun) 老年病科老年病科康善平康善平 副主任医师副主任医师（2016.3.4）第一页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)病情(bngqng)介绍62床 邓XX 住院号：7208691、患者邓XX，女，80岁。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1周、气喘周、气喘3天天”于2016年02月26日10时36分由门诊步行入院。2、主要临床表现：患者自诉近1周来无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液(zhn y)痰，较粘稠，难以咳出，伴气喘，稍活动加重，夜间不能平卧休息，无发热、胸闷、胸痛，无咳血，无粉红的泡沫痰，曾在当地卫生院门诊就诊，给予静脉
2、及口服药物治疗（具体药物不详），症状无缓解，现为进一步治疗故来我院门诊就诊，拟诊：肺部感染，慢性心功能不全，收入住院治疗。入院症见气喘，动则尤甚，气不得续咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液痰，大小便正常。第二页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)病情(bngqng)介绍3、既往2004年因风湿性心脏病-二尖瓣狭窄，曾在我院行球囊二尖瓣成形术，术后，患者胸闷、气喘好转，但平素平地行走大约200米就有气喘症状，休息状态下无气喘。否认高血压病、冠心病、糖尿等慢性病，否认肝炎、肺结核等传染病，否认药物过敏史。4、查体：T37.2，P84次/分，R20次/分，BP143/96mmHg，神清(shn qn)
3、，精神欠佳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺布满湿性啰音及干性啰音。心界大，HR108次/分，律不齐，第一心音强弱不等，可闻及二尖瓣舒张期杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，Murphys征（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理征未引出。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。第三页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)病情(bngqng)介绍入院辅查：入院辅查：血常规：白细胞 8.88109/L，中性粒细胞百分比 77.1 %，红细胞 5.211012/L，血红蛋白(xuhng dnbi) 133 g/L，超敏C反应蛋白：31.6 mg/lB型钠尿肽前体测定：
4、577.10 pg/ml 血气分析、降钙素源(PCT)、结核杆菌抗体测定 、痰培养、呼吸道9项、糖化血红蛋白、肿六、真菌葡聚糖总含量、细菌毒素测定、大小便常规未见异常。第四页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)病情(bngqng)介绍胸部CT平扫：1、右中肺叶肺不张；2、左肺上叶下舌段及两肺下叶感染；3、两肺散在纤维条索灶；4、左心房增大，二尖瓣区钙化灶，请结合临床(ln chun)；5、双侧胸膜局部增厚。第五页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)第六页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)第七页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)病情(bngqng)介绍目前诊断
5、： 中医：喘证(chun zhn)-肺肾两虚夹痰湿蕴肺 西医：1、肺炎 2、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心律失常-心房颤动 心功能-级第八页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)病例(bngl)讨论一、患者气喘(qchun)考虑什么原因？应与哪些疾病鉴别？第九页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)心源性呼吸困难(h x kn nn)鉴别诊断：1、支气管哮喘导致的呼吸困难、支气管哮喘导致的呼吸困难2、中毒性、中毒性(d xn)呼吸困难呼吸困难3、神经精神性呼吸困难、神经精神性呼吸困难第十页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)（一）（一） 心源性哮喘心源性哮喘(xiochun)
6、(xiochun)与支气管哮喘与支气管哮喘(xiochun)(xiochun)鉴别鉴别支气管哮喘心源性哮喘病史过敏、家族史心脏病呼吸困难多呼气性夜间阵发、混合性咳痰可有可有粉红色泡沫样罗音哮鸣音湿性罗音为主心脏病体征无有X线过度充气心脏扩大、肺淤血治疗反应解痉平喘强心、利尿、扩管B型钠尿肽前体（pro-BNp）正常多升高第十一页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3) （二）中毒性（二）中毒性(d xn)(d xn)呼吸困难呼吸困难血中酸性血中酸性(sun xn)代代谢产物增多谢产物增多刺激呼吸刺激呼吸(hx)中枢及中枢及外周化学感受器外周化学感受器深长的呼吸深长的呼吸(酸中毒大呼吸酸中毒
7、大呼吸)体温升高和体温升高和毒性代谢产物毒性代谢产物刺激刺激呼吸中枢呼吸中枢呼呼吸吸增增快快呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅呼吸变慢、变浅* 常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸代酸急性感染药物和化学物质中毒（如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）第十二页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3) (三三)神经神经(shnjng)精神性呼吸困难精神性呼吸困难1 1、精神心理因素、精神心理因素 呼吸困难，呼吸浅表而频数呼吸困难，呼吸浅表而频数 ，过度，过度(gud)(gud)通气，通气，呼碱呼碱2 2、神经官能症、神经官能症 叹息样呼吸叹息样呼吸(
8、 (功能性功能性) )，无呼吸困难的客观表现，叹息，无呼吸困难的客观表现，叹息后自觉轻快后自觉轻快第十三页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)病例(bngl)讨论二、二尖瓣狭窄(xizhi)都有哪些临床表现？第十四页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)舒张期血液由左心房舒张期血液由左心房(xnfng)(xnfng)流入左心室受阻流入左心室受阻-左心房压力左心房压力病病 理理(bngl)(bngl)生生理理医学(yxu)课件园 第十五页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)症症 状状 轻度轻度轻度轻度“ “二窄二窄二窄二窄” ”可无症状，可无症状，可无症状，可无症状， 中度
9、以上出现下列症状：中度以上出现下列症状：中度以上出现下列症状：中度以上出现下列症状：1. 呼吸困难：为最常见的早期症状呼吸困难：为最常见的早期症状2. 2. 咳嗽：多为干咳，劳累后或平卧位加重咳嗽：多为干咳，劳累后或平卧位加重咳嗽：多为干咳，劳累后或平卧位加重咳嗽：多为干咳，劳累后或平卧位加重3. 3. 咯血：痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰咯血：痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰咯血：痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰咯血：痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰4 4声嘶：压迫声嘶：压迫(yp)(yp)左喉返神经引起左喉返神经引起5 5体循环淤血症状：上腹胀痛感，下肢浮肿等体循环淤血症状：上腹胀痛感，
10、下肢浮肿等体循环淤血症状：上腹胀痛感，下肢浮肿等体循环淤血症状：上腹胀痛感，下肢浮肿等临床表现临床表现医学(yxu)课件园 第十六页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)体体 征征：1心脏体征：心脏体征：视诊：心尖搏动可在正常位置视诊：心尖搏动可在正常位置视诊：心尖搏动可在正常位置视诊：心尖搏动可在正常位置(wi zhi)(wi zhi)或略向左移或略向左移或略向左移或略向左移触诊：心尖部舒张期震颤触诊：心尖部舒张期震颤触诊：心尖部舒张期震颤触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：心浊音区呈梨形叩诊：心浊音区呈梨形听听听听诊诊诊诊：心心心心尖尖尖尖区区区区较较较较局局局局限限限限的的的的隆隆隆隆隆隆
11、隆隆样样样样舒舒舒舒张张张张中中中中晚晚晚晚期期期期杂杂杂杂音音音音，左左左左侧侧侧侧卧卧卧卧位位位位，用用用用力力力力呼呼呼呼气气气气时时时时更更更更清清清清晰晰晰晰。其其其其次次次次，可可可可听听听听到到到到第第第第一一一一心心心心音音音音亢亢亢亢进进进进、开开开开瓣瓣瓣瓣音音音音、第第第第二二二二心心心心音音音音的的的的肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣成成成成分分分分亢亢亢亢进进进进，Graham Graham SteellSteell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音临床表现临床表现医学(yxu)课件园 第十七页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)临床
12、表现临床表现体体 征：征： 1心脏体征：心脏体征： 2全身体征：全身体征：全身体征：全身体征： 二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容 右心功能不全体征：右心功能不全体征：右心功能不全体征：右心功能不全体征： 颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性 下肢下肢下肢下肢(xizh)(xizh)浮肿。浮肿。浮肿。浮肿。医学(yxu)课件园 第十八页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)病例(bngl)讨论三、二尖瓣狭窄常见(chn jin)哪些并发症？第十九页，共二十三页。教学查房(二尖
13、瓣狭窄.3.3)并发症并发症一、心房纤颤：相对早出现一、心房纤颤：相对早出现二、急性肺水肿：重度二窄时二、急性肺水肿：重度二窄时三、血栓栓塞：脑动脉栓塞多见三、血栓栓塞：脑动脉栓塞多见四、右心衰竭四、右心衰竭 ：晚期常见：晚期常见(chn jin)(chn jin)五、感染性心内膜炎：少见五、感染性心内膜炎：少见六、肺部感染：常见六、肺部感染：常见医学(yxu)课件园 第二十页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)病例(bngl)讨论四、合并心房颤动如何(rh)处理？第二十一页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)心房颤动的处理心房颤动的处理(chl)(chl)原原 则：则：控制控
14、制控制控制(kngzh)(kngzh)心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。具体措施：具体措施： a可可可可复复复复律律律律者者者者(Af(Af病病病病程程程程11年年年年，左左左左房房房房直直直直径径径径60mm60mm，无无无无高高高高度度度度或或或或完完完完全全全全性性性性AVBAVB，无无无无SSS)SSS)，可可采采用用电电复复律律或或药药物物转转复复( (如如如如奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁、胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮) )。 b b不宜复律者：不宜复律者：不宜复律者
15、：不宜复律者： 1). 1). 控制心室率：地高辛、维拉帕米、控制心室率：地高辛、维拉帕米、 受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；2). 2). 长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。医学(yxu)课件园 第二十二页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)内容(nirng)总结教学查房(二尖瓣狭窄)。因“咳嗽、咳痰1周、气喘3天”于2016年02月26日10时36分由门诊步行入院。（一） 心源性哮喘与支气管哮喘鉴别。强心、利尿、扩管。（如吗啡(ma fi)、巴比妥类、有机磷农药）。舒张期血液由左心房流入左心室受阻-左心房压力。医学课件园 。听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性第二十三页，共二十三页。教学查房(二尖瓣狭窄.3.3)
