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1、经腹根治性子宫切除术经腹根治性子宫切除术复旦大学肿瘤医院李子庭一、历史一、历史n n1878年，德国Freund创立经腹子宫颈癌的子宫切除术，死亡率高达50。n n1895年，美国Ries在尸体进行经腹淋巴结切除术。n n1898年，奥地利Wertheim创始子宫广泛切除及盆腔淋巴结切除术，死亡率30。其后改进手术技巧， 1911年报道，死亡率10。n n1910s1940s,放射治疗发展迅速，手术发展停滞。一、历史一、历史n n1930s1940s，Meigs结合Wertheim式经腹根治性子宫切除与经腹盆腔淋巴结系统性切除术式，形成Wertheim Meigs式手术。n n1944年，Me
2、igs报道344例Wertheim Meigs手术结果：五年存活率，期75，期54，输尿管瘘9。一、历史一、历史n n19741974年，年，PiverPiver描述五种子宫切除术式：描述五种子宫切除术式：n n型型，筋膜外子宫切除术，即单纯子宫切除术，筋膜外子宫切除术，即单纯子宫切除术，适用于适用于A1A1期宫颈癌。期宫颈癌。n n型型，改良根治性子宫切除（次广泛子宫切除术）。，改良根治性子宫切除（次广泛子宫切除术）。 WertheimWertheim描述：在与输尿管经过处结扎子宫动脉，描述：在与输尿管经过处结扎子宫动脉，主韧带切除一半，骶韧带近子宫端切除。主韧带切除一半，骶韧带近子宫端切除
3、。PiverPiver要要求切除上求切除上1/31/3阴道，除了有阴道，除了有VAINVAIN，否则不需要。，否则不需要。适用于适用于A2A2宫颈癌或子宫内膜癌未累及宫颈者。宫颈癌或子宫内膜癌未累及宫颈者。一、历史一、历史n n型，根治性子宫切除术型，根治性子宫切除术（广泛子宫切除术），（广泛子宫切除术），于膀胱上动脉或髂内动脉起始端结扎子宫动脉，于膀胱上动脉或髂内动脉起始端结扎子宫动脉，切除整个主韧带。切除整个主韧带。PiverPiver要求在骶骨前切除骶韧带要求在骶骨前切除骶韧带及上半阴道，对于早期宫颈癌很少需要。适用于及上半阴道，对于早期宫颈癌很少需要。适用于B B期宫颈癌。期宫颈癌。n
4、 n型型，扩大的根治性子宫切除。输尿管自宫颈韧，扩大的根治性子宫切除。输尿管自宫颈韧带中完全游离，主韧带自盆壁切除，膀胱上动脉带中完全游离，主韧带自盆壁切除，膀胱上动脉完全切除，完全切除，3/43/4阴道。瘘的危险增加，适用于放疗阴道。瘘的危险增加，适用于放疗后小的中央性复发患者。后小的中央性复发患者。n n型型，部分盆腔除脏术。部分输尿管或膀胱，适，部分盆腔除脏术。部分输尿管或膀胱，适用于中心型复发病灶的切除。用于中心型复发病灶的切除。二、方式二、方式n n经腹广泛性子宫切除盆腔淋巴结清扫术历经经腹广泛性子宫切除盆腔淋巴结清扫术历经100100多年，已经成为早期宫颈癌患者的首选治疗，在多年，
5、已经成为早期宫颈癌患者的首选治疗，在原则一致的基础上，经改进演变形成各具特点的原则一致的基础上，经改进演变形成各具特点的手术方式。手术方式。n n根治性子宫切除术可以经腹、经阴道腹腔镜辅助根治性子宫切除术可以经腹、经阴道腹腔镜辅助或者完全在腹腔镜下手术。或者完全在腹腔镜下手术。n n辅助或完全经腹腔镜手术是近辅助或完全经腹腔镜手术是近3030年兴起的新型技年兴起的新型技术。术。三、结果三、结果n n许多研究报道认为与开腹手术相比，两者有相似许多研究报道认为与开腹手术相比，两者有相似的术中术后并发症的发生率，前者除了术时较长，的术中术后并发症的发生率，前者除了术时较长，其他如住院时间、出血量、输
6、血率、术后肠蠕动其他如住院时间、出血量、输血率、术后肠蠕动恢复时间等有明显的优势。恢复时间等有明显的优势。n n但是这些报道均是与以前的研究报道相比较，经但是这些报道均是与以前的研究报道相比较，经腹根治性子宫切除的手术理念、手术技巧、熟练腹根治性子宫切除的手术理念、手术技巧、熟练程度、病例选择在目前已经发生很大变化，尽管程度、病例选择在目前已经发生很大变化，尽管尚缺乏能够反映目前情况的大样本统计分析。尚缺乏能够反映目前情况的大样本统计分析。三、经腹根治性子宫切除结果三、经腹根治性子宫切除结果研究研究小组小组MargrinaMargrina USAUSAMannMannUSAUSAArtmanA
7、rtman USAUSAPowellPowellUSAUSALandoniLandoniItalyItaly时间时间196019601986198619691969197919791971-19821971-19821974-19821974-19821987-19931987-1993手术类型手术类型 +病例数病例数375375207207137137255255238238手术时间手术时间( (分分) )143143210210340340255255157157出血出血(ml)(ml)1800180018001800943943555555输血率输血率6969（1818）- -126(9
8、2%)126(92%)168(65%)168(65%)93(38%)93(38%)术后住术后住院院( (天天) )9.79.7101013.113.19.59.5三、经腹根治性子宫切除结果三、经腹根治性子宫切除结果研究研究小组小组Yang Yang TaiwanTaiwanAbu-RAbu-RUSAUSAPatsnerPatsnerUSAUSASteedSteedCanadaCanadaPokaartPokaart DP DPUSAUSA时间时间19931993199519951990-20001990-200019901990200020001996-20031996-20031997-20
9、051997-2005手术类型手术类型 +病例数病例数102102195195175175205205201201手术时间手术时间( (分分) )2172172952951301301501509393出血出血(ml)(ml)14741474693693600600500500300300输血率输血率6464（6262）41(21%)41(21%)5(3%)5(3%)16(8%)16(8%)6(3%)6(3%)术后住术后住院院( (天天) )17.917.99.79.72.82.85 53 3四、与四、与LARVH(腹腔镜辅助经阴道腹腔镜辅助经阴道) TLRH(完完全经腹腔镜）广泛子宫切除对照
10、全经腹腔镜）广泛子宫切除对照研究小组研究小组SpirtosSpirtosUSAUSAHertelHertelGermanGermanJacksonJacksonUSAUSAPokaartPokaart USAUSA时间时间19941994199619961994-1994-200220021996-1996-200320031997-1997-20052005手术类型手术类型TLRHTLRH LARVH LARVHLARVHLARVH ARH ARH病例数病例数84842002005050201201手术时间手术时间( (分分) )2052053713711801809393出血出血(ml)(
11、ml)250250- -350350300300输血率输血率1 1（1.3%1.3%）39(19%)39(19%)8(16%)8(16%)6(3%)6(3%)术后住院术后住院( (天天) )2.92.914145 53 3四、与四、与LARVH(腹腔镜辅助经阴道腹腔镜辅助经阴道) TLRH(完完全经腹腔镜）广泛子宫切除对照全经腹腔镜）广泛子宫切除对照研究研究小组小组SteedSteedCanadaCanadaNamNam南韩南韩RamirezRamirezUSAUSAPokaartPokaart USAUSA时间时间1996-20031996-2003 19931993200220022004
12、-2004-200520051997-20051997-2005手术类型手术类型 LARVH LARVHLARVHLARVHTLRHTLRH ARH ARH病例数病例数717147472020201201手术时间手术时间( (分分) )2102102312313323329393出血出血(ml)(ml)300300200200300300输血率输血率5(7%)5(7%)1(5%)1(5%)6(3%)6(3%)术后住院术后住院( (天天) )1 115151 13 3五、经腹根治性子宫切除的优缺点五、经腹根治性子宫切除的优缺点n n复旦大学附属肿瘤医院的经验复旦大学附属肿瘤医院的经验优点：优点：
13、1 1、手术适应症广：、手术适应症广：期患者期患者 2 2、保留卵巢：特别是局部晚期巨块型宫颈癌，经阴道或经、保留卵巢：特别是局部晚期巨块型宫颈癌，经阴道或经腹腔镜手术难以达到根治的目的，年轻患者首选放疗损伤腹腔镜手术难以达到根治的目的，年轻患者首选放疗损伤卵巢功能，影响生活质量，首选经腹手术辅助放疗则既卵巢功能，影响生活质量，首选经腹手术辅助放疗则既可以提高生存率又可以提高生活质量。可以提高生存率又可以提高生活质量。 3 3、改善预后：淋巴结阳性患者一半伴有明显肿大淋巴结者，、改善预后：淋巴结阳性患者一半伴有明显肿大淋巴结者，经腹手术可以切除肿大淋巴结，明显改善预后。经腹手术可以切除肿大淋巴
14、结，明显改善预后。 五、经腹根治性子宫切除的优缺点五、经腹根治性子宫切除的优缺点n n复旦大学附属肿瘤医院的经验复旦大学附属肿瘤医院的经验优点：优点：4 4、手术时间短：手术时间、手术时间短：手术时间7070120120分钟，较腹腔镜分钟，较腹腔镜手术明显缩短。最新的研究报道认为手术时间长手术明显缩短。最新的研究报道认为手术时间长可以增加淋巴囊肿的发生率。可以增加淋巴囊肿的发生率。5 5、出血少：既往的研究报道、出血少：既往的研究报道8008001500ml1500ml，近，近2 2年年我们医院的出血量平均我们医院的出血量平均200ml200ml左右，输血率明显左右，输血率明显降低。降低。6
15、6、规范性手术培养锻炼年轻医师。、规范性手术培养锻炼年轻医师。五、经腹根治性子宫切除的优缺点五、经腹根治性子宫切除的优缺点n n复旦大学附属肿瘤医院的经验缺点：1、泌尿系统：延长导尿时间，一般需在术后14天左右拔除，但这与腹腔镜或阴式手术无明显差异。2、膀胱或输尿管瘘形成：近2年我们医院该并发症发生率为0。与手术技巧相关。3、淋巴囊肿：与其他方式的手术无明显差异。五、经腹根治性子宫切除的优缺点五、经腹根治性子宫切除的优缺点n n复旦大学附属肿瘤医院的经验缺点：4、肠蠕动恢复慢：一般在术后24天左右恢复，对患者生活质量无明显影响。5、晚期膀胱功能障碍：特别是术中发现宫旁浸润的患者需要切除更多的宫
16、旁组织时，术后膀胱恢复明显不良。术中损伤支配膀胱的自主神经亦会影响膀胱功能。五、经腹根治性子宫切除的优缺点五、经腹根治性子宫切除的优缺点n n复旦大学附属肿瘤医院的经验复旦大学附属肿瘤医院的经验缺点：缺点：6 6、性功能障碍：切断腹下神经下丛及术后放疗引起、性功能障碍：切断腹下神经下丛及术后放疗引起阴道挛缩使得大部分的患者出现该症状。阴道挛缩使得大部分的患者出现该症状。7 7、淋巴囊肿：与手术时间及术后放疗相关。、淋巴囊肿：与手术时间及术后放疗相关。对策：提高手术技巧，术中切断主韧带、骶韧带及对策：提高手术技巧，术中切断主韧带、骶韧带及膀胱宫颈韧带时注意分离韧带部分（上）与神经膀胱宫颈韧带时注
17、意分离韧带部分（上）与神经部分（下），保留下方的神经部分可以明显改善部分（下），保留下方的神经部分可以明显改善患者术后膀胱功能。患者术后膀胱功能。处理右侧髂总处理右侧髂总LN：在髂总动脉分叉上：在髂总动脉分叉上3cm处理右髂外静脉处理右髂外静脉处理髂外处理髂外LN暴露闭孔窝暴露闭孔窝完整切除髂内完整切除髂内LN后后盆腔淋巴结完全清除后盆腔淋巴结完全清除后自盆腔中段游离输尿管自盆腔中段游离输尿管自子宫动脉起始部切断自子宫动脉起始部切断切断膀胱宫颈韧带切断膀胱宫颈韧带暴露子宫骶韧带暴露子宫骶韧带切断宫旁切断宫旁广泛切除子宫双附件标本广泛切除子宫双附件标本广泛切除子宫双附件标本广泛切除子宫双附件标本六、结论六、结论n n经腹根治性子宫切除/盆腔淋巴结清扫术，是安全有效的手术方式，其术中出血量、输血率、手术时间、术后住院时间以及术中术后并发症较以前相比有明显改善。六、结论六、结论n n尽管对于广泛子宫切除的方式有经腹手术、经阴道手术甚至经腹腔镜手术，早期患者可以保留神经、年轻患者保留子宫，但是对于局部晚期患者（巨块型），经腹手术可以悬吊卵巢、切除肿大的淋巴结、仍然是这些患者的首选治疗。谢谢谢谢
