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1、ICU常用评估量表常用评估量表1 1应用评估量表的意义n n为临床提供量化，公平的指证为临床提供量化，公平的指证n n评价疾病严重程度评价疾病严重程度n n预测疾病风险及预后预测疾病风险及预后n n查找病人风险因素，有针对性给予预防查找病人风险因素，有针对性给予预防n n护理措施的有效性评价护理措施的有效性评价n n进行质量控制，资源分配进行质量控制，资源分配2 2一、一、Glasgow昏迷评分昏迷评分二、疼痛级别评估法二、疼痛级别评估法三、镇静评估三、镇静评估四、谵妄评估四、谵妄评估五、压疮风险评估五、压疮风险评估ICU常用常用评估量表估量表3 3一、一、Glasgow昏迷昏迷评分分E Ey
2、eye睁睁眼反眼反眼反眼反应应分分分分值值V Voiceoice语语言反言反言反言反应应分分分分值值MMovementovement运运运运动动反反反反应应分分分分值值正常正常正常正常睁睁眼眼眼眼4 4回答正确回答正确回答正确回答正确5 5遵命遵命遵命遵命动动作作作作6 6呼呼呼呼唤睁唤睁眼眼眼眼3 3回答回答回答回答错误错误4 4定位定位定位定位动动作作作作5 5刺痛刺痛刺痛刺痛睁睁眼眼眼眼2 2含混不清含混不清含混不清含混不清3 3肢体回肢体回肢体回肢体回缩缩4 4无反无反无反无反应应1 1只只只只有有有有发发声声声声2 2肢体屈曲肢体屈曲肢体屈曲肢体屈曲3 3无反无反无反无反应应1 1肢
3、体肢体肢体肢体过过伸伸伸伸2 2无反无反无反无反应应1 14 4GCS评分注意点：评分注意点：1.1.应记录最好的评分应记录最好的评分应记录最好的评分应记录最好的评分2.2.总分总分总分总分3-153-15分，如前后评分变化大于分，如前后评分变化大于分，如前后评分变化大于分，如前后评分变化大于2 2分，应引起重视分，应引起重视分，应引起重视分，应引起重视3.3.语言反应定向力的评估分语言反应定向力的评估分语言反应定向力的评估分语言反应定向力的评估分3 3方面方面方面方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人人物：能说出自己的名字，并能认出家人人物：能说出自己的名字，并能认出家人人物：能说出自己
4、的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年时间：能说出今年是几几年时间：能说出今年是几几年时间：能说出今年是几几年4.4.疼痛刺激的方法：中枢：疼痛刺激的方法：中枢：疼痛刺激的方法：中枢：疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌挤捏斜方肌挤捏斜方肌挤捏斜方肌 压压压压迫上眼眶迫上眼眶迫上眼眶迫上眼眶 以以以以指关节摩擦胸骨指关节摩擦胸骨指关节摩擦胸骨指关节摩擦胸骨 外外外外周：周：周：周： 压迫甲床（适用于评估偏
5、瘫）压迫甲床（适用于评估偏瘫）压迫甲床（适用于评估偏瘫）压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续注意：疼痛刺激应持续注意：疼痛刺激应持续注意：疼痛刺激应持续20-3020-30秒秒秒秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法5 59-159-15分：嗜睡或清醒状态分：嗜睡或清醒状态 （轻度意识障碍）（轻度意识障碍）4-84-8分：
6、分： 朦胧或浅昏迷状态朦胧或浅昏迷状态 （中度意识障碍）（中度意识障碍） 3 3分：分： 深昏迷状态深昏迷状态 （重度意识障碍）（重度意识障碍）意识与GCS的相关性6 6ICU患者所处强烈的应激环境患者所处强烈的应激环境n n自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。创诊治操作，自身伤病的疼痛。创诊治操作，自身伤病的疼痛。创诊治操作，自身伤病的疼痛。n n环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，环境因
7、素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、各种噪音（机器声、各种噪音（机器声、各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。邻床患者的抢救或去世等。邻床患者的抢救或去世等。邻床患者的抢救或去世等。n n隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。隐匿性疼痛：气管
8、插管及其他各种插管，长时间卧床。n n对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。家人的思念与担心等。家人的思念与担心等。家人的思念与担心等。 7 7二二 、疼痛、疼痛评估估n n疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。的一种不适的感觉。的一种不适的感觉。的一种不适的感觉。IC
9、UICU患者疼痛的诱发因素包患者疼痛的诱发因素包患者疼痛的诱发因素包患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。 n n免除疼痛，是患者的基本权利。免除疼痛，是患者的基本权利。免除疼痛，是患者的基本权利。免除疼痛，是患者的基本权利。n n国际疼痛学会从国际疼痛学会从国际疼痛学会从
10、国际疼痛学会从2004200420042004年起将每年的年起将每年的年起将每年的年起将每年的10101010月月月月11111111日定为日定为日定为日定为“全球征服疼痛日全球征服疼痛日全球征服疼痛日全球征服疼痛日”。8 8疼痛疼痛评估估病人是自身疼痛的专家病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法采用有效评估方法疼痛是患者的主观感受9 9 疼痛疼痛级别评估法估法n数字评分法数字评分法（Numerical rating scale，NRS）n描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VR
11、S）n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表n疼痛行为列表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）n重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)10101.数字数字评分法（分法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为：程度分级标准为：0：
12、无痛；：无痛；13：轻度疼痛；：轻度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼痛11112描述性疼痛的程度分描述性疼痛的程度分级法法（Verbal rating scale，VRS） 0级级：无疼痛 I 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。12123.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表表情表情表情表情图图 分分分分值值（分）（分）（分）（分）0 01 12 23 34 45
13、56 67 78 89 91010说说明明明明非常愉快非常愉快非常愉快非常愉快，无疼痛无疼痛无疼痛无疼痛有一点疼痛有一点疼痛有一点疼痛有一点疼痛有有有有轻轻微的疼微的疼微的疼微的疼痛痛痛痛，能忍受能忍受能忍受能忍受患者疼痛并患者疼痛并患者疼痛并患者疼痛并影响睡眠影响睡眠影响睡眠影响睡眠，尚能忍受尚能忍受尚能忍受尚能忍受疼痛疼痛疼痛疼痛难难忍受忍受忍受忍受，影响食欲影响食欲影响食欲影响食欲，影响睡眠影响睡眠影响睡眠影响睡眠剧剧烈疼痛，烈疼痛，烈疼痛，烈疼痛，哭泣哭泣哭泣哭泣13134.疼痛行疼痛行为列表（列表（Behavioral Pain Scale , BPS）分分分分值值描述描述描述描述面
14、部表情面部表情面部表情面部表情1 1放松放松放松放松2 2面部部分面部部分面部部分面部部分绷紧绷紧（比如（比如（比如（比如皱皱眉）眉）眉）眉）3 3面部完全面部完全面部完全面部完全绷紧绷紧（比如眼（比如眼（比如眼（比如眼睑紧闭睑紧闭）4 4做鬼做鬼做鬼做鬼脸脸，表情疼痛，表情疼痛，表情疼痛，表情疼痛上肢上肢上肢上肢1 1无活无活无活无活动动2 2部分弯部分弯部分弯部分弯动动（移（移（移（移动动身体或很小心的移身体或很小心的移身体或很小心的移身体或很小心的移动动身体）身体）身体）身体）3 3完全弯曲（手指伸展）完全弯曲（手指伸展）完全弯曲（手指伸展）完全弯曲（手指伸展）4 4肢体肢体肢体肢体处处
15、于一种于一种于一种于一种紧张紧张状状状状态态permanently retractedpermanently retracted呼吸机的呼吸机的呼吸机的呼吸机的顺顺应应性性性性1 1耐受良好耐受良好耐受良好耐受良好2 2大多数大多数大多数大多数时时候耐受良好，偶有候耐受良好，偶有候耐受良好，偶有候耐受良好，偶有呛呛咳咳咳咳3 3人机人机人机人机对对抗抗抗抗4 4没法没法没法没法继续继续使用呼吸机使用呼吸机使用呼吸机使用呼吸机1414BPS评分分 总分：总分：312分分n n3分代表没有疼痛相关行为反应n n12分代表最强的疼痛行为反应1515 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Car
16、e Pain Observation (Critical-Care Pain Observation ToolTool，CPOT)CPOT)观察指标观察指标观察指标观察指标描描描描 述述述述评分评分评分评分面部表情面部表情面部表情面部表情观察不到肌肉的紧张观察不到肌肉的紧张观察不到肌肉的紧张观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情放松、中性的表情放松、中性的表情放松、中性的表情0 0 0 0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中
17、出现睁眼收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）或流泪）或流泪）或流泪）表情紧张表情紧张表情紧张表情紧张1 1 1 1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）张口或紧咬气管插管）张口或紧咬气管插管）张口或紧咬气管插管）脸部扭曲脸部扭曲脸部扭曲脸部扭曲 表情痛苦表情痛苦表情痛苦表情痛苦 2 2 2 2身体活动身体活动身体活动身体活动 根本不动（
18、不一定是没有疼痛）或正常体位（运动根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位常体位常体位常体位 没有活动没有活动没有活动没有活动 0 0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意获取
19、别人注意获取别人注意获取别人注意防卫活动防卫活动防卫活动防卫活动1 1拔管，试图坐起，肢体乱动拔管，试图坐起，肢体乱动拔管，试图坐起，肢体乱动拔管，试图坐起，肢体乱动/ /翻滚，不听指令，攻翻滚，不听指令，攻翻滚，不听指令，攻翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床击医护人员，试图爬离病床击医护人员，试图爬离病床击医护人员，试图爬离病床躁动不安躁动不安躁动不安躁动不安2 2 2 2中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期1616CPOT评分 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51
20、卷第8期观察指标观察指标观察指标观察指标描描描描 述述述述评分评分评分评分呼吸机的顺呼吸机的顺呼吸机的顺呼吸机的顺应性应性应性应性 （插管患者）（插管患者）（插管患者）（插管患者） 无报警，通气顺畅无报警，通气顺畅无报警，通气顺畅无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动耐受呼吸机或活动耐受呼吸机或活动耐受呼吸机或活动0 0 0 0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受咳嗽但耐受咳嗽但耐受咳嗽但耐受1 1 1 1不同步：人机对抗不同步：人机对抗不同步：人机对抗不同步：人机对抗, ,报警经常被触发报警经常被触发报警
21、经常被触发报警经常被触发人机对抗人机对抗人机对抗人机对抗2 2 2 2发声（拔除发声（拔除发声（拔除发声（拔除气管插管患气管插管患气管插管患气管插管患者）者）者）者） 正常音调交谈或不出声正常音调交谈或不出声正常音调交谈或不出声正常音调交谈或不出声0 0叹息，呻吟叹息，呻吟叹息，呻吟叹息，呻吟 1 1喊叫，哭泣喊叫，哭泣喊叫，哭泣喊叫，哭泣 2 2 2 2 肌肉紧张度肌肉紧张度肌肉紧张度肌肉紧张度 被动运动时无抵抗被动运动时无抵抗被动运动时无抵抗被动运动时无抵抗放松放松放松放松 0 0 0 0被动运动时有抵抗被动运动时有抵抗被动运动时有抵抗被动运动时有抵抗紧张，僵硬紧张，僵硬紧张，僵硬紧张，僵
22、硬 1 1 1 1强烈抵抗，导致不能完成被动运动强烈抵抗，导致不能完成被动运动强烈抵抗，导致不能完成被动运动强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬非常紧张或僵硬非常紧张或僵硬非常紧张或僵硬2 2 2 21717CPOT评分n nCPOTCPOT总分为总分为总分为总分为0808分，评分分，评分分，评分分，评分33分为判定疼痛的截止值分为判定疼痛的截止值分为判定疼痛的截止值分为判定疼痛的截止值(cutoff(cutoff值值值值) )，敏感度为，敏感度为，敏感度为，敏感度为75754 4，特异度为，特异度为，特异度为，特异度为6464。n nICUICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气
23、管插管不能有效内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过8282的患者转出的患者转出的患者转出的患者转出ICUICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时
24、发现并处理。处理。处理。处理。n n重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。n nCPOTCPOT是目前为数不多的适合是目前为数不多的适合是目前为数不多的适合是目前为数不多的适合ICUICU机械通气患者使用的疼痛评估工机械通气患者使用的疼痛评估工机械通气患者使用的疼痛评估工机械通气患者使用的疼痛评估工具。具。具。具。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期作者单
25、位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)1818三、三、镇静静评估估1. Ramsay 评分评分 2. Richmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统客观镇静评分系统19191. Ramsay 评分分 分值分值分值分值状态状态状态状态临床症状临床症状临床症状临床症状1 1 1 1清醒清醒清醒清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有焦虑和易激惹，或不安，或两者都有焦虑和易激惹，或不安，或两者都有焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2 2 2 2清醒清醒清醒清醒能合作，定
26、位感好，平静能合作，定位感好，平静能合作，定位感好，平静能合作，定位感好，平静3 3 3 3清醒清醒清醒清醒只对指令应答只对指令应答只对指令应答只对指令应答4 4 4 4睡眠睡眠睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5 5 5 5睡眠睡眠睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6 6 6 6睡眠睡眠睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应对眉间轻
27、叩或大的听觉刺激无反应常规常规镇静镇静目标目标2020RamsayRamsay评分的临床应用评分的临床应用对于一般的病人宜在对于一般的病人宜在3 3分分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 56 6分分 对于病情平稳的患者只需达到对于病情平稳的患者只需达到2 2分分 注意事项：注意事项：（1 1）若）若RamsayRamsay评分评分 5 5分超过分超过 6 6小时需停药小时需停药（2 2）所有患者在停药之前最好将）所有患者在停药之前最好将 RamsayRamsay评分调整至评分调整至 2 2分分 水平水平 缺点：缺点：2525分之间难以准确区分分之间难以
28、准确区分2121 2. Richmond镇静躁静躁动评分分（RASS） 分分分分值值状状状状态态临临床症状床症状床症状床症状+4+4有攻有攻有攻有攻击击性性性性有暴力行有暴力行有暴力行有暴力行为为+3+3非常躁非常躁非常躁非常躁动动试试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴着拔出呼吸管胃管或静脉点滴着拔出呼吸管胃管或静脉点滴着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2+2躁躁躁躁动动焦焦焦焦虑虑身体激烈移身体激烈移身体激烈移身体激烈移动动，无法配合呼吸机，无法配合呼吸机，无法配合呼吸机，无法配合呼吸机+1+1不安焦不安焦不安焦不安焦虑虑焦焦焦焦虑紧张虑紧张但身体只有但身体只有但身体只有但身体只有轻轻微的移微的移微的移微
29、的移动动0 0警警警警觉觉但安静但安静但安静但安静清醒自然状清醒自然状清醒自然状清醒自然状态态-1-1昏昏欲睡昏昏欲睡昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超没有完全清醒，但可保持清醒超没有完全清醒，但可保持清醒超没有完全清醒，但可保持清醒超过过十秒十秒十秒十秒-2-2轻轻度度度度镇镇静静静静无法无法无法无法维维持清醒超持清醒超持清醒超持清醒超过过十秒十秒十秒十秒-3-3中度中度中度中度镇镇静静静静对对声音有反声音有反声音有反声音有反应应-4-4重度重度重度重度镇镇静静静静对对身体刺激有反身体刺激有反身体刺激有反身体刺激有反应应-5-5昏迷昏迷昏迷昏迷对对声音及身体刺激都无反声音及身体刺激
30、都无反声音及身体刺激都无反声音及身体刺激都无反应应2222RASS评估步骤RASS RASS 评评估步估步骤骤：得分得分1 1观观察病人察病人a. a.病人清醒，病人清醒，烦烦躁不安，或躁躁不安，或躁动动不安不安0-40-42 2假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让让病人病人睁睁开眼睛并看着开眼睛并看着讲话讲话者。者。a a病人醒来，保持病人醒来，保持睁睁眼和眼睛接触眼和眼睛接触-1-1b b病人醒来，有病人醒来，有睁睁眼和眼睛接触，但不能眼和眼睛接触，但不能维维持持-2-2c c病人在声音刺激后有病人在声音刺激后有动动静，但没有眼睛接触静，但没有眼睛接触-3
31、-33 3如果病人如果病人对对声音刺激无反声音刺激无反应应，采用推，采用推摇摇病人的肩膀和病人的肩膀和/ /或按摩胸骨或按摩胸骨进进行行身体刺激身体刺激a a病人在身体刺激后出病人在身体刺激后出现现任何任何动动静静-4-4b b病人病人对对任何刺激都没有反任何刺激都没有反应应-5-523233. Riker镇静、躁静、躁动评分分(SAS)分分分分值值状状状状态态临临床症状床症状床症状床症状7 7危危危危险险躁躁躁躁动动拉扯气管插管，拉扯气管插管，拉扯气管插管，拉扯气管插管，试图试图拔除各种拔除各种拔除各种拔除各种导导管，翻越床管，翻越床管，翻越床管，翻越床栏栏，攻，攻，攻，攻击击医医医医护护人
32、人人人员员6 6非常躁非常躁非常躁非常躁动动需要保需要保需要保需要保护护性束性束性束性束缚缚并反复并反复并反复并反复语语言提示言提示言提示言提示劝劝阻，咬气管插管阻，咬气管插管阻，咬气管插管阻，咬气管插管5 5躁躁躁躁动动焦焦焦焦虑虑，或身体，或身体，或身体，或身体躁躁躁躁动动，经经言言言言语语提示提示提示提示劝劝阻可安静阻可安静阻可安静阻可安静4 4安静合作安静合作安静合作安静合作安静，容易安静，容易安静，容易安静，容易唤唤醒服从指令醒服从指令醒服从指令醒服从指令3 3镇镇静静静静嗜睡，嗜睡，嗜睡，嗜睡，语语言刺激或言刺激或言刺激或言刺激或轻摇动轻摇动可可可可唤唤醒并服从醒并服从醒并服从醒并
33、服从简单简单指令，但指令，但指令，但指令，但之后之后之后之后迅速入睡迅速入睡迅速入睡迅速入睡2 2非常非常非常非常镇镇静静静静对对躯体刺激有反躯体刺激有反躯体刺激有反躯体刺激有反应应，不能交流及服从指令，有自主运，不能交流及服从指令，有自主运，不能交流及服从指令，有自主运，不能交流及服从指令，有自主运动动1 1不能不能不能不能唤唤醒醒醒醒对恶对恶性刺激无或有性刺激无或有性刺激无或有性刺激无或有轻轻微反微反微反微反应应，不能交流及服从指令，不能交流及服从指令，不能交流及服从指令，不能交流及服从指令2424镇静镇痛监测与评估的目镇静镇痛监测与评估的目标标n n患者安静合作患者安静合作 评评分达目分
34、达目标标n n无循无循环环波波动动n n无躁无躁动发动发生生n n及及时诊时诊断断调调整治整治疗疗评估评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是的是RASS和和SAS（B，2012IPAD指南指南）25254. 客客观镇静静评分系分系统l脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）：）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具l心率变异系数心率变异系数l食道下段收缩性食道下段收缩性262665856585：患者处睡眠状态：患者处睡眠状态40654065：处于全麻状态：处于全麻状态 4040：大脑皮层处于抑制状
35、态：大脑皮层处于抑制状态定义：定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）BIS 概念2727根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BISBIS值范围：值范围：58.582.558.582.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文BIS与镇静深度2828
36、个体化选择评分方法个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断人镇静程度的判断CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.镇静评分应用注意事项2929n n无评估，勿镇静3030四、四、谵妄妄评估估n n
37、谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。精神状态急性变化及波动为特点。精神状态急性变化及波动为特点。精神状态急性变化及波动为特点。n n谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常异常异常异常( ( ( (存在幻觉与错觉存在幻觉与错觉存在幻觉与错觉存在幻觉与错觉) ) ) )及意识障碍、精神活动亢及意识障碍、精神
38、活动亢及意识障碍、精神活动亢及意识障碍、精神活动亢进、行为异常进、行为异常进、行为异常进、行为异常( ( ( (活动过度或活动减少活动过度或活动减少活动过度或活动减少活动过度或活动减少) ) ) )、睡眠觉醒、睡眠觉醒、睡眠觉醒、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动周期紊乱和情绪波动周期紊乱和情绪波动周期紊乱和情绪波动 。 3131n n谵妄分为三种类型谵妄分为三种类型谵妄分为三种类型谵妄分为三种类型: : : : 活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型、活动过少型、混合型n n活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反活动过多型以多
39、语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主应敏捷为主应敏捷为主应敏捷为主n n活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡迟钝和精神萎靡迟钝和精神萎靡迟钝和精神萎靡最有效和可靠的谵妄监测工具是最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICUCAM-ICU和重症谵妄筛查表（和重症谵妄筛查表（ICDSCICDSC）（A A，2012I
40、PAD2012IPAD指南）指南）3232监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)3333ICUICU意识紊乱意识紊乱评估法（评估法（CAM-ICUCAM-ICU）有研究显示：敏感性有研究显示：敏感性95%95%，特异，特异性性98%98% 1 1 1 1精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定 2 2 2 2注意力散漫注意力散漫注意力散漫注意力散漫3 3 3 3思维无序思维无序思维无序思维无序4 4 4 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）
41、意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征患者有特征患者有特征患者有特征1+2+1+2+1+2+1+2+（3 3 3 3或或或或4 4 4 4），则诊断为谵妄，则诊断为谵妄，则诊断为谵妄，则诊断为谵妄 3434CAM-ICU谵妄评估n n第一步：第一步：RASSRASS评分评分n n如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估n n如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第二步评估）n n第二步：评估谵妄第二步：评估谵妄n n监护室患者意识模糊评估法(Confusion Ass
42、essment Method for the ICU,CAM-ICU)3535CAM-ICU评估特征特征1 1：意识状态的急性改变或反复波动意识状态的急性改变或反复波动1A1A或或1B1B回答回答“ “是是” ”为阳性为阳性阳性阳性 阴性阴性1A1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？或或1B1B：在在过过去去的的 24 24 小小时时内内，患患者者的的意意识识状状态态是是否否有有任任何何波波动动？表表现现为为镇镇静静量量表表（如如 RASSRASS）、GCSGCS、或既往谵妄评估得分的波动或既往谵妄评估得分的波动是是否否3636CAM-ICU评
43、估特征特征2 2：注意缺损注意缺损 2A2A或或2B2B的得分小于的得分小于8 8分为阳性分为阳性阳性阳性 阴性阴性2A2A：ASEASE字母法字母法：记录得分（如果没有测试，标：记录得分（如果没有测试，标NTNT）跟跟病病人人说说，“我我要要给给你你读读1010个个字字母母，任任何何时时候候当当你你听听到到字字母母A A，捏捏一一下下我我的的手手表表示示。”然然后后用用正正常常的的语语调调朗读下列字母朗读下列字母 S A V E A H A A R T S A V E A H A A R T评评分分：如如果果读读到到字字母母A A，病病人人没没有有捏捏、或或读读到到其其他他字字母时病人做出捏
44、的动作均为错误。母时病人做出捏的动作均为错误。得得 分分 （ 共共1010分分 ）：）： 2B2B：ASEASE图片法图片法：记录得分（如果没有测试，标：记录得分（如果没有测试，标NTNT）指导语在图片部分注明指导语在图片部分注明得得分分（共共 1010分）：分）：37373838CAM-ICU评估特征特征特征特征3 3：思维紊乱思维紊乱思维紊乱思维紊乱 如果相加总分小于如果相加总分小于如果相加总分小于如果相加总分小于 4 4 分为阳性分为阳性分为阳性分为阳性阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性3A3A：是非题是非题是非题是非题 ：A A 或或或或B B组选一测试，必要时可以交替使用组选一测试，必
45、要时可以交替使用组选一测试，必要时可以交替使用组选一测试，必要时可以交替使用相加总分相加总分相加总分相加总分（3A+3B3A+3B）（共）（共）（共）（共5 5分）分）分）分）A A 组组组组 B B 组组组组1 1石头是否浮在水面上？石头是否浮在水面上？石头是否浮在水面上？石头是否浮在水面上？1 1叶子是否浮在水面上？叶子是否浮在水面上？叶子是否浮在水面上？叶子是否浮在水面上？2 2海里是否有鱼？海里是否有鱼？海里是否有鱼？海里是否有鱼？2 2海里是否有大象？海里是否有大象？海里是否有大象？海里是否有大象？3 31 1斤是否比斤是否比斤是否比斤是否比2 2斤重？斤重？斤重？斤重？3 32 2
46、斤是否比斤是否比斤是否比斤是否比1 1斤重？斤重？斤重？斤重？4 4你是否能用榔头钉钉子？你是否能用榔头钉钉子？你是否能用榔头钉钉子？你是否能用榔头钉钉子？4 4你是否能用榔头切割木头？你是否能用榔头切割木头？你是否能用榔头切割木头？你是否能用榔头切割木头？得分：（总共得分：（总共得分：（总共得分：（总共4 4分，病人每答对分，病人每答对分，病人每答对分，病人每答对1 1题得题得题得题得1 1分）分）分）分） 3B3B：指指指指令令令令 跟跟跟跟病病病病人人人人说说说说: :1 1伸伸伸伸出出出出这这这这几几几几个个个个手手手手指指指指（检检检检查查查查者者者者在在在在病病病病人人人人面面面面
47、前前前前伸伸伸伸出出出出 2 2 根根根根手手手手指指指指） 2 2 现现现现在在在在伸伸伸伸出出出出另另另另一一一一只只只只手手手手的的的的同同同同样样样样手手手手指指指指。（这这这这次次次次检检检检查查查查者者者者不不不不重重重重复复复复手指数）手指数）手指数）手指数） 如如如如果果果果病病病病人人人人的的的的两两两两只只只只手手手手不不不不能能能能都都都都动动动动，第第第第二二二二个个个个指指指指令令令令改改改改成成成成要要要要求求求求病病病病人人人人“ “再再再再增增增增加加加加 1 1 根手指根手指根手指根手指” ”。如果病人能够成功地完成全部指令，就得如果病人能够成功地完成全部指令
48、，就得如果病人能够成功地完成全部指令，就得如果病人能够成功地完成全部指令，就得 1 1 分分分分3939CAM-ICU评估特征特征特征特征4 4： 意识清晰度的改变意识清晰度的改变意识清晰度的改变意识清晰度的改变如果如果如果如果RASSRASS的实际得分不是的实际得分不是的实际得分不是的实际得分不是“ “0”0”（零）分为阳性（零）分为阳性（零）分为阳性（零）分为阳性阳性阳性阳性阳性 阴性阴性阴性阴性CAM-ICU CAM-ICU 总体评估总体评估总体评估总体评估特征特征特征特征1 1和和和和2 2均为阳性，均为阳性，均为阳性，均为阳性，加上加上加上加上特征特征特征特征3 3或或或或4 4阳性
49、，阳性，阳性，阳性，为阳性：为阳性：为阳性：为阳性：阳性阳性阳性阳性 阴性阴性阴性阴性4040重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）4141n n目的1 1评估患者皮肤完整程度。评估患者皮肤完整程度。2 2判断患者压疮风险程度。判断患者压疮风险程度。3 3评估患者所存在的压疮危险因素。评估患者所存在的压疮危险因素。4 4针对危险因素给予患者相应的处理措施。针对危险因素给予患者相应的处理措施。五、压疮风险评估五、压疮风险评估4242压疮定义n n压疮：由于压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致的皮肤压疮：由于压力或者
50、压力合并剪力或者摩擦力所致的皮肤或者皮下组织局部损伤，好发于骨头隆突部位。或者皮下组织局部损伤，好发于骨头隆突部位。n n移动力下降或者活动度受限是导致压疮的最重要危险因素。移动力下降或者活动度受限是导致压疮的最重要危险因素。n n不能移动、活动力下降和感觉下降会影响到骨隆突部位压不能移动、活动力下降和感觉下降会影响到骨隆突部位压力的持续时间和强度；一些外在因素比如潮湿、摩擦、剪力的持续时间和强度；一些外在因素比如潮湿、摩擦、剪力，以及内在的因素比如老龄、营养摄入不足等因素会导力，以及内在的因素比如老龄、营养摄入不足等因素会导致组织耐受力下降，这些因素被认为是导致压疮的危险因致组织耐受力下降，
51、这些因素被认为是导致压疮的危险因素。素。4343Braden评分表分项分项分项分项评评评评 分分分分感知感知感知感知机体对压力机体对压力所引起的不适感所引起的不适感的反应能力的反应能力1. 1. 1. 1. 完全受限完全受限完全受限完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、 退缩或紧握）或者绝大部份退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。机体对疼痛的感觉受限。2. 2. 2. 2. 非常受限非常受限非常受限非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的
52、或不体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。适感感觉障碍。 3 3 3 3轻度受限轻度受限轻度受限轻度受限对其讲话有反应，但不是所有对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。适感感觉障碍。 4 4 4 4没有改变没有改变没有改变没有改变对其讲话有反应，机体没有对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿潮湿潮湿潮湿皮肤处于潮皮肤处于潮湿状态的程度湿状态的程度1. 1. 1. 1. 持久潮湿持久潮湿持久潮湿持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处由
53、于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。人皮肤是湿的。2 2 2 2非常潮湿非常潮湿非常潮湿非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。每天至少换一次。3. 3. 3. 3. 偶尔潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。每天大概需要额外换一次床单。4.4.4.4.很少潮湿很少潮湿很少潮湿很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。换床单即可。活动能力活动能力活动能力活动能力躯体活动的能力躯体活动的能力1.
54、1. 1. 1. 卧床不起卧床不起卧床不起卧床不起限制在床上。限制在床上。2 2 2 2局限于轮椅局限于轮椅局限于轮椅局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。行动能力严重受限或没有行走能力。3 3 3 3偶尔步行偶尔步行偶尔步行偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。在床上或椅子上度过。4 4 4 4经常步行经常步行经常步行经常步行每天至少每天至少2 2次室外行走，白天醒次室外行走，白天醒着的时候至少每着的时候至少每2 2小时行走一次。小时行走一次。移动能力移动能力移动能力移动能力改变
55、改变/ /控制躯体位控制躯体位置的能力置的能力1 1 1 1完全受限完全受限完全受限完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。躯体或四肢的位置变动。2 2 2 2严重受限严重受限严重受限严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 3 3 3轻度受限轻度受限轻度受限轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。置，但变动幅度不大。4 4 4 4不受限不受限不受限不受限独立完成经常性的大幅度体位独立完成
56、经常性的大幅度体位改变。改变。营养营养营养营养平常的食物摄入平常的食物摄入模式模式1 1 1 1重度营养摄入不足重度营养摄入不足重度营养摄入不足重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的所给食物量的1/31/3。每天能摄入。每天能摄入2 2份份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和或者禁食和/ /或清流摄入或静脉输或清流摄入或静脉输入大于入大于5 5天天2 2 2 2可能营养摄入不足可能营养摄入不足可能营养摄入不足可能营养摄入不足 很少很少吃完一餐饭
57、，通常只能摄入所给吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的食物量的1/2.1/2.每天蛋白摄入量是每天蛋白摄入量是3 3份肉份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3 3 3 3营养摄入适当营养摄入适当营养摄入适当营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天可摄入供给量的一半以上。每天4 4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或掉。或者管饲或TPNTPN能达到绝大部能达到绝大部分的营养所需。分的营养所需。
58、4 4 4 4营养摄入良好营养摄入良好营养摄入良好营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃不拒绝食物，通常吃4 4份或更多份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力摩擦和剪切力摩擦和剪切力摩擦和剪切力1 1 1 1已成为问题已成为问题已成为问题已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩力帮助下重新摆体位。
59、痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。或躁动不安通常导致摩擦。2 2 2 2有潜在问题有潜在问题有潜在问题有潜在问题 躯躯体移动乏力，或者需要一些帮助体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。偶尔会滑落下来。3 3 3 3无明显问题无明显问题无明显问题无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和
60、椅子上总是保持空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置良好的位置Braden ScaleBraden Scale：1518 1518 低危；低危； 1314 1314 中危；中危； 10121012分分 高危；高危； 9 9分分 极高；极高； 当当Braden Scale Braden Scale 1212分时需上报，分时需上报，1818分，建议采取预防措施。分，建议采取预防措施。4444Braden评分表具体实施-评估感知n n1 1呼唤患者名字。呼唤患者名字。n n2 2如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨缘压迫；手指沿眶骨缘压迫；
61、 用掌指关节沿胸骨施压滑动等。用掌指关节沿胸骨施压滑动等。n n3 3用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。能力。n n注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数更低者为标准。更低者为标准。n n避免造成患者损伤。避免造成患者损伤。4545评估潮湿：n n1.询问患者当日更换衣裤和床单的情况。n n2.询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、冲洗液等。4646评估活动能力：n n询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助）4747评估移动能力n n观察患者能够改变躯体位置
62、的能力，对于意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。4848评估营养状态n n询问患者饮食摄入量及种类。4949评估摩檫和剪切力 n n1观察患者在床上或椅子上移动的能力。观察患者在床上或椅子上移动的能力。n n2 2观察患者有无痉挛观察患者有无痉挛, ,挛缩或躁动不安。挛缩或躁动不安。n n3 3观察患者保持体位的能力，有无下滑。观察患者保持体位的能力，有无下滑。n n4 4如果患者具有翻身能力，观察其翻身时是否需如果患者具有翻身能力，观察其翻身时是否需要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力和剪要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力和剪切力的影响。切力的影响。5050Braden
63、Scale：1518 1518 低危；低危； 1314 1314 中危；中危； 10121012分分 高危；高危； 9 9分分 极高；极高； 当当Braden Scale Braden Scale 1212分时需上报，分时需上报，1818分，建议采取预防措施。分，建议采取预防措施。5151六、APACHE评分n n19811981年建立，年建立，n n32h内APS34项0128分+CHE4级（AD），含治疗干预n n19851985年提出年提出APACHEAPACHE，n n24h内APS12项+Age+CHE共071分，引入45种疾病权重n n20052005年提出第四代年提出第四代n n
64、作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高。高，病情越重，预后越差，病死率越高。5252APACHEn nA A项：急性生理学评分，共项：急性生理学评分，共1212项项n n生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志n n以24小时内的最差值为评定n nB B项：年龄评分项：年龄评分n nC C项：慢性健康评分项：慢性健康评分近近3-63-6个月的健康状况个月的健康状况APACHE=A+B+C 5353APACHE评分临床意义n n评估病情，指导治疗方案评估病情，指导治疗方案n n动态评分评价医疗措施的效果动态评分评价
65、医疗措施的效果n n危重疾病评分与质量控制危重疾病评分与质量控制n n危重疾病评价与入住危重疾病评价与入住ICUICU时间时间n n危重疾病评分与医疗费用危重疾病评分与医疗费用n n指导指导ICUICU资源的合理利用资源的合理利用n n预测预后，死亡风险预测预测预后，死亡风险预测5454七、治疗干预评分系统(Therapeutic Intervention Scoring System,TISS)n nTISS是由是由Cullen 1974年建立，目的是对年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。强度，以便安排工作量。n n1
66、989年引入我国，最初是用来评价年引入我国，最初是用来评价ICU的的治疗效果，目前在欧美被广泛用于评估治疗效果，目前在欧美被广泛用于评估SICU护理工作量，通过量化护理工作量，通过量化24h内的护理内的护理活动来测量护理工作。活动来测量护理工作。5555TISS评分n nTISSTISSTISSTISS由重症监护病房的由重症监护病房的由重症监护病房的由重症监护病房的76767676项监护活动项目组成，项监护活动项目组成，项监护活动项目组成，项监护活动项目组成，并给并给并给并给76767676项治疗任务分别赋予项治疗任务分别赋予项治疗任务分别赋予项治疗任务分别赋予1-41-41-41-4分，根据
67、危重患者分，根据危重患者分，根据危重患者分，根据危重患者接受监护和治疗措施的情况评分，接受监护和治疗措施的情况评分，接受监护和治疗措施的情况评分，接受监护和治疗措施的情况评分，所有所有所有所有项项目得分目得分目得分目得分之和。之和。之和。之和。n n可以量化护理人员工作负荷，较为科学、客观有可以量化护理人员工作负荷，较为科学、客观有效反映工作量，进行护理人员配置。效反映工作量，进行护理人员配置。5656一级一级一级一级0909分分分分无需入住无需入住无需入住无需入住ICUICU二级二级二级二级10191019分分分分一个一个一个一个ICUICU护士可监护护士可监护护士可监护护士可监护4 4名患
68、者名患者名患者名患者三级三级三级三级20392039分分分分需要一名有经验的需要一名有经验的需要一名有经验的需要一名有经验的ICUICU护士护士护士护士四级四级四级四级4040分分分分需要需要需要需要1212名有经验的名有经验的名有经验的名有经验的ICUICU护士护士护士护士TISS评分5757TISS评分n n评估病情危重及复杂程度评估病情危重及复杂程度n n评估危重病人需要的资源评估危重病人需要的资源n n评估病人转入转出评估病人转入转出ICUICU时机时机n n指导指导ICUICU资源管理资源管理n nTISSTISS评分越高，反应患者疾病越严重复杂，所需评分越高，反应患者疾病越严重复杂，所需要的人力、物力资源越多要的人力、物力资源越多5858结语n n重症医学面临的是疑、难、杂症n n重点突出但不容许遗漏n n系统性评分为临床诊疗提供了“Bundle”n n关键是“有备无患”的谨慎思维5959谢谢聆听谢谢聆听6060
